医话杂谈 名医类案

[林疏]

61.东华门的窦大郎，患有伤寒已达十数日之久，出现口干舌燥，心胸疼痛，同时有下利清水的表现。众多医生都不敢轻易采取汗法或下法治疗，仅对其进行常规调理。窦大郎的亲友认为，伤寒邪气为害迅速，怎可将如此紧急的疾病交付给医术不明的医生处理呢？于是他们请来孙兆诊治。

孙兆诊断后说：“现在不宜使用补益或保守疗法，当下正是应用下法的时机，明日病情就会好转。”随后他给窦大郎开了小承气汤。服药之后，窦大郎顺利排便，得以安睡，到了第二天病情就明显好转了。

众位医生都惊讶于这一治疗方法，询问：“这样的病证为何能通过泻下法治愈呢？”

孙兆回答：“如果对医书研读不够深入，即便手握医书也无济于事。口燥舌干而渴，这不是少阴病的表现吗？虽然通常来说少阴病不宜使用泻下法，但你们可曾听说过，在少阴病中有一种状况，即患者下利清水，心下疼痛时，运用泻下法反而能治愈病情。张仲景的《伤寒论》就明确记载了少阴病需要紧急泻下的三种情况。”

听罢孙兆的解释，众医无不表示钦佩和信服。

 

[林疏]

62.一位患者感染伤寒五六日后，出现头部出汗，而颈部以下无汗，手脚冰凉，胸口痞闷，大便秘结。有医生见其四肢冷，同时又有汗出满闷，认为是阴性病证。

许叔微诊其脉沉而紧，表示此证确实令人疑惑，大便坚并非是体质虚弱所导致的虚秘，怎么会有这些阴性的症状呢？脉虽沉紧，但不会为少阴证，少阴证多表现为腹泻而不是便秘。

据此判断，此证应该是半表半里。许叔微于是用小柴胡汤治疗，患者就痊愈了。

张仲景有言，伤寒五六日，头部出汗，微有恶寒，手足厥冷，胃脘满闷，不想吃东西，大便秘结，脉形细小，这是阳热微结，必然有邪势向外的表证，又有邪结于内的里证。脉沉，也是在里的证明。汗出是阳微结的征象，假使是纯阴结，就不会有阳热的外证，应该完全为里证，上述证候是半在于里半在于外。脉象虽然沉紧，不得误认为少阴病，因为阴证不得有汗，现在头部出汗，所以知道不是少阴病，可治以小柴胡汤。假使服药后身体仍不爽快的，只要大便一通，病就可完全解除。

 

[林疏]

63.有一位道士患了伤寒，发热汗出，时常感到心悸，眼花，身体颤抖，似乎要摔倒一样。有的医生用汗法，有的用风药，有的用凉药，都没有效果。于是请孙兆前来诊治。

孙兆说：“这是太阳经病，出汗过早，病将解不解，肾气不足，无法再次发汗，所以出现心悸目眩和身体颤抖。”治以真武汤，道士服了三次后微微出汗，病就好了。

 

[林疏]

64.有一个人患了伤寒，没有发过汗，七八天后，出现经脉跳动，潮热时跳动尤其明显，但是肌肉不跳动，大便秘结，小便赤涩，用手按肚脐旁硬而痛，这是有燥屎的表现，吴绶治以加味大柴胡汤，患者下后病愈。

有一人，患伤寒十多天，发了三四次汗，汗出过多，出现肌肉筋脉跳动，身体摇动。这是出汗过多导致气血两虚，吴绶治以加味人参养营汤，患者服了两剂而病愈。

有一人，在汗出之后，出现烦躁，无法入睡，筋脉肌肉跳动，这是内有热的表现，吴绶治用加味温胆汤而愈。

 

[林疏]

65.有一个人，素来嗜酒，一次突然气候转冷，他因穿得单薄而受寒，出现疲倦乏力，不想吃东西，到晚上发热严重，轻微恶寒，全身疼痛，如同被木棍击打过一样。

第二天朱丹溪为之诊治，六脉浮大，按之无力，左手脉尤其明显。朱丹溪说这是里虚外寒，治以人参为君，黄芪、白术、当归身为臣，苍术、甘草、木通、葛根为佐使，大剂煎服。

患者服了五剂后，遍身汗出如雨，换了三次被子才睡下，等醒来后病就痊愈了。

 

[林疏]

66.一卢姓男子，年龄四十九岁。素来就有大便下血的症状，脉象沉迟而涩，面色黄，神色疲倦，这种情况已经二年了。九月的时候，因为劳累出现发热，服了两剂参苏饮后热就退了。一次早晨起床轻微劳作后遇寒，出现了手背和面部发紫发黑，随即昏倒，过了一会儿清醒后，全身发热严重，神智不清说胡话，口干，身体疼痛，到夜晚则难以入睡。

朱丹溪为之诊治，寸关尺三部脉节律不调，微数，重按中空，左手脉大于右手。治用人参二钱半，带节麻黄、黄芪各一线，白术二钱，当归五分。患者服用几剂后就能入睡了，等醒来时大汗如雨，病情得以好转，人也安定下来。

两天后，患者出现胁痛、咳嗽，睡着的时候如果不咳嗽，就会说胡话，还有轻微恶寒的症状。朱丹溪诊其脉如前，左手脉略紧，说这是身体虚弱时，再次感染了寒邪。治用前方加半夏、茯苓。患者服了十几剂后，大汗出而安宁。

之后患者乏力不能久坐，不想吃东西，朱丹溪治以补中益气汤，去掉了其中的凉药，加神曲、半夏、砂仁。服了几十剂后，患者痊愈。

 

[林疏]

67.有一人，在五月份的时候，出现发热严重，谵语，四肢不举，喜欢喝冷水。

朱丹溪诊其脉洪大而数。于是用黄芪、茯苓浓煎成膏状，然后用凉水调和后灌入患者口中。服用三四次以后，患者如昏死一般，但是面色呼吸如常。第二天早晨患者清醒过来，病就好了。

 

[林疏]

68.有一位老人，饥寒劳作后，出现头痛，恶寒发热，关节疼，无汗，不时说胡话。服了参苏饮后，出了很多汗但是热不退。

到第四天的时候，朱丹溪诊其脉洪数，左手尤其明显，说：这是内伤病，饥饿致使胃气虚，再加上劳累，阳明胃经又遭受寒邪，此时不能攻邪，而应大补胃气，胃气充实才能汗出而解。

朱丹溪就用人参、黄芪、当归、白术、陈皮、甘草，加附子二片，患者一昼夜服完了五剂。

到第三天的时候，口稍微有点干燥，说话有条理，但仍有发热的情况。朱丹溪于是去掉了附片加入白芍。

过了两天，患者开始想吃东西，精神清爽，就间断地吃了点肉粥。

三天之后，患者自汗热退，脉象仍然洪数。朱丹溪说：此洪脉，应视为大脉。年龄大而误用了发汗的方法，日后定有虚证出现，朱丹溪又给患者用了前面的药。

到第二天，患者说从患病以来，已经十三天没大便了，现在排便痛苦想用大黄等药帮助排便。朱丹溪说：这不是实证导致的便秘，而是误用发汗使大肠之气虚，无力排便。仍治以前药，让患者间断地食用肉粥和肉苁蓉粥，并浓煎花椒、葱汤水坐浴洗肛门，大便得通。朱丹溪再切其脉，仍未收敛，这是气血仍未恢复，继续用前药治疗。

两天后患者小便不通，小腹胀闷，但是躺下时小便能点滴而出。朱丹溪说：补药的力量还没有发挥效果。于是将前方人参、黄芪剂量加倍，两天后小便通利。又服了三个月补药，患者病愈。

 

[林疏]

69.有一人，二十岁，在四月时出现发热。脉象举按不足，有时洪数，随发热的症状而进退。朱丹溪知道这不是伤寒病，于是问他：是否有过量饮酒和房劳？

得到肯定答复后，朱丹溪就用补气血的药，加上葛根以解酒毒。患者服了一剂后，微微出汗，发热如旧，并出现了疲倦。朱丹溪考虑患者气血都虚，不耐葛根的升散，于是将葛根换成了枳椇子，患者服了一剂而病愈。

 

[林疏]

70.有一人，原来就患有梅毒，忽然出现头痛、发热、自汗。众位医生按伤寒治，病情反而增剧，脉象弦数，重按则涩。

朱丹溪说：这个病在厥阴经，但是与证候不相应。治用小柴胡汤加龙胆草、黄连，让患者热服，四剂之后痊愈。

 

[林疏]

71.怀抱奇叙述了两则误用麻黄汤的医案。

有一位医生向来很自负，在秋天时感受寒邪，自己服用了两剂麻黄汤，转变成坏证，出现目赤唇焦，裸体不顾人。

有一个卖药的商人患了风寒，服用五钱麻黄后吐血而死。

这两个患者也曾服用黄连解毒汤、犀角地黄汤解救，可惜没能挽救回来。

 

[林疏]

72.怀抱奇有一个朋友，长期劳累后感染风寒而发热。有位医生喜欢用古方，用了麻黄汤治疗。服用后患者出现目赤、衄血、痰中带血，然后又用了小柴胡汤，出现舌干少津的情况。

怀抱奇诊其脉虚数无力，认为这是疲劳感染伤寒，又兼阴虚的证候。误用热药，怎能不伤阴动血呢？于是治用地黄汤，患者服用三剂后，出血止住，但神志尚不清。

再用生脉散加当归、枣仁、茯神、远志之后，精神虽然安定了，但舌面干燥。怀抱奇就考虑：肾主五液，肺为津液生化之源，为什么用滋阴、益气都不见效呢？仔细思考过后想到麻黄的药性是发散不内守，服后无汗，白白耗伤了阴液。口鼻虽然出血，但麻黄的药性没有完全发挥，津液无法正常布散。

于是继续用生脉散，加了葛根、陈皮来引导津液，患者才微微出汗，舌面也生了津液。之后用归脾汤、六味地黄丸而病愈。

 

[林疏]

73.有一个壮年人，在夏天劳作之后吃了冷的东西，夜晚睡觉时遗精，第二天出现发热，胃脘胀闷，到晚上的时候，头额部不时作痛，两脚发凉。医生认为是夹阴伤寒，用了五积散发汗，随即患者就出现了烦躁、口干、目赤和便秘的症状。之后又用承气汤泻下，排出的只有黄水，患者出现身体强直，烦躁异常，腹胀喘急，舌苔黄黑。这种情况已经持续了六七天。

陶节庵诊其脉弦急，一息六七至。于是急用黄龙汤泻下，患者排出许多黑便，腹胀缓解，燥热见轻，但是夜晚还是发热，舌苔仍有余黄。

陶节庵又用黄连解毒汤、生脉散加生地治疗，两剂后患者热退，之后再调理脾胃一个多月，患者身体好转。

 

[林疏]

74.有一个人，四月患伤寒，出现恶寒，发热而渴，舌苔白。前三天全身及诸关节都痛，到第四天的时候，就只有胁痛，还有呕恶，大便利的症状。

第六天时，虞抟诊其脉，弦长沉实而数，说：这个病本来是三阳合病，现在太阳病已经结束，但少阳与阳明病仍在。于是治用小柴胡汤合黄连解毒汤，患者服了三次，胁痛、恶呕都好了，只有发热仍旧严重。

九天之后，患者又出现气粗痰响，喉中好像有拽锯一样的声音，大汗出而身热更甚，按理说是难以救治了。虞抟望其面红洁净，说话清楚，虽然时有谵语，但不算含混，所以继续为之治疗，用凉膈散，大黄剂量加倍。患者服用了两次，排下的仍是清水，呼吸仍有痰声。

再用大承气汤合黄连解毒汤，患者服用两次后，仍然排下清水。

虞抟考虑热结不开，以致燥屎难下。不断调整前两方，让患者一天服用三四次。到第五剂的时候，才排下十几块燥屎，患者痰声渐少，发热渐退。到第十五天的时候，患者热退气和而病愈。

 

[林疏]

75.许叔微治疗一家中两个病人，都病了十天。

一个身热无汗，大便不通，小便短涩，神昏嗜睡，脉象长大而实，治用承气汤泻下而愈。

一个是阳明病，自汗，大便不通，小便利，口干津少，脉象虚大，用了蜜煎导法，泻下燥屎后，大便溏利而病解。

家属问：两个人都属于阳明病腑气不通，为什么治法不同呢？

许叔微说：两个人的症状虽然相似，但是自汗小便利的津液少，不能用攻下法治疗。

伤寒脉证大同小异，应该仔细辨别，谨慎用药。

 

[林疏]

76.有一个人，年龄四十五岁。农历正月时长途跋涉，因劳倦而出现发热，身体略痛。他以为是外感病，于是服用了三剂九味羌活汤，服药后汗出而热却不退。之后又服用了五六剂小柴胡汤，发热反而更厉害了。八天之后，患者请了虞抟诊治。

虞抟看见患者桌子上有一碗煎好的汤药，问知是刚喝完大承气汤。诊其脉右手三部浮洪，略弦而无力，左手三部略小，也是浮软无力。

虞抟说：你的身体状况服用大承气汤，简直是自杀！你是内伤虚证，服大力攻下的药，肯定会死。

患者说：我本来元气充实，之前没有虚损的情况，这次明明是外感啊。

虞抟说：你想按阳明腑证用下法治疗吗？脉象既不沉实，又没有舌干、潮热、谵语等症状，不可用下法。你想按太阳表实证用汗法治疗吗？脉虽浮洪，但有虚象，也没有头痛项强等症状，不可用汗法。今天已经第八天了，你既非表证又非里证，你想用什么方法治疗呢？

患者没法回答。虞抟就用了补中益气汤加附子大剂煎汤，患者当夜连服了两次。

第二天，虞抟诊其脉略平和。患者认为是服用前面药物的效果，想换用治疗外感退热的药。

虞抟说：这个药请再服两次，如果没有效果你找我。

患者又服了两次，病情从脉象和症状上看都减了一半。

虞抟又去掉附子，患者服用两剂后，热退气和而病愈。不过身体仍然困倦，继续服用前方二十多剂，才慢慢强健起来。

 

[林疏]

77.有一个人，正当壮年，自恃康健，不注重保养，过食生冷酒肉，又患了风寒。病初起时，身凉不发热，腹泻，手足冷至肘膝关节，额头上冷汗不止，全身疼痛，呻吟不止，仰面平卧的时候就无法翻身。

郭雍说：病人精神安静，没有出现神昏谵语，其自汗自利，四肢发冷，身体沉重无法起身，身痛剧烈，都是阴证的表现。

于是治以四逆汤，并且艾灸关元和三阴交，但是没有效果。又让患者加服九炼金液丹，腹泻、厥冷、自汗等症状有所好转。

在进行艾灸时，如果艾柱换得慢了一点，各种症状就会再次出现。如此三昼夜后，患者阳气有所恢复，症状有点像太阳病。郭雍不敢用药，等待患者出现自汗。

两三天后患者病情反复，出现烦躁异常，大量饮水，接着出现神昏谵语，发斑，发热严重。无可奈何之下，郭雍治用调胃承气汤，患者大便通利后，汗大出而病解。

 

[林疏]

78.有一个人，年龄七十九岁，在农历十一月仲冬时，因为即将远行，与年轻的小老婆同房，导致出现头痛发热，眩晕，痰涎壅盛，呼吸急促，小便频数，口干欲饮，舌面芒刺，舌体回缩形如荔枝状，下唇色黑开裂，面红目赤，烦躁无法入睡，不时感觉烟火呛喉，只能喝凉茶缓解。

薛立斋诊其脉洪大无边而有力，皮肤烫手，已是濒临死亡的表现，这是肾经虚火妄行所致。治以十全大补汤、六味地黄汤、生脉散的合方再加附子。

患者服了一剂后熟睡良久，脉象症状各减十之三四，继服八味丸，诸证悉退，后来忌食生冷而愈。

 

[林疏]

79.张景岳在燕都行医的时候，曾治过一个三十多岁的王姓书生。患了阴虚伤寒证，舌头出现芒刺、干裂，舌色焦黑如炭，身体发热，大便秘结，口很渴喜冷饮，脉象无力，神志昏沉。众位医生说这是阳证出现了阴脉，必死无疑。

张景岳观其形神未离，就用大剂甘温壮水的药救其根本，并间用凉水缓解其标证。水是天一之精，凉水能解热，水之甘甜又可助阴，非苦寒伤气之药能比，所以津液干涸、阴虚而致大便秘结，火盛发热而渴的时候，可放心使用。

就这样水与药共用，前后用人参、熟地各一二斤，附子、肉桂各数两，冷水也用了一二斗，患者诸证渐退，胃口渐佳，神气得以恢复。但是其焦黑的舌苔一点儿也没退。

又过了几天，患者的舌头上忽然脱落下来一个黑壳，舌头上新生一层鲜亮的舌苔。如果不是大剂进补，舌苔又怎么能再生呢？

 

[林疏]

80.一位名叫吴长人的人，三月初的时候，出现身体大热，口大渴，嘴唇干裂，目赤，两颧发红，神智不清说胡话，手足冷过肘膝，舌胖舌苔黑滑，脉象洪大，按之中空。

有个医生要用白虎汤治疗，杨乘六说：患者皮肤虽然壮热烫手，但身上总是裹着被子；口虽干渴引饮，但不喜冷饮；面色虽红却娇嫩，而且游移不定；舌苔虽黑，但舌体胖，舌苔滑；脉虽然洪大，但浮取无伦，沉取无根。更有手足冷过肘膝，这是阴盛格阳的戴阳证，如果用白虎汤治疗，必死无疑。

于是用大剂八味地黄丸作汤，加人参煎成几碗浓汤，让患者冷服。待所有症状消除后，继续用理中汤加附子，六君子汤加当归、白芍，患者各服几剂进行调理之后病愈。