“迎春阁”医述 (连载)

[李荣伟]

12. 不同患者就诊心态分析
亘古以来，人食五谷杂粮没有不生病者，然而患病后不是每个人都会就医。即使就医，由于个人的生活经历、生活环境、社会地位、饮食习惯、知识结构以及年龄阅历的不同，会有不同的心理表现。医生面对不同的患者，只有掌握不同患者的不同心理，才能与患者进行有效沟通，并对不同患者分别采用有效地治疗措施。能够准确掌握患者心理并能采取有效治疗措施者，也是医者诊疗水平的一种体现。现就自己临床所得分析如下。
1.患者对医生非常信任，自己思想比较简单，对医生有依赖心理。
这类患者由于思想比较简单，信赖医生且对自己的身体比较重视，较易与医生沟通。由于医患之间相互信任，建立了良好的沟通环境，且能认真沟通。医者在这种良好环境中身心处于最佳状态，最能发挥自己的诊疗水平，所采取的治疗措施也最能使患者接受，在不误诊的情况下常能使患者迅速痊愈。即使不愈，患者也多能谅解医生，医生也多能积极采取下一步有效措施，包括转诊。皆大欢喜。
2.患者不愿就诊或对医生不信任，在家人的胁迫诱导下就诊。
此类患者多为平时健壮很少吃药者，就诊时多少说话，诉说病情的常是陪同人。和医生多不能有效沟通，常不乐意接受医生的治疗建议。由于不能进行有效沟通，医者常不能进行全面检查，对患者的病情难以全面掌握，因此采取的治疗措施也常有失全面。治疗后即使迅速痊愈，也总有感觉欠妥的一面。不愈也常不能复诊。
3.患病后自恃掌握一些医疗知识，自购药服，却又不放心而就诊。
此类患者多为一些有一定文化水平的人，或久病成医的人。自恃自己掌握了一些医疗知识，常自购药服用，但有时对自己又不放心，到医生处就诊以求验证自己诊断及服药的正确。该患者到医生处多能滔滔不绝地诉说自己的病情和自己如何购药，很少听医生的话和接受医生的检查，即使让医生检查或听医生的讲解，也是对医生提出的治疗建议口头接受，我行我素。对医生常表现出一种不肖一顾或沾沾自喜的姿态。但最后多能对医生说声谢谢，平时也常愿意和医生交流沟通。
4.一些慢性病患者，长期服药，见医生不忙而就诊。
此类患者就医时常无人陪同，就诊时多先不说话，只让医生检查，医生问什么说什么。对医生采取的机械检查常不接受。医生检查后即索要治疗措施，但多口头接受而并不执行，偶尔也有执行者但常不能坚持。
5.急病慌不择医者。
此类患者由于病急常不能选择自己平时信任的医生，慌不择路而就诊。患者就诊时虽不能和医生进行较为亲切而有效的沟通，但常能仔细认真诉说自己的病情，并能接受医生的各种检查和治疗措施。但无论效果如何较少有复诊者。
6.看医生处人多或偶遇而就诊。
该类患者常对自己所就诊的医生不甚了解，看到该医生处人多或听别人说该医生看病看的好或偶遇而就诊，对该医生常有一种怀疑心理。就诊时虽能与医生进行友好沟通，但沟通氛围不及与自己信任的医生沟通。医生的态度好常能取得患者的信任而进行友好的配合治疗，否则患者会怏怏而去，且常一去不复返。
7.另类就诊者。
此类患者就诊时对医生诉说时常喋喋不休，不给医生说话的机会，对医生采取的治疗措施半信半疑，执行起来也是时断时续。医者面对此类患者虽不能进行有效沟通，但费时却最长，疗效也常欠佳。
有些患者自恃自己身体强壮，或信巫不信医而终身不就医，这也是一种就医心态。是对医生或医学的一种不信任。为了取得患者的信任和支持，我们每位医者都应该不断努力提高自己的临床治疗水平和临床沟通能力。

 

[李荣伟]

13.中医解剖之谜
“著书不明脏腑岂不是痴人说梦，治病不明脏腑何异盲子夜行”。这是王清任《医林改错》中的话，同时《内经》亦曰“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量循切而得之，其死可解剖而视之。其脏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短……皆有大数”。由此可见虽然我们中医没有专门的《人体解剖》书传于世，但在很久以前我们人类就对人体有了大体的解剖，并被医学人士认识和采用。中医解剖具体开始于什么时代，我还不知道，但我现在认为古人对人体的解剖应早于《内经》时代，或早于医学的出现，甚至更早于人类文字的产生。
我不是搞文学的，也不是什么历史学家、考古家，不知道文字到底是怎么产生的，但我记得上初中时就学过，说文字有象形字、会意字、形声字……，象日、月、天、人等都是象形字，而人体的五脏六腑如“肺、胃、肝……”等字是不是象形字呢？神农尝百草始知诸药之功效性味，人体的四肢九窍可外观而得之，而这些脏腑不管是不是象形字，单就人类对它们的最初认识就必须得剖而始知，因为古人不可能有透视眼睛隔皮断骨。古人如果不对人体进行解剖就不可能知道体内尚有胃肠等脏腑，更别说知道它们的形状了，除非有人吃人的野蛮时代，而人吃人也应该算是一种解剖方式。如果人类不知道有脏腑的存在，就没有必要创造脏腑这类文字，就不会有“肺、胃、肝……”等字的出现。
古人既然早有解剖人体的事情，为什么又没有解剖专著传于世呢？我想可能因为一个是封建时代基于人们的思想认识，不敢对解剖的一些事情大张旗鼓地宣传或记录，也就不可能有专著的出现；一个是象华佗开颅手术一样不得有传人或佚失于战乱。

 

[中华大客]

先来一个连载，让华夏人先一睹大师的风范。

 

[李荣伟]

14.论病家之“富贵贫贱”
“疾恶来求救者不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等”。这是孙思邈《备急千金要方》的一句话，也是所有医生都知道的一句话。现在社会无论报纸、杂志，还是电视在评论一个好的医生时也常有“在他眼里病人没有贫富贵贱之分，无论是领导，还是普通农民、下岗工人，作为医者的他都同样尽心尽力”。一直以来我在临床也把此话作为我的座右铭，时常提醒自己认真对待每一位病人。但随着时间的延长，临床经验的积累，我认为这句话不完全正确，至少不全面。临床要做到认真对待每一位病人，对每位病人都尽心尽力的话就必须分清贫富、贵贱，长幼、妍媸，否则对病人的尽心尽力就不可能做到全面而彻底，或者说尽心尽力只是堂而皇之的一句空话。
每个人都有自尊心，同样也有虚荣心，患者也不例外，临床面对形形色色的不同病人进行检查诊断治疗时既要尊重维护患者的自尊心，同时也应该在最大程度上满足患者的虚荣心，这样才算对病人尽心尽力了。而要维护患者的自尊心和满足患者的虚荣心，对贫富、贵贱，长幼、妍媸，或曾富今贫、曾贫今富之人应该采取不同的诊疗手段，因人因时制宜，这也算是一种辨证论治吧。这就要求我们在病人一进入诊室就对病人的贫富贵贱有一个大概的了解，当然是不能去问病人的。这主要在于我们平时对事物观察能力的培养和心理学的掌握程度。
一般富贵之人或曾贫今富之人虚荣心较强，我们应该在维护其自尊心的基础上最大程度地满足之。检查要更加仔细全面，多采取较新颖而前卫的治疗办法，用药要多用新、贵之品，并说“我一定给你用最好的治疗办法和最好的药，不要怕花钱阿”，满足其虚荣心有助于治疗。而贫贱或曾贵今贱、曾富今贫之人自尊心较强，我们在检查治疗之时要格外小心谨慎，在满足其虚荣心的基础上，处处注意维护患者的自尊心，使其自尊心不受伤害有助于身体的康复。对这样的病人我们要说“你放心，我一定会给你用最好的治疗办法和最好的药”。但一定要用最简单最有效的治疗办法，用便宜实惠而最能起到治疗效果的药，在最大程度上为患者省钱。
对一些所谓的知识分子或办事仔细的人一定要做到检查仔细，解说详细，不厌其烦；对一些性格粗犷，办事急躁之人，检查治疗之时在保证检查较全面，识病认证准确的基础上要尽量做到快而简单不啰嗦。
贵贱贫富，长幼妍媸不同，其饮食习惯、居住环境不同，他们的体质和对药物的耐受程度也不同，临床选择药物和药物用量之时要仔细斟酌，尽量减少药物毒副作用的产生，避免医疗纠纷的发生。而对贫富、贵贱，长幼、妍媸，不同之人采取不同的方法也有助于我们在最短的时间内最大程度上取得病家的信任和配合，但切忌弄巧成拙。
不能分清贫富、贵贱，长幼、妍媸，而对他们一概采取相同的治疗办法和方药，就不能算是对患者已尽心尽力。因此我们临床必须分清贫富、贵贱，长幼、妍媸，充分体现中医整体观念、辨证论治之精髓。

 

[李荣伟]

15.中医门派论
我收到了一位博友发来的消息，问我是中医那一派的，我的回复是“霍家，霍元甲门下”。不知道该博友对我的回答是否满意，但大家都知道中医是没有“霍家”这一门派的。哪我为什么会这样回答呢？因为霍元甲是无门无派，独成一家的。我本来认为中医是没有什么门派之分的，所以对自己属于什么门派也从来没有过什么考虑。该博友的一问勾起了我对中医门派的思考。
我认为中医从古至今从来没有过什么门派之分，也不应该有什么门派之争。所谓的伤寒派、温病派、补土派、滋阴派、寒凉派、火神派……、岭南医学什么的都是后人为了便于继承发扬、学习古人而进行的一种归类总结而已。我读书较少，敢问诸君可曾在医圣仲景书中见到仲景声称自己是“医圣”、“伤寒派”创始人；又可曾见到李杲东元先生称自己是“补土派”；可曾见朱丹溪在哪里说过自己属“滋阴派”；叶天士在哪里说过自己是温病学派。陈士铎可曾说过自己是“经方派”，就现在盛行的“火神派”而言，郑钦安又在什么地方说过自己创立了“火神派”，只不过是旁人见其用姜、桂、附较多，而强加给他们的一种美誉，同时他们也乐意接受而已。……
世间一切事物的发生发展都须要得到一定的条件，各门派的产生虽然只是后人的归纳总结，但其产生也须要有一定的历史条件和当时当地的生活环境做基础。北京中医大学郝万山教授曾说过“为什么现在人写不出《伤寒杂病论》那样的大作，是因为现在没有当时那样的伤寒大流行”。各门派的产生就是限于当时的历史条件和民众的生活环境，导致疾病和人的体质发生了不同的变化，原有的治疗办法已经不能适应现有疾病的治疗须要，各高明的医生勤求古训，但不墨守成规，根据疾病的须要和历史条件的限制，创立了适合当时疾病的治疗办法。随着历史的沿革，后人为了便于学习古人、总结历史，而对他们进行了人为地分门别类，也就产生了后来所谓的“时方派”、“经方派”、……
各门派的形成是因为他们习惯于用什么药，治什么样的疾病。而他们之所以采用那样的治疗办法和方药是因为当时疾病的须要和历史条件的限制。为什么毛泽东打仗不用火箭炮，而登山的人为什么不用开汽车的办法，去台湾为什么你不坐火车，……都是因为各方面条件的限制和行动的需要。我相信各位高明的医生平时习惯于用一些什么药，只是因为他们在四诊全面、辩证无误的基础上，认为是疾病的需要。但当他们所遇到的疾病发生变化时，他们也一定会因疾病的需要，谨慎辩证而改变自己的治疗策略和方药，否则他们就不能称为明医或仅是名医而已。我阅历尚浅，对中医史学习不深，不知道所谓的金元四大家是不是这样产生的。
古人治病没有什么门派之争，我们现代人更不应该有什么门派之见和中西之争。一切为了人类的健康，只要能为人类带来健康和幸福，无论什么样的治疗办法和方药我们都应该认真学习，进而加以应用之。当用姜、桂则用姜、桂，需要“补土”时就补土，能用一片“颠茄”就治好的疾病，就不要用什么“良附丸”。不要一说手术就认为只有西医有，因为华佗从来没有学过什么西方医学。
学而致用，且看临床需要。

 

[李荣伟]

16. 啤酒性寒质疑
啤酒性寒，脾胃虚弱、素体阳虚之人不宜多饮，这是众所周知的事情。然而根据本人的切身体会认为啤酒质寒而性温，非酒中之寒物，言其寒只是相对白酒、红酒而言，或者说只是质地寒而已。
本人自小好腹痛，母亲常用泻药来泻我的“食气”，且小时候夏天常饮冷水，冬天常食水缸里的冰和雪地里的雪；中学时住校常吃的是从家中 带的冷干粮；及长，随着家庭生活条件的改善，又常饮冰镇汽水，常吃冰糕、冰块儿。诸多原因(个人认为)导致身体脾胃阳虚，不能受寒，稍微受寒即感觉腹痛，随之泄泻 。以致常年不敢食冷物、饮冷水，任何场合不敢脱掉外套，夏天不敢饮啤酒，甚至连一块西瓜都不敢吃，直到作了阑尾炎手术后才感觉稍微好点。受寒后不再那么腹痛，只是泄泻而已，但仍不敢食冷物、饮凉水，任何场合仍不敢脱掉外套，早起送孩子上学，骑自行车还好，如果骑电动车，回来后必泄泻无疑。饮啤酒时怕凉，常兑点白酒喝，不敢喝饮料，稍微喝点温水就会泻肚。冬天穿的很厚，夏天不敢到凉水池游泳。
2006年时，由于某种原因做了一次大的手术，从此不敢再饮白酒。但由于本人有饮酒的不良嗜好，就开始从小量试着喝啤酒。尽管啤酒很凉，但饮后没有感到有腹痛、泄泻的症状，反而有口渴、上火的喝白酒症状出现。从此一年四季大胆喝啤酒，也适当吃一些凉菜、水果，不喝凉水、饮料，只要饭菜无质量问题，着衣适当不受外寒，就不会有腹痛、泄泻的症状出现，只在饮酒较快、较多时，由于啤酒质寒，寒性收涩凝滞，常有脾胃气机不利而呃逆、瞋胀的感觉。当然冰镇啤酒是不敢饮的。
至今本人已有5、6年的饮啤酒史，从未发现有因饮啤酒而致的腹痛、泄泻。况且啤酒在酿制过程中需要发酵，发酵的过程就是增热的过程(虽然我没见过酿制啤酒)。故此我认为啤酒只是质寒而性偏温，但由于啤酒质寒，脾胃虚弱阳虚之人还是少饮为好。

 

[李荣伟]

17.中医的不传之秘“量”
常言道“中医不传之秘在量”，一个成方之中君、臣、佐、使各药的用量不同，其作用会发生变化，医圣仲景“三承气汤”就是一个很好的例证。祖传秘方之中，药味组成、制作工艺、各药用量都是不传之秘。中药用量不传，我认为除了保密之外，更重要的是其“量”不易传，就像中医诊脉一样“心下易了，指下难明”。
临床各个患者由于生活环境、饮食习惯、社会活动背景不一样，其体质就会不一样，用药时就需要选择不同的量；同一个病人得病的季节不一样，感邪轻重不同，就需要选择不同的方药，采用不同的用量；同一味药物的南北生长气候环境不同，采摘时间不一样，修制、炮制方法不同，其质地就不一样，临床应用也需要选择不同的量；由于每味药在方中有时候所起的作用不同，用时也需要选择不一样的量；每位医生由于对疾病的认识不同，用药配伍习惯不同，用药时也会选择不同的量。而具体到每一位患者在不同的时候到底需要什么药，用多少的量，全在医生的临床斟酌。也在于临床医生的经验积累。
古今各方书虽然对每一个成方的药物有时候也具体标出了每一味药的用量，但由于古今之人的生活、饮食习惯不同，体质也就不一样。由于气候的变迁，古今之药的品质也就不一样，因此我们临床也不应该照搬古人的用量。同时代的医生由于所处的地理环境不同，面对的病人的体质、用药习惯也不同，所以交流经验时也不好说每味药的用量。
鉴于以上的认识，我认为中医的不传之秘“量”，有时候是因保密的需要而不传，更重要的是因不易传而不传。

 

[李荣伟]

18.“猪蹄”下奶吗？
我是河南人，在我们这里民间有在产后用“猪蹄”下奶的习惯，许多医书也有这样的记载。可是经常有人问我：“我家儿媳妇生孩子后没有奶(或者奶少)，吃了许多药，也用了猪蹄，可就是不管用。怎么办？”在这时候我通常会劝患者吃中药，并嘱患者少食鸡鸭鱼肉，饮食以清淡高营养为主，忌辛辣。许多患者服药后，奶会有不同程度的改善。闲时我就开始思考“猪蹄下奶”的事情。
孕妇产后奶水不足，原因也是多方面的，诸如体质偏虚、产时失血过多、饮食损伤脾胃、产后生气等都会导致奶水不足。在中医仍须辩证治疗，不能一概而论。我个人认为猪蹄本身没有下奶的作用，而民间为什么会有下奶的传说，医书为什么又会有猪蹄下奶的记载呢？这些我认为需要从历史角度考虑。
猪蹄在当今社会已成为了餐桌上的美味佳肴，而在古时候猪蹄作为猪下水多是弃之不用的，至少在我小时候很少见有钱人吃猪下水的。而在古时候穷人家常食不果腹，孕妇在妊娠期常不能饱腹，何况产后失血更是营养匮乏，自然奶水偏少。奶水偏少时病家自然会寻医问药，作为医生一般多会知道导致奶水偏少的原因，但又担心病家没钱吃不起药，不能及时下奶而影响小儿的生长，通常这时候有良知的医者就会生法让病家不花钱得到治疗的目的。而猪蹄多是有钱人弃之不用的东西，我们现在也知道猪蹄营养丰富，是很好的营养佳品。医者劝说病家捡来猪蹄单炖或略加当归、通草等一两味中药炖服，并食猪蹄。患者服后营养跟上了，自然奶水也就充足了。久而久之民间就有了猪蹄下奶的传说，医书就有了猪蹄下奶的记载。
但当今社会快速发展，个个家庭直奔小康或已超过小康水平。怀孕之时就大鱼大肉常食不断，各种营养品堆积如山，产后更是膏粱厚味迭进。因此现在奶水少，除个别人之外多为营养过剩，食湿蕴积损伤脾胃，脾胃已伤生化不能所致。治疗当以消食化积，健脾利湿为主，故而食用猪蹄常不能见效。

 

[李荣伟]

19.冬令时蔬“大白菜”
小时候，冬天吃菜除干菜外就是萝卜和大白菜了，尤其是结婚请客“糖拌大白菜”是必不可少的一道凉菜。前几天几位朋友小聚，酒足饭饱之时欲点一道“黄瓜段”以解酒，饭店老板告知已无黄瓜，大伙儿正在犹豫之时，我忽然想到了小时候的“糖拌大白菜”。于是就向老板要了“糖拌大白菜”。饭后回家一觉醒来意想不到的事情发生了，好几天不愈的咳嗽大有好转。
入冬以来，天气虽然不算冷，但由于久不降水，天气异常的干燥，外加冬季食煎炸、滋补食物较多，饮水较少，所有人都极易上火，稍感风寒就易咳嗽。本人由于饮水较少，一年四季饮啤酒，不慎也感染了咳嗽。咳嗽呈阵发性，咳嗽剧烈，直到咳出痰为止。但痰量不多也不甚粘稠，反而清稀。咽喉干痛而痒，痒时即咳。晚上睡觉时常能咳醒。气管、肺听诊无明显异常。我虽然较平时多饮了水，也服用了一些西药消炎药、止咳药和一些秋、冬季常用的止咳化痰类中成药，但由于自己把自己当成了实验品，想多试一试各种药的功效，所以各种药都是浅尝辄止，最多服用两天。有时也多种药或中西药联合应用，当然其时也未间断饮啤酒，但无论如何都没有感到那样药有明显的效果。然而吃过“糖拌大白菜”后当天晚上就没怎么咳嗽，第二天感觉咳嗽明显好转，连续食用三天后咳嗽基本痊愈，当然每次食用都是在酒桌之上，饮啤酒之时。
我认为大白菜物美价廉，味甘性温，有温脾、养胃、润肺之功，不失为冬季养身、食用之佳品。由于气候干燥，我的女儿又喜欢干食方便面、饼干等易上火之品且不喜欢喝水，致使入冬以来嘴角干裂，嘴唇四周常干红而起疖，劝其多饮水，少食方便面、饼干等干物，也劝其生食一些胡萝卜和大白菜，但不听劝，又不想让她吃药，因此各种症状长期不见好转，致使一天傍晚由于嘴角疼痛不能张嘴而哭了起来。第二天中午我再次劝她食用了“糖拌大白菜”，当天傍晚就感觉她有好转的迹象，但由于只食用一次，未能坚持，至使各种“火症”经过很长时间才得以痊愈。
“大棚”，在冬季丰富了我们的菜篮子，为我们提供了一年四季的美味佳肴，丰富了我们的生活，但从健康养生角度考虑，我还是认为一年四季食用新鲜时蔬为好。

 

[李荣伟]

20.大黄后下？
我虽只有二十余年的行医经历，但也读了几本书和较多的病案，其中经常遇到一些不解之处，现就“大黄后下”谈一下我的看法。
大黄为临床常用药，其功效众所周知，煎服方法任何中医生都不可能陌生。临床中使用大黄最有名的方子莫过于大承气汤了，大承气汤中有关大黄的用法在李培生主编的《伤寒论讲义》(上海科学技术出版社)中写到“上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黄，更煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一两沸，分温再服”，似有后下之意。同样是上海科技出版社出版凌一揆主编的《中药学》中也写到“生大黄泻下力较强，欲攻下者宜生用，入汤剂应后下，或于水泡服，久煎则泻下力减弱，酒制大黄泻下力较弱。”
李培生主编的《伤寒论讲义》(上海科学技术出版社)中，在大黄泻心汤的用法、方义中又这样写到：“上两味以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，分温再服。词解：麻沸汤，即滚开的沸水。方义：因苦寒药物气厚味重，煎煮之后多走肠胃而具泻下作用，故本方用法不取煎煮，而以麻沸汤浸泡，少顷，绞汁即饮，以取其气，薄其味，使之利于清上部无形邪热，而不在泻下里实之法”。由此看来大黄煎煮之后味厚气薄更利于泻下，因此我临床使用大黄用于泻下之时多不采取后下，常与它药同煎，只要辩证准确用药得当也常能取的理想之效。
大黄是否后下，临床应当属于个人用药习惯，在配伍应用的情况下后下与久煎是否药效不同，不能仅看现代的单味药药理研究，还须有待科学家的进一步研究。

 

[李荣伟]

21.小儿为什么喜欢趴着睡？
“我的孩子晚上总喜欢趴着睡，是不是肚里有虫了”？临床经常有人这样问我。
我阅历尚浅读书不多，面对这样的询问我常无能为力，也未能从别的地方求得有益的回答。今日似有所悟。
现在的小孩多讲卫生不玩泥土，洗手洗澡较多较勤一般不会有虫，即使有虫常会有腹痛、腹大、消瘦的症状；如果是因食积所致小儿也常会有腹痛、腹胀、厌食的症状，有厌食时家长常会多关心小儿的饮食而忽略趴着睡的存在，一定会以小儿不食为主诉；如果是小儿脾虚所致，小儿不但消瘦、厌食且常多病，而有此问者小儿多健康；如果是小儿单纯腹痛而趴着睡，较小的小儿常会有哭闹，大一点的小儿会诉说腹痛；如果因其他疾病引起的，经过医生仔细认真检查也当会有所发现；……
久思不解又未能从他处求得满意的答案，今日悟得可能与小儿的稚阴稚阳体质有关。小儿阳常有余(相对于小儿稚阴而言)易上火、易出汗，大便易结。机体头为阳背为阳，因热出汗时常为头背先出；腹为阴，小儿常因饮冷受寒而腹痛。小儿夜晚入睡时趴着，头背在上有益散热和出汗，腹在下可护腹保暖减少腹痛的发生。
小儿趴着睡是小儿的自觉症状而非被动体位，我不敢说是提倡也不怎么反对，作为小儿家长大可不必担心，但一定要做好对小儿的监护。不要因小儿趴睡堵住鼻孔而窒息，引起不良后果，要在适当的时候及时纠正小儿睡姿。同时要邀请有经验的医生给小儿作必要的体检，以免漏诊而延误治疗。

 

[李荣伟]

22.也说“一毛钱”处方
前不久我从报纸上知道了有关“一毛钱”处方的事情，街头巷尾也有议论，听说网上议论纷纷。今日我也来凑个热闹，谈谈我对“一毛钱”处方的看法。
“一毛钱”对现代都市人来说也许不是什么，看到地上有一毛钱几乎无人会弯下腰去捡。但对贫穷地区人来说也许会是另一种情况。我生活在都市，也算是有钱人，我不敢想象那里的人会怎么样。一分钱难倒英雄汉，如果他只有九分钱，你让他拿出一毛钱恐怕他也要为难半天。也许我说的有些夸张，但这是我小时候经常遇到的事情。
作为一名称职的医生究竟应该给病人开多大的处方，不应因钱的多少而论，这应该根据病人的具体情况由医生凭心而定。如果病人无需服药，只需生活调理即可，那么医生开一张一毛钱处方也是大处方；如果病人需要手术或万元处方，而医生只开一毛钱的药，那么杯水车薪只会造成患者经济和医疗资源的浪费，作为医生这也是不应该的；如果为哗众取宠更是不应该。说到这而，经常有一个问题困扰着我，我经常遇到一些病人我认为无需服药，生活调理即可，对病人解释半天后病人出门还是到别的地方开一大堆药或打针、输液，这不但对病人的经济和医疗资源是浪费，更重要的是对病人身体的摧残，而这时我又常无能为力。有时我真想给病人简单开一些药，给病人以安慰免得又东奔西走地找医生开药，而这时我总是心里过意不去。有时真的着实为难。
我不知道报上所说开一毛钱处方时的具体情况，故不敢妄论。但我认为患者病人不是消费者，不是亲人、朋友，更不是其他什么，患者就是患者，医生就是医生，医生就应该像对待自己的病人一样对待每一位患者。一毛钱处方不算小，万元处方不算大，一切当根据病情需要诚心而定。社会公众、社会舆论应该正确对待每一位有良知的医生的每一张处方，每一位医生也应该自律，提高自己的诚信度。共讨黑心狂徒。

 

[李荣伟]

23.谈辨证论治的灵活性与多样化
临床经常见到一些病人说中药苦，煎服不方便而不愿服用中药，然而当他由于疾病久治不愈而不得不服用中药 ，获得神奇疗效后，下次就会主动要求使用中药治疗。由此可见中医的诱人之处仍在疗效。影响中医中药疗效的原因很多，辩证的准确与否就是其中主要原因之一。
辨证论治是中医之精髓，秦汉已降，诸如八纲辨证，脏腑、经络辩证，三焦辩证，卫气营血辩证等多种辩证手段层出不穷。人类面对的疾病也是千变万化的，临床医生能否灵活应用多种辩证手段，准确辩证，确保疗效。是其临床诊疗水平的一种体现。作为现代临床中医生不应当有门户之见，仍当勤求古训，博采众长。更不能囿于古训、囿于师教而固步自封，当就社会及疾病的变化而有所创新有所发展，灵活面对日异出现的各种疾病。
我曾诊疗我舅老爷的胃肠疾病，病已多年，主要表现为食辄胃脘胀痛，不敢多食，食后感觉有物顺肠下移，随即腹部尤物隆起而觉胀痛，排便后感觉较好。消瘦，钡餐检查说胃成瀑布型。我接诊后，一改以往的脏腑、虚实辩证常规，而就其症状认为是胃成瀑布型，改变了其原有的形状，因此对食物的初步消化功能减弱。初饮食，食物即停留于瀑布上口不能下移，故食辄胃脘胀痛；而食后胃对食物的初步消化功能欠佳，食物几乎以原型顺肠下移，小肠不能对蠕化欠佳的食物进行有效消化吸收，故而腹部尤物隆起而胀痛；不能很好消化的食物排出体外后，减轻了胃肠负担，故症状减轻；长期营养不良则消瘦。对症用药，首先用焦三仙、炒莱菔子促进食物在胃内的初步消化，次用大黄、槟榔、枳实促进食物在肠道的排空，略用党参补气。由于胃肠不好故药味不敢过多，药量不敢过大，舅老爷曾一度怀疑而不愿服用，但服后感觉效果不错，加减调服多日症状逐渐减轻而体能恢复。
我还治疗一位反复发作的唇炎患者，我认为也是我灵活辩证的结果。该患者每年春季唇炎发作，多方用药不效，至夏不治自愈，反复发作已多年。我未对其进行常规的内外寒热辩证，而认为春为肝木主时，唇属脾土之位，唇炎为肝木横克脾土所致，至夏心火主时，火能生土且能反侮肝木故自愈。结合现代临床研究认为唇炎为感染病毒所致，处方用柴胡、当归疏肝，党参、白术、茯苓健脾，板蓝根、大青叶、黄芩抗病毒，不久即愈次年未发。
我不敢说我临床做的很好，但我至少不固执，能够使用多种辩证手段，灵活应用于复杂多变的临床疾病。只有创新才能不断发展，古人也不是固步自封之辈。如果古人囿于旧说，不求发展，就不会有经络辩证、三焦辩证、卫气营血辩证等多种临床依然实用的辩证手段；如果古人固步自封，不能灵活面对善变的临床疾病，就不会有所谓的补土派、攻下派、滋阴派、寒冷派，就不会有温病学说的崛起。现代火神派的崛起也说明我辈也非均是固步自封，不求发展之徒。
辨证辨什么，主要在于辨明疾病的发生发展机理，即病机。无论采取何种辩证手段，只要疾病之发生发展机理已明，处方用药就不会有大的错误，一般多能取得较好疗效。当然其他影响临床疗效的原因我们也当十分关注，且要努力克服之。

 

[李荣伟]

24.少年中医说
不知从何时起，人们习惯把中医称作老中医，中医果真老吗？我在不时地思考这个问题。
自然万物皆有生、长、壮、老、矣的自然生长规律，中医当然也不例外，然而老与否需要有一个参照物作比较。中医已有几千年的历史，相对西方医学而言当然算老，而就中医的活力而言，我认为中医尚在青少年时期。
中医是一门古老而充满活力的医学，这无可厚非。而要想成为一名真正的充满活力的，能临床治病救人的名副其实的中医生又谈何容易。所以一名中医师的成长过程是一个漫长的过程，当你发现自己已有中医之实能时，也许你会发现自己已经年过花甲，这也许就是人们习惯称中医为老中医的原因所在吧。但中医生之老不能代表中医之老，中医生之无能不能代表中医之无能，更何况年轻有为的“老中医”代有辈出，当代“火神派”代表人物卢崇汉年轻时就已名噪一方就是很好的例证。在此我也奉劝初习中医之人，和那些根本不懂中医的人不要随意对中医添加任何评论。知之为知之，不知为不知，知己不知亦为知。
西方医学即所谓的现代医学，相对中医而言可谓年轻，然其诊断技术、治疗措施、所用药物等一切却在不断受到淘汰和更新，不老何须淘汰。既已淘汰如无更新又怎能继续发展，不能发展不就是走到了尽头，老矣。不断出新看似年轻，实因老而不能适应现代社会的需要才不断出新。中医虽已有几千年的历史，但其诊断、治疗方法，药物等一切却仍在继续应用中，且无被那些别有用心之人淘汰的可能，反而越来越受到党和国家政府的重视。
中医生一如既往地应用一整套的古老的中医理论、方法，有的多是整理和继承，少有发展和出新，这些和高速发展的现代医学相比较，显得中医人懒惰而愚钝无能。而细思之，为什么中医缺发展少出新呢？中医人懒惰、愚钝也许是一个重要原因，但不见得每一个中医人都懒惰愚钝吧。我认为主要原因还是中医的古老理论、方法仍然适应现代人的生活、发展需要。君不见在现代社会的各行各业里均有中医的出现和参与，面对地震及较多的自然灾害中医正骨显得及时而简单方便，面对各种疫情特别是2003年的“非典”中医之防治更显其青春魅力所在，中医对中国航空事业的贡献更是不可磨灭。
中医正在为人类的继续发展默默地奉献着自己颇为年轻的力量。
中医仍然年轻是我们中医人的骄傲，但作为年轻的中医人我们不能固步自封，虽然年轻也仍需保养和发展，只有不断吸取营养，不断调护才能永保青春之活力。防患于未然，让我们每个中医人携起手来不断从高速发展的现代科学技术中吸取营养，用于充实调护我们赖以生存的古老而年轻的中医，并从中不断挖掘、利用业已成熟的中医技术、方药继续为人类的健康事业保驾护航吧。
《少年中国说》，中国尚年轻，中医又怎能老。

 

[李荣伟]

25.附子与扶阳
我在学校上学时，不知中药老师出于何种考虑，给我们讲了很多关于附子的性味、功效、归经及其临床配伍应用，我对附子也是情有独钟。出学后在临床也经常使用附子，但受到了家父的规劝，从此附子就逐渐从我的处方中淡化出去了，临床就再也很少应用附子。近年由于火神派的逐渐兴起，我也读了几本火神派关于扶阳理论和临床应用方面的书籍，对扶阳和附子的理论和临床应用产生了新的认识。
附子的性味、归经、功效、减毒方法及临床应用，扶阳理论的临床应用等这些内容诸多书籍论述亦较多，我不必赘述，但由于现在医患关系的紧张，医疗纠纷的增多，对附子的临床应用我还是心存余悸，不敢大胆应用。自从读了明．胡慎柔《慎柔五书》后，再次改变了我对附子和扶阳的看法。
读《慎柔五书》后始明白，万物生长都离不开太阳，每张处方中也应有自己的太阳，以提高临床疗效。我想这也就是所谓的扶阳吧。而慎柔扶阳最多应用的是益智仁，益智仁为温脾益阳之品，无附子那样的毒副作用。益智仁既可扶阳又无较多的毒副作用，何乐而不为之。从此我就开始在临床处方中从小剂量开始大胆应用益智仁扶阳，且一发不可收拾，当然是在临床应用时尝到了益智仁扶阳的甜头才敢如此胆大，但临床遇到脉儒弱细小而沉的患者，需扶阳时益智仁的功效还是不及附子，我一般要益智仁、附子同用，脾胃虚寒中焦寒湿淤阻者还要加用干姜温中祛寒，但附子还是不敢应用较大的量。
扶阳的确能提高临床疗效，我深信不疑，但扶阳未必皆要用附子、干姜、桂枝，益智仁温阳健脾临床能起到扶阳的作用，菟丝子、仙灵脾、巴戟天等补肾益阳温脾之品同样具有扶阳之能，是我临床实验所得。附子扶阳、回阳有起死回生的作用，但有一定的毒副作用，为诸多前辈及当代医生的共识，望各位医道同仁临床斟酌应用，切勿作孟浪之夫，害人害己。当然像卢崇汉、李可及诸多“火神派”前辈老师那样对附子有较深认识，具有丰富临床经验者又当别论。

 

[李荣伟]

26.也谈治未病
随着国家实力的增强，国民经济的提高，健康问题越来越受到国民的重视，“治未病”之风也就此应运而生。“治未病”无论中医、西医在很早就都非常提倡，并且都早已在临床广泛应用。成书于几千年前的《黄帝内经》就早有“上工治未病”之说，最近又听说安阳市中医院成立了治未病中心。但现在就我了解的治未病情况，结合我自己的临床知识结构，我认为这种提法欠妥。
未病何须治，采取必要的防病措施即可。其实治未病的目的也就是防病，如果我们不是为了防病去治未病，那是对医疗资源的最大浪费。浪费就是犯罪。还有现在正在实行的治未病其实都是在调整亚健康状态，真正无任何疾病而去治未病的人几乎没有。所以我认为“治未病”不如说成是“防病”或“调整亚健康”。
古人给我们留下来的诸多养生措施，就是很好的治未病的方法，不必每人都去服药治未病。
还有以前常说的心肌梗塞、脑梗塞，现在都说成是心肌梗死、脑梗死了。虽然我们不讲迷信，但劳苦大众对“死”字还是很敏感，非常忌讳的。为了减轻患者及其家属的心理压力，以利于临床治疗，我认为还是改为“梗塞”较好，无论梗死多么符合临床病理实际。

 

[李荣伟]

27. 病人为什么常不复诊
患者就是医者之师，医者经常聆听搜集整理患者的反馈信息，从中不断吸取经验和教训，对自己临床诊治水平的提高会很有帮助。然而临床有许多病人不复诊、再诊，我想可能有以下几方面的原因：
1.患者对医生的诊治态度和结果有怀疑不太十分信任，或其他原因诊治后根本没有抓药或抓药后没有服药，不见疗效没有再诊的必要。
2.患者服药后没有什么明显效果，对医生的诊治产生怀疑，不愿再诊，或改投他医采取别的治疗措施。
3.患者用药后虽然有效但没有时间再诊或其他什么原因不愿再服药。
4.患者服药后效果很好，已经基本痊愈感觉没有必要再服药，或照原方再取而未通知医生。
5.患者对医生本来就没有什么兴趣，只是路过或出于好奇顺便让医生检查一下而已，根本就没准备参与治疗也不可能复诊。
作为一个临床医生，无论患者是否复诊，是否有反馈信息，我们都要认真对待每位患者的每次诊治，不断总结提高自己，以便更好地为患者服务。

 

[李荣伟]

28.谈医、护之现状
前两天，我的一位院长好友跟我说，他的一位患者家属由于前一段时间的一段医疗纠纷，准备前来围堵医院。当今社会患者亲属围堵医院亦不是什么新鲜事，敢问中国境内现有几家医院没有被无理取闹的患者家属围堵过，有几位医生、护士没有被无辜指责、谩骂过？更有甚者受到人生攻击或丧失生命者大有人在。
医学是一门在不断地探索、发现中不断发展、完善的科学，在其医疗过程中会有许多不可预见的不良后果出现，有些是可避免的，有些则是无论如何也不可能避免的。当不良后果出现时，如果是医、护的责任就应该受到法律的制裁和道德的谴责，这是无可厚非的。如果不是现代医学及医、护之能力范围之内的事，医、护有责任向患者及其家属解释清楚，取得患者及其家属的理解和支持。但无论如何也不应当受到责骂和人生攻击，更不应被一些别有用心的丧心狂徒夺去生命。当患者及其家属对当事不能理解时，通过法律途径解决纠纷是正当之举，不应围堵医院大门而剥夺他人就医的权利。当事人的权利是权利，而他人的权利也应当受到法律的维护。
面对患者及其亲属(其实其中好多并不是患者亲属，而是一些别有用心的借机发财者)的无理指责谩骂、围堵，医护、医院多不能及时得到公安及法律的支持和保护，多不能得到媒体和周围群众的正确理解，常显得孤单而无力，多以破财消灾、忍气吞声而告终。最终造成的影响就是永远是医护、医院的错。因为面对医院、医护时患者永远是弱者。然而面对诸多的不理解和被冤枉过后，医院、医护还是一如既往地一心投入救死扶伤的为人民服务的工作中去，尽自己的一生职责。
农民尚有“秋收起义”，工人曾有“二、七大罢工”，军人举行了有名的“八、一南昌起义”，青年有过“五、四运动”，商人对社会不满时也会罢市，学生认为老师讲课不好时也常罢课，……诸如此类古今、中外不胜枚举。也许我孤陋寡闻，面对如此困境医、护起来反抗者闻所未闻。
医者——仁者，忍者。面对抱怨……。面对无数需要及时救助的生命，医者选择了责无旁贷。
笑对人生。

 

[李荣伟]

29.高血压的辨证论治
总有人说中医在西化，而为什么不能说中医在吸收、吸取了更多的现代化科学技术、现代医学知识后更加丰富、壮大、发展了自己呢？
汗、吐、下三法不能尽愈诸病，温、和、清、消、补也不是所有的疾病都适应，具体到临床的具体疾病也许需要我们另辟蹊径而创造、发明更多的治疗方法。
“高血压病虽多肝阳偏胜，但也须视病人体质之阴阳虚实，查成病之因和兼夹之症，从整体着手，不可只顾降压。中气虚亏者补中益气；脾阳下陷者温其脾阳，升其中气；肝胃失调，肝气厥逆上冲者，温中降逆；气血亏虚者补养心脾；肾阳亏虚者阴中求阳，有故无殒亦无殒也。若拘于高血压病只能清而不能温，只能降而不能升，则左矣！”这是中国中医药出版社名医传薪，朱炳林《困学斋中医随笔》里的一段话。这段话勾起了我对高血压病的一些思考。
高血压病虽有原发和继发的不同，但一般都属于慢性疾病。继发者治疗原发疾病即可，原发者一般常需要坚持长时间地服药，而随着医保制度的完善，这类患者一般都会带医保卡到医院或药房购药，服中药煎剂者因为需要较长时间地服药，一般在病之早期还愿意服，较长时间后就大多不愿再服了，或改服中成药。因此我们临床接触的高血压病患者大多除了不时要求量量血压外，很少有要求中医治疗的，只有在照常服药情况下感觉高血压症状有些加重，血压难以控制，或高血压兼有其他临时性疾病时才会想到用中医中药治疗。
高血压病习以肝阳上亢立论，治疗多以平肝潜阳、镇肝熄风为主，近几十年才不断有人从痰饮、血瘀立论治疗，并取得了较好的疗效。我虽常要求自己一切从临床实际出发，坚持辨证论治的基本原则，但也常不能脱此窠臼，今读此文，感觉高血压病不但应从肝立论辨治，疏肝理气、活血祛瘀、温阳益肾、化痰祛湿等治法也是不可或缺的，而更应该以益气温阳健脾祛湿为主进行辨证治疗。
血压是血液与血管壁之间产生的一种压力，无论继发、原发，导致高血压的原因多而复杂，中医病因病机也难以一以概之，但血液的黏稠、血管壁的增厚、血管壁韧性的降低或许是血压增高的最主要、最直接的原因。导致血液黏稠、血管壁增厚、血管壁韧性降低的原因固然是复杂的，病理病机是多样的，但如果我们不断地向血管内注入新鲜的血液，也许血液就会变得不再黏稠，或减缓黏稠的速度，而血液的生成虽与五脏关系密切，需要各个脏腑的共同参与来完成，但毕竟脾胃是后天之本气血生化之源，因此健脾益气是促进血液生成的主要手段。
血液黏稠，血液在血管内的运行缓慢，也常会使血压增高。气行则血行，机体正气的充足是保证血液正常运行的前提或根本，寒主收引，机体内寒也常会影响血液的运行和血管壁的韧性，故温阳健脾益气或许可增加血管内血液运行的速度，解除血液中的痰饮诸邪，维持血管壁的原有韧性、弹性，为保持血压的正常创造条件。
又按现代医学解剖而论，血管壁为平滑肌，当属肌肉组织，而传统医学认为脾主肌肉，故治疗血管壁的疾病，恢复血管壁的原有韧性、弹性，温阳健脾益气也许是最主要的、最好的解决办法。
心脏的泵血功能与血压的高低有直接的原因，而血液的泵出主要还是有组成心脏心室、心房的肌肉来完成得，同理，温阳健脾益气可增强或恢复心肌的功能，使血液能够正常输出、回流。
故我认为温阳健脾益气可以减轻血液的黏稠度，可以改变或恢复血管壁的原有韧性、弹性，可以改善心肌的功能，在辨证论治的前提下，温阳健脾益气可治疗多种原发性、继发性高血压疾病，但如何温阳健脾又是一个复杂而须辨证的过程。
继发性高血压病的治疗要以辨证论治原发疾病为主。

 

[李荣伟]

30.写在较早时候的一篇文章
《辨病机论治》
病机是疾病发生、发展、变化及其结局的机理。我们临床治疗疾病不单要辨清疾病的病因、病性、病位，同时也需辨清疾病的病机，然后就病因、病性、病位、病机，因人、因时、因地确定合理的治疗方法，选药组方对证治疗才能取得良好的疗效。
一、 治病求本，本者病机也
第五版《中医诊断学.高教参考书》云：“任何一种疾病从初起一直到终止，所出现的多种多样的病症变化皆是由体内病机矛盾运动结果的外在反映，因此只有抓住病机才能真正认识病证的实质”。由此可见，我们临床常说的病本实即病之机也。
治病求本，临床选药组方也实是根据疾病病机而立方选药的。它方勿论单就群方之祖“桂枝汤”而论，可略见一般。桂枝汤是仲景为风寒表虚证而设，由桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣组成，风寒表虚证的病机是风寒外感卫强营弱，卫强者阳浮于外热自发，营弱者汗自出，阳浮于外营弱于内，营卫不相协调。就病机而论治疗当外散风寒、调和营卫，故方用桂枝解肌发表，散外感风寒，又用芍药滋阴敛营，桂、芍相合一治卫强，一治营弱，合则调和营卫相须为用，又用姜、枣相合升腾脾胃生发之气而调和营卫为佐药，炙甘草调和诸药为使。不但桂枝汤如此，我们纵观历代名方或现今之常用灵验方无不是就病机确定治疗原则然后立法选方用药。
二、 辨病机论治隶属于辨证论治
第五版《中医基础理论.高教参考书》云：“辨证即是将通过四诊(望、闻、问、切)搜集得来的所有临床现象，包括病症和体征，在中医基础理论指导下进行分析综合辨别其疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系，然后作出结论”。《新华词典》亦云：“辨证指用各种方法去全面地分析病症的性质、原因、病人的情况，然后作出正确判断”。可见辨证实即是分析、确认疾病证候的一个过程。辨证是一个过程，而“证”是这个过程的最后结论，是对疾病某个阶段多种临床症状的高度总结。我们要对临床多种症状作出总结必须要充分利用病机才能得出准确的结论，因为“所出现的多种多样的病症变化皆是由体内病机矛盾运动结果的外在反映”，因此辨证的过程实即也是辨病机的过程，更有临床许多证候的命名皆是该证病机的高度总结。
三、 临床异病同治亦或同病异治由病机而定
我们临床可见不少异病同治、同病异治的病例，而其中的理论根据就是病机的异同。临床无论疾病异同，单病机相同我们就可以用同一种方法治疗，且其效果常不错。然而同样是一种疾病在不同的时候发生在不同的人身上会有不同的病理转变，如果选用同样的治疗方法往往不会产生较好的治疗效果，而采用不同的治疗方法则会产生同样的治疗效果。