贴一段《叶香岩外感温热篇》原文及注释:
不尔,风挟温热而燥生,清窍必干,谓水主之气,不能上荣,两阳相劫也。湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也。其病有类伤寒,其(唐本无此字)验之之法,伤寒多有变证;温热虽久,在一经不移。以此为辨。(唐本作“总在一经为辨”;章本作“而少传变为辨”较妥)。
胃中水谷,由阳气化生津液。故阳虚而寒者,无津液上升,停饮于胃,遏其阳气,亦无津液上升。而皆燥渴。仲景已备论之。此言风热两阳邪劫其津液而成燥渴,其因各不同,则治法迥异也。至风雨雾露之邪,受于上焦,与温邪蒸郁,上蒙清窍,如仲景所云“头中寒湿”,头痛鼻塞,纳药鼻中一条,虽与温邪蒙蔽相同,又有寒热不同也。伤寒先受于足经,足经脉长而多传变;温邪先受于手经,手经脉短,故少传变。是温病、伤寒之不同,皆有可辨也。
雄按∶上第一章,统言风温、湿温与伤寒证治之不同,而章氏分三节以释之也。
前言辛凉散风,甘淡驱湿,若病仍不解,是渐欲入营也。营分受热,则血液受(章本作“被”)劫,心神不安,夜甚无寐,成斑点隐隐,即撤去气药。如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者(唐本者下有“用”字),犀角、花露之品,参入凉血清热方中。若加烦躁,大便不通,金汁亦可加入。老年或平素有寒者,以人中黄代之,急急(唐本作“速”)透斑为要。
热入于营,舌色必绛。风热无湿者,舌无苔,或有苔亦薄也。热兼湿者,必有浊苔而多痰也。然湿在表分者,亦无苔。
雄按∶亦有薄苔。其脉浮部必细涩也。此论先生口授及门,以吴人气质薄弱,故用药多轻淡,是因地制宜之法,与仲景之理法同,而方药不同。或不明其理法,而但仿用轻淡之药,是效颦也。或又以吴又可为宗者,又谓叶法轻淡如儿戏不可用,是皆坐井论天者也。
雄按∶又可亦是吴人。
雄按∶仲景论伤寒,又可论疫证,麻桂、达原不嫌峻猛。此论温病,仅宜轻解。况本条所列,乃上焦之治,药重则过病所。吴茭山云∶凡气中有热者,当行清凉薄剂。吴鞠通亦云∶治上焦如羽,非轻不举也。观后章论中、下焦之治,何尝不用白虎承气等法乎?章氏未深探讨,曲为盖护,毋乃视河海为不足,而欲以泪益之耶?华岫云尝云∶或疑此法仅可治南方柔弱之躯,不能治北方刚劲之质。余谓不然,其用药有极轻清、极平淡者,取效更捷。苟能悟其理则药味分量,或可权衡轻重,至于治法则不可移易。盖先生立法之所在,即理之所在,不遵其法,则治不循理矣。南北之人,强弱虽殊,感病之由则一也。其补泻温凉,岂可废绳墨而出范围之外乎?况姑苏商旅云集,所治岂皆吴地之人哉!不必因其轻淡而疑之也。又叶氏《景岳发挥》云∶西北人亦有弱者,东南人亦有强者,不可执一而论。故医者,必先议病而后议药。
上焦温证,治必轻清,此一定不易之理法,天士独得之心传,不必章氏曲为遮饰也。
汪按∶急急透斑,不过凉血清热解毒。俗医必以胡荽、浮萍、樱桃核西河柳为透法,大谬。
若斑出热不解者,胃津亡也。主以甘寒,重则如玉女煎(唐本无“如”字),轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏,虽未及下焦(唐本虽上有“病”字),先自彷徨矣(唐本作“每多先事彷徨”),必验之于舌(唐本必上有“此”字),如甘寒之中,加入咸寒,务在先安未受邪之地,恐其陷入易易(唐本无此二字)耳。
尤拙吾曰∶芦根、梨汁、蔗浆之属,味甘凉而性濡润,能使肌热除而风自息,即《内经》“风淫于内,治以甘寒”之旨也。斑出则邪已透发,理当退热,其热仍不解,故知其胃津亡,水不济火,当以甘寒生津。若肾水亏者,热尤难退,故必加咸寒,如元参、知母、阿胶、龟版之类,所谓壮水之主,以制阳光也。如仲景之治少阴伤寒,邪本在经,必用附子温脏,即是先安未受邪之地,恐其陷入也。热邪用咸寒滋水,寒邪用咸热助火,药不同而理法一也。验舌之法详后。
雄按∶此虽先生口授及门之论,然言简义赅,不可轻移一字,本条主以甘寒,重则如玉女煎者,言如玉女煎之石膏、地黄同用,以清未尽之热,而救已亡之液,以上文曾言邪已入营,故变白虎加人参法,而为白虎加地黄法。杨云∶慧心明眼,绝世聪明。不曰白虎加地黄,而曰如玉女煎者,以简捷为言耳!唐本删一“如”字,径作重则玉女煎,是印定为玉女煎之原方矣。鞠通、虚谷因而袭误,岂知胃液虽亡,身热未退,熟地、牛膝安可投乎?余治此证,立案必先正名,曰“白虎加地黄汤”,斯为清气血两燔之正法。至必验之于舌,乃治温热之要旨,故先发之于此,而后文乃详言之,唐氏于必上加一“此”字,则验舌之法,似仅指此条而言者,可见一言半语之间,未可轻为增损也。汪按∶此条辨析甚当,心细如发,斯能胆大于身也。
若其邪始终在气分流连者,可冀其战汗透邪,法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。解后胃气空虚,当肤冷一昼夜,待气还自温暖如常矣。盖战汗而解,邪退正虚,阳从汗泄,故渐肤冷,未必即成脱证。此时宜令病者(唐本无此三字)安舒静卧,以养阳气来复。旁人切勿惊惶,频频呼唤,扰其元神(唐本作“气”),使其烦躁(唐本无此句)。但诊其脉,若虚软和缓,虽倦卧不语,汗出肤冷,却非脱证。若脉急疾,躁扰不卧,肤冷汗出,便为气脱之证矣。
杨云∶辨证精悉。更有邪盛正虚,不能一战而解,停一、二日再战汗而愈者,不可不知。
魏柳洲曰∶脉象忽然双伏或单伏,而四肢厥冷,或爪甲青紫,欲战汗也,宜熟记之。
邪在气分,可冀战汗,法宜益胃者,以汗由胃中水谷之气所化,水谷气旺,与邪相并而化汗,邪与汗俱出矣!故仲景用桂枝汤治风伤卫,服汤后令啜稀粥以助出汗。若胃虚而发战,邪不能出,反从内入也,故要在辨邪之浅深。若邪已入内而助胃,是助邪反害矣。故如风、寒、温、热之邪,初在表者,可用助胃以托邪。若暑疫等邪,初受即在膜原而当胃口,无助胃之法可施,虽虚人亦必先用开达。若误补,其害匪轻也。战解后肤冷复温,亦不可骤进补药,恐余邪未净,复炽也。至气脱之证,尤当细辨。若脉急疾,躁扰不卧,而身热无汗者,此邪正相争,吉凶判在此际,如其正能胜邪却,即汗出身凉,脉静安卧矣。倘汗出肤冷而脉反急疾,躁扰不安,即为气脱之候,或汗已出而身仍热,其脉急疾而烦躁者,此正不胜邪,即《内经》所云∶“阴阳交,交者死也。”雄按∶上第二章,以心肺同居膈上,温邪不从外解,易于逆传,故首节言内陷之治,次明救液之法,末言不传营者,可以战汗而解也。第邪既始终流连气分,岂可但以初在表者为释?盖章氏疑益胃为补益胃气,故未能尽合题旨。夫温热之邪,迥异风寒,其感人也,自口鼻入,先犯于肺,不从外解,则里结而顺传于胃。胃为阳土,宜降宜通,所谓腑以通为补也。故下章即有分消走泄,以开战汗之门户云云。可见益胃者,在疏瀹其枢机,灌溉汤水,俾邪气松达,与汗偕行,则一战可以成功也。杨云∶此与章注,均有至理,不可偏废,学人兼观并识,而于临证时择宜而用之,则善矣。即暑疫之邪在膜原者,治必使其邪热溃散,直待将战之时,始令多饮米汤或白汤,以助其作汗之资,审如章氏之言,则疫证无战汗之解矣。且战汗在六七朝或旬余者居多,岂竟未之见耶?若待补益而始战解者,间亦有之,以其正气素弱耳!然亦必非初在表之候也。