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内科病咨询 脾虚腹泻多年，自治过程
- 主题发起人 寻道中医
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- 2011/11/09
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用香燥或温热药就热利，稍微寒一点的就寒利，寒热并用又腹胀，这似乎是到了非常虚弱的病人脾胃功能几乎丧失的感觉。我突然想到至虚有盛候，大实有羸状这句话。此语出自宋·苏拭《求医诊脉说》。
“至虚有盛候”，指的是真虚假实之证。至虚，是正气虚甚的内在本质；盛候，是邪气有余的外在表现。疾病本质是正气不足，当正气虚至一定程度，可能产生某些“盛实”的表现，而这些盛实的表现，并没有邪气内盛的内在基础，所以盛实表现是假象。如脾胃气虚，脾不健运，水谷不化，气血生化失源，表现出食少纳呆、大便溏薄、少气懒言、四肢倦怠、舌淡、面色萎黄不华等。但由于脾胃运化失司，中焦转输不利，从而出现脘腹胀满、作痛、脉弦等似邪气有余之盛候。如再仔细察辨，便会发现虽腹满不舒，但时有减轻，不似实证之急不可缓；虽有腹痛，但不拒按，甚至喜温喜按；虽有脉弦，但兼有沉、迟之象，且按之无力。如是分析，便可知此“盛候”，正是由于正气不足的本质所致，故为假象。
“大实有羸状”，指真实假虚之证。大实，指邪气盛实的本质；羸状，指正气不足的外在表现。这句话是说有些本质是邪气盛实的疾病，当邪气盛实到一定程度，往往导致出现非常虚弱的症状(“羸状”)，而这些羸状的出现，并不是由于正气不足所致。因其不能反映病的本质，故称其为“假象”。
如《伤寒论》阳明腑实证，有形邪热阻滞于内，故临床表现为潮热，谵语，腹胀满痛，大便秘结甚至大便不通，舌红苔黄燥等盛实之象，但因热结于内，腑气不通，经气不利，气血周流不畅，阳气不得通达，所以还可见神情默默、身寒肢冷、脉象沉迟等似正气不足之虚弱症状。但若仔细察辨，便发现病人虽表现神情默默，呼吸反而气粗，语声反而洪亮；虽有身寒肢凉，却自觉发热、口渴；脉虽沉迟，但按之有力，种种信息昭示着本质。由此可见，阳明腑实，邪热炽盛为病之本，而神情默默等症皆为病理过程中表现的假象。
所以楼主当细查。
中医诊断是在细微末节的信息上寻索病情本质，很多古代医案都有此种反映，只是这些信息往往为病家所忽视。
附：
《求医诊脉说》 苏轼
脉之难，古今所病也。至虚有实候，而大实有羸状，差之毫厘疑似之间，便有死生祸福之异，此古今所病也。病不可不谒医，而医之明脉者，天下盖一二数。骐骥不时有，天下未尝徒行；和扁不世出，病者未尝徒死。亦因其长而护其短耳。 士大夫多秘其所患而求诊，求验医之能否，使索病于冥漠之中，辨虚实冷热于疑似之间。医不幸而失，终不肯自谓失也，则巧饰掩非以全其名。至于不救，则曰：“是固难治也。”间有谨愿者，虽或因主人之言，亦复参以所见，两存而杂治，以故药不效。此世之通患而莫之悟也。 吾平生求医，盖于平时默验其工拙，至于有疾而求疗，必先尽告以所患，使医者了然知患之所在，然后求之诊。虚实冷热先定于中，则脉之疑似不能惑也。故虽中医，治吾疾常愈。吾求疾愈而已，岂以困医为事哉？
大意：诊脉很难这件事，从古到今都困扰着人们。身体虚到极致，有时会出现病邪实盛的症候，同样体内邪气盛实，身体也可能出现虚弱的症状，如果脉象诊断差之毫厘，似是而非，医生给病人治疗后会出现生与死的差异，这便是古往今来所困扰的问题。人病了不能不去就医，但医生当中真正明晓通达脉的人，全天下大概只有一两个人。千里马不常有，天下人也不是都步行；医和、扁鹊这样的名医也不是代代都有，病人也不是白白死掉。只不过是发挥其长处而掩盖其缺点罢了。士大夫阶层经常隐藏自己的疾病去看医生，希望以此来检验医生能力的高低，让医生在茫茫黑暗之中寻找疾病，在似是而非之间辨病之虚实寒热。医生若运气不好没判断正确，始终不肯说自己错了，于是巧妙掩饰自己过错以便保全自己的名声。等到患者到了难以救治的地步，医生便说：“这个病本来就很难治。”其中也有谨慎小心的病人，医生有时会听从他们的意见加以参考，保留两种思路夹杂而治，因而用药就没有效果。这就是社会上普遍存在的问题而没人明白这一点。我一生求医过程中，平时默默检验医生能力的好坏，等到有病求治的时，必定会全部告知医生自己的情况，使医生能清楚明白自己病情信息，这样之后再求医生诊断。于是虚实寒热医生便能在心中先已确定，就算脉象再怎么似是而非也无法迷惑他。因此即使是中等能力水平的医生，治疗我的病也能经常达到痊愈的效果。我的目的是希望病好而已，怎么能给医生制造困难呢？
可以说，苏轼作为一个文人，对脉诊的理解以及病者与医者如何沟通、如何看病就诊有着十分深刻和明智的见解。按照他的语气，恐怕他所在时代能跟他一样想法的患者估计不多吧，不知当今是否还是如古代？
以上是突然想到的东西，但楼主是否是大实有羸状，还需细致的信息加以鉴别。若不是，我的考虑是，用寒则寒，用热则热，寒热相间则腹胀，可责之湿。因为湿遇热为湿热，遇寒为寒湿，寒湿并存则出现困境。所以，可以考虑试试藿香正气液。
再次，从舌象照片来看，舌质很红——若非壮热(脉洪有力)，那就是阴虚所致(脉细、数)。舌尖两侧有黑点，若此病迁延日久，必为淤血之患，所以这也是一个信息。
至于这种热是实热还是郁热，或是郁热夹阴虚，还需进一步分辨信息确诊。试药过程中寒热药不可用量峻猛，否则一旦有所差池，治成坏病，就难了。
“至虚有盛候”，指的是真虚假实之证。至虚，是正气虚甚的内在本质；盛候，是邪气有余的外在表现。疾病本质是正气不足，当正气虚至一定程度，可能产生某些“盛实”的表现，而这些盛实的表现，并没有邪气内盛的内在基础，所以盛实表现是假象。如脾胃气虚，脾不健运，水谷不化，气血生化失源，表现出食少纳呆、大便溏薄、少气懒言、四肢倦怠、舌淡、面色萎黄不华等。但由于脾胃运化失司，中焦转输不利，从而出现脘腹胀满、作痛、脉弦等似邪气有余之盛候。如再仔细察辨，便会发现虽腹满不舒，但时有减轻，不似实证之急不可缓；虽有腹痛，但不拒按，甚至喜温喜按；虽有脉弦，但兼有沉、迟之象，且按之无力。如是分析，便可知此“盛候”，正是由于正气不足的本质所致，故为假象。
“大实有羸状”，指真实假虚之证。大实，指邪气盛实的本质；羸状，指正气不足的外在表现。这句话是说有些本质是邪气盛实的疾病，当邪气盛实到一定程度，往往导致出现非常虚弱的症状(“羸状”)，而这些羸状的出现，并不是由于正气不足所致。因其不能反映病的本质，故称其为“假象”。
如《伤寒论》阳明腑实证，有形邪热阻滞于内，故临床表现为潮热，谵语，腹胀满痛，大便秘结甚至大便不通，舌红苔黄燥等盛实之象，但因热结于内，腑气不通，经气不利，气血周流不畅，阳气不得通达，所以还可见神情默默、身寒肢冷、脉象沉迟等似正气不足之虚弱症状。但若仔细察辨，便发现病人虽表现神情默默，呼吸反而气粗，语声反而洪亮；虽有身寒肢凉，却自觉发热、口渴；脉虽沉迟，但按之有力，种种信息昭示着本质。由此可见，阳明腑实，邪热炽盛为病之本，而神情默默等症皆为病理过程中表现的假象。
所以楼主当细查。
中医诊断是在细微末节的信息上寻索病情本质，很多古代医案都有此种反映，只是这些信息往往为病家所忽视。
附：
《求医诊脉说》 苏轼
脉之难，古今所病也。至虚有实候，而大实有羸状，差之毫厘疑似之间，便有死生祸福之异，此古今所病也。病不可不谒医，而医之明脉者，天下盖一二数。骐骥不时有，天下未尝徒行；和扁不世出，病者未尝徒死。亦因其长而护其短耳。 士大夫多秘其所患而求诊，求验医之能否，使索病于冥漠之中，辨虚实冷热于疑似之间。医不幸而失，终不肯自谓失也，则巧饰掩非以全其名。至于不救，则曰：“是固难治也。”间有谨愿者，虽或因主人之言，亦复参以所见，两存而杂治，以故药不效。此世之通患而莫之悟也。 吾平生求医，盖于平时默验其工拙，至于有疾而求疗，必先尽告以所患，使医者了然知患之所在，然后求之诊。虚实冷热先定于中，则脉之疑似不能惑也。故虽中医，治吾疾常愈。吾求疾愈而已，岂以困医为事哉？
大意：诊脉很难这件事，从古到今都困扰着人们。身体虚到极致，有时会出现病邪实盛的症候，同样体内邪气盛实，身体也可能出现虚弱的症状，如果脉象诊断差之毫厘，似是而非，医生给病人治疗后会出现生与死的差异，这便是古往今来所困扰的问题。人病了不能不去就医，但医生当中真正明晓通达脉的人，全天下大概只有一两个人。千里马不常有，天下人也不是都步行；医和、扁鹊这样的名医也不是代代都有，病人也不是白白死掉。只不过是发挥其长处而掩盖其缺点罢了。士大夫阶层经常隐藏自己的疾病去看医生，希望以此来检验医生能力的高低，让医生在茫茫黑暗之中寻找疾病，在似是而非之间辨病之虚实寒热。医生若运气不好没判断正确，始终不肯说自己错了，于是巧妙掩饰自己过错以便保全自己的名声。等到患者到了难以救治的地步，医生便说：“这个病本来就很难治。”其中也有谨慎小心的病人，医生有时会听从他们的意见加以参考，保留两种思路夹杂而治，因而用药就没有效果。这就是社会上普遍存在的问题而没人明白这一点。我一生求医过程中，平时默默检验医生能力的好坏，等到有病求治的时，必定会全部告知医生自己的情况，使医生能清楚明白自己病情信息，这样之后再求医生诊断。于是虚实寒热医生便能在心中先已确定，就算脉象再怎么似是而非也无法迷惑他。因此即使是中等能力水平的医生，治疗我的病也能经常达到痊愈的效果。我的目的是希望病好而已，怎么能给医生制造困难呢？
可以说，苏轼作为一个文人，对脉诊的理解以及病者与医者如何沟通、如何看病就诊有着十分深刻和明智的见解。按照他的语气，恐怕他所在时代能跟他一样想法的患者估计不多吧，不知当今是否还是如古代？
以上是突然想到的东西，但楼主是否是大实有羸状，还需细致的信息加以鉴别。若不是，我的考虑是，用寒则寒，用热则热，寒热相间则腹胀，可责之湿。因为湿遇热为湿热，遇寒为寒湿，寒湿并存则出现困境。所以，可以考虑试试藿香正气液。
再次，从舌象照片来看，舌质很红——若非壮热(脉洪有力)，那就是阴虚所致(脉细、数)。舌尖两侧有黑点，若此病迁延日久，必为淤血之患，所以这也是一个信息。
至于这种热是实热还是郁热，或是郁热夹阴虚，还需进一步分辨信息确诊。试药过程中寒热药不可用量峻猛，否则一旦有所差池，治成坏病，就难了。
最后编辑:
前段时间有生姜泻心汤时有，这段时间没有。
这三四天在吃着成药逍遥丸(逍遥散方)，第一天就发现大便色黑味淡，有寒象，于是同时服用少量(大概1/4份)附子理中丸。加了附子理中丸后，虽然大便还是色偏黑味偏淡，但总的来说比较好。头两天肠胃一直很舒服，脚也很暖。但从昨天开始脚有轻微冰感。今早大便偏溏，整个上午腹部有轻微不适感。大概11点的时候吃了一次(今天第1次)逍遥丸，这次稍加大一点点附子理中丸的量。下午开会时脚非常暖和，全身都非常暖。但到晚上(就是现在)脚又稍有冰感。
不知道是这两天吃月饼吃的还是吃附子理中丸吃的，昨晚和今天中午有点难入睡。下午开会时很困，但眼睛很精神，闭不上，有点火扰心神的感觉。
经过两次疏肝理气后，有了一个比较明显的变化，就是不容易热利了。特别是吃了几次逍遥丸后，现在加入附子理中丸也不出现热利了。感觉现在病情变得相对简单了一点。
谢谢老师！
似乎老师在我邻省，如有必要，我抽时间赴老师所在地请老师面诊。
“平衡心理、合理饮食、适度运动”才是健康之道。
每天的膳食搭配及营养摄入量，可以参考国家卫生计生委疾控局发布(由中国营养学会制定)的《中国居民膳食指南(2016)》
指南官网：http://dg.cnsoc.org/
《中国居民平衡膳食宝塔(2016)》：
每天的膳食搭配及营养摄入量，可以参考国家卫生计生委疾控局发布(由中国营养学会制定)的《中国居民膳食指南(2016)》
指南官网：http://dg.cnsoc.org/
《中国居民平衡膳食宝塔(2016)》：
很久没来这里了，前段时间大便好了不少，就一直在忙其它的事情，没来得及给各位老师汇报情况。
首先谢谢各位老师的关心和诊断。
前段时间按”刘保医生"老师(下简称刘保老师)的方法疏肝解郁。我这个人比较保守，先是服用成药“逍遥散”，感觉病情大有好转，脚变暖，热利大幅减轻，基本趋于正常。但药不能停，一停就反复，而且我出远门还是得提心吊胆(国庆陪夫人去了趟山西，总体平稳，飞机上比较紧张，中间有一天还出了不太严重的问题)。国庆回来后按照刘保老师的提示，改用汤药，逍遥散加味，加入香附，当归、白术推至20克。全方如下：
香附30 柴胡15 当归20 白术20 白芍15 茯苓15 薄荷6(另放) 炙甘草6 生姜15
服用一付后，感觉比逍遥丸效果后，断续(有时候一付和下一付之间隔了一两天，间隔的一两天之间偶尔服用逍遥丸)服用三付后，除了大便稍溏，感觉基本恢复正常，出门也基本不担心了。于是，就停了一切药，也就三四天吧，前天下午，突然出现热利，大便时肛门明显热感，一天三四次，但是不后重，而且每次便意来时也不十分急迫。又抓了一付药，同时服用香连胶囊，从昨天下午开始慢慢变得平缓，今早还有轻微热感。看来离断根还为时尚早，我还得继续努力，还得靠各位老师多帮忙，谢谢！
首先谢谢各位老师的关心和诊断。
前段时间按”刘保医生"老师(下简称刘保老师)的方法疏肝解郁。我这个人比较保守，先是服用成药“逍遥散”，感觉病情大有好转，脚变暖，热利大幅减轻，基本趋于正常。但药不能停，一停就反复，而且我出远门还是得提心吊胆(国庆陪夫人去了趟山西，总体平稳，飞机上比较紧张，中间有一天还出了不太严重的问题)。国庆回来后按照刘保老师的提示，改用汤药，逍遥散加味，加入香附，当归、白术推至20克。全方如下：
香附30 柴胡15 当归20 白术20 白芍15 茯苓15 薄荷6(另放) 炙甘草6 生姜15
服用一付后，感觉比逍遥丸效果后，断续(有时候一付和下一付之间隔了一两天，间隔的一两天之间偶尔服用逍遥丸)服用三付后，除了大便稍溏，感觉基本恢复正常，出门也基本不担心了。于是，就停了一切药，也就三四天吧，前天下午，突然出现热利，大便时肛门明显热感，一天三四次，但是不后重，而且每次便意来时也不十分急迫。又抓了一付药，同时服用香连胶囊，从昨天下午开始慢慢变得平缓，今早还有轻微热感。看来离断根还为时尚早，我还得继续努力，还得靠各位老师多帮忙，谢谢！