医话杂谈 再读《伤寒杂病论》

[樊正阳]

第六章小结

自药王孙思邈著《千金翼方》，开“方证同条，比类相附”，创“以方类证”法研读《伤寒》，而后诸说蜂起，以脏腑、经络、气化等说为主流，柯琴以为“仲景之六经，是经界之经，而非经络之经”、“是区分六区地面，所赅者广”，虽柯琴之说也不定真是仲景原意，但已把六病范围扩展至脏腑肢体、经络皮部，故又言“仲景之方，因证而设，非因经而设，见此证便用此方，是仲景活法”。六病皆有中风，都治以桂枝汤，“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者”也可治以桂枝汤，故病勿论因，见是证即可用是方。柴胡证勿论伤寒中风，亦或是杂病，但见口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦、喜呕等一证便是，不必悉具，法有定体而方无定方，柴胡有加减法，桂枝也有加减法，知如是者，仲景之门可入，仲景之方可活用。(待续)

 

[樊正阳]

今“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，因胸满、烦，而识别为柴胡证。临床所见，此证也多非因伤寒下之而得者，常表现为胸膈、胁肋胀满、憋闷，甚或呼吸不畅，或常叹息、嗳气，或心烦易怒，甚或躁动不宁，或杂梦纷纭。一个“惊”字，说明常有动悸，可见于心下，也可见于脐上，实因腹主动脉跳动亢进所致腹部上冲感，患者可自感，医者腹诊也可感觉跳动。因动悸而心神无主，也可出现失眠，甚或狂乱的精神症状。徐大椿言““此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效”，所以柴胡加龙骨牡蛎汤法是治精神相关疾病的祖方，与桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤对应，寒热虚实判然。阳盛之人，从阳化热，病见实、热；阳虚之人，从阴化寒，病见虚、寒，柴胡龙牡、桂枝龙牡所由此而区别。此证女子尤其多见，常与经侯失调相伴而得，或经前见寒热，胸闷乳胀，甚或见结块，心烦易惊，少腹疼痛，腰酸困重，经血黯黑，治之可与逐瘀法相互为用。于此，柴胡汤证实为临床所见最多，其类方运用最为广泛者。

 

[樊正阳]

看小柴胡七或证的加减法，加栝蒌实涤痰清热，润燥除烦；加栝楼根清热生津；加芍药除血痹而缓急止痛；加牡蛎软坚散结；加茯苓利小便而去水饮；加桂枝微汗解肌；加五味、干姜温肺止咳；大柴胡之加枳实破气、大黄泻下逐瘀；柴胡桂枝之治外证未解；柴胡桂枝干姜之温藏等可以看出，柴胡剂可与汗、下、温、清、消、补等诸法相须互用而为复法者明矣！

 

[Huangh]

樊师新年快乐！谢谢你的好文章！

 

[樊正阳]

樊师新年快乐！谢谢你的好文章！

黄老师新年快乐！

还请多多指导。

 

[中庸之道]

好文章要细读，先谢谢老师！

 

[樊正阳]

好文章要细读，先谢谢老师！

可惜，现在细读的人不多了！

 

[huangdr5460]

在《金匮》“痉湿暍”篇中有桂枝附子汤，“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴

桂枝附子汤中无白芍药，是因为芍药酸寒收敛，不利于风.湿之邪从表而出，我用了不少的附子桂枝汤，如加白芍药，病反不解，皆因芍药收敛导致邪气无法从表而解

 

[huangdr5460]

桂苓剂的代表方是苓桂术甘汤。“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗

桂枝的确有很好的平冲降逆作用，但凡患者感觉胸满气促者辩证后加用之无不效，

 

[huangdr5460]

“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之”，越婢汤用麻黄六两，石膏半斤，

我用过一例患者，90岁，外感后小便不通2月，一身尽肿，发热恶风，T38°，无汗，以越婢汤一剂即有效，二剂后小便满盆，而后慢慢调养痊愈，96岁才归老

 

[金凤蝶]

桂枝汤是解表的吗？桂枝汤是解肌的吗？桂枝汤是发汗的吗？我看未必，怎么理解，我还想不明白。调和营卫吗？仲景说阳浮阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出。可以看出阳浮和阴弱是相对的吧？那就是阳应该强一些，那为什么方子里阳药多些呢？应该是助阴的药多些才对啊。若果说解表，桂枝生姜还行，干嘛用收敛的芍药？解肌又是什么？肌和表是不是一个概念？阳明病需要解肌，因为阳明主肌肉呀。发汗更不好说，因为病人本身就有汗自出，干嘛还发汗？总之不好理解。

 

[樊正阳]

桂枝汤是解表的吗？桂枝汤是解肌的吗？桂枝汤是发汗的吗？我看未必，怎么理解，我还想不明白。调和营卫吗？

卫强为邪强，荣弱为正弱，正受邪蒸则汗出，桂枝汤补荣者，补正以驱邪，补荣气啜粥以出汗，驱卫强之邪汗。顺此，不知可解否？

 

[刘军]

芍药助阴，和粥一样。管她解表还是解肌，反正是汗出脉浮缓即可。

 

[樊正阳]

第七章 ，吴茱萸与吴茱萸汤证

吴茱萸《神农本草经》谓：“味辛、温，主温中下气、止痛，咳逆、寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理”。吴茱萸口尝之，辛苦而辣，从直觉就知它是个温热性的药物。和枳实一样，吴茱萸也属芸香科，这一类的药物都含气味很浓的挥发油，极能宣散郁结。说辛开苦降用在吴茱萸身上是再适合不过了。此药不但味极苦，且味又极辛辣。用吴茱萸宜陈久者良，就是要避免辛烈气味以适口，处方中常写“淡吴萸”就是要用热汤泡去浓烈汁用，也是此意。《本草衍义》谓“吴茱萸下气最速”；罗谦甫论吴茱萸云“吴茱萸得东方震气，辛苦大热，能达木郁，直入厥阴，降其盛阴之浊气，使阴霾全消”，基本上把吴茱萸的功用说到点子上了。大凡呕逆恶心、吞酸吐酸，勿论见于何病，吴茱萸在所必用，随所见证而配伍。要在取其辛热苦辣，用于阴寒阻滞，阳气不布达，阴虚有热者就要避免使用。辛开苦降阴寒冲逆之气，霸道之功与半夏治呕吐，干姜温中自有不同。

 

[樊正阳]

吴茱萸汤由吴茱萸一升，人参三两，生姜六两，大枣十二枚组成。其中吴茱萸一升核算为公制约70克左右，这样的量对于用吴茱萸这个很苦烈药来说，煎剂味道是很苦的，虽有十二枚大枣在方中，其苦味也难消除，故“以水七升，煮取二升，温服七合”，七合也就是140毫升，估计还是考虑到味道而让人少喝些。配人参在于补虚，生姜在于止呕。《本经疏证》说：“历观吴茱萸所治之证，皆以阴壅阳为患，其所壅之处，又皆在中宫”，突出一个“壅”字，壅者何？胃气不降，缘浊阴上逆使然，浊阴从何而来？当问责于三阴。阳明为三阴之藩篱，阳明一虚，邪之在三阳为热者易陷三阴化寒，而邪在三阴本寒者，必冲击阳明为阴寒上逆之证，故吴茱萸汤之用在于立足中宫，在于动态的降阴邪冲逆，温中补虚，与理中之用为静态单纯温补者不同。

 

[樊正阳]

第一节，食谷欲呕与诸呕吐证

“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”，吃了谷物想呕吐，当然是胃家的病变，以胃主受纳故。今食谷欲呕，有别于“食已即吐”，因实热阻滞肠胃，腑气不通的大黄甘草汤证；有别于“呕而肠鸣，心下痞”，升降失常，中有痞阻，病位在胃为主的半夏泻心汤证，有别于“干呕而利”，邪热下迫，胃气上逆，病位在肠为主的黄芩加半夏汤证；有别于“呕吐而病在膈上，后思水者”，饮去复留，需要健脾利水的猪苓散证；有别于“胃反呕吐”，宿谷不化，早食暮吐，暮食朝吐，脾胃俱虚的大半夏汤证；有别于“胃反，吐而渴欲饮水”，停饮所致，需鉴别于真正胃反的茯苓泽泻汤证；有别于“干呕，吐逆，吐涎沫”，“诸呕吐，谷不得下”，“似呕不呕”，的半夏干姜散，小半夏汤，生姜半夏汤主治者。凡此等等呕吐证，当与胃家虚寒，浊阴上逆病机的吴茱萸汤证相鉴别，其中还当鉴别的是容易的混淆柴胡汤证。

 

[水仙不开花]

樊兄！学习了！期待续……《伤寒杂病论》，望兄常教导！

樊兄！学习了！期待续……

 

[樊正阳]

“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”，小柴胡汤证云“胸胁苦满”，证情相似，然柴胡证因胆热内郁，当见口苦或“默默不欲饮食”，“喜呕”也或然之证，当于寒热辩之。若因“食谷欲呕”给予吴茱萸汤，“得汤反剧者”就是辨析不准而方不对证，因呕“属上焦”，这个“属上焦”有点纠结。仲景所言上焦为何？《灵枢·营卫生会》说：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”，《难经·三十一难》说：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口”，如此看，上焦于胃上口当膈以上为是。“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，分析此条文，乃阳明少阳并病，必因上焦胃口有热结，使“主内而不出”的上焦功能失常，津液不得下行，才导致不大便而呕，“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”，故与小柴胡汤通上焦。鉴别柴胡证之呕与单纯见“食谷欲呕”的胃虚寒，浊阴上逆者在此。

 

[樊正阳]

若胃中阳气充足，则饮食得以受纳顺利下行，胃中虚寒，水食停聚，则易呕吐。理中加减法说：“吐多者，去术加生姜三两”；寒饮内盛之“干呕吐逆，吐涎沫”，又可用干姜半夏散温中散寒，降逆止呕，以及生姜半夏汤、小半夏汤所治之呕吐都与饮邪有关；若中阳式微、阴寒内盛之腹痛、呕吐，又宜用大建中汤温建中阳、补虚散寒，凡此等等都见呕吐之证，那么“食谷欲呕”为何要主于吴茱萸汤呢？清·沈明宗《伤寒六经辨证治法》说：“食谷欲呕，虽属阳明，恐挟肝经逆胃所致，先以吴茱萸温肝，下逆而探之，若得汤反剧，则非厥阴之呕”，前边说过，阳明为三阴之藩篱，中阳虚寒，浊阴才得以上逆，故此“食谷欲呕”，虽见病情于阳明，实际蕴含厥阴阳明合病之病机，非单纯胃中虚寒及水饮停聚所致呕吐者可比。从以上分析似乎可以得到一个结论：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也”，是仲景鉴别诊断呕吐证、或给药试探病机真相一法。

 

[樊正阳]

第二节， 干呕吐涎沫与头痛

“干呕，吐涎沫，头疼者，吴茱萸汤主之”，胃家虚寒，浊阴上逆，所谓厥阴肝寒犯胃，胃失和降，其气上逆则干呕，胃阳虚不能消化水饮，产生涎沫，随冲逆之气而吐出，足厥阴经脉与督脉会于巅，肝脏寒邪循经脉上冲巅顶而头痛，故以吴茱萸汤温肝降逆，泄浊通阳，则呕逆止头痛愈，故吴茱萸汤为厥阴正治之方。古来医家，多循此说，故不敢非议，其胃家虚寒浊阴上逆乃一定不易之论，而解头痛者以足厥阴经脉上巅顶作解，实在不敢雷同。“干呕，吐涎沫，半夏干姜散主之”，除外头痛者，与吴茱萸汤证治相同，其温中降逆之功也大，奈何见头痛不主于干姜半夏散而主于吴茱萸？故“干呕，吐涎沫，头痛者”还当别议。《本经》言吴茱萸“温中下气，止痛，除湿血痹，逐风邪，开腠理”，治头痛应该与吴茱萸的功效有关系。证之临床，头痛伴呕逆，见虚寒病机者，不束缚痛在巅顶而用吴茱萸，头项、头侧、头额痛者，投吴茱萸也必效。故辨析方证为第一关要，药证，也即药物主治也当辨识。