医话杂谈 再读《伤寒杂病论》

[樊正阳]

三承气汤用药共有五味药，其中大黄是必用药。大黄《本经》言“味苦，寒。主下瘀血，血痹，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中和食，安和五脏”。大黄称为“过药”，就是吃了要拉肚子，“荡涤”二字把大黄的主要功用说的很形象，浩浩荡荡过去，犹如清扫洗涤，故大黄有将军称号，破了“癥瘕积聚，留饮宿食”，自然就可“推陈致新”，水谷道路通利了，辞旧迎新，中气调和，能下食物，五脏都得到滋养，也就安和了。其主“下瘀血”功效在于“酒洗”，也就是今天所说的酒炙。是三承气汤皆用大黄以建功。芒硝在《本经》中名消石，应当与火硝相别。“味苦，寒，主五脏积热，胃胀闭，涤去蓄结饮食，推陈致新“。在古代医者所用可能多为粗制品，现在多用风化硝，也即玄明粉，是有咸味的，它的功用以现在来看，其实就是个容积性泻药。芒硝含硫酸钠，在肠内不易吸收，在局部形成高渗透压状况，保持肠道大量水分，可以使留结的病理性产物及粪便软化而起到缓泻的作用，此即所谓的软坚功效，故单用芒硝内服，腹中动静并不大，其药效产生后多为水样便。过浓的溶液可以消除水肿，即可使蓄结的水饮消除。

 

[樊正阳]

厚朴在《本经》无消胀下气之文，故仲景是否完全取用药性于《本经》还是个问题。从经文“腹满而喘”、“腹大满不通”、“腹满痛”等可以看出，厚朴所主在于胀满，《本草经读》云：“宽胀下气，经无明文，仲景因气味苦温而取用之，得《本经》言外之旨”。《本经》有枳实无枳壳，唐代《开宝本草》始分，仲师言用枳实几枚，今枳实干品大者也只是几克重，与方中它药剂量相差甚远，故方中枳实该为枳壳，《梦溪笔谈》云：“六朝以前医方，唯有枳实无枳壳······古人言枳实者便是枳壳，本草中枳实主疗便是枳壳主疗”，证之《名医别录》，谓枳实“九十月采”，五、六月采为今之枳实，九、十月所采该为快成熟的枳壳了，故仲师所用枳实就是枳壳无疑。《本经》言枳实的主治也非仲师所取，只是“除寒热结”接近，《本草经疏》言“枳壳，气味所主，与枳实大略相同。但枳实形小，其气全，其性烈，故善下达；枳壳形大，其气散，其性缓，故其行稍迟，是以能入胸膈肺胃之分及入大肠”。枳朴相伍，其推荡疏通气机的力量更大，故大小承气汤皆用之。

 

[樊正阳]

“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”，发汗，利小便本为治太阳两大法门，若用不得法，或因误下，致使津液徒亡而热不解，肠中干燥，“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”，是为“胃家实”，邪气盛曰实，肠中燥热，逼迫津液再度越出，“发热汗多”，“汗出濈濈然”，连绵不断貌。白虎汤证也有发热汗出，是无形邪热，而承气汤证汗出是因“胃中有燥屎者”，故虽发热同，而病因有异，无形之热治以清法，有形之病必以下法祛除，荡除有形之积，邪热无依附，其热自解。燥结程度有别，邪热大小有异，故有三承气汤法。

 

[刘军]

厚朴在《本经》无消胀下气之文，故仲景是否完全取用药性于《本经》还是个问题。从经文“腹满

要搞清楚这些东东，不知要翻多少书才行

 

[樊正阳]

第二节， 承气汤证需鉴别

“问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒反恶热也”，勿论阳明病是无形气热还是有形肠热，都会身热汗出恶热。其白虎汤证虽或有恶寒者，也为夹有外之微邪未解或里热而厥。师言“若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤”，故承气汤不可施于表不解者，“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下”，然虽表未解而又里急，还是可以视情况以小承气汤“微和胃气”。在大承气汤中，厚朴用半斤，枳实用五枚，换算剂量约125克，60克，气药为君，欲推荡气机而开道路，因“腹满”为大肠气机不通，大黄“酒洗”四两后下，泻下之力顿减，欲使芒硝软化燥屎而齐下， 方后云：“得下，余勿服”，也谨慎如此。小承气汤虽也用大黄四两，然厚朴只用二两，枳实只用三枚，不用芒硝，且同时入煎，力道醇和，泻下之力不大，然也告诫“若更衣者，勿服之”。用大承气仲师谆谆教诲，勿孟浪施方。“腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”，即使腹满，若大便初硬后溏不可攻；“脉实者，宜下之”；“日晡所发热者，属阳明也”，“有潮热，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也”，于“日晡所发热”、“潮热”见热邪内盛，津液被热迫，周身“汗出濈濈然”，津液不足，则“手足濈然汗出，此大便已硬也”，即从汗出的情况可以知晓津液的丧失程度，故言“阳明病，发热汗多者，急下之”以泄热邪而保津液，非等到“手足濈然汗出”的程度才可下之。“若不大便七八日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤”，可知欲与大承气，还得细心探明。“汤入腹中”，喝下肚了，“转矢气者，此有燥屎也”，肚子里咕咕隆隆有气在转或放了屁，说明有“燥屎”，这个可以说是最早的听诊了，“乃可攻之”。“若不转矢气者，此但初头硬，后必溏”，孟浪攻之，就会寒中，“必胀满不能食也”。

 

[樊正阳]

肠燥热“不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热”，热如潮水去来发于午后而“不恶寒”，“独语如见鬼状”，自言自语说胡话，这就有了神智症状了，是很严重的，更严重的“不识人”，“循衣摸床“，手无自主而到处乱摸，“惕而不安”，躁动貌，神明被扰，危恶的症候，当审之于脉，“脉滑者生，涩者死”，滑为邪实，涩为正虚故，警告如见此，当谨慎处置。“微者，但发热谵语者，大承气汤主之”，再次说明承气为攻邪之剂，于可与与不可与之间慎重斟酌。小便也津液所化，故视小便情况可知津液之存亡。“微烦小便数，大便因硬”，微烦，被热扰，小便数者津液由膀胱而走，不润大肠，大便因此而硬；“小便自利者，此为津液内竭”，若小便过多，津液在体内有枯竭之虞，虽然有大便不通，也不可攻下，会更损耗津液，可以用润导法。

 

[樊正阳]

调胃承气用芒硝半升，甘草二两，配四两酒洗大黄。不用枳扑，即可不耗气，因行气必耗气，不用苦燥即不燥津液，又用甘草和中气，“当和胃气”，可见调胃承气也下法中的和法。师于“发汗不解，蒸蒸发热”即主之于调胃承气，其证无腹满，只燥结作祟可知。然于“伤寒吐后，腹胀满，与调胃承气汤”者何？吐伤中气，其腹胀满，可以为中气之虚，“与”有商榷之意，非确定之文，必见燥结始可与。在大承气与调胃承气中大黄皆“酒洗”，不敢确定仲景酒洗何为，但于今日所识，大黄酒制，其泻下力减，而又入血分破瘀，其“蒸蒸发热”、“潮热”、“谵语”波及血分可知，似乎有“凉营泄热”之意。调胃承气芒硝用量为“半升”，多于大承气的“三合”，其润燥之力似乎大于大承气，实验所知，约80克左右，于“煮取一升”药汁中“内芒硝，更煮两沸”，根本就是极饱和的溶液，药力之大可知，故“少少温服之”，“得下余勿服”也在不言中了。

 

[樊正阳]

第三节，三承气汤的类方

承气汤的类方当有桃仁承气汤、抵当汤丸、大黄牡丹皮汤、下淤血汤、大黄甘遂汤、大陷胸汤丸、厚朴七物汤、厚朴三物汤等方，都为借承气通府泻下之功而又见证化裁者。“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂”，医家多解释膀胱为太阳之府，外热不解随经入里而热结于膀胱，谓之犯本，故有热与水结之五苓散证，热与血结之桃仁承气汤证。膀胱位居下焦，在这个“热结膀胱”的问题上医家分歧较多，是否热与血就结在膀胱，亦或血与热结在膀胱之外的地方似乎意义不大。从仲师所述似乎只是表明一个病位，因古人解剖知识的局限，观察大小便也就成了一个很重要的诊断方法，犹如在“妇人杂病”篇，因“经水适来”而“谵语”、“经水适断”而寒热如疟，根据月经而断病，故又有了“热入血室”的概念，所以“热结膀胱”就应该是一个病位的代名词。于小便之利否来鉴别是否血结，故言“少腹满，应小便不利，今反利者，为有血”，以观察小便利否最直观的现象来鉴别病性，“少腹硬满，小便不利者，为无血也，小便自利，其人如狂者，血证谛”。故少腹硬满，若无小便不利的病况就该考虑是否为血结，其血可以结在膀胱，也可结在膀胱之外的其他脏器和组织，结在盆腔是一定不易的。师言“血自下，下者愈”、“下血乃愈”，一个“下”字表明血之出路在肠，非指小便言。“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵挡汤下之”，这个很明白显示瘀血该从大便去之。共同提示了神智病变本有下焦有蓄血的可能，在热不解的情况下可“随经瘀热在里”而瘀热互结，“少腹急结”、“少腹当硬满”而致“如狂”、“发狂”，必当辨大小便以探明病性。

 

[樊正阳]

桃仁《本经》言“味苦，平，主瘀血，血闭瘕邪气”，桃仁体润，非苦燥之品，破瘀不燥血，但为实证、瘀证而设，涉虚即不可忘投，《本草经疏》谓“凡经闭不通由于血枯，而不由于瘀滞；产后腹痛由于血虚，而不由于留血结块；大便不通由于津液不足，而不由于血燥便秘，法并忌之”，对桃仁的适宜证及禁忌阐述无遗。于调胃承气汤加桃仁、桂枝，通脉行瘀，欲使蓄血从大肠而走，方后云“当微利”可证，故“少腹急结”之蓄血不在膀胱者明矣！观桃仁承气、抵挡汤丸条后曰“宜”、“宜下之”、“属”，未言“主之”，则用其方应灵活施用也明矣！抵挡汤丸所宜之“发狂”、“少腹当硬满”当比桃仁承气所宜之“如狂”、“少腹急结”为重，言“脉微而沉”、“脉沉结”示意邪热蓄血结聚之深，故去甘草之缓，桂枝之温通，急用水蛭、虻虫噬血者与大黄、桃仁破瘀。水蛭“味咸、平，主逐恶血，瘀血血闭，破癥瘕积聚，无子，利水道”， 虻虫“味苦，微寒，主逐瘀血，破下血积，坚痞，癥瘕，寒热，通利血脉及九窍”，都为破瘀之峻药，故非认证切实者，不可妄投。今如经文所描述者临床少见，但是这几个方子可以用于女子经闭，如“妇人经水不利下，抵挡汤主之”，由于瘀血结聚，严重可导致狂躁乃至精神疾患者，抵挡做丸或装胶囊也可用于女子不孕证等，乃至于男科泌尿生殖系统因有形病变阻滞导致“少腹硬满”、“膀胱满急，有瘀血者”也可从蓄血病机考虑施治。

 

[樊正阳]

大陷胸汤用大黄六两，芒硝一升，水六升煮大黄取二升，入芒硝煮一二沸，再入甘遂末一钱匕，温服一升，这个配伍是很厉害的，故曰“得快利，止后服”。甘遂“味苦，寒，主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破癥坚积聚，利水谷道”，有泻水逐饮之功，是个下水的猛药，通利二便，使用不当祸不旋踵。考一钱匕约在1.5克以上，根据使用经验，甘遂末内服一克即可使人泻下数次，加上大黄、芒硝的力量，大陷胸汤霸道可知，实为虎狼之剂，然“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者”也不得不用，救急之剂，非大实者不可轻试。承气汤证病位在肠，此言“膈内拒痛”、“心下疼，按之石硬”，“从心下至少腹硬满而痛”，则病位上及胃脘之分，当在横隔以下，以今日所识，急腹症多有大陷胸汤证所描述之症候者，可以考虑此方治之。仲师并言其禁，“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”，浮大无根之脉，其内已虚，虽见结胸证也不得妄下。陷胸者有使位高之邪陷下之意，与承气汤专主肠中燥粪不同，陷胸汤并主心下水热，故不需枳朴推荡，只用甘遂下水破积。其有病位更高而涉及胸上，致使“项也强，如柔痉状”者，因胸中结邪而满，但能仰而不能俯，故如痉证脖子僵硬，只是形似，并非真痉证。汤以荡之，丸以缓之，故又加葶苈泻水气之高满，杏仁利肺气之壅实，和散取如弹丸大一枚，蜂蜜合水煮散以峻药缓投。以方测证，胸内水热结聚而实可以大陷胸丸方主治。

 

[樊正阳]

“师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之，亦主经水不利”。新产妇女腹痛，若为气血瘀滞疼痛，可与枳实芍药散，若为恶露不下而然，为“腹中有干血”在子宫不去，与下淤血汤，大黄三两、桃仁二十枚、䗪虫二十枚，“末之，炼蜜合为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之”， 䗪虫也名土元，“味咸，寒，主心腹寒热，血积癥瘕，破坚，下血闭”，其无水蛭、虻虫破血之力，而导血消瘀，通经活络见长，性较缓和，故治“内有干血，肌肤甲错，两目暗黑”，欲“缓中补虚”的大黄䗪虫丸用之，然配伍大黄、桃仁蜜丸酒煎服之，“新血下如猪肝”，黑血得下，腹痛得除，也“下血闭”之功也。在“妇人杂病”篇中还有大黄甘遂汤，治“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血并结在血室也”，言少腹有形高起如敦，这是产后的病症，用阿胶同施以其在产后恐再伤血，现在此证已经难见，然瘀血与水并结少腹坚满攻痛，脉络怒张二便秘涩者他病也可见，故可见证使用。

 

[福润堂在线]

大陷胸汤用大黄六两，芒硝一升，水六升煮大黄取二升，入芒硝煮一二沸，再入甘遂末一钱匕，温服一升

这个大陷胸汤证还是没有遇到过
这药确实很猛

 

[福润堂在线]

“师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之，亦主经

在攻下实邪 像燥粪 痰饮 水湿 淤血 湿热 等等的病理性产物的时候
处处都离不开将军推陈致新的特异功能

 

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厚朴在《本经》无消胀下气之文，故仲景是否完全取用药性于《本经》还是个问题。从经文“腹满

那现在变通大承气汤应用
能不能使用枳实倍大黄作为动力
往下推燥粪呢

 

[樊正阳]

《本草经疏》认为“《伤寒》、《金匮》二书，几若无疸不茵陈”，是故茵陈一药乃黄疸病要药，《本经》言“味苦，平，主风湿寒热邪气，热结黄疸”，其利湿退黄乃主要功用。今日认为黄疸病在肝胆，然溯委穷源乃因脾胃所生。“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴，太阴者，当发身黄”，是为湿热蕴积，“若小便自利者，不能发黄”，小便利，湿去热在，是以“至七八日大便硬者，为阳明病”，是太阴得阳明燥化而转属。若“阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也”，热邪得透，就不可发黄，“但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄”，阳热之气郁蒸不得发越，只是上蒸于头，水湿之气不得下行而小便不利，湿热郁蒸，津液不上达而渴，“瘀热”在第二章第五节已经阐述，在此不赘述。因身“无汗，小便不利”，湿热不得分消，郁结于里，故“心中懊恼”，“身黄如橘子色”，“腹微满”，故以茵陈除湿利小便为主，栀子清热除烦，大黄消瘀并非专主攻下，方后云“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便出也”，说明茵陈蒿汤主功在利小便，然大便并出也在情理之中，观“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤”可证。黄疸诸病，多因湿热，必小便不利，利其小便使湿热分解乃正治法。

 

[樊正阳]

大黄牡丹皮汤是治肠痈方，肠痈为肠内生疮而然，今日所谓化脓性阑尾炎即是。“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋”，这个少腹肿痞还好理解，有包块还觉得闷胀不舒服，按之也是要疼的，何言“痛如淋”？考师言“淋之为病，小便如栗状，小腹弦急，痛引脐中”，原来如此，按肿痞的地方就会小肚子紧急、抵抗，还疼的牵扯到肚脐那块去，这个描述就与现在腹诊情况几乎一致的。一般认为脓肿已成不可下之，因师言“脉洪数者脓已成不可下也”，然方后云“有脓当下，如无脓当下血”者何？肠痈因热伏血瘀而脓未成之际，当急泻热逐瘀，使瘀热得下而解，若迁延时日至脓成，当下之谨慎，非绝对不可下，于方变化即可。丹皮“除癥坚瘀血留舍肠胃、疗痈疮”，《本经疏证》言丹皮“通血脉中壅滞，与桂枝颇同，特桂枝气温，故所通者血脉中寒滞，牡丹气寒，故所通者血脉中热结”，故血虚有寒者丹皮当禁。丹皮、桃仁同用，血热瘀滞共治也。瓜子一般认为是冬瓜子，因有排脓之功，如脓成可少使大黄而可重用瓜子。也有以为是瓜蒌子者，因肠中垢腻壅塞，瓜蒌子有润肠通便之功，当辨别使用即可。

 

[樊正阳]

在“腹满寒疝宿食病脉证治”篇，出现了几个承气汤的变化方。“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去”，腹诊为辨别虚实。故“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之”，脉浮数而发热，表邪未解，腹满者，内实已成，饮食如故，知胃气不伤。师多言表不解者不可治里，宜先表后里，然此腹满该当急治，若再拖延时日，胃气必伤而不能食，必表里同治而以里为主也。故以大承气去芒硝，减大黄量，于桂枝汤中去芍药，胸满去芍药，腹满也当去之，加重生姜用量，目的在于表里双解。方后云“呕加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤”，可知此证不为里之燥热，若里有燥热当不用桂枝，而主证在于腹满发热。“痛而闭者，厚朴三物汤主之”， 经曰“先病而后生中满者治其标”、“大小不利治其标”，故腹痛而便闭，当急治之，勿论其何因也。厚朴三物汤与小承气汤组成同而以厚朴为君，行气通下，实际就是大承气去芒硝者，当斟酌用之，“以利为度”。师言“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者(窃以为当有‘也’字)必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之”， 胠者，胁下也，趺阳胃脉，弦者，胃寒肝气乘之，是为虚寒，故当治以温药。“寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也”，再次说明阳虚而寒的病机，必与温药，引出“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”之治。当为阴寒内结，府气闭塞不通，故以炮附子为君用三枚以温藏寒，细辛为臣，散寒止痛，大黄通下为佐使。以方测证，当有腹满便秘冷痛的寒积见证，发热或可有之。大黄附子汤为温下法的祖方，后《千金》、《本事方》都有温脾汤，治肠中冷积便阻或痼冷泻利留连不解者，变化愈妙矣！

 

[樊正阳]

第四章小结

承气汤及其类方均为下法。攻里不远寒，故下法多取寒凉之剂，因燥热而制方，然下法多有其禁忌也不得不知。观“不可下病脉证篇”多言脉禁，“微则阳气不足，涩则无血”，“阳微不可下之，下之心下痞硬”；“微弦为虚，虚者不可下也”；“脉浮而大，浮为气实，大为血虚，血虚为无阴······医复以毒药攻其胃，此为重虚，客阳去有期，必下如污泥而死”；“阳明病，脉迟······虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也”等。还有很多证禁，如“阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死”；“诸虚者，不可下”；“咽中闭塞，不可下”；“诸外实者，不可下”；“外证未解，不可下”；“发汗多，亡阳谵语者，不可下”；“阳明病，不能食，攻其热必哕”等，故临证虽见有该下之征，因脉证之禁当谨慎下法。下法也多为内热燥结而设，然“少阴病，自利清水，色纯清，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”者何？此必热邪炽盛，热利而然，口干舌燥，津液顷刻濒危，故急于大承气下之，下其热而已，并非只下其燥结，此即所谓“热结旁流”者，非学验俱丰莫可能辨。其有因蓄血、瘀血、水饮等与热纠结，因而心腹硬、满、胀、痛者也必借承气而下之，故有破血、化瘀、逐水等与承气化合之复法，麻仁丸麻仁与大黄之润下法，寒积附子与大黄同施之温下法。

 

[福润堂在线]

在“腹满寒疝宿食病脉证治”篇，出现了几个承气汤的变化方。“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为

厚朴三物和七物汤的区别运用
就是看症候的复杂程度，兼不兼有表证
这样一罗列出来，就清晰多了

 

[樊正阳]

第五章，泻心汤证及类方

在太阳病上篇，第一次出现了“痞”的概念。“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”，表未解，乃是发热仍在，数下治错，遂导致“协热而利，心下痞硬”，表不解又有里也，以桂枝加理中汤表里双解。心下，在仲景论中即指胃脘部，故痞证之病根在胃，乃为太阳坏病。太阴病本腹满而吐，食不下，自利益甚，若误下之，必胸下结硬，故心下痞硬之痞证有转为将来之太阴病之虑。痞有闷满不舒之意，因满而硬之感。“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳”，论中有大结胸证“从心下至少腹硬满而痛”，“小结胸，病正在心下，按之则痛”，则痞证表现以心下满而不痛与结胸为辨。师有桂枝人参汤法，五泻心汤法，旋复代赭石汤法等治痞之法，病位涉及心下至肠，病症有痞、满、利、呕之辨。