内科医案 类风湿性关节炎医案

[梦回杏林]

网上一搜还真有不少用此方治类风湿关节炎的临床研究，但个人直觉，其效果主要来自于桂枝汤结构。

网上可以搜到不少［黄芪桂枝五物汤］治疗类风湿的临床研究论文，但其对照组大多用西药，
我个人推想：
如果治疗组用［黄芪桂枝五物汤］，而对照组用［桂枝汤］，
均用张仲景原方原剂量，那么两组疗效的差别当会是很小的。

http://cn.bing.com/search?setmkt=zh-CN&q=黄芪桂枝五物汤　类风湿

前几天看CCTV《文明之旅》＜千古名方话中医＞，郝万山教授讲他的一个血痹虚劳医案，
用的是［桂枝汤］，感觉反倒是当用黄芪，而未用，结果还是治好了，但疗程较长，半年。

郝万山教授［桂枝汤］医案：
患者概况：女；曾为运动员；43岁；身高180厘米；体重90公斤；身高体重指数：约28，超重
主要症状：全身疼痛、沉重、乏力；自觉一会发冷一会发热；情绪低落、思维迟钝、行动缓慢
病因病程：坐月子时生了一场大气引发的，已经17年了，跑各大医院，用中医西药，均没治好
西医诊断：神经官能症(？)，排除了风湿、类风湿
郝万山教授治疗过程：
处方：［桂枝汤］
疗效：3个月基本好转，半年痊愈

　　坐月子时产后体虚，严重生气必然导致情绪激动，体温升高，毛孔扩张，出汗散热，稍不注意就会感受风寒湿邪，这可能就是此案患者的病因，而患者体型又比较胖，疼困乏力，行动迟缓。
　　这种情况与《金匮要略》｛血痹虚劳病脉证并治第六｝中描述的“血痹病”基本一致：
　　“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛(体胖、乏力)，重因疲劳汗出(月子中生大气)，卧不时动摇，加被微风，遂得之……外证身体不仁(疼困、行缓)，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”

　　俺觉得此案如果用［黄芪桂枝五物汤］，可能效果更好，见效更快，疗程更短。

 

[梦回杏林]

视频地址：
(医案在第19分钟)

CCTV-4国际频道41:44
《文明之旅》 20170304 郝万山千古名方话中医
http://tv.cctv.com/2017/03/05/VIDEH7ODdGq6xcyU77ejYOYy170305.shtml

 

[梦回杏林]

3月18日复诊，脉证变化不大，唯大便偏干，食欲比前差，拟如下处方：黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍30克、生姜五片、附片6克、熟地15克、威灵仙10克、麦芽10克。5剂。

老师所传资料很好，学习了，以上所用之方乃张锡纯所创，因患者病属顽症，实在难治，深叹顽症面前，效方难寻啊！也深感自己学知不足未能为病患解除痛苦而为之不安。现在，患者仍然把希望寄托在身上，实在有愧啊！

　　陈老师用的是张锡纯“治内外中风方”中的［加味黄五物汤］吧。
　　听罗大伦博士讲，三四十年前曾有对数百老中医做过问卷调查，结果表明近代医家中张锡纯对他们的影响最大。

　　［加味黄五物汤］
　　治历节风证，周身关节皆疼，或但四肢作疼，足不能行步，手不能持物。生箭(一两)于术(五钱)当归(五钱)桂枝尖(三钱)秦艽(三钱)广陈皮(三钱)生杭芍(五钱)生姜(五片)热者加知母，凉者加附子，脉滑有痰者加半夏。
　　《金匮》桂枝芍药知母汤，治历节风之善方也。而气体虚者用之，仍有不效之时，以其不胜麻黄、防风之发也。今取《金匮》治风痹之黄五物汤，加白术以健脾补气，而即以逐痹(《神农本草经》逐寒湿痹)。当归以生其血，血活自能散风(方书谓血活风自去)。秦艽为散风之润药，性甚和平，祛风而不伤血。陈皮为黄之佐使，又能引肌肉经络之风达皮肤由毛孔而出也。广橘红其大者皆柚也，非橘也。《神农本草经》原橘、柚并称，故用于药中，橘、柚似无须分别(他处柚皮不可入药)。且名为橘红，其实皆不去白，诚以原不宜去也。

附录∶
　　直隶青县张××来函∶湖北张某，患历节风证，西医名偻麻质斯，服其药年余无效。步履艰难，天未凉即着皮裤。诊其脉，浮数有力，知为经络虚而有热之象。遂用加味黄五物汤，遵注热者加知母，又加生薏米、鲜桑枝、牛膝、木通。服一剂觉轻减，三剂离杖，五剂痊愈。近年用此方治痛风、历节证，愈者甚多。若无热者，即用书中原方，亦甚效验。江苏平台王××来函∶顾××，患肢体痿废，时当溽暑，遍延中西医延医无效。用加味黄五物汤治之，连服数剂全愈。

 

[陈医师]

　　陈老师用的是张锡纯“治内外中风方”中的［加味黄五物汤］吧。
　　听罗大伦博士讲，三四十年前曾有对数百老中医做过问卷调查，结果表明近代医家中张锡纯对他们的影响最大。

　　［加味黄五物汤］
　　治历节风证，周身关节皆疼，或但四肢作疼，足不能行步，手不能持物。生箭(一两)于术(五钱)当归(五钱)桂枝尖(三钱)秦艽(三钱)广陈皮(三钱)生杭芍(五钱)生姜(五片)热者加知母，凉者加附子，脉滑有痰者加半夏。
　　《金匮》桂枝芍药知母汤，治历节风之善方也。而气体虚者用之，仍有不效之时，以其不胜麻黄、防风之发也。今取《金匮》治风痹之黄五物汤，加白术以健脾补气，而即以逐痹(《神农本草经》逐寒湿痹)。当归以生其血，血活自能散风(方书谓血活风自去)。秦艽为散风之润药，性甚和平，祛风而不伤血。陈皮为黄之佐使，又能引肌肉经络之风达皮肤由毛孔而出也。广橘红其大者皆柚也，非橘也。《神农本草经》原橘、柚并称，故用于药中，橘、柚似无须分别(他处柚皮不可入药)。且名为橘红，其实皆不去白，诚以原不宜去也。

附录∶
　　直隶青县张××来函∶湖北张某，患历节风证，西医名偻麻质斯，服其药年余无效。步履艰难，天未凉即着皮裤。诊其脉，浮数有力，知为经络虚而有热之象。遂用加味黄五物汤，遵注热者加知母，又加生薏米、鲜桑枝、牛膝、木通。服一剂觉轻减，三剂离杖，五剂痊愈。近年用此方治痛风、历节证，愈者甚多。若无热者，即用书中原方，亦甚效验。江苏平台王××来函∶顾××，患肢体痿废，时当溽暑，遍延中西医延医无效。用加味黄五物汤治之，连服数剂全愈。

我正是用此方剂，老师所传资料确是我用此方的依据。

 

[梦回杏林]

我正是用此方剂，老师所传资料确是我用此方的依据。

3月13日复诊，无特殊变化，仅大便已不太秘结，拟如下处方：桃仁10克、威灵仙10克、熟地15克、知母6克、甘草8克、黄芪30克、白术30克、当归10克、桂枝6克、秦艽10克、陈皮6克、白芍40克、生姜三片、附片10克、防风10克。5剂，每天1剂，水煎服。

3月18日复诊，脉证变化不大，唯大便偏干，食欲比前差，拟如下处方：黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍30克、生姜五片、附片6克、熟地15克、威灵仙10克、麦芽10克。5剂。

　　“大便偏干，食欲比前差”，我觉得可能是寒积，白芍用量40克有点大了。
　　无论是《金匮要略》中的［桂枝芍药知母汤］，还是张锡纯的［加味黄五味汤］，均是以辛温药“扶阳气”为主；芍药用量均在9-15克之间；生姜用量均较大(分别为五两、五片)。
　　张氏方中黄芪用量虽大(30克)，但未再用威灵仙和防风等引气血走体表及四肢的药。
　　而老师3月13日方中，寒凉药用量较大：白芍40克、知母6克、秦艽10克；引气血走体表及四肢的药用量也较大：防风10克、秦艽10克、黄芪30克、威灵仙10克；主要的“扶阳气”药用量较小：附片10克、桂枝6克、生姜三片。

　　［桂枝芍药知母汤］桂枝四两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，防风四两，附子二枚(20克)，甘草二两，芍药三两(9克)，知母四两。上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，分三服。(《金匮要略》)
　　［加味黄五物汤］生箭(一两)于术(五钱)桂枝尖(三钱)广陈皮(三钱)生姜(五片)当归(五钱)生杭芍(五钱)(15克)秦艽(三钱)热者加知母，凉者加附子，脉滑有痰者加半夏。(《医学衷中参西录》)


　　我尝试分析了芍药的几个主要功效和药证：
　　一、缓急止痛，用于“挛急证”，如［芍药甘草汤］
　　二、补养阴血，用于“血虚证”，如［胶艾汤］
　　三、活血利水，用于中下焦水湿血瘀诸证：1、“腹满证”，如［桂枝加芍药汤］；2、“血瘀证”，如［桂枝茯苓丸］；3、“水血互结证”，如［当归芍药散］

　　芍药虽然主里证，但里证的病位虚实也分上与下、胸和腹，因此芍药在经方中的运用有一个特点：
　　一、腹实重用芍药(活血利水)：如用于“腹满时痛”的［桂枝加芍药汤］和用于“大实痛”的［桂枝加大黄汤］，两方中芍药均用6两，是桂枝的两倍
　　二、腹虚胸满气上冲者忌用芍药：如《伤寒论》第21条、太阳病，下之后，脉促(促，一作纵)、胸满者，桂枝去芍药汤主之。第22条、若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。
　　　　(张仲景《伤寒论》中的促脉与王叔和《脉经》中的促脉不同，不是数脉的意思，而是“寸浮而关尺皆沉”，主表证未解、气上冲、胸满腹虚，所以要去芍药。)

　　老师3月13日方中已有较大剂量引气血走表的药，分流了内脏的气血，腹部已虚。
　　又重用白芍40克强力活血利水，引肠胃血水入肝，而患者两寸脉皆沉细，心肺阳气不足，无足量的气血输布和濡润肠胃，这有可能是引起“大便偏干，食欲比前差”的一个因素。

　　个人的一点不成熟的想法，很可能有失偏颇，不对之处望陈老师，及各位路过的老师指正。

 

[阳春肽]

　　“大便偏干，食欲比前差”，我觉得可能是寒积，白芍用量40克有点大了。
　　无论是《金匮要略》中的［桂枝芍药知母汤］，还是张锡纯的［加味黄五味汤］，均是以辛温药“扶阳气”为主；芍药用量均在9-15克之间；生姜用量均较大(分别为五两、五片)。
　　张氏方中黄芪用量虽大(30克)，但未再用威灵仙和防风等引气血走体表及四肢的药。
　　而老师3月13日方中，寒凉药用量较大：白芍40克、知母6克、秦艽10克；引气血走体表及四肢的药用量也较大：防风10克、秦艽10克、黄芪30克、威灵仙10克；主要的“扶阳气”药用量较小：附片10克、桂枝6克、生姜三片。

　　［桂枝芍药知母汤］桂枝四两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，防风四两，附子二枚(20克)，甘草二两，芍药三两(9克)，知母四两。上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，分三服。(《金匮要略》)
　　［加味黄五物汤］生箭(一两)于术(五钱)桂枝尖(三钱)广陈皮(三钱)生姜(五片)当归(五钱)生杭芍(五钱)(15克)秦艽(三钱)热者加知母，凉者加附子，脉滑有痰者加半夏。(《医学衷中参西录》)


　　我尝试分析了芍药的几个主要功效和药证：
　　一、缓急止痛，用于“挛急证”，如［芍药甘草汤］
　　二、补养阴血，用于“血虚证”，如［胶艾汤］
　　三、活血利水，用于中下焦水湿血瘀诸证：1、“腹满证”，如［桂枝加芍药汤］；2、“血瘀证”，如［桂枝茯苓丸］；3、“水血互结证”，如［当归芍药散］

　　芍药虽然主里证，但里证的病位虚实也分上与下、胸和腹，因此芍药在经方中的运用有一个特点：
　　一、腹实重用芍药(活血利水)：如用于“腹满时痛”的［桂枝加芍药汤］和用于“大实痛”的［桂枝加大黄汤］，两方中芍药均用6两，是桂枝的两倍
　　二、腹虚胸满气上冲者忌用芍药：如《伤寒论》第21条、太阳病，下之后，脉促(促，一作纵)、胸满者，桂枝去芍药汤主之。第22条、若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。
　　　　(张仲景《伤寒论》中的促脉与王叔和《脉经》中的促脉不同，不是数脉的意思，而是“寸浮而关尺皆沉”，主表证未解、气上冲、胸满腹虚，所以要去芍药。)

　　老师3月13日方中已有较大剂量引气血走表的药，分流了内脏的气血，腹部已虚。
　　又重用白芍40克强力活血利水，引肠胃血水入肝，而患者两寸脉皆沉细，心肺阳气不足，无足量的气血输布和濡润肠胃，这有可能是引起“大便偏干，食欲比前差”的一个因素。

　　个人的一点不成熟的想法，很可能有失偏颇，不对之处望陈老师，及各位路过的老师指正。

太阳病下之后，脉促胸满者桂枝去白芍汤主之。这一条是讲太阳病下之后，若有胸阳的损伤故“脉促胸满”去白芍的收敛。故桂枝去白芍汤主之。
若脉微弱恶寒者桂枝去白芍加附子汤主之。
这一条讲若同时伴肾阳的的损伤。用桂枝去白芍加附子汤主之。
仲师用药一个规律：凡胸满不用白芍，腹满不用白术……

 

[qzzyl]

我正是用此方剂，老师所传资料确是我用此方的依据。

老师能不能把患者的舌苔照片发上来，让大家学习一下？

 

[陈医师]

老师能不能把患者的舌苔照片发上来，让大家学习一下？

等下一次就诊时发上去。

 

[梦回杏林]

　　“大便偏干，食欲比前差”，我觉得可能是寒积，白芍用量40克有点大了。
　　无论是《金匮要略》中的［桂枝芍药知母汤］，还是张锡纯的［加味黄五味汤］，均是以辛温药“扶阳气”为主；芍药用量均在9-15克之间；生姜用量均较大(分别为五两、五片)。
　　张氏方中黄芪用量虽大(30克)，但未再用威灵仙和防风等引气血走体表及四肢的药。
　　而老师3月13日方中，寒凉药用量较大：白芍40克、知母6克、秦艽10克；引气血走体表及四肢的药用量也较大：防风10克、秦艽10克、黄芪30克、威灵仙10克；主要的“扶阳气”药用量较小：附片10克、桂枝6克、生姜三片。

　　［桂枝芍药知母汤］桂枝四两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，防风四两，附子二枚(20克)，甘草二两，芍药三两(9克)，知母四两。上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，分三服。(《金匮要略》)
　　［加味黄五物汤］生箭(一两)于术(五钱)桂枝尖(三钱)广陈皮(三钱)生姜(五片)当归(五钱)生杭芍(五钱)(15克)秦艽(三钱)热者加知母，凉者加附子，脉滑有痰者加半夏。(《医学衷中参西录》)


　　我尝试分析了芍药的几个主要功效和药证：
　　一、缓急止痛，用于“挛急证”，如［芍药甘草汤］
　　二、补养阴血，用于“血虚证”，如［胶艾汤］
　　三、活血利水，用于中下焦水湿血瘀诸证：1、“腹满证”，如［桂枝加芍药汤］；2、“血瘀证”，如［桂枝茯苓丸］；3、“水血互结证”，如［当归芍药散］

　　芍药虽然主里证，但里证的病位虚实也分上与下、胸和腹，因此芍药在经方中的运用有一个特点：
　　一、腹实重用芍药(活血利水)：如用于“腹满时痛”的［桂枝加芍药汤］和用于“大实痛”的［桂枝加大黄汤］，两方中芍药均用6两，是桂枝的两倍
　　二、腹虚胸满气上冲者忌用芍药：如《伤寒论》第21条、太阳病，下之后，脉促(促，一作纵)、胸满者，桂枝去芍药汤主之。第22条、若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。
　　　　(张仲景《伤寒论》中的促脉与王叔和《脉经》中的促脉不同，不是数脉的意思，而是“寸浮而关尺皆沉”，主表证未解、气上冲、胸满腹虚，所以要去芍药。)

　　老师3月13日方中已有较大剂量引气血走表的药，分流了内脏的气血，腹部已虚。
　　又重用白芍40克强力活血利水，引肠胃血水入肝，而患者两寸脉皆沉细，心肺阳气不足，无足量的气血输布和濡润肠胃，这有可能是引起“大便偏干，食欲比前差”的一个因素。

　　个人的一点不成熟的想法，很可能有失偏颇，不对之处望陈老师，及各位路过的老师指正。

太阳病下之后，脉促胸满者桂枝去白芍汤主之。这一条是讲太阳病下之后，若有胸阳的损伤故“脉促胸满”去白芍的收敛。故桂枝去白芍汤主之。
若脉微弱恶寒者桂枝去白芍加附子汤主之。
这一条讲若同时伴肾阳的的损伤。用桂枝去白芍加附子汤主之。
仲师用药一个规律：凡胸满不用白芍，腹满不用白术……

　　谢谢阳老师讲解仲师用芍药和白术的规律及指点伤寒论第21、22条的要理，一语道明了其胸阳虚、肾阳虚的本质。

　　芍药的收敛之性，我是这样看的：
　　芍药入肝经，其柔肝、敛阴、活血三大功效，都是通过扩张(肝络)静脉血管实现的。
　　它既能闭表走里、引体表血液返回内脏，也能虚腹实胸、引胃肠血液从门静脉入肝，最后回到心脏，再进入肺循环、主循环。
　　所以腹实要用芍药、腹虚要去芍药、胸满忌用芍药。
　　脉促即“寸浮而关尺皆沉”，显然是胸满腹虚、上焦实而中下焦空虚，所以要去芍药。

　　大部分胃肠道静脉血液是从门静脉入肝回心的，肠胃与肝在血液循环和水谷精微的吸收、传输、转化路线上都是“上游”和“下游”且相邻的关系，彼此之间牵制影响很大，所以《内经》中早有“见肝之病，知肝传脾，治肝当先实脾，实脾则肝自愈”的精辟论断。

 

[梦回杏林]

　　“大便偏干，食欲比前差”，我觉得可能是寒积，白芍用量40克有点大了。
　　无论是《金匮要略》中的［桂枝芍药知母汤］，还是张锡纯的［加味黄五味汤］，均是以辛温药“扶阳气”为主；芍药用量均在9-15克之间；生姜用量均较大(分别为五两、五片)。
　　张氏方中黄芪用量虽大(30克)，但未再用威灵仙和防风等引气血走体表及四肢的药。
　　而老师3月13日方中，寒凉药用量较大：白芍40克、知母6克、秦艽10克；引气血走体表及四肢的药用量也较大：防风10克、秦艽10克、黄芪30克、威灵仙10克；主要的“扶阳气”药用量较小：附片10克、桂枝6克、生姜三片。

　　［桂枝芍药知母汤］桂枝四两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，防风四两，附子二枚(20克)，甘草二两，芍药三两(9克)，知母四两。上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，分三服。(《金匮要略》)
　　［加味黄五物汤］生箭(一两)于术(五钱)桂枝尖(三钱)广陈皮(三钱)生姜(五片)当归(五钱)生杭芍(五钱)(15克)秦艽(三钱)热者加知母，凉者加附子，脉滑有痰者加半夏。(《医学衷中参西录》)


　　我尝试分析了芍药的几个主要功效和药证：
　　一、缓急止痛，用于“挛急证”，如［芍药甘草汤］
　　二、补养阴血，用于“血虚证”，如［胶艾汤］
　　三、活血利水，用于中下焦水湿血瘀诸证：1、“腹满证”，如［桂枝加芍药汤］；2、“血瘀证”，如［桂枝茯苓丸］；3、“水血互结证”，如［当归芍药散］

　　芍药虽然主里证，但里证的病位虚实也分上与下、胸和腹，因此芍药在经方中的运用有一个特点：
　　一、腹实重用芍药(活血利水)：如用于“腹满时痛”的［桂枝加芍药汤］和用于“大实痛”的［桂枝加大黄汤］，两方中芍药均用6两，是桂枝的两倍
　　二、腹虚胸满气上冲者忌用芍药：如《伤寒论》第21条、太阳病，下之后，脉促(促，一作纵)、胸满者，桂枝去芍药汤主之。第22条、若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。
　　　　(张仲景《伤寒论》中的促脉与王叔和《脉经》中的促脉不同，不是数脉的意思，而是“寸浮而关尺皆沉”，主表证未解、气上冲、胸满腹虚，所以要去芍药。)

　　老师3月13日方中已有较大剂量引气血走表的药，分流了内脏的气血，腹部已虚。
　　又重用白芍40克强力活血利水，引肠胃血水入肝，而患者两寸脉皆沉细，心肺阳气不足，无足量的气血输布和濡润肠胃，这有可能是引起“大便偏干，食欲比前差”的一个因素。

　　个人的一点不成熟的想法，很可能有失偏颇，不对之处望陈老师，及各位路过的老师指正。

　　［桂枝芍药知母汤］和张锡纯的［加味黄五味汤］均为治历节病的专方，两方相比较：虽然扶阳、补气各有侧重，但都把握了慢性风湿、类风湿骨关节病阳气虚、邪气实的本质。

　　《金匮要略》｛中风历节病脉证并治第五｝：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”，身体极瘦之人必阴血大虚，但血虚非因失养，而是因为邪盛，所以仲师组方以附姜桂等扶阳气、麻黄防风等发散风邪的药为主，于阳中求阴，祛邪实而救正虚。

　　类风湿骨关节病是自身免疫性疾病，免疫功能过敏、亢进而伤及自身。雷公藤口服有剧毒，但疗效很好，因为它是免疫抵制剂(见下面截图)。细胞免疫、体液免疫都与血液、造血相关，直接滋阴补血可能不仅因邪实阻碍而收效甚微，还有可能激发免疫。这两个治历节病的专方都是走的扶阳气、祛实邪的路线，其中小剂量白芍(9-15克)的主要作用可能不是补养阴血，而是缓解肢节挛急。肢节寒痹，胸中易生郁热，用知母一方面清解心中烦热，另一方面以其寒滋，配合芍药一起，牵制热药、风药的温燥。

 

[陈医师]

等下一次就诊时发上去。

患者于今天上午复诊，现饮食、睡眠及二便均无异常，唯疼痛未见改善。拟桂枝芍药知母汤。处方：桂枝20克、白芍15克、甘草10克、麻黄10克、生姜25克、白术25克、知母20克、防风15克、制附子15克。以水1200毫升，附子先煎30~40分钟，后入他药，煮沸后调至文火再煮30~40分钟，取汤液300毫升，分3次温服。

 

[陈医师]

上图是患者舌象和手指图

 

[刘国栋]

不肿不好用。

 

[陈医师]

不肿不好用。

我以原汤原量试一下效果。

 

[梦回杏林]

浏览附件83411 浏览附件83410
患者于今天上午复诊，现饮食、睡眠及二便均无异常，唯疼痛未见改善。拟桂枝芍药知母汤。处方：桂枝20克、白芍15克、甘草10克、麻黄10克、生姜25克、白术25克、知母20克、防风15克、制附子15克。以水1200毫升，附子先煎30~40分钟，后入他药，煮沸后调至文火再煮30~40分钟，取汤液300毫升，分3次温服。

看照片，
舌质偏淡，确实血虚；
但舌面水湿，苔白厚，感觉阳虚更重；
舌面中后部，偏左边(按患者身体左右)白苔下微微透出一点青紫色，像是下焦(肝肾)寒凝血瘀；
舌尖有轻微肿大，提示可能心脏有扩大、心功能等级降低、进入代偿期了，如果心脏正常，也可能是上焦有痰饮。

肾阳虚重，加上脉沉细，再加上痛证，符合附子的药证。
如果心功能差，宜桂枝、甘草，麻黄量宜慎，麻黄这味药俺没碰过，不知道10克有多大的药力。

 

[陈医师]

看照片，
舌质偏淡，确实血虚；
但舌面水湿，苔白厚，感觉阳虚更重；
舌面中后部，偏左边(按患者身体左右)白苔下微微透出一点青紫色，像是下焦(肝肾)寒凝血瘀；
舌尖有轻微肿大，提示可能心脏有扩大、心功能等级降低、进入代偿期了，如果心脏正常，也可能是上焦有痰饮。

肾阳虚重，加上脉沉细，再加上痛证，符合附子的药证。
如果心功能差，宜桂枝、甘草，麻黄量宜慎，麻黄这味药俺没碰过，不知道10克有多大的药力。

分折得好，

 

[qzzyl]

分折得好，

舌质偏淡、瘦，阴血虚；舌苔白厚，有痰。
个人认为以：补阴血、化痰为主。

 

[李荣伟]

上图是患者舌象和手指图

呵呵，闲来无事出一方：苏木15g、当归15g、透骨草15g、枳壳9g、山药20g、川芎6g、骨碎补15g、香附9g、甘草3g。

 

[陈医师]

呵呵，闲来无事出一方：苏木15g、当归15g、透骨草15g、枳壳9g、山药20g、川芎6g、骨碎补15g、香附9g、甘草3g。

多谢老师献方！

 

[李荣伟]

多谢老师献方！

呵呵，班门弄斧而已。