内科医案 类风湿性关节炎医案

[梦回杏林]

　　“大便偏干，食欲比前差”，我觉得可能是寒积，白芍用量40克有点大了。
　　无论是《金匮要略》中的［桂枝芍药知母汤］，还是张锡纯的［加味黄五味汤］，均是以辛温药“扶阳气”为主；芍药用量均在9-15克之间；生姜用量均较大(分别为五两、五片)。
　　张氏方中黄芪用量虽大(30克)，但未再用威灵仙和防风等引气血走体表及四肢的药。
　　而老师3月13日方中，寒凉药用量较大：白芍40克、知母6克、秦艽10克；引气血走体表及四肢的药用量也较大：防风10克、秦艽10克、黄芪30克、威灵仙10克；主要的“扶阳气”药用量较小：附片10克、桂枝6克、生姜三片。

　　［桂枝芍药知母汤］桂枝四两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，防风四两，附子二枚(20克)，甘草二两，芍药三两(9克)，知母四两。上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，分三服。(《金匮要略》)
　　［加味黄五物汤］生箭(一两)于术(五钱)桂枝尖(三钱)广陈皮(三钱)生姜(五片)当归(五钱)生杭芍(五钱)(15克)秦艽(三钱)热者加知母，凉者加附子，脉滑有痰者加半夏。(《医学衷中参西录》)


　　我尝试分析了芍药的几个主要功效和药证：
　　一、缓急止痛，用于“挛急证”，如［芍药甘草汤］
　　二、补养阴血，用于“血虚证”，如［胶艾汤］
　　三、活血利水，用于中下焦水湿血瘀诸证：1、“腹满证”，如［桂枝加芍药汤］；2、“血瘀证”，如［桂枝茯苓丸］；3、“水血互结证”，如［当归芍药散］

　　芍药虽然主里证，但里证的病位虚实也分上与下、胸和腹，因此芍药在经方中的运用有一个特点：
　　一、腹实重用芍药(活血利水)：如用于“腹满时痛”的［桂枝加芍药汤］和用于“大实痛”的［桂枝加大黄汤］，两方中芍药均用6两，是桂枝的两倍
　　二、腹虚胸满气上冲者忌用芍药：如《伤寒论》第21条、太阳病，下之后，脉促(促，一作纵)、胸满者，桂枝去芍药汤主之。第22条、若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。
　　　　(张仲景《伤寒论》中的促脉与王叔和《脉经》中的促脉不同，不是数脉的意思，而是“寸浮而关尺皆沉”，主表证未解、气上冲、胸满腹虚，所以要去芍药。)

　　老师3月13日方中已有较大剂量引气血走表的药，分流了内脏的气血，腹部已虚。
　　又重用白芍40克强力活血利水，引肠胃血水入肝，而患者两寸脉皆沉细，心肺阳气不足，无足量的气血输布和濡润肠胃，这有可能是引起“大便偏干，食欲比前差”的一个因素。

　　个人的一点不成熟的想法，很可能有失偏颇，不对之处望陈老师，及各位路过的老师指正。

　　［桂枝芍药知母汤］和张锡纯的［加味黄五味汤］均为治历节病的专方，两方相比较：虽然扶阳、补气各有侧重，但都把握了慢性风湿、类风湿骨关节病阳气虚、邪气实的本质。
　　《金匮要略》｛中风历节病脉证并治第五｝：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”，身体极瘦之人必阴血大虚，但血虚非因失养，而是因为邪盛，所以仲师组方以附姜桂等扶阳气、麻黄防风等发散风邪的药为主，于阳中求阴，祛邪实而救正虚。
　　类风湿骨关节病是自身免疫性疾病，免疫功能过敏、亢进而伤及自身。雷公藤口服有剧毒，但疗效很好，因为它是免疫抵制剂(见下面截图)。细胞免疫、体液免疫都与血液、造血相关，直接滋阴补血可能不仅因邪实阻碍而收效甚微，还有可能激发免疫。这两个治历节病的专方都是走的扶阳气、祛实邪的路线，其中小剂量白芍(9-15克)的主要作用可能不是补养阴血，而是缓解肢节挛急。肢节寒痹，胸中易生郁热，用知母一方面清解心中烦热，另一方面以其寒滋，配合芍药一起，牵制热药、风药的温燥。

刚才查阅了刘渡舟教授的《金匮要略诠解》
与我的分析基本一致：
“风湿类风湿骨关节病本质为阳虚邪实、当扶阳祛邪以救正虚、芍药知母主要不是滋阴补血而是牵制温药之燥性”

他列举的案例，所用剂量比黄煌教授给出的常用剂量要小一些，供陈老师参考：

 

[陈医师]

刚才查阅了刘渡舟教授的《金匮要略诠解》
与我的分析基本一致：
“风湿类风湿骨关节病本质为阳虚邪实、当扶阳祛邪以救正虚、芍药知母主要不是滋阴补血而是牵制温药之燥性”

他列举的案例，所用剂量比黄煌教授给出的常用剂量要小一些，供陈老师参考：

浏览附件83439 浏览附件83440

谢谢老师的指导，等待患者服药后情况再作调整。

 

[梦回杏林]

谢谢老师的指导，等待患者服药后情况再作调整。

相互交流、相互学习。
非常感谢陈老师直播此案，让大家受益良多，
在不断的查阅资料文献、分析病情反馈的过程中，
逐渐加深了对类风湿骨节病病因病机及辨证用药的认识。

 

[陈医师]

相互交流、相互学习。
非常感谢陈老师直播此案，让大家受益良多，
在不断的查阅资料文献、分析病情反馈的过程中，
逐渐加深了对类风湿骨节病病因病机及辨证用药的认识。

梦老师说得好，愿我们一道为解除患者病痛而努力。

 

[dandanz_0]

“无热恶寒者，发于阴也”，遇寒冷加重，大风天气更加难受，乃少阴表证；
饮食、二便尚可，无里证；
舌淡白少苔，舌边有齿印，太阴水湿雍滞之象；
六脉沉弦细，此处沉主水，弦此处当主寒，细此主疼痛、痰饮、湿邪，同时主虚。
伤寒有云：“其人恶风,小便难,四肢微急。难以屈伸者,桂枝加附子汤主之 。”
又云“风湿相搏,身体烦疼,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而濇者,桂枝附子汤主之。”
因此当视为少阴表虚携太阴里饮，仍属痹症，建议桂枝附子汤合真武汤(桂枝加附子汤加白术茯苓)。
若手足寒，当以附子汤为主。

 

[陈医师]

“无热恶寒者，发于阴也”，遇寒冷加重，大风天气更加难受，乃少阴表证；
饮食、二便尚可，无里证；
舌淡白少苔，舌边有齿印，太阴水湿雍滞之象；
六脉沉弦细，此处沉主水，弦此处当主寒，细此主疼痛、痰饮、湿邪，同时主虚。
伤寒有云：“其人恶风,小便难,四肢微急。难以屈伸者,桂枝加附子汤主之 。”
又云“风湿相搏,身体烦疼,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而濇者,桂枝附子汤主之。”
因此当视为少阴表虚携太阴里饮，仍属痹症，建议桂枝附子汤合真武汤(桂枝加附子汤加白术茯苓)。
若手足寒，当以附子汤为主。

老师分析很有道理，赞

 

[陈医师]

“无热恶寒者，发于阴也”，遇寒冷加重，大风天气更加难受，乃少阴表证；
饮食、二便尚可，无里证；
舌淡白少苔，舌边有齿印，太阴水湿雍滞之象；
六脉沉弦细，此处沉主水，弦此处当主寒，细此主疼痛、痰饮、湿邪，同时主虚。
伤寒有云：“其人恶风,小便难,四肢微急。难以屈伸者,桂枝加附子汤主之 。”
又云“风湿相搏,身体烦疼,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而濇者,桂枝附子汤主之。”
因此当视为少阴表虚携太阴里饮，仍属痹症，建议桂枝附子汤合真武汤(桂枝加附子汤加白术茯苓)。
若手足寒，当以附子汤为主。

患者今天来诊，疼痛仍无改善，诊其脉象但有改变，左寸、关浮弦，左尺沉细，右寸沉细，右关沉软略有滑象，右尺沉细。舌象见照片。拟如下处方，见照片附件

 

[李荣伟]

浏览附件83478 浏览附件83479 浏览附件83478
患者今天来诊，疼痛仍无改善，诊其脉象但有改变，左寸、关浮弦，左尺沉细，右寸沉细，右关沉软略有滑象，右尺沉细。舌象见照片。拟如下处方，见照片附件

好漂亮的字呀！
不过，我感觉这方还是无效。

 

[陈医师]

好漂亮的字呀！
不过，我感觉这方还是无效。

谢谢老师指点，这次以附子桂枝汤加味，以再观察。

 

[梦回杏林]

浏览附件83478 浏览附件83479 浏览附件83478
患者今天来诊，疼痛仍无改善，诊其脉象但有改变，左寸、关浮弦，左尺沉细，右寸沉细，右关沉软略有滑象，右尺沉细。舌象见照片。拟如下处方，见照片附件

　　患者病程十多年了，免疫复合物及毒素沉积于骨关节引起持续而严重的疼痛，清除起来可能难以立竿见影，需要一定的“启动时间”。
　　上面刘渡舟《金匮要略诠解》中的那个病例患类风湿关节炎仅半年时间，也服用了50剂才基本得到控制，后加用补气养血药善后。
　　我觉得走“扶阳气、祛阴邪”的路线，在用药方向上应该不会有大的偏差。


＝＝＝＝＝＝

“格雷夫斯甲亢病”与“类风湿病”，本质上可能比较相似：“阴邪盛、阳气衰”

其辨证用药的思路或有借鉴价值：
“甲状腺素属中医的有形之物，与“阴精”概念相同，因甲状腺素分泌过多，机体代谢旺盛，从中医而论为“阴盛”的病理，阴盛则势必阳虚”
类风湿病“自身免疫复合物增多”会不会也算阴邪亢盛呢？

［桂枝甘草龙骨牡蛎汤］治疗甲亢医案
http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhaodongqi_2215689559.htm

　　甲亢：袁某，女，35岁，工人，1989年3月16日就诊。因多食易饥，形体逐渐消瘦，心悸气短，烦躁易怒，汗出乏力，颈项肿大，手足震颤目珠突出 1年半。检查：体重45kg，心率每分钟120次，心尖区可闻及二级收缩期杂音，甲状腺I度肿大，双眼球突出，手颤，脉沉无力，T3 T4明显高于正常范围。曾服他巴唑，心得安等西药治疗21个月，未见明显好转，近3月来上症加重，故邀余诊治，要求服中药治疗。处以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加参须 10g夏枯草10g石菖蒲10g。连服 30剂，症状体征均减轻。随症稍作调整再进15剂后诸症悉除，体重增加4kg，心率维持在75~82次/分，后调理治疗1月而告愈。随访3年，复查T3、T4(每年1次)2次均正常，至今未见复发。

　　按语：
　　甲亢是慢性消耗性内分泌系统疾病，一般归属于祖国医学的“虚劳”、“瘿病”范畴，笔者认为，病始虽多由于情志失调，痰湿凝结，但其病程长，症状反复，且甲状腺素属中医的有形之物，与“阴精”概念相同。因甲状腺素分泌过多，机体代谢旺盛，从中医而论为“阴盛”的病理，阴盛则势必阳虚，故阳虚乃本病的潜在病理因素。心为君主之官，虚则心失所养，不能藏神，故心阳先虚，心神浮越。按《内经》“阴平阳秘，精神乃治”的理论，重建阴阳平衡乃关键所在。抓住甲亢是以阴盛阳虚为本，肝郁痰浊为标的关系，确立温通心阳，潜镇浮越为治法，而拟桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。方中桂枝、甘草温通心阳，调和营卫，促进机体功能达到阴阳平衡。

　　有报道治甲亢，无论虚证、实证，桂枝一味是必备之品。因为桂枝除能温通血脉，调正阴阳外，还具有入肝胆，散郁结、安惊悸的作用，故以桂枝为君。龙骨、牡蛎汤镇浮越、安心神、止惊悸、互相配伍，不独阳固阴守且能甘温补虚 ，适应本症特点。


＝＝＝＝＝＝

《桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗格雷夫斯甲亢30例疗效观察》
http://journal.9med.net/html/qikan/yykxzh/zgsqys/2008101019/wz/20081118090910911_446099.html

 

[平人求本]

思路比方子重要啊，不是只有桂枝附子类的治风湿，阳和汤治类风湿也是顶顶有名，它们区别在于攻补侧重，建议你花点时间了解下

 

[阳春肽]

浏览附件83478 浏览附件83479 浏览附件83478
患者今天来诊，疼痛仍无改善，诊其脉象但有改变，左寸、关浮弦，左尺沉细，右寸沉细，右关沉软略有滑象，右尺沉细。舌象见照片。拟如下处方，见照片附件

观其:皮肤白，舌淡红苔白，脉又细沉，指又痛，用当归四逆汤加减。
当归15g白芍15g桂枝15g细辛10g炙甘草10g大枣6枚鸡血藤30g木通6g穿小龙30g徐长卿30g(草乌6g川乌6g)先煎一个小时或用高压锅一起压40分钟，黄芪30g熟地30gX6剂

 

[阳春肽]

陈老师献丑了。

 

[陈医师]

思路比方子重要啊，不是只有桂枝附子类的治风湿，阳和汤治类风湿也是顶顶有名，它们区别在于攻补侧重，建议你花点时间了解下

谢谢老师指点！

 

[陈医师]

　　患者病程十多年了，免疫复合物及毒素沉积于骨关节引起持续而严重的疼痛，清除起来可能难以立竿见影，需要一定的“启动时间”。
　　上面刘渡舟《金匮要略诠解》中的那个病例患类风湿关节炎仅半年时间，也服用了50剂才基本得到控制，后加用补气养血药善后。
　　我觉得走“扶阳气、祛阴邪”的路线，在用药方向上应该不会有大的偏差。


＝＝＝＝＝＝

“格雷夫斯甲亢病”与“类风湿病”，本质上可能比较相似：“阴邪盛、阳气衰”

其辨证用药的思路或有借鉴价值：
“甲状腺素属中医的有形之物，与“阴精”概念相同，因甲状腺素分泌过多，机体代谢旺盛，从中医而论为“阴盛”的病理，阴盛则势必阳虚”
类风湿病“自身免疫复合物增多”会不会也算阴邪亢盛呢？

［桂枝甘草龙骨牡蛎汤］治疗甲亢医案
http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhaodongqi_2215689559.htm

　　甲亢：袁某，女，35岁，工人，1989年3月16日就诊。因多食易饥，形体逐渐消瘦，心悸气短，烦躁易怒，汗出乏力，颈项肿大，手足震颤目珠突出 1年半。检查：体重45kg，心率每分钟120次，心尖区可闻及二级收缩期杂音，甲状腺I度肿大，双眼球突出，手颤，脉沉无力，T3 T4明显高于正常范围。曾服他巴唑，心得安等西药治疗21个月，未见明显好转，近3月来上症加重，故邀余诊治，要求服中药治疗。处以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加参须 10g夏枯草10g石菖蒲10g。连服 30剂，症状体征均减轻。随症稍作调整再进15剂后诸症悉除，体重增加4kg，心率维持在75~82次/分，后调理治疗1月而告愈。随访3年，复查T3、T4(每年1次)2次均正常，至今未见复发。

　　按语：
　　甲亢是慢性消耗性内分泌系统疾病，一般归属于祖国医学的“虚劳”、“瘿病”范畴，笔者认为，病始虽多由于情志失调，痰湿凝结，但其病程长，症状反复，且甲状腺素属中医的有形之物，与“阴精”概念相同。因甲状腺素分泌过多，机体代谢旺盛，从中医而论为“阴盛”的病理，阴盛则势必阳虚，故阳虚乃本病的潜在病理因素。心为君主之官，虚则心失所养，不能藏神，故心阳先虚，心神浮越。按《内经》“阴平阳秘，精神乃治”的理论，重建阴阳平衡乃关键所在。抓住甲亢是以阴盛阳虚为本，肝郁痰浊为标的关系，确立温通心阳，潜镇浮越为治法，而拟桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。方中桂枝、甘草温通心阳，调和营卫，促进机体功能达到阴阳平衡。

　　有报道治甲亢，无论虚证、实证，桂枝一味是必备之品。因为桂枝除能温通血脉，调正阴阳外，还具有入肝胆，散郁结、安惊悸的作用，故以桂枝为君。龙骨、牡蛎汤镇浮越、安心神、止惊悸、互相配伍，不独阳固阴守且能甘温补虚 ，适应本症特点。


＝＝＝＝＝＝

《桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗格雷夫斯甲亢30例疗效观察》
http://journal.9med.net/html/qikan/yykxzh/zgsqys/2008101019/wz/20081118090910911_446099.html

梦老师说得好，我学习了。

 

[陈医师]

观其:皮肤白，舌淡红苔白，脉又细沉，指又痛，又当归四逆汤加减。
当归15g白芍15g桂枝15g细辛10g炙甘草6g大枣6枚鸡血藤30g木通6g穿小龙30g徐长卿30g(草乌6g川乌6g)先煎一个小时或用高压锅一起压40分钟，黄芪30g熟地30gX6剂

谢谢阳老师分析与献方。我学习了！

 

[陈医师]

陈老师献丑了。

阳老师过谦了，如果难症，非一日之功，共同研讨交流，与其造福患者。

 

[陈医师]

阳老师过谦了，如果难症，非一日之功，共同研讨交流，与其造福患者。

写错了，是如此难症

 

[dandanz_0]

浏览附件83478 浏览附件83479 浏览附件83478
患者今天来诊，疼痛仍无改善，诊其脉象但有改变，左寸、关浮弦，左尺沉细，右寸沉细，右关沉软略有滑象，右尺沉细。舌象见照片。拟如下处方，见照片附件

若按时方思路，黄芪当重用，30g的量太小，我见有个医师治此类病一般都重用黄芪，50g逐渐加至每剂100g以上，可供你参考。

 

[陈医师]

若按时方思路，黄芪当重用，30g的量太小，我见有个医师治此类病一般都重用黄芪，50g逐渐加至每剂100g以上，可供你参考。

谢谢老师的指导，你的分析使我对该病有了比较系统的认识。