医话杂谈 再读《伤寒杂病论》

[樊正阳]

第一节， 痞证缘起

“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也”，发阳发阴之意，师有明训，“发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”，示人辨别阴阳之总纲，今无热恶寒而反下之，是为误治，数下而伤胃，虚人中气。痞者取象于易之否卦，谓乾上坤下，上下不交通，天气不降，地气不升，不相交融，升降反作而然，总缘于中气之虚，呕利交作，中满即为痞，是为将来之太阴病，故师以桂枝加人参汤证为痞证发端。脾主升清，胃主降浊，如升降反作，则胃气上逆而为呕，脾气下陷而为利，气机运转阻碍，则浊气不降而生上热，清气不升而生下寒，是以中焦痞满生，是故治痞证，辛开苦降，寒热互用，补益中气为大法。痞证以今日观之，实多为胃肠系统疾病，虽师多言以外证不解误下而成，然今多见杂病之中，有病误治误药而成者，也有始患病即自得者，也不得不知。

 

[大江湖郎中]

刚看见大作

 

[大江湖郎中]

第一节， 痞证缘起

“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也”，发阳

 

[樊正阳]

第二节，清上温下

“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”，对于此条文，《金鉴》注：“濡字上当有‘不’字，若按之濡，乃为虚痞也，补之不暇，岂有用大黄黄连之理乎？”；柯琴在《伤寒来苏集•伤寒论注》中改文为：“心下痞，按之濡，大便硬而不恶寒反恶热”。这两个说法都是因为大黄为泻下之剂，黄连为苦寒之药，乃治便结热实之方而然。实际上“濡”字乃对应于“硬”言，以今日腹诊来看是软弱无抵抗力，但是病家有满闷不舒畅感，故只言“按之濡”，与实满硬痛相对而言，“其脉关上浮”，浮脉独见关上，为胃有热之诊，是为因热而痞，此热为胃气不降郁而生热，非实热可比，用大黄、黄连沸水泡服，取气味轻薄，“气薄则发泄”，“味厚则泻，薄则通”，实为泻虚热而然，虚热去痞得除，非大实大满者可比，服后也当有微利。此痞证当有热之辨，证之临床，应见舌上生苔，胃热上熏使然。“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之”，此方与大黄黄连泻心汤药味相比，增黄芩一味，而服法有异，为煎服法，血上溢阳络因热而伤，取味厚就是泻法，苦寒直折，火降血也降。“心气不足”，《金鉴》注云：“心气‘不足’二字当是‘有余’二字”，可从，证之临床，心胃之热可致吐血、衄血，若是“心气不足”实非。“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”，附子治“恶寒汗出”，三黄治“心下痞”，该为复方并行不悖者。尤在泾云：“按此证，邪热有余而正阳不足。设治邪而遗正，则恶寒益甚，若补阳而遗热，则痞满愈增。此方寒热补泻并投互治，诚不得已之苦心，然使无法以制之，鲜不混而无功矣！方以麻沸汤渍寒药，别煮附子汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各凑，乃先圣之妙用也！”。“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也”，故特意于表不解之恶寒汗出外，列出另外一种“恶寒汗出”，示人以辩证法。中焦有热而痞生，下焦有寒而阳虚，“复恶寒汗出”是为卫阳虚，卫阳根于下焦，附子温下，卫阳得补，与桂枝加附子者同法，故临证当辨析病机灵活施方，若心下痞而有热，下焦阳虚而冷，成上热下寒格局者，也可使用此法，非独为“汗出恶寒“者设。

 

[刘军]

经验学识所积

 

[福润堂在线]

第二节，清上温下

“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”，对于此条文，《金鉴》注

三泻心汤外
还有个附子泻心汤
加减变化够灵活的了
虚实寒热痞满一并治之

 

[福润堂在线]

第二节，清上温下

“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”，对于此条文，《金鉴》注

我自己认为痞证都是表邪内陷，失治误治造成的，相对于陈年痼疾来说还算是“新病”，如果是沉疴杂病引起的痞满，病理更为复杂，不免有病理性产物的堆积，和三焦气化的雍滞，，不但要虚实兼顾，还有去除病理性产物，疏导气机，那就是杂病中的杂病了，所以伤寒论中说到的才是基础中的基础
我是在认真的跟帖学习，就提出了我自己的看法和认识

 

[樊正阳]

第二节， 泻心大法

“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”，这个就是说，本柴胡汤证虽然误治了，没有变证，就还是原来的证，只不过下伤中气，就可能会战汗而解。“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之”，这就形成了变证，就为“逆”，“但满不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，区别了痞证与结胸证之不同。陷胸汤为承气汤的变法，而半夏泻心汤等，为柴胡、理中的变法，泻心大法由此而出。要搞清楚半夏泻心汤的意义，还得从太阴藏病谈起。痞证本为将来之太阴病，不妨从太阴病先探别之。下法在论中反复出现，可以说明在仲景时代是个比较时髦的治法，勿论有表而误下，亦或是脾脏虚寒而误下，都是错误的治法。太阴土藏脾，脾主大腹，土寒不运化，故太阴病本“腹满而吐，食不下”，“若下之，必胸下结硬”，就有可能成为“满而不痛”的痞证。错下而“自利益甚”，“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜四逆辈”，四逆辈就是热药，是温藏法，包括理中汤法，这是医圣以案说理而然。本脾脏虚寒者，在常人也多见，常大便“旧微溏”，故言“伤寒，本自寒下，医复吐下之”，就会更加伤了中气，脾脏有寒误下更拉肚子，胃气上逆饮食格拒不入，故“寒格，更逆吐下”，格者，食不入而吐逆，就是逆中之逆了。下利为陷下之病，若再不能食，出而不纳，那就更危险了，当先解决吃饭的问题，故言“若食如口即吐”，当以“干姜黄连黄芩人参汤主之”，于理中汤因吐而去白术，不欲甘草甘缓也去之，加黄连、黄芩，合干姜之辛，是苦寒借辛热而降，因吐而伤中气，故人参与干姜合用，也不欲苦寒再伤也。

 

[福润堂在线]

第二节， 泻心大法

“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡

半夏泻心汤是半个小柴胡汤和半个理中汤的组合方，经方变化无穷，心有灵犀一点通！那就更好理解方子的应用范围了，半个柴胡汤和解少阳，畅达三焦和胃治疗呕吐，半个理中汤固守中州太阴，防止利下伤阳，病情进一步恶化。通过这样煽理阴阳，恢复脾胃三焦 等等脏腑的功能！
慢慢的我也开始理解了，死背书是没有用的，得消化变成自己的东西

 

[杏林一翁]

期待樊解伤寒杂病论早日出版发行！

 

[樊正阳]

柴胡汤证在于寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，若胸中烦而不呕，去半夏、人参，此为定法，若心下但满而不痛，“呕而肠鸣，心下痞者”，上有呕，下有肠鸣，中有痞阻，中气为上下之枢，故不必治其上下，但治其中就可使清升浊降，即于小柴胡去柴胡不欲走表，不欲生姜宣散故也去掉，加干姜温中，黄连清热，且黄连用量独轻，不欲寒中，只是取苦味与辛化合，辛开苦降，中满者泻之于内，也为和解法。“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行”，这个误治后的变证是拉肚子，一日可跑肚数十次，也应该是个约数，是说拉的比较厉害了。“谷不化，腹中雷鸣”，拉的厉害，等不到食物消化就又拉出去了，是完谷不化，肠中像是拉水车，呼呼隆隆像打雷一般，“心中痞硬而满，干呕”，胃中也反饱而胀硬，恶心想吐，就自然“心烦不得安”了，医生见病人胃胀，心烦，错误的认为病人胃中还有热，“复下之”，错而又错，故“其痞益甚”，胀满的更厉害了，“此非热结，但以胃中虚”，这不是胃中有热，是胃中虚寒了而“客气上逆，故使硬也”，因心烦故不用人参，下利厉害，津液丧失故虽然“干呕”，也不加用生姜走散，于半夏泻心汤独重甘草补中缓急，配合干姜温而守中，是为甘草干姜汤，有自利不渴该用理中因中满而不宜参、术者之意，变化为甘草泻心汤治痞、满、利、呕均见而虚极者。

 

[福润堂在线]

柴胡汤证在于寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，若胸中烦而不呕，去半夏、人参，此为定法，若心下但满

虚热的假象，不但苦了病人，更蒙蔽了很多医生的慧眼.越虚就越热，越热就越烦，所以导致医生错误的判断，一而再再而三的复下之.中州失陷，民不聊生，上呕下利，中间痞满，虚热虚烦不安，溃溃乎如坏都！这样对甘草泻心汤的理解就比较透彻了，我还说哩，呕 热 痞 烦 并见，这样还重用甘草呢，原来是合上干姜辛甘化阳固守中州的，固主中州，病情就得到了控制

 

[樊正阳]

“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬”，这个也应该是病好后还遗留的病症了，热病解后，消化出了问题，食物停滞时间久了，就会“干噫食臭”。与“干呕”不同，“干噫”就是现在说的嗳气的意思，打气膈，“食臭”如果以现在的字面意思来理解，就是“嗳腐吞酸”，是食积所造成，考“嗅”字古作“臭”，是气味的总称，如“中央黄色，入通于脾••••••其臭香”，此臭字如不以嗅字解，就说不通了，所以“干噫食臭”就是打气膈而有食物的味道，这个在我们正常人如吃的过饱或者消化不是很好时都有过此感觉，早上吃了韭菜鸡蛋包子，或许快到中午了打个气膈还有韭菜鸡蛋的味道，当然“食臭”也包括食积而很难闻的酸腐味。“胁下有水气”可因胃气虚而土不制水，亦或因本有宿疾，浸渍肠道，所以就会“腹中雷鸣下利”，这个如以现在的观点去理解，就可能会是消化系统粘膜有水肿，水分不能很好地吸收。以半夏泻心汤中，减轻干姜的用量而加生姜四两散水气，与甘草泻心汤证相比较，因无心烦故还用参，与甘草、大枣同施补益中气，芩、连、姜、夏共用而消痞硬。

 

[福润堂在线]

“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬”，这个也应该是病好后还遗留的病症了，热病解后，消化出

生姜宣散水气的效果是肯定的
不管水气停留在心肺 还是胃肠
还是留滞于三焦任何通路，
生活中做饭做菜都离不了葱姜蒜，
证明人体内处处都需要阳气的宣发和敷布，
其实中医就来自生活，
教人不生病少生病的智慧
干噫食臭，就是消化系统偏上半部分
有气机郁滞的表现，或者是停留的时间过长
发酵产生气体
进一步雍滞了气机
虚实夹杂，病情趋于正邪抗争，
无休无止，打起了持久战对抗战
泻心汤类方唯一的缺憾是
没有使用上疏导气机雍滞的药物
像香砂 豆蔻 厚朴之品
估计辩证的加上去效果一定更好

 

[樊正阳]

泻心汤证按现在的话来说，实际就是胃肠道的炎性病变。说到炎症，可能会想到感染，实际上炎症只是一个病理表现罢了，感染或许是其中的一个因素。泻心汤中的药物配伍或许有抗感染的功效，还可苦味健胃，更重要的是能扭转紊乱的消化机能，使胃热脾寒或肠寒的上热下寒状态恢复正常，升降因之而有序。若只是“心下痞硬，噫气不除” 而无下利见证，就确确实实是心下也就是胃中的病变了，“旋复代赭石汤主之”。旋复花“味咸，温，主结气，胁下满，惊悸，除水去五脏间寒热”，常言诸花皆升，旋复花独降，其咸味软坚，消痰水下气之功不可没。代赭石氧化物类矿石的赤铁矿，有重坠之功。以方测证，为补虚而消痰水方，其重用五两生姜也知。“噫气不除”就是一个劲的打气膈，这在胃病中很常见，能打一个胃中就松散一些，有甚者，连续气膈不断，待胃中“痞硬”稍缓方消，移时又起，因胃中伏饮留滞而然。其用方眼目在于代赭石量独轻，“一两”十几克而已，在实际应用中，还可根据药物比例而再减少用量，此也治痞一法，为泻水排饮。观诸泻心汤煎法，都为去渣再煎，从小柴胡法也。

 

[樊正阳]

在“百合狐惑阴阳毒病脉证治”篇，师治狐惑病，以甘草泻心汤主之。狐惑病以今日观点来看，类似于现代医学的白塞氏综合征，此病以口腔及生殖器粘膜损害为主，还可侵及眼结膜，即可以是粘膜的一般破损，也可以是充血、糜烂、水肿的炎性表现，严重的可以是溃疡。从“其人下利日十余行，谷不化”来看，应该是胃肠粘膜的充血、水肿病变，影响力消化与水分的吸收。师言“狐惑之为病，状如伤寒”，就是说可有发热的表现，因口腔、咽喉或下之前阴部、肛门等处的病变刺激导致“卧起不安”，睡不好觉，故“默默欲眠，目不得闭”，或可因心烦、疼痛而“不欲饮食，恶闻食臭”，定义“蚀于上部为惑，蚀于下部为狐”，一个“蚀”字足以证明有溃疡病变，可以说医圣是此病的最早描述者。故甘草泻心汤补虚清热，燥湿解毒可以为此类粘膜相关病变的专方。在此处出现的甘草泻心汤有人参，与治痞利无参相比，可以说是一方二法，临证当灵活看待。

 

[樊正阳]

治痞、满、利、呕的三泻心汤方，黄芩、黄连、干姜、半夏是为主药，其中黄芩、黄连剂量始终不变，都是三两与一两，生姜泻心因用生姜而干姜减少为一两，半夏则用量不变。因症候的不同，药味变化甚是微妙，列表如下，以便区分：


[td=63]
[td=63]黄芩
[td=63]黄连
[td=63]干姜
[td=63]半夏
[td=63]人参
[td=63]炙甘草
[td=63]生姜
[td=63]大枣

[td=63]半夏泻心
[td=63]三两
[td=63]一两
[td=63]三两
[td=63]半升
[td=63]三两
[td=63]三两
[td=63]
[td=63]十二枚

[td=63]甘草泻心
[td=63]三两
[td=63]一两
[td=63]三两
[td=63]半升
[td=63]
[td=63]四两
[td=63]
[td=63]十二枚

[td=63]生姜泻心
[td=63]三两
[td=63]一两
[td=63]一两
[td=63]半升
[td=63]三两
[td=63]三两
[td=63]四两
[td=63]十二枚

 

[樊正阳]

第五章小结

泻心汤的中心在三泻心汤，所主者乃少阳太阴合病。呕而肠鸣，心下痞硬，是半夏泻心汤所主治者；心下痞硬，嗳气而食臭，肠鸣，下利，为生姜泻心汤所主治者；下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，为甘草泻心汤所主治。则呕而肠鸣，心下痞硬，为三泻心汤共有证，即是半夏泻心汤所主治者。因为有干噫食臭，故加生姜，是为生姜泻心汤证；因为下利日数十行，谷不化，心烦不得安，故增量甘草，去人参，是为甘草泻心汤证。故半夏泻心汤证所重者是呕；生姜泻心汤证所重者是干噫食臭；甘草泻心汤证所重者为心烦不得安；这是三泻心汤证的眼目。旋覆代赭汤证之心下痞硬，与三泻心汤相同，噫气与生姜泻心汤相同，但无呕而肠鸣，下利为辨。

 

[樊正阳]

第六章，柴胡汤证及类方

太阳主表，有汗出、脉弱之桂枝汤证，无汗、脉紧之麻黄汤证；阳明主里，有脉大气热之白虎汤证，脉沉燥实之承气汤证。六病皆有中风、伤寒，故凡六病之见于表者，即从太阳主治，随寒热虚实及其兼证而变化，少阴与太阳为表里，故虽有反发热，脉沉之阴证发于阳者也予麻黄；太阴与阳明为表里，里证之实热者病在阳明，虚寒者即病在太阴，故阳明病之脉迟中寒系为太阴，太阴病之手足自温，腹满大实痛即为阳明。然病不全在太阳之表，又不入阳明之里，病位介乎二者之间，半表半里，是为少阳病。“少阳之为病，口苦，咽干，目弦也”，少阳主胆，口苦者，胆热上溢，咽干者，热耗津液，目眩也热熏之故。“头痛发热”本属太阳病，若“脉弦细”兼见口苦咽干甚或目眩，则“属少阳”，内已见热，若发汗伤津液则热入胃，胃燥则谵语，故言“少阳不可发汗“，如津液素足，“胃和则愈”。伤津液胃燥非但有谵语之虞，也有胃热上逼心使人“烦而悸”之虑。病位少阳，虽见寒热之表，不可发汗，未见阳明之里，也不可下，故师有和解一法，小柴胡汤证由此出。

 

[樊正阳]

第一节，小柴胡汤及其七或证

“伤寒五六日，中风，往来寒热”。“往来寒热”似乎为如疟状，在桂枝二麻黄一汤证和桂麻各半汤证中，已经认识了“一日再发”、“一日二三度发”，如疟状的发热恶寒，他们都是“不呕”的纯粹表证，故仍然主于麻桂汤。“五六日”也为约数，并非定数，“伤寒”、“中风”也互言者，不能于此深究。“往来寒热”不同于发热恶寒，发热恶寒是发热时并见恶寒，同时出现，而“往来寒热”为发热时似乎不恶寒，恶寒时又似乎不发热，恶寒与发热似乎交替出现者。发热恶寒是为表不解，但热不寒是里有热，明显寒热交替而见的“往来寒热”在临床中并不多见，多有似乎发热又似乎恶寒，似乎在表又似乎在里而不定，纠结于其间而时但寒不热或时但热不寒，非如疟状之寒热明显来去，也非如“一日再发”和“一日二三度发”之有规律者，所以认识“往来寒热”，应该不全是在太阳病之表的发热恶寒，也不全是在阳明病之里的但恶热不恶寒，在此二者之间的不定状态就是，所谓“半在里半在外也”如此。今于“往来寒热”之外，加以“胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”者，已非太阳病，也非阳明病。