医话杂谈 再读《伤寒杂病论》

[樊正阳]

第三节，为何要加葛根

“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。“项背强几几”相对于“头项强痛”，程度就增加了不少，这个脖子，背部都强硬不得舒展，与肌肉失于濡养有关。“妇人产后病”篇有“新产妇人有三病，一者病痉······师曰：新产血虚多汗，喜中风，故令病痉······”之论，言失血津伤为痉病根源。《本经疏证》说：“太阳中风，本应项强，几几然即项强之尤者，······能鼓正阳而驱逐邪风，泽滋燥火者，舍葛根其谁与归？”，《本经》说葛根“起阴气”，李东垣谓“其气轻浮，鼓舞胃气上行，生津液”，项背强几几用葛根即是取其升津液，以濡养项背经脉肌肉以舒挛急。现在知道颈椎病，高血压动脉硬化每有“项背强几几”的症状，用葛根治之甚效，当与其功效有关。关于葛根是“生”还是“升”津液，我觉得还是“升”津液，葛根本身无生津液的作用，所谓“升”津液是鼓舞了胃气，升发胃阳，阳升阴起，津液才得以上承，才可达到濡养之功。就因为能升发阳气，所以温热病伤津和阴虚火旺才不可盲目使用葛根。

 

[灵感仰]

“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”，看论中多有“反下之”，”反

汉方重视腹诊，当借鉴

 

[樊正阳]

第四节，杏仁与厚朴

“太阳病下之，微喘者，表未解也，桂枝加厚朴杏子汤主之。喘家作桂枝汤加厚朴杏子佳”。认识此条，也不可死于条文下，表未解，微喘亦不一定就是“下之”所造成，就是说杏仁和厚朴与解表药同施可以平肺家之喘。杏仁治“咳逆上气”，可利胸膈气逆，药理认为杏仁所含的苦杏仁甙经过水解后产生氢氰酸，微量即可抑制呼吸中枢，产生“止咳平喘”的作用，如咳嗽痰多，杏仁不可用大量，以免过度抑制咳嗽反射而不利于排痰。观仲景用杏仁，煎剂中最大用量为麻黄汤，为七十粒，大小平均分量在25克以上，桂枝加厚朴杏子汤也为50粒，大小平均约20克以下，说明这个剂量是安全的，又经过煎煮，有害成分会挥发一些。仲景用杏仁多去皮尖，我用杏仁常不去皮尖，打碎入煎，没发现什么不良反应。至于入丸散还是要注意的。至于杏仁的其他作用，在以后的相关方再谈。厚朴苦温，宽胸利膈，消胀下气。咳嗽气喘之人，常胸膈胀闷，为气结而不下行使然，厚朴能使气下而满除。治咳喘杏仁，厚朴常作为对药，后世很多治咳喘的方剂都同时使用了杏仁厚朴，但是此二药都性温，对于热咳热喘要合适配伍方可使用，如麻杏石甘汤就伍以石膏。厚朴性苦温而燥，不像杏仁质润，所以肺燥就不可使用，这一点与杏仁不同。二药无补益之功，所用者多实证，若虚喘就不适宜，临证宜鉴别使用。

 

[樊正阳]

第五节，协什么热而利

观仲景所述，当时医生所误治者甚多，如说“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”，当时的医生可能爱用下药，还多以丸药为主，下药到底是啥，现在不得而知。这个桂枝人参汤就大变其法，去掉芍药大枣，易生姜为干姜加白术人参而成理中汤加桂枝，实际就成了解表温里法，表里双解。此方的煎法桂枝后下，可能是解表药后下最早的范例吧。这样的表里双解法在后世的方剂中应用更多，如人参败毒散，藿香正气散等等都是。虽然说治疗大法先表后里，但是里证急就要先治里再治其表，如“呕吐哕下利病脉证治”篇说“下利腹胀满，身体疼痛，先温其里，乃攻其表”，权衡表里，也可表里双治。下利证有寒热，此为脾胃虚寒。黄元御说：“ 桂枝人参汤，桂枝通经而解表热，参、术、姜、甘温补中气，以转升降之机也。太阴之胸下结硬，即痞证也。自利益甚，即下利不止也。中气伤败，痞与下利兼见，人参汤助中气之推迁，降阳中之浊阴则痞消，升阴中之清阳则利止，是痞证之正法。诸泻心，则因其下寒上热，从此而变通也 ”。“协热利”诸家解释多为表热内陷，如《长沙方歌括》：“太阳外证未除而数下之，未有不致虚者，里虚则外热内陷，故为协热利不止”。如里虚而外热内陷，该是热利才对，如葛根黄芩黄连汤证。所以我觉得“遂协热而利”应该理解为遂协同表热而利才好，也就是下利而又有表证的发热。其实这个现在所说的急性肠炎多有此证，有虚寒表现或平素脾胃虚寒者外加发热就可以此方主治。

 

[樊正阳]

第六节，化气行水的桂苓剂

要认识桂苓剂，还得从桂枝甘草汤说起。“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。按诸医家的解释，就是汗为心液，汗出过多而心阳亦虚，用桂枝甘草而温心阳，心悸自已。观论中言心下为胃脘之部位，与“心下痞”同位，胃不知如何能动，按现在的理解该是腹主动脉的跳动吧。我们常有此感，吃多了胃一饱涨，常能感觉胃脘部位的跳动，实际就是胃大了而压迫腹主动脉的跳动感觉。桂枝甘草汤用桂枝四两，甘草二两，其奇者乃煮取一升，也就是二百毫升，顿服，一次喝这么大的桂枝量，在论中绝无仅有。医家皆言桂枝色赤通心，能温养通心脉，虽所言不虚，然用重剂，不在于此，观炙甘草汤之治“心动悸”，桂枝在群阴药之中屈用三两是取此功效，此方非然也。言“气上冲”、“脐上筑”加桂，说明桂枝有平冲逆之效。明言“太阳病，下之后，其气上冲者可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不可与之”，缘下法所治在于实邪，虚邪不可用，桂枝所治在于虚，故言；桂枝加桂汤治“气从少腹上冲心”；治“心中痞，诸逆心悬痛”的桂枝生姜枳实汤等就旨在平冲降逆。桂枝甘草汤治也为此，在于温养胃阳而制阴邪，阴邪是为寒冷一类邪气，阳不制阴，必然冲逆而上，故“心下悸”动不已，桂枝甘草汤实际就是温胃方，大量顿服就是急温胃阳。虽言此悸在“发汗过多”，然不汗者也常有此证，读书不可死于句下。寒冷阴邪多为水饮一类，故桂苓剂因此而派生，治痰饮者当予温药由此也。

 

[福润堂在线]

子曰
温故而知新
可以为师矣
边临床边读书
是升华提高的必有之路

 

[樊正阳]

桂苓剂的代表方是苓桂术甘汤。“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”，其配伍在桂枝甘草汤的基础上加了茯苓与白术，只是改茯苓四两为主药，用桂枝三两、甘草二两，并加白术二两，这个很容易看出是利水而复加以健脾，温胃气而运中阳，犹如培土开流而水湿自消，阳光普照而阴霾自散。“心下逆满”也很明显病位在胃，反证出了桂枝甘草所治并非心而是胃，此仲景重胃气之旨也！《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治》篇复言“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，与上条所述类同，并言“当从小便去之”，其微旨更为显明。这个平素很容易见到的问题，也并非一定是“若吐若下后”造成，只是要说明吐下可伤中气而已。言“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微则短气”，说明平素中阳虚弱，饮水多而脾不为胃行其津液，聚而成饮，重者凌心而悸，轻者射肺而短气。又言“脉双弦者，寒也，皆大下后善虚；脉偏弦者，饮也”，紧弦相类可以互言，柯琴曰：“盖紧者，弦之别名，弦如弓弦，言紧之脉体，紧如转索，谓弦之用，故弦紧二字可以并称也可互见”。临床所见，心下悸常与眩晕，呕吐并见，其人多见胖大舌、齿痕舌或水滑苔，主以此方还可加味。“心下有支饮，其人苦冒眩”，“诸呕吐，谷不得下者”，“卒呕吐，心下痞，隔间有水，眩悸者”，其可加味之药如泽泻、半夏、生姜等，宜临证斟酌，灵活应用可也。

 

[樊正阳]

“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”，奔豚为古病名，“奔豚气病脉证”专为一篇，说明这个问题还是很常见的。“气从少腹上冲心”，“从少腹起，上冲咽喉”，“气上冲胸”都是奔豚病表现的形象描述。“脐下悸”就是小肚子里跳动不安貌，观茯苓桂枝甘草大枣汤，也是在桂枝甘草汤的基础上加味的，只是茯苓用的更重，用到了半斤，比苓桂术甘汤还要重，就是要利水为主，所谓“伐肾邪”，桂枝用四两，更为平冲计。和苓桂术甘汤相比较，可见甘草用量较少，不在于停留中焦，使药力急趋而下。理中丸加减法云：“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂”，白术补脾，治在中焦，故不用白术，故此方为下焦之剂。疑惑的是用大枣，诸家皆曰用枣在于培补中土，窃以为此处用枣且加大用量为十五枚，旨在补益脾精。也就是养脾阴，观猪苓汤于猪苓、茯苓、滑石、泽泻群利水药中用阿胶，就是为养阴而设，彼为少阴热化证，意在育阴利水，此于利水中为防伤及脾阴故加重大枣用量。这个证，按现在的话来说，多为各种因素所导致的神经官能症。

 

[乡下老中医]

受益匪浅 等待新论

 

[樊正阳]

化气行水不得不说五苓散，此方集猪苓、茯苓、泽泻利水药以一体，用白术健脾，加桂枝化气，深刻体现“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”之旨。“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆，五苓散主之”，若“发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”，口渴就要喝水以滋胃干，自然之理，“若脉浮发热，小便不利，微热，”也是为“有表里证”，缘于“水入则吐”，故饮而不解渴，故言“消渴”，因水液不化，故求水以自救，“呕吐哕下利病脉证治”篇言：“胃反，吐而渴欲饮水，茯苓泽泻汤主之”，即为胃家停饮之治。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，三焦若失其蒸化，不能调通水道而下输膀胱，水饮留蓄，故小便不利，水无去路于下，即相格于上，故“水入则吐”，呕渴常相关为病，若加以“小便不利”，就要考虑是否为“水逆”。五苓为散剂，“白饮和方寸匕服之，多饮暖水，汗出愈”，说明五苓散之取效还在于发汗，“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，宣发肺气，健运脾气，温暖肾气，是为五苓散的宗旨，故《金鉴》五苓方解言：“此方不止治停水小便不利之里，而犹解停水发热之表”。于诸杂症中见气化不及而小便不利，多取五苓之意而加味施治，如“黄疸病，茵陈五苓散主之”，是在茵陈利湿退黄之中加用五苓散以化气行水。医家多言五苓为“膀胱蓄水”之专剂，似是而非，如治癃闭而专施五苓，焉不偾事。五苓之旨微乎微乎！

 

[樊正阳]

“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。为啥要喝桂枝汤，想必他这个问题就是桂枝证，有头项强痛，翕翕发热嘛，为啥要下之，心下满，有点疼吧。可是服药之后不得药汗，就应该有未兼顾到的问题，所以“仍”未解。病未解，所以很纠结，到底是去桂枝还是去芍药呢？有“小便不利”说明与水有关，当然并不是发烧过久，或下之而洞下，丧失了津液，而是水液代谢谢出了问题。或许描述这个证确实是医圣遇到的实际问题，而非推测出来的。回到近代，看戴天章《广瘟疫论》提出了温热病的“八兼”与“十夹”的概念，在临床上我们确实可以遇到这些，不但是热病有此等兼夹，就是在内科杂病中也有此。师曰“夫病痼疾加以卒病 ，当先治其卒病 ，后乃治其痼疾”。我有“糖尿病”不可能不感冒吧，他有“高血压”不可能不拉肚子吧，这都是很容易见到的。想必仲景当日，看的病也不可能都是标准的人，也是有很多些有“痼疾加以卒病“的。了解了这些，此条此证就很容易理解了，此患者是素有“心下满，微痛，小便不利”的病人又患了桂枝证。“脉促胸满者，桂枝去芍药”，“心下满”与“胸满”都是满，虽“微痛”也不用，当然此条也是“去芍”而非“去桂”了。“心下满”与“心下逆满”想必没多大区别，只是少了个“逆”字，症状就少了个想吐、往上顶的感觉，又没到“水入则吐”的“水逆”严重状况，所以就用桂枝汤去掉芍药，不吐也就不去大枣，加茯苓白术而化本来就有“痼疾”的水饮，“余依桂枝汤法煎服”，表里同解，故“小便利则愈”。


(快把桂枝证及类方学习完了，很纠结，没几个人回帖一起探讨，唉！孤掌难鸣也)

 

[樊正阳]

第七节，令人纠结的麻桂合剂

麻桂合剂本该在麻黄汤证后说一说，但是呢，这几个方证和桂枝汤的联系更大，也是桂枝的类方。桂枝汤和麻黄汤都可以发汗，麻黄汤是强制性的发汗，桂枝汤是用喝粥加温帮助性的发汗，理有些不同。所以以我的理解来说，麻桂合剂的功效就是介于二者之中了，有发而不大发，不发而又发的意思，也就是小发汗方。根据药物剂量的变化可以看出来。“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少”，热多寒少就是感觉发热的时候多，恶寒的时候少，“其人不呕，清便欲自可”，说明也非柴胡证的寒热往来。“一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也”，说明病势已衰，可以不用吃药了。若“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚”，微而不缓和，正气犹不能恢复，邪气也不是尽去，所以就“不可更发汗，更吐更下”的瞎摆治了。这样的正邪都两衰的状况，本应该面白而无发热的赤色，若“面反有热色者”是因为“阳气佛郁在表”，故而“不能得小汗出”，毛孔想开又不开，想出汗又出不利索，“身必痒”到是可能出现的症状，“宜麻桂各半汤”。看看药物的剂量如何。查阅资料，“铢”这个计量单位很小，一百黍为一铢，二十四铢为一两，汉制一两为15.6克多，换算一铢就是0.65克，那么桂枝用一两十六铢就是25克多，芍药、生姜、甘草都只是用了一两，枣子只用了四个，麻黄为一两，杏仁麻黄汤用七十个，约合25克到30克的样子，此只用了二十四枚，约合10克多，总起来看就是二方取了一半剂量，是个小发汗的方子了。柯琴说用“桂枝汤三合，麻黄汤三合，合并为六合，顿服”，六合还没有200毫升，约120毫升，也可以借鉴。临床上常见有发热的患者，时或有小汗出，时或又无汗，有汗与无汗交替出现，时感觉发热，时而又觉得有些怕冷，还可身上感觉毛楂楂的有点痒，就是这种情况。

 

[樊正阳]

桂枝二麻黄一汤也言“若形似疟，一日再发者”就是说发热在一天内要发作二次，比“一日二三度发”作次数还要少一些，当然这是个约数，也不一定就刚好发热二次。既然是发热嘛，有表就必须解表，故言“汗出必解”，那就要借助药力了。比较一下药物剂量，可以看出，此方中的桂枝汤剂量比例基本是标准的比例，桂，芍，草，姜，枣基本是原方剂量的一半，麻黄的剂量是十六铢，算算应该是10克大一点，只占原方的剂量三两也就是45克多的四分之一，比桂麻各半汤的剂量要少一半，所以桂枝二麻黄一汤的发汗效力更小，没有说“面反有热色”说明发热更轻微，所以是微汗法。这两个方在临床应用中应该灵活看待。剂量比例也是给了个示范而已，不可能按图索骥的死方照搬。我们有很多解表的时方小剂量应用也可达到此二方的效力。

 

[樊正阳]

“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之”，越婢汤用麻黄六两，石膏半斤，汉制十六两为一斤，半斤就是八两了，一百二十多克，石膏比麻黄用的重，说明此方为辛凉剂。“太阳病，发热恶寒，热多寒少”本可以发汗，然“脉微弱者”为正虚之脉，故言“此无阳也，不可更汗”，疑惑的是“宜桂枝二越婢一汤主之”，既然“无阳”为何要用石膏，诸医家强解都似觉不妥。观桂林古本此条为：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，若脉微弱者，此无阳也，不可发汗。脉浮大者，宜桂枝二越婢一汤”，文理皆通。浮为在表，大为阳明气热，此汤用石膏二十四铢，应为一两，桂枝，麻黄都用十八铢，换算为十一二克的样子，以方测证，该是外有表热，内有郁热，是辛凉解表方。算此方总量不过80余克，可见分量之少，也是微汗法了。

 

[福润堂在线]

“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主

跟帖
跟着老师学习下去
我把眼界放开来
参考诸家
吸收精华
把自己提升一个高度
进入更深层的境界
樊师是我的老师
理论扎实
临床柔和诸家
用药简练
有理有据
层次分明
不深入学习
根本达不到这等境界

 

[杏林一翁]

我说读仲景书，不要在虚玄的理中求解。想必仲景当时也一“秀才”级别的郎中，且书中多有乡俗俚语，

还是樊兄说的是！几几真注矣！教授专家们可有此注解?他们已离俗俚久矣………

 

[樊正阳]

为更明白的看此三方的配伍比例，列表如下：


桂麻各半汤 桂枝 一两十六铢 麻黄 一两 芍药 一两 甘草 一两 生姜 一两 大

枣 四枚 杏仁 二十四枚


桂枝二麻黄一汤

桂枝 一两十七铢 麻黄 十六铢 芍药 一两六铢 甘草 一两二铢 生姜 一两六铢 大

枣 五枚 杏仁 十六枚


桂枝二越婢一汤 桂枝 十八铢 麻黄 十八铢 芍药 十八铢 甘草 十八铢 生姜 一两二铢 大

枣 四枚 石膏 二十四铢

 

[樊正阳]

从上表可以看出，桂麻各半汤用药量最重，其中桂枝汤的比例与麻黄汤相当，只是基本都比原方少了一半的剂量，是各半取其制，故为小汗法。桂二麻一汤中桂枝汤比例基本为麻黄汤二倍，且桂枝汤剂量为原方一半，麻黄汤的剂量就更小了，故是微汗法。三方服法均不依照桂枝汤的喝粥温覆助汗法，也不依照麻黄汤的“覆取微似汗”，且保津液的大枣用量甚少，说明此三方的发汗力度都是很小的，都是在发与不发之中斟酌。桂麻各半的喝药次数为三服，比另外二方的服药频率要大，但服药量为“八合”，比他二方“一升”要少。这个似乎在提醒，即使欲汗之，也比“微似有汗”更小才好。桂二麻一汤方后还特别注明“日再服”，也似乎说明“若形似疟，一日再发“当于发作前服药为是。圣人用药如此法度非常人可思也。

 

[fytz1234]

说的很有道理,好几个月了,再读遍伤寒论,每读一遍,理解一次啊.

 

[樊正阳]

第八节，桂枝与龙骨牡蛎

要说桂枝与龙骨牡蛎，还是从“血痹虚劳病脉证并治”篇的桂枝加龙骨牡蛎汤说起的好。“夫失精家”就是爱好房事的人了，“少腹弦急”，小肚子抽筋的感觉，应该是寒象了，“阴头寒”，阴茎头时常有冷感，“目眩”眼睛也花，时间久了头“发落”了也在情理之中，因病衰老的表现，“脉极虚、芤、迟”，得此几个脉象多“为清谷亡血失精”，体内的精华丧失故。这些病象一看就是虚劳了，因多“劳”而致“虚”。又反复互言“脉得诸芤动微紧”，一个诸字，说明“男子失精，女子梦交”多得此等脉象，用“桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。桂枝汤前边说了是个强壮剂，如此虚寒的证象，就用桂枝汤温补之，从脾胃着手，后世医家有“补肾不如补脾”之说，可能也受此影响。龙骨性涩，用舌头舔一下就知，牡蛎也有敛汗涩精之功，配在一起使用能收摄阳气阴精，安神定魄也言外之功，“失精”，“梦交”不都是在梦中完成的吧。看此方龙骨牡蛎均用三两，与桂枝汤几味药的比例一样，说明医圣当日用金石药并不像现在一样用特大剂量。我用此很多，龙骨牡蛎都捣为细粉入煎，即节省了药材也提高了煎剂的质量。