医话杂谈 张锡纯医案集

[林疏]

40.有一位未出嫁的女子，腿部疼痛几乎无法行走。张锡纯用之前拟定的健运汤为她治疗，她的病情得以痊愈。

健运汤​

治腿疼、臂疼因气虚者，亦治腰疼。

生黄耆六钱 野台参三钱 当归三钱 寸麦冬带心，三钱 知母三钱 生明乳香三钱 生明没药三钱 莪术一钱 三棱一钱

此方减麦冬、知母三分之一，合数剂为一剂，轧细炼蜜为丸，名健运丸，治同前证。

然而，第二年她的旧病又复发了，并且还出现了腰疼的症状。这次，她再次服用之前的药方却没有效果。

张锡纯为她诊脉，发现她的右关脉非常濡弱，询问后得知她的饮食也有所减少。于是，张锡纯为她制定了振中汤。

振中汤​

治腿疼、腰疼，饮食减少者。

于白术炒，六钱 当归身二钱 陈皮二钱 厚朴钱半 生明乳香钱半 生明没药钱半

她服用了几剂后，饮食量开始增加。服用了二十剂后，她的腰疼和腿疼都完全痊愈了。

这个药方重用白术来健补脾胃，因为脾胃健康，气化就自然旁达全身。而且，《神农本草经》中明确记载白术能主治风寒湿痹，再辅以通活气血的药物，不仅能治疗风寒湿痹，还能缓解因气血痹阻引起的疼痛。

 

[林疏]

41.有一位老太太，年近七十。突然之间，她的腿疼得无法行走，甚至在夜里也因为疼痛而无法入睡。她的家人请张锡纯前来为她治疗。他们说，老太太的脉象有力，应该是火郁引起的疼痛。

当张锡纯为老太太诊脉时，发现她的脉象大而弦。询问之下，她并没有感到心中有热。张锡纯说：“这个脉象并不是有火的迹象。脉象大而有力，是因为脾胃过于虚弱，真气外泄。而脉象弦，则是肝胆失和，木盛侮土的表现。”

于是，张锡纯为她开了振中汤，并加入了人参、白芍、山萸肉（去净核）各数钱，以补脾胃之虚，并抑制肝胆之盛。老太太服用了几剂药后，病情就痊愈了。

 

[林疏]

42.张锡纯的朋友刘仲友，住在安东，大约五十岁。他常常感觉左臂发热，并且有酸软的感觉。之前医生多次给他开了凉性的药，但发热的情况依旧没有改善，反而感觉脾胃的消化能力减弱了。

后来张锡纯为他诊脉，发现他的右脉平和如常，但左脉却微弱，比右脉差了一倍。询问他是否感觉心中凉热，他回答说没有。张锡纯判断这是由于他的肝气虚弱，不能顺畅地流通和滋养身体，导致相火郁结在左臂的经络中，从而产生热感。

于是，张锡纯为他开了曲直汤，并加入了生黄耆八钱，辅助山萸肉来增强肝气。同时还加入了赤芍药三钱，与当归、丹参等药物一同使用，以流通经络。

曲直汤​

治肝虚腿疼，左部脉微弱者。

萸肉去净核，一两 知母六钱 生明乳香三钱 生明没药三钱 当归三钱 丹参三钱

服药数剂后，左脉仍不起者，可加续断三钱，或更加生黄耆三钱，以助气分亦可。觉凉者可减知母。

他服用了两剂后，左脉就开始有所增强，再服用了十剂后，就完全康复了。

 

[林疏]

43.奉天本溪湖煤铁公司的科员王云生，四十多岁，他的两胁和腿部感到疼痛，疼痛剧烈时就像被锥子刺一样。同时，他小便困难，尿道艰涩，尿液滴沥，不能顺畅排出，每次小便都需要半个多小时。

张锡纯为他诊脉，发现他的右脉如常，但左脉微弱。于是给他开了曲直汤，并加入了生黄芪八钱和续断三钱。他服用了一剂后，疼痛减轻了一半，小便也觉得顺畅了一些。再次为他诊脉，张锡纯发现他的左脉比之前有力了一些。

随后，张锡纯根据他的情况对药方进行了微调，他又连续服用了二十多剂。最后，他的胁部和腿部的疼痛都完全消失了，小便也恢复了正常。

两胁是肝的部位，当肝气强盛并向上流动时，就不会郁结在下面引起疼痛。而他的小便变得通利，是因为肾是二便的关口，肝气旺盛自然能为肾行气。

 

[林疏]

44.《医学衷中参西录》中记录了一则徐灵胎的医案：

松江王孝贤的夫人，长期患有血证，时而发作时而缓解，发作时会伴有轻微的咳嗽。后来因为感冒，病情恶化成了痰喘，以至于无法躺下休息，只能日夜伏在桌子上坐着，几乎无法支撑下去。当时，常州的名医法丹书也曾尝试为她治疗，但效果不佳。于是，他们请来了徐灵胎。

徐灵胎诊断后说：“这是小青龙汤的病证。”

法丹书说：“我也知道，但她身体虚弱，长期患有血证，像麻黄、桂枝这样的药能用吗？”

徐灵胎回答：“在紧急情况下，首先要治疗的是标症，如果再拖延几天，恐怕就来不及了。而且，我们先治疗新病，等病愈后再治疗她的旧病也可以。”

法丹书说：“你说得对，但病人又怎么能理解呢？如果用了麻黄、桂枝后她的旧病复发，那么他们不会觉得旧病本来就没有治愈的希望，反而会怨恨我们用了麻黄、桂枝导致病情恶化。我是靠医术吃饭的，不能承担这种指责。你不以医术为名，我不参与，你可以全权负责。”

徐灵胎说：“好，如果服药后有害，我愿意承担一切责任，只希望您不要阻止我。”于是，徐灵胎给她开了小青龙汤。服药后，她的气息立刻平复下来，整夜都安睡无虞。

之后，徐灵胎又用消痰、润肺、养阴、开胃的药逐步调理她的身体，她的身体终于恢复了正常。

 

[林疏]

45.张锡纯在使用小青龙汤时，如果遇到病人脉象虚弱，必定会提前准备好补药，以备不时之需。

有一次，治疗一位六十三岁的老人，他在仲冬时节患上了伤寒证，痰喘症状非常严重，脉象浮而弱，几乎难以触及。询问他的病史，得知他平时就有劳病，冬天经常发作喘嗽。

张锡纯经过再三考虑，勉强决定给他使用小青龙汤，但去掉了麻黄，加上了杏仁和生石膏。由于他脉象虚弱，张锡纯让他提前购买了几种补药备用。

服药后，他的喘稍有缓解，但再次诊脉时，发现脉象更加微弱。于是，张锡纯立即用龙骨、牡蛎（都不经煅烧）、野台参、生杭芍、山萸肉（去净核）等煎汤。药汤刚煎好，此时病人呼吸微弱，自觉气息不续，张锡纯急忙让他服药，他的气息才得以接续。在张锡纯准备返回故里时，嘱咐他再服用几剂药，以巩固疗效。

三天后，他再次派人请张锡纯去，说病情又反复了。赶到后，发现他喘促异常，脉象尺部无根，寸部有热。张锡纯急忙用一个酸石榴，连皮捣烂煮汤，调入半两多白沙糖，让他服下，喘便好了大半。

接着，张锡纯又用他之前服用的原方去掉山萸肉，仍然加入一个酸石榴，与药同煎好后，再兑入半茶盅生梨汁让他服下，喘便大大缓解。

原来，石榴与山萸肉都是酸敛之品，但一个性温，一个性凉，此时病人脉象有火，所以用酸石榴代替山萸肉，再加上生梨汁的甘寒，服药后才能取得良好的疗效。

 

[林疏]

46.还有一次，张锡纯的学生高如璧治疗一位外感痰喘的病人，这位病人的脉象非常虚弱。高如璧给他使用了小青龙汤，去掉了麻黄，加上了杏仁，并且又加入了五钱的野台参和八钱的生石膏。病人只服用了一剂药，喘就得到了缓解。

更定小青龙汤分量
​

麻黄二钱 生杭芍三钱 干姜一钱 甘草钱半 桂枝尖二钱 清半夏二钱 五味子钱半 细辛一钱

接着，高如璧又按照张锡纯提出的从龙汤的配方，同样加入了野台参和生石膏，病人就痊愈了。

 

[林疏]

47.张锡纯的长子荫潮，曾经治疗过一位外感痰喘的病人，这位病人的喘证非常严重，而且脉象虚弱且数。其他医生看到病人喘证严重且脉象虚弱而数，都纷纷表示无法治疗。但荫潮决定使用小青龙汤，去掉了麻黄，加上了杏仁，并且加入了各一两的人参和生石膏。

病人只服用了一剂药，病情就得到了显著的改善。接着，荫潮又按照从龙汤的配方，去掉了半夏，加入了人参和生石膏，病人再服用两剂后，病情就完全康复了。

 

[林疏]

48.小青龙汤主要用于治疗外感挟带水气的病证，凡是因外感痰饮引起的症状，使用小青龙汤都能取得快速的效果，因为痰饮实际上就是水气凝结而成的。

一位六十多岁的老妇人，得了温病已经有三四天了，她感到胸膈烦闷满胀，呼吸困难，脉象滑而有力。张锡纯给她用了小青龙汤，并加入了一两的生石膏，她的胸部立刻感到舒畅，但仍然觉得体表和体内都发热。

接着，张锡纯又给她开了大剂量的白虎加人参汤，方中的生石膏用了三两，煎成一大碗汤，分三次温服，喝完药后，她的病就完全好了。

 

[林疏]

49.张锡纯用小青龙汤治疗外感痰喘，多次都取得了显著的疗效。但必定会在方中加入生石膏，有时七八钱，有时甚至超过一两。如果因为害怕石膏而不敢多加，那么疗效就会大打折扣。

张锡纯的堂姐夫褚樾浓，他身材丰满但气虚，平时就有痰饮的毛病，一旦稍微外感风寒，就会大喘不止，多次治疗都无效，十天后喘才逐渐好转。有一次他偶然跟张锡纯提起这件事，语气中充满了恐惧。

张锡纯告诉他：“这其实很容易治，关键在于如何用药。《金匮要略》中的小青龙加石膏汤，是治疗外感痰喘的神方，如果再配上我独创的从龙汤，效果会更加显著。如果以后再喘，可以先服用小青龙加石膏汤，如果一剂就能止住喘，那么再服用从龙汤一剂，喘证就一定不会反复。如果一剂没有止住喘，小青龙加石膏汤可以服至两三剂，如果还没有完全痊愈，再服用从龙汤一两剂，必定能够痊愈。如果服用小青龙加石膏汤后喘证止住但又反复，再次服用无效，那么再服用从龙汤一两剂就一定有效。”

于是，张锡纯把这两个药方抄录下来送给他，他非常高兴，如同得到了珍宝。

后来，他使用小青龙汤时，因为害怕石膏而不敢多加，虽然有效，但效果并不显著。有一次，他因为外感较重，喘证加剧，连续服用了两剂小青龙汤，每剂都加了三钱生石膏，但喘证并未止住，反而变得更加烦躁。于是，他大胆地加了一两生石膏，只服了一剂，喘证就止住了，烦躁也消失了。

由此可见，即使病人的脉象和症状都没有热象，也应该在方中加入数钱生石膏，以解除麻黄、桂枝、生姜、细辛等药的热性。

 

[林疏]

50.同县的郑仁村，一个五十多岁的男子，因为感染了风寒，痰喘的症状非常严重。他尝试服用了一些解表散寒、清热降火、化痰止咳的药物，但都没有效果。病情拖延了二十多天，逐渐变得岌岌可危。他的外甥刘振绪，是张锡纯外祖父家的近亲表弟，当时只有十四岁，正在张锡纯这里读书，非常聪明。他对医学颇有兴趣，记忆力也很好。听说舅舅病重，他前去探望，到达时，舅舅已经穿戴整齐，准备后事了。

刘振绪迅速开方，用了葶苈子（四钱，生用，布裹）和大枣（五枚，劈开）熬汤，又加了二钱五味子，煎好后给舅舅灌服。舅舅喝下后，立刻清醒过来，接着又服用了张锡纯创制的从龙汤一剂，病就完全好了。

从龙汤​

治外感痰喘，服小青龙汤，病未全愈，或愈而复发者，继服此汤。

龙骨不用煅，一两，捣 牡蛎不用煅，一两，捣 生杭芍五钱 清半夏四钱 苏子炒捣，四钱 牛蒡子炒捣，三钱

热者，酌加生石膏数钱或至一两。

这个病症是由于顽痰阻塞了肺部的络脉，只有用葶苈大枣汤才能泻出这些痰。而且，喘证持续久了，元气必然会虚弱，所以加了二钱五味子来收敛元气，同时借助葶苈子下行的力量，使气归于肾。

一个十四岁的少年，能如此巧妙地调配药方，难道不是有神灵相助吗？因为这件事非常特殊，所以张锡纯特地记录下来。而且，这也表明了从龙汤确实应该在服用小青龙汤之后使用，但如果之前已经服用过解表药，也可以根据具体情况，酌情使用，不必一定要在小青龙汤之后。

 

[林疏]

51.奉天车站负责矿务的钱幕韩经理，是张锡纯的同乡。他的妻子在仲冬时节得了伤寒病，四五天之后，喘得不能躺下，胸中烦闷异常，不停地呼唤，想要把胸膛剖开。

张锡纯诊了她的脉，发现脉象浮洪而长，重按时并未感觉充实，舌苔白厚。判断她的病虽然已经进入了阳明，但太阳经的病证还没有消除（胸中属于太阳经的范畴）。

此时，如果用小青龙汤来治疗喘证，会过于热燥；如果用白虎汤来治疗烦热，又会忽略了太阳经的病证，导致喘不能痊愈。

张锡纯犹豫再三，最后拟定了馏水石膏饮。

馏水石膏饮​

治胸中先有蕴热，又受外感，胸中烦闷异常，喘息迫促，其脉浮洪有力，按之未实，舌苔白而未黄者。

生石膏轧细，二两 甘草三钱 麻黄二钱

上药三味，用蒸汽水煎二三沸，取清汤一大碗，分六次温服下。前三次，一点钟服一次，后三次，一点半钟服一次。病愈则停服，不必尽剂。下焦觉凉者，亦宜停服。僻处若无汽水，可用甘澜水代之。

作甘澜水法：用大盆盛水，以杓扬之，扬久水面起有若干水泡，旁有人执杓逐取之，即甘澜水。

汽水的轻浮之力，能引导石膏上升，以解除胸中的烦热；甘草的甘缓之性，能够滞留石膏，不让它向下走，以专门发挥其上升的力量。同时，稍微加入一些麻黄，以解散太阳经的余邪，并借助它来泻肺定喘，从而消除胸中的满闷。

汤药煎好后，张锡纯让她慢慢地分六次服下。因为病在上焦，如果一次性服下，恐怕药力会向下走，那么药就会超过病灶，反而使病情不能痊愈。

她服到第三次时，胸间微微出了些汗，病情立刻好转，服完一剂后，病已经好了十之八九。

张锡纯再诊她的脉，关前仍然有些浮洪，喘息已经平息，但之前兼有的咳嗽还没有痊愈。于是，又用了玄参一两，杏仁（去皮）二钱，蒌仁、牛蒡子各三钱，两剂药下去，她的病就完全好了。

 

[林疏]

52.有一位二十多岁的年轻人，得了伤寒六七天了。他头疼，怕冷，心里发热，咳嗽并吐出粘稠的痰涎。到了傍晚，寒热交替发作，还伴有眩晕，心中热得更加厉害。他的脉象浮弦，重按时感觉有力，已经五天没有大便了。

张锡纯开了通变大柴胡汤，并在其中加了生石膏六钱和芒硝四钱。

通变大柴胡汤​

治伤寒温病，表证未罢，大便已实者。

柴胡三钱 薄荷三钱 知母四钱 大黄四钱

此方若治伤寒，以防风易薄荷。

他服药后大便了两次，上半身微微出了些汗，所有的症状都有所减轻，只是心中仍觉得发热。他的脉象已经不再像之前那样浮弦，但重按时仍然有力。

张锡纯打算给他开白虎加人参汤，但又担心他大便后容易滑泄，于是用生山药代替粳米，让他连服两剂，最后他就完全康复了。

 

[林疏]

53.有一位老者，年近七十，长期患有劳累所致的咳嗽，初冬时节旧病复发，又染了外感，痰涎在胸间积聚，几乎无法呼吸。病情严重时，昏迷不醒，身体向后挺直。

张锡纯诊他的脉，发现脉象浮数而无力，为他开了加味越婢加半夏汤。

加味越婢加半夏汤​

治素患劳嗽，因外感袭肺，而劳嗽益甚，或兼喘逆，痰涎壅滞者。

麻黄二钱 石膏煅捣，三钱 生山药五钱 寸麦冬带心，四钱 清半夏三钱 牛蒡子炒捣，三钱 玄参三钱 甘草一钱五分 大枣三枚，擘开 生姜三片

一剂药下去后，他的呼吸变得通顺。于是张锡纯将药方中的麻黄和石膏减半，再让他服用了几剂，就痊愈了。

 

[林疏]

54.张锡纯曾经治疗过一个少年，初夏时节长途劳累，得了温病。经过半个月的治疗，病情却没有好转。

后来，张锡纯为他诊治，发现他两眼清白，竟然什么都看不见。他的两手不停地摸着衣服和床边，乱动不止，还胡言乱语，不省人事。之前大便滑泻，现在虽然不再滑泻，但每天仍有一两次溏便。他的脉象浮数，尤其是右寸部的浮象特别明显，两尺部的脉象按之即无。

这个病证中，患者的眼睛清白无见，说明肾阴即将枯竭；手摸衣摸床，表明肝风已动。病情已经危急到了极点。幸好他的脉象浮，说明病邪仍在太阳经。右寸部的浮象特别明显，说明有出汗的趋势。

然而，他之所以将要出汗却没有出汗，是因为人体的出汗如同天地的降雨，天地阴阳和谐才会下雨，人体也需要阴阳和谐才会出汗。这个患者的尺脉非常虚弱，阳气上升而阴气不能相应，怎么可能出汗呢？

因此应该使用大补阴液的药峻补真阴，以阴济阳，这样他才能出汗。于是，张锡纯用了熟地、玄参、阿胶、枸杞等药物，大约六七两重，煎成一大碗汤药，让他慢慢温服。一天之内，他连续服用了两剂，当天就大汗淋漓，病也痊愈了。

由此可见，发汗并没有固定的方法。我们应该根据患者的阴阳虚实进行调补，或者根据病机的变化进行引导，都能使患者出汗，并非只有使用发汗药才能出汗。

 

[林疏]

55.有一个人，年龄四十多岁。他因风寒所束而无法出汗，胸中感到烦热，同时还伴有喘促的症状。医生给他开了苏子降气汤治疗，并辅以散风清火的药物，然而服用了几剂之后，病情反而变得更加严重。

张锡纯为他诊脉，发现脉象洪滑而浮，于是投以寒解汤进行治疗。

寒解汤​

治周身壮热，心中热而且渴，舌上苔白欲黄，其脉洪滑。或头犹觉疼，周身犹有拘束之意者。

生石膏捣细，一两 知母八钱 连翘一钱五分 蝉退去足土，一钱五分

不久之后，患者的上半身开始出汗。又过了一会儿，患者感觉到药力逐渐下行，连下焦和腿部也开始出汗，病证就仿佛一下子消失了一般。

 

[林疏]

56.有一个人，大约三十岁，得了温病，请了医生治疗但效果不佳，病情拖延了十多天。张锡纯为他诊治时，发现他的脉搏虽然洪大而有力，但仍带有浮象。

张锡纯问他是否头疼？他说是。

张锡纯又问他是否口渴想喝凉水？他回答有时也喝凉水，但并不觉得特别干燥口渴。

由此张锡纯判断，他的病虽然已经持续多日，但阳明经的热邪并不十分严重，太阳经的表邪也尚未完全消退。于是给他开了寒解汤，他服药后不久便出汗，病也就痊愈了。

 

[林疏]

57.有一人，年约三十有余。他在冬日里感染了风寒，全身恶寒无汗，胸中烦躁不安。这原本是大青龙汤证的病症，然而医者却误投以麻黄汤。服药后，他竟丝毫未出汗，烦躁反而更加严重，几近疯狂之境。

张锡纯为他诊脉，脉象洪滑异常，两寸皆浮，尤以右寸为甚。见此情形，张锡纯随即为他开出寒解汤。服药后不久，他便汗如雨下，病证也随之烟消云散。

此次治疗，使张锡纯更加明了，寒解汤不仅适用于温病，即便是伤寒病中出现此类脉象的患者，服用后亦能取得显著疗效。

医道之精微，需我们细心体察，准确辨证，方能药到病除。此次经历，使张锡纯对此有了更深刻的认识。

 

[林疏]

58.有一位七十岁的老者，长期患有劳累过度引起的疾病。只要稍微受点风寒，就会立刻喘息发作。张锡纯通常治用小青龙汤，但会去掉麻黄，加入杏仁和生石膏，这样便能迅速缓解他的病情。

上元节过后，他因外感风寒病情严重，旧病再次复发。五六天后，热邪侵入阳明经，出现高热症状。

张锡纯为他诊脉，脉象弦长浮数，按之有力，但没有洪滑之象，这是外感兼内伤的脉象。于是，张锡纯为他开了寒解汤，并加入三钱潞党参。他服下一剂后，便出汗了，并且喘息症状也得到缓解。

再次诊脉时，张锡纯发现他体内仍有余热，于是投以白虎加人参以山药代粳米汤，让他分三次温服。服完这剂药后，他的病情便完全康复了。

 

[林疏]

59.有一位孕妇，感染了伤寒已有两三日。她的脉象洪滑异常，精神昏沉，时而说些胡话，舌苔白而厚重。

张锡纯为她开了寒解汤，当时有一位医者也在场，他询问这药方的作用原理是什么。

张锡纯回答说：“想要通过出汗来解除她的病证。”

他又问：“这药方真的能让她出汗吗？”

张锡纯坚定地说：“这个方子正对她的症状，服用后自然能够出汗。如果只是泛泛地当作发汗药来服用，那是不一定能出汗的。”

孕妇服下药后不久，果然出汗，病情也随之痊愈。那位医者对此感到十分惊异，认为这药方效果奇特。