医话杂谈 再读《伤寒杂病论》

[福润堂在线]

第二章小结

麻黄汤开皮毛发汗，是祛邪方，非如桂枝汤有补养津液作用，汗为津液所化，故平素津亏者

麻黄类方
到这里写完了

 

[樊正阳]

仲景用麻黄的剂量也很有规律，表实阳郁重证者重用，如大青龙、越婢、越婢加术汤都用六两；表实阴寒虚证者轻用，如麻黄附子、麻黄附子细辛汤只用二两；发汗与桂枝配伍，如麻黄、葛根汤用麻黄三两，配二两桂枝；小发汗的桂麻各半、桂二麻一汤桂枝麻黄剂量均小于桂枝，桂枝二越婢一汤中有内热而用石膏，故麻桂剂量同等。这个就示范说明了临证当视病情轻重，分辨虚实而决定药物剂量。

 

[樊正阳]

第三章 ，白虎汤证及类方

说起白虎汤，给人的印象就是大热、大汗、大渴、脉洪大的“四大证”，不得不再先学学几段经文。“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”，表不解古贤谓“有一分恶寒，就有一分表”，既然“发热无汗”，就该解表，“不可与白虎汤”，说明白虎汤是治里证方，“渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之”，因有渴而加人参。“伤寒脉滑而厥者，里有热”，厥者手足逆冷是也，一般为是阳气虚衰，不能行于四末的阴寒证，“里有热，白虎汤主之”，说明白虎汤是治里热方，此厥因为里热郁闭，阳气不得外达，外而假寒，“脉滑”可证。“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒”，此“里有寒”，不符合临床实际，当有文字之误，有医家谓此“寒”字当做“邪”字解，也通，若“里有寒”，绝不可与白虎，因白虎所治为“里有热”。“表有热”与“表不解”当分明白，此表有热为里热外发，非表不解而恶寒发热。仲景于桂枝汤后言“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大，白虎加人参汤主之”，汗出过多，伤表阳而漏汗，自有桂枝加附子法，此因汗出伤津液而“大烦渴不解”，自当取白虎加人参法，清热保津液。其于白虎汤主之未言“渴”字，加人参乃言，所以白虎所治在于“热”而非“渴”。“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”，“无大热”，到底是何程度才称为“大热”，翻遍整部《伤寒》也无准确概念，只是有“蒸蒸发热”之描述，如蒸笼热腾而大冒水蒸气，“大热”之象该谓此，“无大热”就无大汗出之象，说明白虎汤治并非因有大汗，因有“口燥渴，心烦”，故于白虎加人参为治。脉浮、脉滑、脉洪大皆可为白虎主治之脉，并非但见洪大，见渴才因津液丧失而加人参。

 

[樊正阳]

第一节，白虎四禁缚白虎


“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”，此条《金鉴》注云：“伤寒二字下当有‘若汗’二字，盖发汗较吐下更伤津液为多也，‘时时恶风’当是‘时汗恶风’，若非‘汗’字，则‘时时恶风’为表不解，白虎汤在所禁也”，热结在里，表里俱热为白虎的证，时汗也非大汗出，当是时有汗出，为里热寻出路迫使汗孔开张使然，汗出热得小泄，汗孔又闭合而汗收，此时当恶风。热迫津泄不止，渴是最终必然所见，于舌当见干燥，心中因热渴而烦，想喝水以自救，于白虎泄热之中加人参益气生津，而热渴得止，故热、汗、渴为白虎加人参主治。混淆白虎加人参汤主治，似乎成为后人言用白虎必见“四大证”的根源，这样就束缚了白虎汤。

 

[樊正阳]

吴鞠通在《温病条辨》中言白虎四禁：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也，常需识此，勿令误也“，对于此，张锡纯先生有明辨，先生言：“前两条之不可与，原当禁用白虎矣。至其第三条谓不渴者不可与也，夫用白虎汤之定例，渴者加人参，其不渴者即服白虎原方，无事加参可知矣。吴氏以为不渴者不可与，显与经旨相背矣。且果遵吴氏之言，其人若渴即可与以白虎汤，而亦无事加参矣，不又显与渴者加人参之经旨相背乎！至其第四条谓汗不出者不可与也，夫白虎汤三见于《伤寒论》，唯阳明篇中所主之三阳合病有汗，其太阳篇所主之病与厥阴篇所主之病，皆未见有汗也。仲圣当日未见有汗即用白虎汤，而吴氏则于未见汗者禁用白虎汤，此不又显与经旨相背乎？且石膏原具有发表之性，其汗不出者不正可借以发其汗乎？且即吴氏所定之例，必其人有汗且兼渴者始可用白虎汤，然阳明实热之证，渴而见汗出者，十人之中不过一二人，是不几将白虎汤置于无用之地乎？”。我于初临证时，于外感发热疾病，汗数出而热不解者，即大胆用石膏，后读先生之论，更信心有加，诚不欺余也。仲师用白虎之意还当详辨。

 

[樊正阳]

第二节，辛凉重剂非冰伏


石膏为白虎汤主药，《本经》言“味辛，微寒，主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦不能息”，并非大寒之药，有透热出表之功，在白虎汤中用量为一斤，核算成今日公制剂量为二百五十克，以今日眼光看来，似乎如此大剂量很不符合现在的用药习惯，然方后煎服法云：“以水一斗，煮米熟汤成去渣，温服一升”，汉制一斗水相当于现在2000毫升，不以煎取某升为度，以“米熟汤成”为准，三合粳米为六十毫升，实验所知有六十克左右，两把而已，在2000毫升水中煎“米熟汤成”，其实煎好后剩余的水量应该还在五升，就是1000毫升左右，只“温服一升，日三服”，那么每次石膏煎剂的内服量并非很大，效在于服药次数的积累，以见效为准，病退即减服。知母“味苦，寒，主消渴热中”，可润燥止渴，清热除烦，助石膏为辅药，甘草与知母甘苦合化滋阴，以防止气热而至阳明燥化，粳米即今日食用大米，味甘平，滋补胃阴，用以为佐使，此汤煮成犹如米汤，味道微苦而甘美，并无寒滑之害。

 

[刘军]

每贴一读，收获良多

 

[福润堂在线]

“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者

仲景治疗疾病的时候
处处都在兼顾人体的正气
汗出过多，津液和阳气损伤的严重
赶紧加人参扶助正气的恢复
有利于疾病的好转

 

[福润堂在线]

吴鞠通在《温病条辨》中言白虎四禁：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，

我于初临证时，于外感发热疾病，汗数出而热不解者，即大胆用石膏，后读先生之论，更信心有加，诚不欺余也这就是学习诸家参考发挥，自己实践总结出来的经验，谢谢樊老师的分享，我看了你的文章之后，总是想着回上三两句话。使用还明白

 

[樊正阳]

“三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿······若自汗出者，白虎汤主之”，此条与“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒(邪)”、“伤寒脉滑而厥者，里有热”二条，古人称为“仲景白虎汤三证”，在此三条中二条言有热，一条言自汗出，说明汗出并非白虎必有见证，只要有里热者，或里热透发于外而见外热，微恶寒或恶寒自罢而恶热者，见热而心烦者，就可投白虎，仲景于麻杏石甘之“无大热”、大青龙之“不汗出而烦躁”、桂枝二越婢一之“发热恶寒，热多寒少”，即于麻桂剂中加石膏可见一斑。故白虎是为辛凉透热重剂，非寒凉冰伏之方。重症高热日久不解，辨非完全表证不除，虽或有微恶寒，见舌干或燥或渴、或时有汗出、或脉浮而有力、或大而滑、或见洪，沉取脉实，见“四大证”之一者，就可以白虎为治，或因微表微寒而于白虎中加用辛平解表药表里双解。再辨大便，干或素干知母多用，不实或平素便溏知母少用或去而加花粉，都为临证而灵活的变化也不可不知。有感医者惑于“四大证”之说而忌白虎如虎，张锡纯先生大声疾呼：“石膏凉而能散，有透表解肌之功，外感有实热者，放胆用之，直胜金丹”，孔伯华先生也因善用石膏治热病，被世人美誉“孔石膏”。

 

[樊正阳]

第三节，白虎汤方妙用多

“太阳中热者，暍是也。其人汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之”，中热即为中暑，名暍，因“太阳病，发热而渴，不恶寒者，名为温病”，身热而渴颇似太阳温病，然温病发热不恶寒，此中热而恶寒因暑热伤气，乃汗出过多肌腠疏松而恶寒，津液丧失故渴，此白虎加人参可治因外热因素而致的身热烦渴，与内热所致阳明气热有共同症候故可异病同治，是谓有是证而用是药。“疟病”篇师治“温疟”，于“身无寒但热，骨节痛烦”出白虎加桂枝之治，为后人治热痹提供了治疗思路，以白虎清热，桂枝通经，还可随证加味。师又于越婢汤中加术，治风水和皮水里有湿热，清热祛湿石膏白术同用，《类证活人书》推广其用，见湿温气分热甚而身重者，因夹杂湿浊，于白虎中加苍术清热燥湿而两相兼顾，可为善用经方者。吴鞠通于温毒气血两燔发斑者，加犀角玄参，又气血同治法。余师愚发明清瘟败毒饮，集白虎、黄连解毒、犀角地黄、凉膈于一体，治疫病热毒炽盛，充斥内外，燔及气营血分，烦躁谵妄、吐衄下血、或发斑疹，诚救亡夺命良剂，也得之于白虎之功。今可知白虎于诸多传染性热病，诸如：流感、乙脑、病毒性脑炎、出血热、肠伤寒等都有用白虎的机会，辩证加味施治。

 

[樊正阳]

“伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”，此方以白虎去知母，加人参、麦冬、半夏、竹叶，变辛凉之剂为清补之方。《本草经疏》谓“粳米即人所常食米，为五谷之长，人相赖以为命者也。其味甘而淡，虽专主脾胃而五脏生气，血脉精髓因之以充溢，周身筋骨皮肤因之而强健”，是说粳米有补中益气之功，用半升助人参益气生津以治“虚赢少气”。热病解后，津液必伤，胃中干燥，胃气因之而上“气逆欲吐”。麦冬味甘，膏脂浓郁，专补胃阴，滋津液，与半夏相伍，有“火逆上气”麦门冬汤意。竹叶味甘淡微寒，不但清热除烦，还可利尿通淋，祛热病后虚热于小便而去。以方测证，竹叶石膏汤证还该有虚热烦渴表现，全方清热与益气养阴并用，故医家取之以治消渴，又山药、知母、花粉、石斛等养阴、清热药均可加入其中。

 

[福润堂在线]

“三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿······若自汗出者，白虎汤主

白虎是为辛凉透热重剂，非寒凉冰伏之方
看来是临证不必拘于白虎四大证面面俱到
只要有郁热就可以外透外清

 

[福润堂在线]

“伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”，此方以白虎去知母，加人参、麦冬、半夏、竹叶，

竹叶石膏汤是 我在伤寒论中比较疑惑的方子之一
虽然为大寒之剂易为清补之方
去虚热养正气
大病初愈之后
人的消化机能是很低下的
这个方子石膏使用了一斤
病人喝了会不会洞泻不止？还有甘寒的麦冬用量一升
我想着虚羸少气的人
喝了副作用会很大
老师你认为呢

 

[樊正阳]

竹叶石膏汤是 我在伤寒论中比较疑惑的方子之一
虽然为大寒之剂易为清补之方
去虚热养正气

方后煎服法：上七味，以水一斗，煮取六升，去渣，内粳米，煮米熟汤成，去米，温服一升。


最终煎好，大概也应该在五升，只服一升。这样药力并非很大。

 

[樊正阳]

第三章小结

白虎汤被视为大寒之剂，自从有了白虎“四禁”就束缚了白虎汤，使医者视白虎如虎。分析白虎汤实为辛凉透热重剂，非为大寒之方，治阳明气热诸证，即可清热于内，也可透热于外，谓胃之表剂，与承气诸法为对待。寒温之有内热而表不解者，亦可取法于白虎，宜临证灵活加味。观仲景有白虎加桂枝汤法、白虎加人参汤法、麻杏石甘汤法、大青龙汤法、越婢汤法、竹叶石膏汤法等都可以效法，故以白虎清气热乃仲景本意。后世医家乃至于现代医家，使用白虎类方所治病症，不胜枚举。宜依据热势之轻重，病情之久暂，体质之强弱，年龄之大小酌情化裁施方。诸杂病之中但见以阳明气热病机为主，勿论病位涉及上中下者，均可依白虎汤法灵活用之，非但于热病才可施治以白虎。

 

[福润堂在线]

第三章小结

白虎汤被视为大寒之剂，自从有了白虎“四禁”就束缚了白虎汤，使医者视白虎如虎。分析

诸杂病之中但见以阳明气热病机为主，勿论病位涉及上中下者，均可依白虎汤法灵活用之，非但于热病才可施治以白虎。高明啊
这就是活学活用的典范

 

[奥德赛]

多谢樊老师的精辟论述及福润堂朋友的精彩点评，拜读中。

 

[樊正阳]

第四章 ，承气汤证及类方

说起承气汤，一般想到的就是调胃、大、小承气三方，是让人拉肚子的方子，因为里边用的有大黄、芒硝，其实诸承气汤远不止让人拉肚子，只是一个下法这么简单，还有许多深层的内涵。关于这三个承气汤一般会在痞、满、燥、实、坚中区别运用，柯琴对于此三方有经典的阐述，医家多依其说。云：“诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺也。故攻积之剂，必用气分之药，因以承气名汤”，又曰：“亢则害，承乃治，承气所由名也”。意思是说，承气的意义有二，第一顺承胃气下行，第二取《内经》亢则害，承乃制，制则生化之意，这两个说法都有意义，兼取可也。“方分大小者，有二义焉：厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令大泻下也，因名曰大；味寡性缓，制小其服，欲微和胃气也，因名曰小，且煎法更有妙义······”。夫圣意旨微，顺口读过往往不过如此，就文字细致雕凿，推求师意，看诸承气汤下法精义。

 

[樊正阳]

第一节，承气汤证的病位

“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”。发汗不解，或许不该汗，也或许汗不如法，不该汗者或许发热不因外热而有内热，汗不如法者，方不对证或汗出过多，或内热郁蒸不解，或津液亡失阴不配阳，“蒸蒸发热”犹如炊笼蒸热而盛，必汗出连绵而来，其“不恶寒但热”、“身热汗自出，不恶寒反恶热”可知，此非外热不解，而为“内实”，是其人胃热素盛，虽然或汗出表解而里未和，是“阳明之为病，胃家实是也”。仲景以“心下”言今日所指胃，以胃言今日所指肠，观经文“胃中有燥屎”可知，屎本在肠，不可能在胃，所以承气煮汤所治病位应该在肠。那么泻肠为何能够泄热呢？就要先搞清楚承气诸汤的药物及其配伍了。