医话杂谈 再读《伤寒杂病论》

[樊正阳]

第四节，栀子豉汤证及用栀子的方证

“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹”，先弄清楚啥是“虚烦”。师言：“按之心下濡者，为虚烦也”，见心烦而腹诊心下无物，相对于实邪而言，有别于痞证的“心下痞，按之濡”，“心下痞硬满”，还有别于小结胸的“按之则痛”，就是虽然心烦又无痞满硬痛者，则此烦为“虚烦”，严重的虚烦，见“心中懊憹”，则心中有欲吐之感，烦扰不宁，必然“反复颠倒”，当治之以栀子豉汤。栀子豉汤方后言：“得吐者，止后服”，并非说栀子豉汤就是吐剂，只是本有欲吐的感觉，得汤如吐，也为病解。栀子《本经》言：“味苦，寒，主五内邪气，胃中热气，面赤酒疮糟鼻”，则栀子本为清热除烦之剂。所疑惑者，为何用豆豉？豆豉为大豆或黑豆发酵而成，我们今天药用豆豉为桑叶、青蒿、辣蓼、苏叶等药物熬水煮豆或药粉拌熟豆再发酵而成，本有轻微疏散解表的作用，解表配伍典型如葱豉汤。《名医别录》言豆豉：“主伤寒头痛，寒热”，则知药用豆豉多为药制后所做。不合药物制作之豆豉本为佐食之物，还有健胃助消化作用，但是仲景所用豆豉到底是哪一种？这个还有待探讨。

 

[樊正阳]

“阳明病下之，其外有热，手足温不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”，则知不结胸者，当胃脘按之柔软，饥不能食必胃中嘈杂似饥，不同于不欲食的毫无饥饿感者，其无形之热扰乱胃脘，当清热除烦，开胃消食，豆豉还当为健胃助消化者，与今之建曲似乎有同功。假设仲景使用药料制作之豆豉，其本有清宣疏散作用，与除烦的栀子配伍，解“其外有热”，其外热还当为内之郁热散发所见，故“但头汗出”，此可以断定栀子豉汤为清解阳明微热之剂，有清宣郁热之功，且有助消化之力。一孔之见，还当于临证中再探求之。

 

[樊正阳]

“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”，腹满有燥屎心烦者，当治之于承气汤；虚而腹满，可治于厚朴生姜半夏甘草人参汤。今“心烦腹满”，导致“卧起不安”，别无他苦，就直接与栀子除烦，厚朴泻满。黄疸病多腹满心烦，治之也当用栀子。栀子除烦，《本经》无明言，功效派生于“主五内邪气，胃中热气”。《本经疏证》说：“栀子厚朴汤，栀子干姜汤，无豆豉仍以栀子冠方，为其有烦也；茵陈蒿汤，大黄硝石汤，何尝无栀子？而方名不出栀子，则栀子者，为治烦之要剂欤”。临床用栀子，当见脉数，或寸部动脉；舌红，或边尖见赤，或舌尖见红点为指证，师曰：“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之”，则其他苦寒之药也当从其意。栀子为热病心烦，湿热黄疸，血热吐衄，热淋尿血，火毒疮疡之要药，临证当以对证方药中灵活用之，如凉膈，八正散，龙胆泻肝，黄连解毒等汤均用之。栀子能入血分清热，于妇科血分火郁，五心烦热，心烦不寐者，用之当微炒为焦栀子，方如丹栀逍遥，常用二三十克也无凉胃滑肠之害，量大于仲景用栀子十四五枚者。

 

[樊正阳]

第五节，姜与半夏同用的小方及应用

姜有生姜，干姜之别。生姜本为食品，是仲景方中除了甘草，桂枝之外，应用频率排在第三位的一味药，为辛辣健胃药，能刺激食欲，增强消化力，有温暖，兴奋，发汗，止呕吐功效。生姜有止呕圣药之说，故除发汗解表方用之外，还多用于呕吐之证。“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之”，一个“诸”字，可悟大凡呕吐之证，均可考虑生姜与半夏配伍，《千金方》论呕吐哕逆谓：“凡呕者，多食生姜，此是呕家圣药”，足以说明生姜，半夏为通治呕吐之正剂，可随寒热而加味。“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之”，呕吐本为人体的一种保护反射，胃中有痰饮水湿停驻不消，则易呕吐，呕吐过度，又伤人津液，吐后渴者，胃中已经无物，故言渴为欲解，然津液也伤，需少少与饮。呕吐而不渴，则胃中有饮未消，当以生姜散饮，半夏降逆。小半夏汤用生姜半斤，半夏一升，则本方量大可知，姜夏同用，相辅相济，同时生姜也解半夏之毒，小半夏汤的经典配伍诚匪夷所思者。“卒呕吐，心下痞，隔间有水，眩悸者”，呕吐主证与小半夏同，皆因饮停于胃，胃失和降而上逆呕吐作，因见“眩悸”，故加茯苓导水下行，宁心定悸，而成小半夏加茯苓汤，故“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”的苓桂术甘汤证，“心下有支饮，其人苦冒眩”的泽泻汤证，若因目眩又加呕吐，即可合小半夏汤而治之，也法外治法。

 

[中医研究8463]

期待樊老师成书出版，认真学习了。

 

[余泽运]

桂枝汤应用广泛，陈明博士总结为：1、调和营卫，发汗而又止汗；2、调和阴阳，解表而又治里；3、调和脾胃，顾护后天之本。徐灵胎说：“此汤表证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”。故无论外感、内伤，皆可取法以治之。

 

[余泽运]

樊老师深研仲景方,深得其要领,学习了.

桂枝加附子汤证本人亲身经历并治疗过，樊老师分析透彻，说理明白，学习了。

 

[樊正阳]

桂枝加附子汤证本人亲身经历并治疗过，樊老师分析透彻，说理明白，学习了。

看先生文章，也为我师！

还请多多指教。

 

[樊正阳]

在第七章学习了吴茱萸汤治呕吐的病机，当与生姜半夏治呕吐者区别。吴茱萸汤治呕吐而不用半夏，是因浊阴上逆，有吴茱萸镇阴逆，生姜止呕吐，即勿需半夏，同时也应知道治“干呕吐逆，吐涎沫”的干姜半夏散方，因胃中虚寒，故以干姜温胃守中，半夏降逆，即勿需生姜散饮。用干姜之温既不用生姜之散，用生姜之散即可少用干姜之温，于饮、寒之孰轻孰重当鉴别而灵活使用，为仲景心法，如半夏泻心汤用干姜温胃就不用生姜散饮，生姜泻心汤用生姜散饮即少用干姜温胃。“病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，徹心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之”，愦愦然心中烦乱之意，喘、呕、哕都是形容胃中泛泛欲吐而不得吐的状态。生姜半夏汤药味与小半夏汤同，而汤法有异，“先以水三升，煮半夏，取二升，内姜汁，煮取一升半，小冷，分四服”，一升半分四服，则每次服药量只有七十毫升多一点，提示了生姜的另类用法，直接用生姜汁与半夏汤同煎，小冷而少少服之治呕吐。借此用姜汁法而变通之，治剧烈呕吐证，在临床中常用，即于水谷入口即吐，或移时即吐，难于多量服药，甚至不能服药者，在对证汤药中点服生姜汁，用量多少以微辣口为度，随患者所喜冷热而少少、频频服之，待呕吐稍缓解再增加喝药量，常收事半功倍之效。效仲景汤法在临证中有切实的意义。

 

[樊正阳]

第六节， 葶苈大枣泻肺汤与推广应用

“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”，肺痈，本肺中蓄热，生痈化脓，治当取苇茎汤等清热败毒排脓，若脓液蓄聚，阻滞肺脏通气功能，导致“喘不得卧”，就要取葶苈大枣泻肺汤泻肺气高满。“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之”，肺中有病理产物脓血痰水，故胸满而胀，肺气不通条水道，导致一身面目浮肿，鼻为肺窍，肺壅塞不通，故鼻出清涕，嗅觉丧失，机体欲排痰浊，咳逆气喘作，喘而痰鸣，迫塞非常，还得用葶苈大枣泻肺汤泻肺平喘。《本经》言葶苈子：“味辛，苦，寒，主癥瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道”，《本经疏证》认为“自上抵下通达远急，又何忧于癥瘕不消，积聚不散，结气不化，饮食无停滞？”，综合分析之，见葶苈子所治主要在于“喘不得卧”，“喘鸣迫塞”，因其破坚，通利功效，泄可去闭，故可立时破通肺中痰饮阻滞，恢复肺脏通气功能，为急治肺脏功能障碍，乃至于心肺功能衰竭之上品药。

 

[福润堂在线]

在第七章学习了吴茱萸汤治呕吐的病机，当与生姜半夏治呕吐者区别。吴茱萸汤治呕吐而不用半夏

来看望老师。时间有限，我上网的时间少了，看书的时间也少了

 

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第五节，姜与半夏同用的小方及应用

姜有生姜，干姜之别。生姜本为食品，是仲景方中除了甘草，桂枝之

药食同源，葱姜桂生活中，做饭炒菜时时刻刻都离不了。其实就是提示人们要时时刻刻保护自己的阳气，阳气的宣通布散正常，人就没有病，阳气不足，津液就会变成代谢谢废物，痰湿水饮诸病生焉

 

[樊正阳]

葶苈子历来有医家视为泻肺涤痰之峻药，不敢大胆使用，甚至视为虎狼，如《本草衍义补遗》谓：“稍涉虚者，宜远之，且杀人最捷”，有高校教材也谓“为泻肺剧药”，“久服令人虚”等，但《本草正义》言：“寒泄之品，能通利邪气之有余，不能补益正气之不足，苟非实热邪窒，自当知所顾忌，《别录》久服令人虚，本是至理。然肺家痰火壅塞，及寒饮弥漫，喘急气促，或为肿胀等证，亦必赖此披坚执锐之才，以成捣穴犁庭之绩。自徐氏之才，论十剂之泄以去闭，偶以大黄、葶苈二物并举，而东垣遂谓葶苈气味俱厚，不减大黄，景岳从而和之，石顽且谓苦寒不减硝黄，丹溪亦有葶苈性急，病涉虚者，杀人甚捷之说，遂令俗人不辨是否，畏如蛇蝎，即寻常肺气喘满、痰饮窒塞之证，亦几有不敢轻试之意，其亦知实在性质，不过开泄二字，且体质本轻；故能上行入肺，而味又甚淡，何至猛烈乃尔”。诚哉斯言！视葶苈子如虎狼者当思之，临床实践证明，葶苈子并非人言如此之猛烈，胸中有水饮而呼吸急迫，泻肺平喘自当可建厥功。《本草经疏》谓：“不利于脾胃虚弱及真阴不足之人，凡肿满由脾虚不能制水，水气泛溢小便不通，由膀胱虚无气以化者，法所咸记”，就是说只要是实证，就可放胆用之，涉虚者，应当在辩证用药基础上使用。

 

[福润堂在线]

葶苈子历来有医家视为泻肺涤痰之峻药，不敢大胆使用，甚至视为虎狼，如《本草衍义补遗》谓：“稍

葶苈子书上说的就是虎狼之药，我确实不敢乱用
很多时候都是用桑白皮替代的
看来很多时候中医就是以讹传讹
流传的年代久；了造成的
谢谢分享老师的经验

 

[福润堂在线]

再说咽痛，与甘草汤后“不差，与桔梗汤”。在仲景加减法中，仅咽痛加桔梗，在后世医论中都谓桔梗

这个总结的好哦
得多看书
多思考
多总结
才能融会贯通
这功夫是常人很难达到的
找到治病防病的规律和法则
确实无不出仲景之说

 

[樊正阳]

“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”，不得息是因饮阻胸膈，痰涎壅塞，导致肺气不通利，胸闷咳喘而呼吸困难，即可以葶苈大枣泻肺汤主治。水饮支撑在胸膈谓之支饮，师言：“膈间支饮，其人喘满”。“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，倚息就是不得躺下，因短气不得卧，半靠而喘息，这些在肺脏疾病产生诸多痰涎时可以见到的表现，若“其形如肿”，病情就更加严重了，今天我们知道，肺心病乃至于心肺功能衰竭的患者，可见水肿，其描述当指此言，故葶苈子当为利尿、强心之药。此汤用大枣十二枚，葶苈子“熬令黄色，捣，丸如弹子大”，“先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服”。汉代弹子到底有多大，无从知晓。考《千金方》“治月经不通：葶苈一升，为末，蜜丸如弹子大，绵裹纳阴中”。能纳入阴中者，直径当如土鸡蛋黄大小，则弹子当如此大，捣碎如泥有弹子大小的葶苈子剂量也该接近二十克，按汉制应为一两多，符合仲景用药剂量，此汤本为救呼吸急迫而设，顿服煎剂量如此多也该符合实际，用大枣煎水煮药，护脾精，缓药性。但是因仲景以枣汤煎葶苈，让人联想到十枣汤用大戟甘遂芫花者，故后人有用葶苈子之畏惧。

 

[杏林愚夫]

中医在过去客观的说有一些不是很对地方 我们不妨把书都拿出来 辩证的看待 有其证必用其药

 

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辨析此证，还当辨之于舌脉及其兼证，既然为阴寒之证，当见阴寒之像。师曰：“膈气虚，脉乃数，

很多观点和胡希恕老前辈的认识是一致的，
看来修到一定的境界的时候，
都是互通互明认识一致的

 

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小柴胡汤用柴胡半斤，汉时度量一斤为十六两，半斤也即为八两，换算现代剂量约为125克，加上其他药物

等于是一副药柴胡的用量起手就是40克了
在临床上老师你是不是这样大剂量的使用柴胡呢?在柴胡汤里面

 

[福润堂在线]

“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者”，

烦
悸
渴
小便不利
这一块非得给证候认准确
容易和蓄水证混淆
一个是表证影响到了水液代谢谢失常
一个是半表半里证的或见证，
舌脉和病程都不一样