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医话杂谈 再读《伤寒杂病论》

辨析此证，还当辨之于舌脉及其兼证，既然为阴寒之证，当见阴寒之像。师曰：“膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也”，“脉弦者，虚也，胃气无余”，“脉双弦者，寒也”，“其脉紧弦，此寒也”，此等描述，知寒证者可见虚数，弦，沉弦，紧，也可见细等脉像，合舌观之，当见舌淡或胖或黯，苔白或滑或腻。头痛也常伴见头晕，因常呕吐，气上难下，口中清水泛泛，心下当常逆满，身常倦怠乏力，手足常冷等。然此为其常，也还有变也不可不知。临床所见，少阳与厥阴也多有合病，即上有少阳之热而口苦，下有厥阴之寒而呕涎，因少阳与厥阴为表里，有应以黄芩清腑热还当以吴茱萸温脏寒者，黄芩与吴茱萸相须为用，则寒热两解，诚如泻心汤之黄芩、黄连与干姜、半夏并用者，故有柴胡汤与吴茱萸汤并用之复法。
 
第三节 ， 烦躁欲死与吴茱萸

“少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。吐利、烦躁而伴见手足厥冷似乎为少阴病，“少阴病，吐利燥烦，四逆者，死”，阴寒内甚，阳气衰微，呕吐下利，并可见四肢厥冷，当以四逆汤急温之，若再见烦躁，恐有真阳飞越之虑，“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死”，险象环生，四逆汤温脏犹恐不及，区区一吴茱萸汤能否力挽狂澜？况且一般阳虚证，即使“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚”，脾阳虚弱，寒湿停滞，出现下利清谷，或吐利并见之证，也有理中汤可治，或以理中加附子可治，或“自利不渴，属太阴”者，因其“脏有寒故也，当温之，宜四逆辈”，也不会用吴茱萸汤。解决此等疑问，还得细辨烦躁。
 
烦躁，自然与“心”有关，俗话说心烦，多指心情、情志方面的感觉，烦者自我感觉，躁者，动而不安貌，但是这个“心”在仲景当日所指与现在有别。在《论》中，关于烦躁的描述甚多，简单归纳一下如：“大烦渴不解”，“大汗出，胃中干，烦躁不得眠”，”中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水”，“胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹”，“口燥渴，心烦”，“颇欲吐，若躁烦”，“大渴，舌上干燥而烦”，“烦渴”，“胃中燥烦实”，“心中懊憹而烦”，“烦躁心下硬”，“胃不和，则烦而悸”，“呕不止，心下急，郁郁微烦”，“干呕烦者”，“咳而呕渴，心烦不得眠者”，“心中烦，不得眠”，“心下满而烦”，凡此等等，都与胃也就是“心下”有关。又“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之”，反复颠倒是心烦的卧起不安，辗转难眠貌，在栀子豉汤方后云：“得吐者，止后服”，暂且不论栀子豉汤是否涌吐之剂，如药后吐了，病也会解，说明此烦乃胃中不适造成的。又甘草泻心汤证云：“心中痞硬而满，心烦不得安”，与心中也就是胃有关系，毋庸置疑了。这些明明白白的烦躁，与精神萎靡，神智淡漠的“心烦，但欲寐”、“脉微细沉，但欲卧，汗出不烦自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者”的少阴病有本质的区别。临床所见，吴茱萸汤证的“烦躁欲死”更甚于“心中懊憹，反复颠倒”，为患者心下逆满，呕吐不止，胃中极度不适，坐卧不安，痛苦欲死貌。
 
仲景妙义，散见各篇，务必合参则备。《论》中常有非本病而冠以本病之名者，常为类似而易混淆的“鉴别诊断”，如“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之”，此本是柴胡证，因潮热而类似阳明，故冠以阳明病，“少阴病，自利清水，色纯清，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤汤”，此本阳明病，因自利清水而貌似少阴下利，故冠以少阴病，此等体例甚多，不可随文而臆测，当看到证的本质。此“吐利，手足厥冷”乍一看该是少阴病，然少阴病吐利当伴见神疲欲寐，恶寒身踡，四肢逆冷，而非手足厥冷，若再加以躁动不安，神智淡漠为表现的烦躁，就是阳气欲脱的危证。“烦躁欲死”的胃中极度不适者，当治于吴茱萸汤，散寒降逆，温胃益气，辛苦而热，散阴霾通心下痞塞，中州定则阳气伸而手足暖，吐利止而烦躁去。窃以为此证为三阴合病而独治厥阴者，大凡三阴病而见有呕恶感者，多有或轻或重的烦躁感，都可取吴茱萸汤法而治。
 
拜读妙义
 
因疑惑于经文字面意思，古来医家常拘于条文起头的“XX病”、“中风”、“伤寒”之名称，先入为主，印定眼目。《伤寒论》有陈述六病基本特征的条文，更常有复杂疑似的条文。辨析简单的基本症候常易，而辨析复杂疑似者常难，多有言某病而实非某病者，不冠某病而确是某病者，且言变多而言常者少。疑似某病即以某病冠首言，是仲景的写作手法之一，引导具体问题具体分析，去伪存真。发明“类证鉴别”、“鉴别诊断”，虽无其名而有其实。所以研读必须活看，不能机械的理解，死于句下。有鉴于此，吴茱萸汤证所言数条文，因有胸满、呕吐、下利、手足厥冷，为少阳病、阳明病、太阴病、少阴病的疑似证，但都是以厥阴肝寒内盛，浊阴冲逆，侵及脾胃为主要病机，而出现类似少阳，阳明、太阴、少阴病之症候者，治当取厥阴，明乎此，则吴茱萸汤证的疑惑可解。
 
取吴茱萸温肝之性，后世医家对吴茱萸的应用有多扩展，如《丹溪心法》治肝热吞酸用黄连伍吴茱萸的左金丸；《局方》以黄连、吴茱萸、芍药相伍治脾受湿气，泄利不止，脐腹刺痛的戊己丸；《千金方》以吴茱萸配木瓜治脚气入腹，困闷欲死；《证治准绳》鸡鸣散治足胫肿重，麻木冷痛，或肿至于上，胸闷泛恶，证属寒湿下注，壅遏气血，不得宣通所致者，妙在用吴茱萸，生姜温散寒邪，其取法于吴茱萸汤也明矣！如阴器肿胀，偏坠疼痛，疝气为寒者，吴茱萸也在所必用，祛除寒凝，温通止痛，如导气汤，与“内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”者意义相同。温经汤用吴茱萸，因冲任虚寒，复又瘀血停留，故宜温通，“亦主妇人少腹寒，久不受胎”，当取意而使用。
 
第八章，一些小方及其方证

此处所言小方，指组成简单，或一味成方，或二三味成方的方子，药味虽简单，而意义却不简单，所以必须或再回头来分析学习它们。往往这些简单的小方，除了对简单的症候针对性很强，投之必验，效如桴鼓之外，也还成了我们在临床中见到复杂症候的病中可以用到的基本方，或者说在比较复杂的复方中作为“方底”来组合使用。这些简单的小方，在中医方剂中还有“方根”、“方基”等称谓，虽组方简单，却是复杂汤方组成的基础，也是有在复杂症候出现的病中必须要用到的方子。所以弄清楚这些看似简单却又不简单的小方的内涵及其方证，意义重大，不可小觑。
 
第一节， 一味药的甘草汤及其加味方

甘草，这个最常使用的一味药，除了我们在复方中经常以“调和诸药”、“缓和药性”、“和中补虚”、“缓急止痛”、“护胃生津”等使用以外，单独使用就是甘草汤。《本经》言甘草：“味甘，平，治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉。金疮肿毒，解毒”，用独一味甘草名汤，即是取“金创肿毒，解毒”之功。“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤”，可与，前边已经说过，有斟酌之意。就是说咽部疼痛可以考虑用甘草汤，为什么呢？我们知道，解毒药除了甘平的甘草之外，还有很多性味苦寒的药物，它们多用于清泻“实火”，相对而言，用甘草所泻之火，当为“虚火”，窃以为冠名“少阴病”就有咽痛为虚火的意思，因为少阴病所见之“热”与“火”，相对而言，都是一种虚性的亢奋状态。我们今天从药理角度知道，甘草有类似肾上腺皮质激素样抗炎、抗过敏作用，解毒与抗炎语不同而实质无异。取甘草二两煎汤而不言炙，是生用无疑了。用甘草当然有它的禁忌，大凡中焦湿热阻滞而中满者，不可用，但是仲景虚实对待言，腹满属虚者，如“心下痞硬”的泻心汤诸证，“心下逆满”、“胸胁支满”的苓桂术甘汤证，“腹胀满”的厚朴生姜半夏甘草汤证等还是用甘草的。又水、湿、痰、饮、及燥屎等邪内结，正气不虚的实证，当不用甘草，如十枣、大小承气汤，大小陷胸汤，抵挡汤，五苓散，猪苓汤，己椒苈黄丸，小半夏及加茯苓汤等均不用。
 
再说咽痛，与甘草汤后“不差，与桔梗汤”。在仲景加减法中，仅咽痛加桔梗，在后世医论中都谓桔梗载药上行，为肺之舟楫，说明桔梗用于咽喉，肺家，胸膈以上诸疾有殊功。咽痛因咽部有“火”，甘草清火本可愈之，若清之不去，就为“火郁”，《本草经疏》言；“若不愈，是肺窍不利，气不宣泄也，以桔梗开之，肺窍既通，气随宣泄，热自透达矣”，这个解说已经是很清楚的说明了桔梗宣肺利咽的机理了。我们知道，桔梗含桔梗皂甙，是刺激性排痰药，能刺激胃粘膜反射引起呼吸道粘膜分泌亢进，有助于咽痛的“炎症”形成“炎症反应”，分泌痰液促使病理产物排除，临床所见，咽干痛者多无痰，一旦有痰液分泌，则咽痛减轻。所以鉴于此，在治疗有咳嗽，咽痛症状的疾病时，若咽中无痰干咳，多加桔梗以宣泄肺气，使气管有痰液分泌而愈疾。再如肺痈“时出浊唾腥臭”即用桔梗汤服之“则吐脓血也”，帮助机体把病理产物的脓血排除体外。排脓散方，排脓汤也都用桔梗。除甘草汤，桔梗汤生用外，其余皆炙用，是仲景用甘草的规律。总结甘草的使用规律还有A,B,C,D等：A表证轻用，里证重用，如太阳病发汗解表多用1—2两，发汗轻剂如桂二麻一汤用18铢；少阳病用2—3量；三阴病用2—4两。B实证轻用，虚证重用，如治表实无汗的麻黄汤用1两；表虚有汗的桂枝汤用3两；补中消痞的甘草泻心汤，有养血补益之功的炙甘草汤皆用4两。C热证轻用，寒证重用，如白虎汤，调胃承气汤用2两；理中丸用3两，甘草干姜汤用4两。D病剧重用，病缓轻用，如同可止痛的芍药甘草汤用4两，乌头汤用3两，而桂枝芍药知母汤就用2两等。
 
第二节 ，芍药甘草汤证及其他加味方

芍药是在仲景用药次数大概排在第五位的一味药，仅次于甘草，桂枝，生姜，大枣，这五味药刚好是桂枝汤，这是个很有趣的现象，到底是巧合还是有其道理还得深入研究。芍药《本经》言“味苦，平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便”。当芍药与甘草同用，就有可以使“其脚即伸”的功效，因其“脚挛急”之故，此“脚”乃指小腿言，师言“胫尚微挛急”，已经自注。以芍药，甘草各四两，煎取一升五合，当为三百毫升，“分温两服”，即可解腿痉挛疼痛，“挛急”是使用芍药甘草的原始证，推广其意，大凡有腹痛、身痛、腿脚疼痛症状的疾病均可使用芍药甘草的配伍，这个在有用芍药的方证中可以见到。芍药陶弘景分赤芍与白芍，赤芍以野生，小，不蒸与白芍区别，对赤芍与白芍的鉴别使用，当起始于成无己《注解伤寒论》，以为：白芍补而赤芍泻，白芍收而赤芍散。现在的《中药学》把赤芍列于清热凉血药，列白芍于补血药，从《本经》所述功效来看，仲景所用当以赤芍为是，因其基本功效是在“除血痹”的基础上派生出来的。现在我们用芍药可以在辩证的基础上鉴别使用即可，血分有热当用赤芍，无热则用白芍；缓急多用白芍，瘀滞重则用赤芍，赤白芍也可同时使用。
 
“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”，发汗法本为发热恶寒而设，若汗出表解，当不再恶寒，而“反恶寒者”，因发汗致虚或其本来就虚，属于方不对证或药用过度的问题，必因汗出伤津液而导致卫阳虚和营血弱，于芍药甘草汤加炮附子一枚温经固表，附子甘草辛甘化阳，卫阳充则恶寒去，芍药甘草甘苦化阴，营血足则虚可补，此阴阳双补方。以方测证，用芍药甘草附子汤者，除恶寒为主外，还当兼见疼痛之证，或身疼或腰痛，或身体困重或拘挛不适。此以恶寒为主当与“发汗后，身疼痛，脉沉迟”的桂枝新加汤证相区别，彼为治身疼痛为主，故以芍药君桂枝而加生姜，人参。用芍药甘草为方底的还有很多方子，其意义还当详辨。
 
仲景加减法多有腹痛加芍药者，且勿论阴证阳证。其中有小建中汤治“腹中急痛”，桂枝加芍药汤治“腹满时痛”，桂枝加大黄汤治“大实痛”，以腹痛为主要症候者，均用芍药六两。小柴胡加减法“腹痛去黄芩，加芍药三两”，通脉四逆汤“腹中痛者，去葱加芍药二两”，这些汤都是芍药与甘草同用而治腹痛者。因“芍药甘草汤治腹痛如神”。《本草正义》有云：“芍药主治腹痛，仲圣之法，实即秦汉以前历圣相传之法”，这些都与芍药能“除血痹”有关，实为芍药能舒通血络，抑制痉挛之功，后世医家谓芍药能柔肝止痛，可于土中拔木也是此意，以柴胡合芍药甘草即可疏肝理脾，其于女子经，带，胎，产常用，为妇科之良剂。当然，芍药也有其禁忌症，“太阴病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”，真武汤加减法也说：“若下利者，去芍药加干姜”，说明胃肠功能虚弱或大便常溏容易泄利，也就是肠道水分吸收障碍的人当用时也该减量用之。
 
然芍药也用于下利之证，“太阳少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”，下利或呕冠名太阳少阳合病者，因有发热及欲呕见症，以方测证，当为热利，必有腹痛见症，《论》中利、痢常不分，当鉴别之。以黄芩清肠热治利，可为热利，也可为热痢，芍药甘草缓挛急，大枣补因下利而丧失之脾精，若热痢后重，大枣当去之，《活法机要》治热痢腹痛，里急后重，即以本方去大枣，更名为黄芩芍药汤。此为治泻痢祖方，刘完素治脓血下痢的芍药汤即是从此方化出，见芍药甘草汤于腹中痛患多用之，医家治泻痢腹痛，常于白痢多用白芍，赤痢多用赤芍，也芍药白补赤泻之意。现代研究，芍药甘草相伍有双向调节作用，当机体处于紧缩状态时，它就有缓解痉挛止痛的作用，当机体处于弛缓状态时，它却有兴奋的作用，比如，腰腿痛的患者，见拘挛疼痛，屈伸不得或见麻木无力而酸痛者，芍药甘草汤均可于对证方中加用，疗效明显提高。芍药甘草汤的应用还得在临床中继续探究之。
 
后世一般认为芍药的性味酸凉，与《本经》所述有别，阴证当不用芍药，然于真武、附子汤证中求之，此说当另论。“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气”，真武汤治阳衰见少阴证，水气停留所导致诸症，用茯苓三两，白术二两健脾利水，生姜三两散水，炮附子一枚温阳，散阴霾，培土，疏利都当为易解者，唯独用芍药难解，当还以芍药“主邪气腹痛，除血痹，止痛，利小便”中求之。阳气虚衰，气化不及，水液难行，水血本互化，水不利也当有血滞，必于脉络中存在瘀滞，芍药此时活血利小便可建功，于此，用芍药三两之意可解。其“或下利”去芍药者，必以虚寒下利为主证，阳衰水寒肆虐，当“去芍药，加干姜二两”温中固守阳气为急施者。附子汤于真武汤倍白术、变炮附子为生者二枚，迅散阴霾，重温阳补土祛除寒邪，无需生姜散水气，加人参二两益气，治“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”，变真武温阳利水者为温补第一方，也还当取芍药三两治痛，可见芍药于阴寒痛症者也当可用。
 
第三节 ，甘草干姜汤证及其他加味方

要弄清楚甘草干姜汤的意义还得从“肺痿”说起。“热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之”，由于肺病误治，或者因他脏之病消亡津液则生内热，热熏肺叶，日久肺叶如草木之萎缩，肺气不振，不能敷布津液，津液化为痰涎，故“口中反有浊唾涎沫”，因火气上逆，当见“寸口脉数”，津液匮乏，治之当取麦门冬汤治虚热上气为主方。若“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能治下故也，此为肺中冷，必眩多涎唾”，当辨别为上焦阳虚，肺中虚冷，与虚热分别，用“甘草干姜汤以温之”。干姜《本经》言“味辛，温，主胸满咳逆上气，温中，止血，出汗逐风湿痹，肠澼下痢”。甘草与干姜合用，辛甘化阳，温肺脏之寒以扶胸中阳气，如此看来，甘草干姜汤应该是治脏寒的基本方。仲景自注干姜“炮”用，不知医圣如何炮制，但从现在我们掌握的方法来看，就是把干姜于铁锅中加热，不断翻动，炒至鼓起，外微见黑色，内呈黄褐色为度。《本草经疏》谓：“治肺痿用甘草干姜汤自注炮用，以肺虚不能骤受过辛之味，炮之使辛辣稍减，亦一时之权宜，非后世炮黑、炮灰，全失姜之本性也”。
 
甘草干姜汤的配伍用炙甘草四两为主，炮姜二两为辅，煎汤之味当以甘中微带辛味，则当以甘缓为主。肺痿成因当为“重亡津液”，虽可见虚寒，也因“吐涎沫”，“遗尿，小便数”有津液丧失之虑，故多用炙甘草，甘胜于辛，避免辛味的干姜对阴液的再损耗，药性是相当平和的。甘草干姜汤除温肺治“胸满咳逆上气”外，同样可以“温中”，有培土生金之意。于甘草干姜加味人参，白术就为理中汤，“理中者，理中焦”，故凡脾胃虚寒，呕吐下利之证，即可取用。理中汤不用炮姜，且诸药之量均为三两，加减法又谓：“寒者，加干姜，足前成四两半”，可见理中汤辛热之性远在甘草干姜汤之上，变甘而微辛的平剂为温中健脾，燥湿驱寒的热剂，能奠安中焦，故“自利不渴”的脾脏有寒及霍乱吐泻“寒多不用水者”均可取治于理中汤丸，大凡见理中汤证而病情不适合用参，术者，即可以甘草干姜汤主治。比较二者，甘草干姜汤即无伤阴之弊，故可治诸血症因亡血阳也伤，证变虚寒，或本属虚寒而吐、衄、便血者，可于对证方药中加用甘草炮姜。《血证论》言：“寒证者，阳不摄阴，阴血因而走溢。其证必见手足清冷，便溏遗尿，脉细微迟涩，面舌惨白，唇淡口和。或内寒外热，必实见有虚寒假热之真情，甘草干姜汤主之”。
 
能从病机之变论述经方组成之变化，可见老师为一流高手。
 
于炙甘草，干姜再加一味生附子，就成了回阳救逆的四逆汤，甘草干姜温守，生附子则彻上彻下，开辟群阴，为回阳救逆第一品药。考仲景用附子，除外附子汤者，与干姜同用者多生用，医家素有附子无干姜不热之说，干姜与附子同用不但可增加附子回阳之功且可解附子之毒。吐利本太阴病，为胃肠机能紊乱，水谷不得吸收消化，本可治以理中汤，若吐利之极，津液丧失，机能即现低下，出现脉微细沉，四肢厥逆，恶寒踡卧，神疲欲寐症状，即为“入脏”，变为少阴寒化证，当温之于四逆辈。干姜味辛辣，本可止吐，又可刺激胃肠提高消化机能即有所谓的“温中”作用，甘草甘缓，制约附子之毒。药用三味，可视为小方，然功力之大，不可小觑。其四逆、白通、通脉四逆、干姜附子等诸汤之用还当辨之。现在由于医疗模式的改变，单纯的四逆诸证在中医临床上已不易见到，然于诸杂病中见四逆汤证阳虚病机者仍然不少，当识别必见脉沉、或缓、或细、或迟、或弱，舌体胖、嫩，舌苔白润不燥，肢冷，神疲等阳虚症候之一者乃可使用。
 
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