内科病咨询 81岁女，肺癌晚期，五次化疗，现反胃，纳呆，时呕。

[李荣伟]

那个时代的人，不干活她反而不舒服。也不能冤家属。

不是怨谁，而是感觉有点儿不可思议。

 

[梦回杏林]

今日患者状况有点好转，站桩时间由15分钟延长到25分钟左右，有了一点胃口。能洗小件衣服，中午觉得米糊没胃口，吃了芋头，老鸭汤，半碗饭。

目前我的想法是先让她有胃口，选方1.1 或者 1.2，等待2-3天再根据舌象变化，再攻邪。

请老师们指教！

选方用药以您自己的思路为准吧。

芋头、老鸭汤倒是适合肿瘤患者调养的饮食。
芋头的淀粉颗粒极细，易于消化吸收；老鸭汤清热滋阴益气。

 

[aizhong]

我不看好用柴胡，病位为肺，肺以降为顺；肺有阻滞，一就是降路受阻，一是来路有余，亦或二者兼而有之。肺本在高位，再用柴胡来升发，往哪儿升？只能往头部升，那不是危险么？所以还是应该打通降路，肺不降则胆胃先不降，所以有恶心呃逆诸症而作。用代赭石即是往下的趋势。
柴胡升肝本就是往肺而去，现在肺有病，再用柴胡升肝就是加重了肺脏的负担。
只是自己的理解而已。

赞同老师的思路。
您推荐 旋覆代赭汤缓解症状，去掉生姜和人参，加黄精，石斛，芦根，能不能写个剂量？谢谢！

 

[梦回杏林]

站桩对她不合适吗？ 因为她女儿学了站桩，感觉很不错，就教她妈妈了。 洗的是小件内衣。

注意避免接触凉水，用温水为宜。

 

[江海余生]

请问老师，
舌尖变圆且肥厚，中间有裂纹，怎样从病机的角度去理解呢？
老师考虑用旋覆代赭汤缓解症状，去掉生姜和人参，加黄精，石斛，芦根，能不能有个量上的推荐？

是心肺被痰瘀所阻，滞留而不动，所以反应在舌上面了。
这个方子只是缓解症状的，旋覆花10克(布包煎)，代赭石30克(打碎先煎)，半夏10克，黄精10克，芦根30克，石斛15克，黄芩10克，丹参15克，丹皮15克，玄参30克，甘草6克。这是我的推荐剂量，供楼主参考吧。

 

[aizhong]

是的，是趁家里没人，做的家务。

那个时代的人，不干活她反而不舒服。也不能冤家属。

 

[梦回杏林]

《中药学》教材中有“旋覆花，阴虚劳嗽，津伤燥咳者忌用”的说法，
不知道干咳无痰是否相宜，配伍滋阴的药可能行吧，
没有相关的用药经验，只是提示一下，供参考。

 

[梦回杏林]

赞同老师的思路。
您推荐 旋覆代赭汤缓解症状，去掉生姜和人参，加黄精，石斛，芦根，能不能写个剂量？谢谢！

是心肺被痰瘀所阻，滞留而不动，所以反应在舌上面了。
这个方子只是缓解症状的，旋覆花10克(布包煎)，代赭石30克(打碎先煎)，半夏10克，黄精10克，芦根30克，石斛15克，黄芩10克，丹参15克，丹皮15克，玄参30克，甘草6克。这是我的推荐剂量，供楼主参考吧。

刚才看到一篇论述［旋覆代赭汤］代赭石的用量与疗效之间关系的文章，感觉有参考价值：
旋覆代赭汤中代赭石用量宜小_医案心得
http://www.zhzyw.org/zycs/yaxd/107291480EA0IIKH3J3KA03D.html

　　摘要：
　　《伤寒论》第161条说：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。旋覆代赭汤方：旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭一两，甘草三两(炙)，半夏半升(洗)，大枣十二枚(擘)”
　　……
　　仲景经方，谨守病机，药量配比，法度谨严，所以，对于中焦脾胃虚寒所致之心下痞硬，噫气不除之证，方中代赭石的用量应当谨遵经方理法，不宜过大。这是因为，一则代赭石为苦寒之品，对于中阳虚寒，饮聚气逆之虚证，应用时不仅要配伍多味益脾和胃之药，更重要的是用量要小，处处考虑顾护中气、宣化胃阳，降逆消痰而不伤正；二则旋覆代赭汤证病位在中焦，药物作用的靶点亦在中焦，应用代赭石也应考虑此药应在中焦取效，而赭石为重坠之品，如用量过大则会药过病所，直趋下焦，不能发挥其降脾胃之逆气以还归于中焦之效。
　　病案举例：
　　北京中医药大学王琦教授在《经方应用》中也强调：“仲景原方中赭石为剂量最小的一味药，是生姜的五分之一，是旋覆花、甘草的三分之一，是参的二分之一”，并记载了一则医话：“刘渡舟老师带实习时，有一同学给病人开了一张‘旋覆代赭汤’，可是服后并不见效，仍是心下痞闷，打呃不止。复诊时刘渡舟老师把前方的生姜3片改为15克，代赭石30克减至6克，余无加减，增生姜剂量是欲散饮气之痞，减赭石剂量是令其镇逆于中焦，而不至偏走下焦，符合制方精神，所以服后顿效。”可见刘渡舟老师是深谙仲景用赭石之奥秘的。
　　笔者曾主用旋覆代赭汤治疗一患者赵某，女，71岁，上腹部满闷不舒伴嗳气频作2月余，2009年11月2日初诊。患者素体虚弱，有糖尿病、高血压病、慢性胃炎病史……
　　……

 

[梦回杏林]

另有一资料也可以参考：
旋覆代赭汤联合耳穴按压治疗肺癌化疗后胃肠反应的临床观察
http://www.docin.com/p-1622125438.html
　　摘要：方中旋覆花在枟神农本草 经枠中明言“补中，下气”性温，代赭石枟医学衷中参西 录枠：“治吐衄之证，当以降胃为主，而降胃之药，实以 赭石力最效。”赭石性寒，在方中与旋覆花的用量比为 31，生姜用量最大，其一生姜为呕家之圣药，其二生姜 党参、大枣健脾补气，且大枣补五脏，安中。 吴茱萸暖肝和胃，祛痰浊壅滞，与生姜 同用温散、降浊之力更强 诸药合用既能和胃降浊，又能补益脾胃，标本兼顾，不仅兼顾化疗过程中出 现的胃肠道反应，同时兼顾肺癌患者脾肺俱虚的病机。 “耳为宗脉之聚，十二经通于耳”，耳同十二经脉 有密切的联系，尤其是胆与三焦。 耳似倒置的婴儿，耳 穴的产生是依托于“全息理论”，刺激耳相应部位能通 过经络传导调整机体机能 耳穴的命名与应用可以说是与在西医具体脏腑相对应的基础上融合中医学 理论。 针对肺癌化疗后胃肠道反应，本院选择肺、脾、 胃、小肠、大肠、神门、皮质下、贲门分别从中西医两方 面进行的选穴配伍。 恶心、呕吐是体内植物神经失常 的一种表现。 选择神门、皮质下、交感能够很好的对机 体的植物神经做出双向调节作用 在实际的临床理论中，中医的脏腑同西医的脏腑并不是一一对应的， 中医脾脏的功能，对应西医的脏器包含了小肠、胰、脾 以及胃和大肠的一部分功能，所以脾、胃、大肠、小肠耳 穴的选择更多的是兼顾应用中医的理论选择西医的脏 器，从而更好的从中医角度治疗疾病，标本兼顾。 旋覆代赭汤加减联合耳穴按压能有效控制铂类药 物所致的胃肠道反应，减少化疗期间应用托烷司琼和 激素、甲氧氯普胺等药物，减轻该类药物的毒副反应， 提高患者生活的质量，且经济安全，无副作用，患者依 从性好，为肿瘤患者化疗计划的顺利完成创造了条件， 值得临床推广。

 

[aizhong]

枳实30 竹茹30 白术60 薏米60
木通15 丹参30

谢谢老师援手，能不能麻烦给个方义阐释，做个理法指引?

 

[aizhong]

记得台湾经方家谭杰中(网名JT叔叔)说过这样的话：
　　中国人之所以叫「中」国，就是因为这个国家的人很晓得「不偏」的道理，很知道如何消除二元对立的难题，而且很实际，晓得「不管黑猫白猫，抓到老鼠的就是好猫」，最重要的是这套理论能「现在就」治得好病，而不是在唯心或唯物的层面兜圈圈，等兜完都死几亿人了……

同意！「不偏」简直是探索路上的第一工具。 平衡理念贯穿中医八纲辩治，诊象与药对的灵动与契合可通医术，艺术，或者是无中生有的神来之笔。

 

[江海余生]

刚才看到一篇论述［旋覆代赭汤］代赭石的用量与疗效之间关系的文章，感觉有参考价值：
旋覆代赭汤中代赭石用量宜小_医案心得
http://www.zhzyw.org/zycs/yaxd/107291480EA0IIKH3J3KA03D.html

　　摘要：
　　《伤寒论》第161条说：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。旋覆代赭汤方：旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭一两，甘草三两(炙)，半夏半升(洗)，大枣十二枚(擘)”
　　……
　　仲景经方，谨守病机，药量配比，法度谨严，所以，对于中焦脾胃虚寒所致之心下痞硬，噫气不除之证，方中代赭石的用量应当谨遵经方理法，不宜过大。这是因为，一则代赭石为苦寒之品，对于中阳虚寒，饮聚气逆之虚证，应用时不仅要配伍多味益脾和胃之药，更重要的是用量要小，处处考虑顾护中气、宣化胃阳，降逆消痰而不伤正；二则旋覆代赭汤证病位在中焦，药物作用的靶点亦在中焦，应用代赭石也应考虑此药应在中焦取效，而赭石为重坠之品，如用量过大则会药过病所，直趋下焦，不能发挥其降脾胃之逆气以还归于中焦之效。
　　病案举例：
　　北京中医药大学王琦教授在《经方应用》中也强调：“仲景原方中赭石为剂量最小的一味药，是生姜的五分之一，是旋覆花、甘草的三分之一，是参的二分之一”，并记载了一则医话：“刘渡舟老师带实习时，有一同学给病人开了一张‘旋覆代赭汤’，可是服后并不见效，仍是心下痞闷，打呃不止。复诊时刘渡舟老师把前方的生姜3片改为15克，代赭石30克减至6克，余无加减，增生姜剂量是欲散饮气之痞，减赭石剂量是令其镇逆于中焦，而不至偏走下焦，符合制方精神，所以服后顿效。”可见刘渡舟老师是深谙仲景用赭石之奥秘的。
　　笔者曾主用旋覆代赭汤治疗一患者赵某，女，71岁，上腹部满闷不舒伴嗳气频作2月余，2009年11月2日初诊。患者素体虚弱，有糖尿病、高血压病、慢性胃炎病史……
　　……

你说的是治伤寒，推荐你看百度代赭石项或者看张锡纯的用代赭石的经验。
还有谁说我的目的是降脾胃之逆气以还归于中焦，我本来就是要直驱下焦，通降三焦。
轻用代赭石是因为病人体内没有那么大的阻滞，只是取其降气之用，而现在此位病患已经查出来占位性病变了，体内存在大面积大量的阻滞，前面已经说过了，肺脏堵塞的时候，胃胆先堵塞了，仅用轻量，不是病重药轻么？能管什么用？用药的轻重是和疾病的性质密切相关的，也许你只是认为病人仅仅是气的层面的问题，可是我不是这么认为的，观点前面楼上都有，而且旗帜鲜明。

 

[梦回杏林]

你说的是治伤寒，推荐你看百度代赭石项或者看张锡纯的用代赭石的经验。
还有谁说我的目的是降脾胃之逆气以还归于中焦，我本来就是要直驱下焦，通降三焦。
轻用代赭石是因为病人体内没有那么大的阻滞，只是取其降气之用，而现在此位病患已经查出来占位性病变了，体内存在大面积大量的阻滞，前面已经说过了，肺脏堵塞的时候，胃胆先堵塞了，仅用轻量，不是病重药轻么？能管什么用？用药的轻重是和疾病的性质密切相关的，也许你只是认为病人仅仅是气的层面的问题，可是我不是这么认为的，观点前面楼上都有，而且旗帜鲜明。

按照你的治疗思路，代赭石的确应当重用，药与法相符。
但在医理治法方面，我保留自己的看法。

 

[江海余生]

另有一资料也可以参考：
旋覆代赭汤联合耳穴按压治疗肺癌化疗后胃肠反应的临床观察
http://www.docin.com/p-1622125438.html
　　摘要：方中旋覆花在枟神农本草 经枠中明言“补中，下气”性温，代赭石枟医学衷中参西 录枠：“治吐衄之证，当以降胃为主，而降胃之药，实以 赭石力最效。”赭石性寒，在方中与旋覆花的用量比为 31，生姜用量最大，其一生姜为呕家之圣药，其二生姜 党参、大枣健脾补气，且大枣补五脏，安中。 吴茱萸暖肝和胃，祛痰浊壅滞，与生姜 同用温散、降浊之力更强 诸药合用既能和胃降浊，又能补益脾胃，标本兼顾，不仅兼顾化疗过程中出 现的胃肠道反应，同时兼顾肺癌患者脾肺俱虚的病机。 “耳为宗脉之聚，十二经通于耳”，耳同十二经脉 有密切的联系，尤其是胆与三焦。 耳似倒置的婴儿，耳 穴的产生是依托于“全息理论”，刺激耳相应部位能通 过经络传导调整机体机能 耳穴的命名与应用可以说是与在西医具体脏腑相对应的基础上融合中医学 理论。 针对肺癌化疗后胃肠道反应，本院选择肺、脾、 胃、小肠、大肠、神门、皮质下、贲门分别从中西医两方 面进行的选穴配伍。 恶心、呕吐是体内植物神经失常 的一种表现。 选择神门、皮质下、交感能够很好的对机 体的植物神经做出双向调节作用 在实际的临床理论中，中医的脏腑同西医的脏腑并不是一一对应的， 中医脾脏的功能，对应西医的脏器包含了小肠、胰、脾 以及胃和大肠的一部分功能，所以脾、胃、大肠、小肠耳 穴的选择更多的是兼顾应用中医的理论选择西医的脏 器，从而更好的从中医角度治疗疾病，标本兼顾。 旋覆代赭汤加减联合耳穴按压能有效控制铂类药 物所致的胃肠道反应，减少化疗期间应用托烷司琼和 激素、甲氧氯普胺等药物，减轻该类药物的毒副反应， 提高患者生活的质量，且经济安全，无副作用，患者依 从性好，为肿瘤患者化疗计划的顺利完成创造了条件， 值得临床推广。

正如你查到的资料，旋覆代赭汤是广泛用于放化疗所致的胃肠道反应的缓解，可是效果并不尽如人意，这里面的问题是值得深思的。有可能是原方照用，也有可能添加了一些并不适合的药物，我知道这并不能全怪医生，实在是这样子的病太有迷惑性了，病状和性质有时候是完全相反的。而且我也认为原方使用，因为有许多的补气药，是阻碍了药效的发挥的，补气药是升提的，而代赭石旋覆花是下降的，在脾胃虚弱的时候，自然是可以使用，但是现在肺部集聚，土生金，而金生水，来路有余而去路受阻，脾胃哪里虚了？反而是肾系(脏器和经络的统称，我自己起的)有堵塞。物质的集聚大多如此。

 

[江海余生]

按照你的治疗思路，代赭石的确应当重用，药与法相符。
但在医理治法方面，我保留自己的看法。

呵呵，我并不要求人人能看懂我的思路，也并不要求人人相信我，随缘吧！

 

[江海余生]

代赭石用30克，还是煎剂，认真不是大量，而是常用量。

 

[aizhong]

呵呵，我并不要求人人能看懂我的思路，也并不要求人人相信我，随缘吧！

谢谢老师！我认同您的诊断，已将药方抄给患者家属，准备今日试之。
网上查到的煎煮办法：以水一斗，代赭石30克(打碎先煎)20分钟， 加入其他药物，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

三个小问题
1 药物 藿香正气胶囊，叶酸，螺旋藻 是否需要暂停?
2 如果患者胃口见好，想吃米糊以外的东西，有什么特别推荐吗？
3 现阶段您推荐五红水吗？(红糖、红豆、红皮花生、枸杞子、红枣 , 炖盅，开后小火20分钟。微温服用)

 

[唐融儿]

谢谢老师援手，能不能麻烦给个方义阐释，做个理法指引?

枳术丸是治疗脾胃虚弱的第一方，本案患者大便有所不畅，故倍用生白术。
患者睡一晚醒来，舌苔便有了。说明脾胃并不特别虚弱；舌苔厚略黄，有湿热，故用竹茹薏米。
薏米又清肺中燥热，考虑脾胃有碍，暂不合芦根之类。要治肺，要看医院出具的完整诊断报告。
目前看不出肝经有问题，患者脾气并不坏，只是比较执着，这种情志内伤一般在心与脑。从舌体状况来看，主要病变在肺与心。血液肺循环肯定是有障碍的，这会间接影响体循环；但体循环本身是否有问题，从目前资料上看不出。舌尖红肿，只显示了水热互结，没有血瘀之象。故仅用木通丹参合薏米清利水热。
另有枳实利小肠有轻微的泻心作用；白术利大肠有降肺的作用。如果服药，视情况改变再加减。

最后说一点，不要中西医同时治疗：
1.药物的相互作用无法预测。出了问题，医院一定会让中医背黑锅。
2.继续化疗会摧残患者的脾胃，胃气一绝，回天无力。
3.病情好转，功劳就是西医的，中医仍会被当作打酱油的角色。于我中医不利。
---我们不妨做庙里的菩萨，信者就来拜者，不信者请自便。

 

[唐融儿]

顺便说一句：
以往回答简便，并非高傲，而是手机打字太麻烦了。
各自有各自的营生，不能坐在电脑前上网。

 

[中医那些事]

代赭石寒沉重坠，如此大量，势必使脾胃之气更破，且此方寒凉之品众多，病人虽舌老苔燥，然胃气尚存，如此重镇之，置病者胃气于何地？
病者之呕，在于胃不能和降，脾不能升清，肝自悔之，然不是肝气之横逆所致。
慎之！慎之！