哈哈哈,老K ,老姬给你拜个年。
老姬给中医工作者、中医热爱着拜个年,由于能力有限,只能赠送如下礼物:
第十章 八 纲 辩 证 新 解
第一节 八纲辩证的理论理解
八纲,即阴阳、表里、寒热、虚实,是辨证论治的理论基础之一。八纲辨证,就是对四诊所收集的各种病情资料,运用八纲进行综合分析,从而辨别病变的深浅,疾病性质的寒热,邪正斗争的盛衰和疾病类别的.
疾病的表现尽管复杂多样,但基本上可以用八纲加以归纳:如疾病的类别,可分阴证和阳证;病位的深浅,可分表证和里证;疾病的性质,可分寒证和热证;邪正斗争情况,邪气盛为实证,正气衰为虚证。
遇到更多的病人,先别阴阳,再分表里、寒热、虚实。然后结合其他辨证,则病情一目了然。
一、阴阳辩证
《中医诊断学》里说:“阴阳两纲是八纲的总纲,辨阳证就是辨表证、实证、热证;辨阴证就是辨里证、虚证、寒证。”
这里我要说的是:书上的这种说法大错而特错,是前人对阴阳两纲的错误理解。何以言之?
因为从逻辑上是根本讲不通的:既然中医谈的是八纲,虽然有顺序上的先后,但它们这八纲都是同一层面上的,根本就没有谁包括谁的问题。如果阴阳这两纲包括后面的六纲的话,那么,准确的说法就是两纲辨证,而不是现在所谈的八纲辨证。
还有,更多的书上说辨阴阳就是辨阴虚、阳虚、亡阴和亡阳。试想,如果我们在临床上见到病人没有上面这四种证,那么,这时的我们怎样进行阴阳辨证?难道我们就不辨阴阳了吗?
想一想,不觉得可笑吗?
那么,什么才是真正的阴阳辨证那?
中医的防治对象是人,而人是由形体和功能两部分构成的。对人体的病态来说,要么是形体病,要么是功能病,要么就是形体和功能同病。所以,在临床诊断时,首先要明白是形体病还是功能病。
由于形体为阴,功能为阳。
所以,阴阳辨证,就是形体和功能的辨证。首辨阴阳,就是在临床诊断时要首先辨别病人的病情是形体病症还是功能病症,亦或是形体功能同病。
那么,怎样辨证形体病和功能病那?
所谓形体病,就是指人的形体出现的一类病态。前面谈了,人的形体主要是由精和骨脉筋肉皮毛构成的,所以,只要是精和骨脉筋肉皮毛中的任何一个或几个出现问题,我们都诊断为形体病,相当于西医上的器质性病变。如骨折、筋断、脉管破裂、肌肉萎缩、皮肤增厚等等,结合西医检查如骨质增生、神经病变、肌腱撕裂、肌肉拉伤、血管硬化,包括现在的癌症等都属于形体上的病症。而骨脉筋肉皮都是由微观上的气、血和津液共同作用下提供的营养物质构成的,所以,对于形体病症就要从气、血津液入手来诊治。
对人体而言,只要是由于运动功能和神志活动异常而出现的一类病症都属于功能病。如头晕导致的思维能力下降;腰腿疼痛导致的不能走路;双手颤抖导致拿握物体困难等等。
八纲辨证,首辨阴阳,就是让医生在临床上首先要辨别出病人的病症是器质性的还是功能性的:如果是功能性的病变,不用治疗或稍加调理即好;如果是器质性的病变,则非治疗不可,且疗程比较长。比如某病人因思念亲人太久而出现失眠、心慌、纳差等,高明的医生采用心理疗法或让其所思之人归来之后,则诸证自除。此例病人的病就是属于功能性的,在中医上叫做阳病。比如某病人患有先天性心脏病,出现心慌、胸闷、失眠等,此种病就属于器质性病变,在中医上叫做阴病,在临床上治疗起来就相对麻烦点。
古人诊脉,便知生死。能辨病在皮毛和膏肓,可知能治不能治,如果阴阳不明,何以能辨?
所以,阴阳的辨证排在八纲辨证的前面,就是要我们在临床上通过四诊合参,甚至结合西医的检查手段,确定病人的病情是属于器质性的还是功能性的,并为预后做好思想准备。比如,我们在临床上见到手麻的病人,一定要先辨别是单纯性的血液循环不好即中医上的气血不通引起的,还是肿瘤压迫神经即中医上的癥瘕引起的。先明理于此,后面的治疗也就心中有数了。
当然,在用阴阳辨证时,还要注意是阴病及阳,还是阳病及阴:即要明白是先有功能病变,日久之后引起器质病变---阳病及阴;或先有器质病变,日久之后引起功能病变---阴病及阳。比如长期卧床病人,肌肉不能正常运动而导致的肌肉萎缩;长期伏案工作之人,颈部不适日久引起的颈椎综合症等,就是阳病及阴。如骨质增生引起的疼痛,就是阴病及阳。现在更多的人都处于亚健康状态,就说明我们的身体已经出现某些器质性病变,但还没有出现明显功能变化,故而不能引起我们的注意罢了。
总之,阴阳辨证,就是让我们在临证时首先要考虑病人的情况是形体病(器质性病变),功能病(功能性病变),还是形体功能同病。如果是形体功能同病,则看是阴病及阳还是阳病及阴。
二、表里辩证
表里辩证,主要是辨别病位的深浅:是表证,半表半里证还是里证。
我们知道,肝胆为半表半里之脏,肝胆病也就是半表半里之证。对于这个病症,既可仿表证治法,也可用里证治法。
明白了这点,就可以确定肾和心之病症为里证,脾和肺之病症为表证。为什么这么说那?
首先,从病邪的侵袭来看:皮先受之,其次是肉。象西医上的皮肌炎患者,就是先为皮病,后有肌肉不适。而皮为肺所主,肉为脾所主,由于肝为半表半里,所以,肺脾为表,心肾为里。这里的“皮”,不仅仅是我们常说的外在皮肤,也包括与外界相通的脏器表面之“皮”,如西医上的胃肠粘膜等。荨麻疹不只发生在外在皮肤,也可出现在体内,就是因为体内也有“皮”的缘故。《内经》云:“形寒饮冷而伤肺”,其中的饮冷就是说吃进去的寒凉之物伤即胃肠道之“皮”而这些皮也是由肺主管,故而,饮冷伤肺。
其次,从治疗方法来看:对于表证的治法就是向外排散;里证的治法就是内部消溶。肺病,更多的是通过发汗祛痰而解;脾胃病,更多的通过呕吐,通利二便而解,这都属于向外排散的治法。心病和肾病,更多的是通过活血,化痰利湿之法内部消溶,为里证治法。而肝病的治疗,既有通利二便法,又有活血化痰法,为表里之证治法的混用,故为半表半里之证。
三、寒热辩证
寒热辩证,它是辨别疾病性质的一对纲领。
陈潮祖老先生在《中医治法与方剂》里谈到:
脏腑功能衰退时所出现的一类证象叫做寒证;
脏腑功能亢进时所出现的一类证象叫做热证。
由此可知,并不是人体出现怕冷、恶寒或畏寒之证就是寒证;并不是人体出现怕热、发热、高热之证就是热证。更多的时候,在临床上诊断出的寒证并没有怕冷,热证并没有发热。比如:湿滞经脉,身体困重,就可以直接诊断为寒证,这是因为脾功能下降所导致的病症;由于肝的疏泄太过而导致头晕、目眩等病症就是热证。胃体不能受盛食物而出现纳少、恶心、食后欲吐等证就是寒证;由于胃的功能亢进,导致受盛过量而出现的多食、多饮、易饥等病症就是热证。
彻底明白脏腑功能之后,对于寒热病性的辨证应该不难,只要按照寒热之证的定义往里套就行。
这里要注意的是:阴阳与寒热之间的关系。
阴是人的形体,阳是人的功能。形体不足,即为阴虚,形体过多,即为阴盛;人的功能下降为阳虚,人的功能亢进为阳亢。人的功能是由多个脏腑功能协作产生的,如运动功能,就需要骨脉筋肉皮的同力合作才可完成,所以说阳虚,肯定属于寒证。但寒证却不一定就是阳虚,比如风寒之邪侵袭体表,导致肺的功能下降,出现咳喘等证,但人的功能即神志活动和运动功能暂时未受影响,故而,就没有导致阳虚。同样道理,阳亢肯定属于热证,但热证并不一定就是阳亢。
由于脏腑功能亢进或下降均有可能导致形体不足或过多,故而寒热与阴虚阴实没有必然的联系。
注意,这里的寒热是病性的判定,并不是我们人体主观感觉的那种“寒”和“热”。
有人会问:不是“阴虚则热”吗?怎么能说寒热和阴虚没有必然的联系那?
首先,阴虚则热中的这个“热”,是我们的一个主观感觉,并不能代表病性。在临床上很多的寒证病人就表现出热象:前年夏天我接诊的一个病人,每晚出现胸中灼热。发作时即多食冰块,并将胸部要紧贴在水泥地上,两个小时后缓解。看过病的地方很多,就是不见好转。见其舌淡苔白腻,脉滑迟。思之,舌脉之病性相符,知其脾肾功能下降,导致痰湿内阻,气血不通而出现的一种郁热。随即告诉病人,病性属寒,要用大热之药治疗(用温里化痰理气之品),并嘱病人再不能食冷物。病人害怕,只取一剂,服之,当天晚上病情即明显缓解。03年治疗过一个病人,左小腿内侧每晚十二点到两点都出现发热,必需要用白酒擦,才不至于很难受。病人也是久治不愈,听别人介绍后才来我这里。看其舌脉,没有热证表现。思之,肝生于左,发病时间为至阴之时和阳气将要升发之际,且白酒有发散温通之功用,所以,就可以诊断为寒痰阻滞,气郁化热,阳气不得上升,仿阳和汤之法治之,三日则安。实际上,这些都是中医里谈的“真寒假热”。
其次,“阴虚则热”中的“阴虚”是在阳正常的前提下来说的。如果阴虚阳亦虚,何有“热”可谈。比如一个骨折病人,形体受伤,是阴虚。现在让其平躺在床,不运动,即主观使其阳虚,试想,病人会出现“热”吗?答案:不会。
比如我们做跑步运动,刚开始不会觉得发热,可跑一会后,就出现“热”。这就是因为刚开始的时候,我们人的形体还不虚,即没有“阴虚”,持续跑步,保持功能正常,即“阳不虚”,由于营养物质的消耗,形体的虚损,这时就出现“阴虚”,所以,有发热的情况。生活当中,主观让“阳虚”,即停止跑步,使“阳虚”之度与“阴虚”之度保持平衡,也就是我们常说的“阴阳平衡”,这样,就没有“热”了。
总之,这里的“寒热”是病性,并不是我们人体主观感觉的那种寒和热。
四、虚实辩证
虚实辨证,它是区别邪正盛衰的一对纲领。人体的虚,只有四种:气虚、血虚、阳虚、阴虚,它们可单个出现,不过更多的时候是相兼而有。实证无非就是:气滞、痰湿、水饮、血瘀、积滞(积食,肠滞,结石和虫积等)。在临床上只要明白了这些,就不难对虚实之证做出准确诊断。
1、虚证
气虚证:由于脏腑功能下降而出现的一类病症叫气虚证;
血虚证:由于营养物质不足而出现的一类病症叫血虚证;
阴虚证:由于形体虚弱或不足而出现的一类病症叫阴虚证;
阳虚证:由于人体功能下降而出现的一类病症叫阳虚证。
气虚之极,则会出现气陷。
由于血的充盈和运行靠的是气,故而,气虚日久必会出现血虚;由于人的形体是靠血来运送营养物质的,故而,血虚日久必然会出现阴虚;没有形体,何以谈功能?所以,阴虚日久必然会出现阳虚。
2、实证
气滞证:由于气机郁结不畅而出现的一类病症叫气滞证,气滞之甚可出现气逆;
血瘀证:血流不畅而郁阻停滞所出现的一类病症叫血瘀证;
痰湿水饮证:是指津液出现凝滞,布散不利而出现的一类病症;
积滞证:是指由于积食、肠滞、虫积、结石等的阻滞而出现的一类病症。
气是人体中唯一具有运动性的物质,所以,气滞之后,必然会出现血瘀和痰湿水饮,也会出现积滞;而血瘀、痰湿水饮和积滞,也必然会导致气机不畅,出现气滞。不过,在临床上看以谁为主,就叫做这个“谁”之证。
有虚证,就很有可能会出现实证。如气虚之后,会出现血瘀痰凝等。有实证,必然有虚证,如痰湿水饮停滞之后,可出现局部津液不足;血瘀之后可出现血虚,积食之后,人体的营养物质吸收受阻亦可出现血虚阴虚等等。
第二节 八纲辩证的临床应用
一、形体病
1、外伤
比如,过来一个病人,被人用刀在手臂上割了一道口子,皮肤破、肌肉伤、神经断。这时怎么运用八纲辨证那?
先别阴阳:形体为阴,功能为阳。此病人先有形体病症,后又由于这个形体病症导致功能病症的出现,所以,对患者而言,是形体和功能同病。也就是说,阴病及阳,阴阳同病。
再别表里:肺主皮,脾主肉为表;神经属于中医上的筋的范畴,而肝主筋为半表半里。故而,是表证兼半表半里证。(这里没有谈及血管的破裂)
再别虚实:皮肤破、肌肉伤、神经断,直接就可以诊断是虚证。当然,如果是一把生锈的刀,伤人之后,把锈块掉入伤口之内,那就具有实证的特点。因为,锈块可以堵塞血脉,影响气机的通畅。这样的话,可就虚实之证同存了。
最后再说寒热:因为脏腑功能低下时所出现的一类症象为寒证;脏腑功能亢进时所出现的一类症象为热证。由于皮肉和筋的破损,导致肺脾和肝功能的下降,故而,此病人为寒证。当然,不排除时间长了之后会产生郁热,出现寒热夹杂之证。
这里再多说一下郁热:形体的伤损,会出现一过性的脏腑功能下降;由于人体有自我修复能力,故而继发性的出现脏腑功能亢进。而脏腑功能亢进,便是热。举个简单例子,一个人趁别人不备时突然打了另一个人一拳,这个人被打倒。被打倒的这个人会出现一过性的功能下降,可继发性的会引起这个人功能亢进,也挥拳相向,这就相当于继发性的脏腑功能亢进。当然,前面的一拳将后面的人打个半死,不能再爬起,或后面的这个人被打蒙了等等特殊情况在此不谈,因为这种情况就好像刀伤形体之后,人的自我修复能力被砍没了一样,可能性有,但很小。
有人会说,伤损之后,人体出现继发性的脏腑功能亢进是好事,是生理功能,但郁热却是病理产物,要消除啊,他们好像不是一回事。其实,郁热就是脏腑生理功能亢进后出现的一个病理产物。这个和更多的机器运转,摩擦产热是一个道理:为了需要,机器必须正常运转,但产生的热却要随时消除,否则,高热之后,不仅损伤机器,更有可能会出现安全事故。人体也是一样,脏腑正常功能发挥,产生正常的热是可用接受的,但脏腑功能亢进之后,产生超出正常的“热”却是人体不能接受的,为了健康,不得不清除这个热。
2、内伤
比如骨质增生、脉管炎、神经纤维瘤、肌肉萎缩、硬皮病等这些都是骨脉筋肉皮的病变。形体的增多,则为阴盛;形体的减少,则为阴虚。
寒热:根据寒热的概念往里套就可以:脏腑功能衰退就是寒证,脏腑功能亢进就是热证。
虚实:对于血的病症:虚证只有血虚;实证只有血瘀。对于气的病症:虚证只有气虚,甚者为气陷;实证只有气滞,甚者为气逆。对于津液的病变:虚者为津液减少,实者为痰湿、水饮。其他的邪实证有积食、虫积和结石等。
二、功能病
功能为阳,在临床上只要见到人体功能下降就可以诊断为阳虚;人体功能亢进就可以诊断为阳亢。
由某脏功能低下导致的人体功能下降,就称为某脏阳虚证。如由于脾的功能下降导致人体功能低下的,就说是脾阳虚证;由于肾的功能下降导致人体功能低下的,就称为肾阳虚证等。
因为阳是气和营养物质在精微物质的化合下产生的,所以,阳的病变就要责之于气、营养物质和精微物质:
气,虚则气虚,甚者气陷;实则气滞,甚者气逆;
营养物质是由血来运送、津液补充的,而血的病变只有血虚和血瘀和血溢;津液病变只有不足或过多之病症。
精微物质,即精。对阳而言,要么肾藏精不足或肝的疏泄不力,可出现阳虚之证;要么肝的疏泄太过,可出现阳亢之证。
由于脏腑功能亢进导致的阳病为热证;由于脏腑功能衰退导致的阳病为寒证。
这样层层分析,即得病机。
掌握中医理论是为了临床,我们的辨证就是为了治疗,故而,八纲辨证之后,“虚则补之;实则泻之;寒则温之;热则清之;在表者,散之;在里者,消导之;在半表半里者,和解之”,然后运用相对应的治法,选用适当的药物,进行处方治疗即可。