正邪相争话伤寒

[福润堂在线]

60．下之后，复发汗，必振寒、脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。
虽然下与发汗二者对正气都有伤害，使用

伤寒上面有句话说的好
一逆尚引日
再逆促命期
错误的治疗方法
不但治疗不好疾病
甚至是病情越来越恶化复杂化
我看完了伤寒论
现在整体上有一个感觉就是
过去庸医不比现在的少
很多疾病都是给治死的
医源性疾病说的太多了

 

[樵翁]

75．未持脉时，病人手叉自冒心。师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘；以水灌之亦喘。
在第64条也有叉手自冒心，是发汗过多伤及心阳造成的。这里患者刚就诊时就叉手自冒心，医生就直觉的判断，可能是心阳亏虚，为了验证这种判断，又检查了患者的听力，发现听力也下降时，才得出结论，这肯定是重发汗，虚故如此。为什么要检查病人听力，不检查他的视力呢？周易中说：坎为耳，离为目。坎的阳气在内，离的阴气在内，所以耳朵以阳气为本，眼睛以阴气为本。在伤寒论中有个规律，伤到阳气耳朵出问题，如本条；伤到阴气眼睛出问题，如大承气汤的急下证中有睛不和。耳朵的阳气藏在里面，比较含蓄，所以接受比较低频的、可以绕弯的声波；眼睛阳气露在外面，就接受高频的、不能衍射的光波。造物主造出这两个互补的器官，可真够巧妙的。而我们的祖先虽然不知道波的衍射现象，就用朴素的阴阳也把这个问题认识清楚了，最后简单地总结为坎为耳，离为目。这里的治疗应该也参照第64条用桂枝甘草汤。发汗过多不仅伤心阳，由于肺主皮毛，汗虽然出在皮毛，肺其实也要出力的，大汗后能造成肺气也虚，并且体内运化水饮的能力也比平时减弱，这样饮水过多，或用水喷洒，就能水寒射肺而作喘，《内经》中说形寒饮冷则伤肺就是写照。

 

[军令如山]

40．伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤

“噎的具体含义及病机不能理解，不做解释。”江老师治学态度严谨，值得称赞和学些

 

[樵翁]

76．发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。方三十八。
栀子豉汤方：栀子(擘，十四个)香豉(绵裹，四合)上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。
栀子甘草豉汤方：栀子(擘，十四个)甘草(炙，二两)香豉(绵裹，四合)上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
栀子生姜豉汤方：栀子(擘，十四个)生姜(五两)香豉(绵裹，四合)上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
发汗容易消耗阳气，如果平时脾胃阳气就不足的，再发汗就造成脾胃不纳不运，因此会吐逆，若再次发汗，局面会更严重，不仅仅是吐还会有下利。本条的上半段是说的伤阳气，和下半段的栀子豉汤证怎么也联系不起来，我们也只好分开解释。
吐下虚其里气，容易造成外邪深入，比较好理解，发汗也会形成邪气入里，在第63条麻杏石甘汤证我们进行过讨论，这里不再重复。其实栀子豉汤证和麻杏石甘汤证是有联系的，麻杏石甘汤证是邪气入里化热，外面还有邪气束缚，所以是热气没散开的状态，这种热气壅在肺而造成喘促；栀子豉汤证也是热气壅滞在胸腔，比麻杏石甘汤证拥挤的更紧一些，所以用药上明显不如麻杏石甘汤疏散力度强；麻杏石甘汤证因为气比较松，影响在肺，更接近于体表，所以用麻黄，还是想把这团拥挤的热气从体表散出去；栀子豉汤证的气更偏里，偏紧，影响在心(烦不得眠，心中懊憹)，这时的治疗就不再指望通过体表发散了，大部分注解对栀子豉汤的解释都是：栀子引心火下降，豆豉使肾水上升，这样心肾交济，心烦懊憹就得以消失。如果从方剂学来理解，这样解释无可厚非，栀子豉汤确实有这样的作用，但在本条的环境中，这样解释是值得商榷的，豆豉虽然能入肾，本条的病机却没有涉及到肾的深度，只是上焦热气的壅滞，没必要提调肾水。那么一个怎样来理解本方呢？可以参照痞证、结胸，它们都是气机的结滞，只是结的程度不同，大结胸证结的最厉害，既硬又痛，已经解不开这个扣了，就用来攻下法；痞证结的程度处于中间，硬而不痛，就用辛苦药来散结，如半夏泻心汤中的黄连、干姜等；栀子豉汤证结的最轻，不硬不痛，属于无形之气，因此叫虚烦，这个虚不是正气不足的意思，是与有形相对照而言，但也是有结滞，因此就借鉴泻心汤的方法，也选用了一对辛苦药，即栀子、豆豉，这两味药气比较松，用来对治比较松的结滞，干姜、黄连质硬气紧，对治比较紧的结滞。好比用拳头可以打击对手比较硬的部位，用手指或手掌可以打击对方比较软的部位，并且质松的药物作用偏上，可以入胸中；质硬的药物作用偏下，可以入中焦或心下，都是一一对应的。在这里我们把外邪入里后，气的松紧程度做一个排序，最松的是白虎汤证，根本不用宣散药了，只用清降药就行；其次是麻杏石甘汤证，邪气在肺，病位还比较偏外，可以用解表药往外散；再紧一点的是栀子豉汤证，热气已经影响到心，但毕竟还是无形，用比较松散的药，辛开苦破；接下来是苓桂术甘汤证，气的结滞已经从无形到了有形的痰饮，但这个痰饮还没有固定在一处，所以不用苦味药；下面就是泻心汤证，结气即有形又固定，要用比较紧硬的辛苦药物来破；最紧的就是大结胸证，干脆用攻下解决问题。

 

[樵翁]

77．发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。方三十九。(用上初方。)
上条的病机为热气在胸中郁滞不通而形成了心烦懊憹，本条基本也是如此，只是程度更加严重，出现了胸中窒的感觉，窒的本意即阻塞，不通。治疗还是用栀子豉汤，这也验证了本方在此的主要作用是疏散，而不是交接心肾。

 

[樵翁]

78．伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。方四十。(用上初方。)
上条用的窒字让人感觉这个绳结还没完全收紧，这里出现了结痛，和结胸一样都用了结字，可见这团气收的已经相当紧了，似乎已经可以攻下。但结胸必定身无热，且痛不可触进。本证是身热不去，也没描述痛有多严重，说明还是不象结胸一样完全结滞在里，其热势仍然连接于表，所以还不能攻下，其实即使是真的结胸证，其脉浮大者，还不可下呢，何况这里并不是真正结胸。治疗还是用栀子豉汤解散，虽然身热不去，病位重点在里，只要里气疏达了，表热失去内应，自然也就呆不住了。
与前后几条相比，本条提出了五六日，也不是没有目的的，对于外感病来说，五六日时间不短了，这时再用下法，往往不容易形成结胸，因为病程越长，里气准备的越充足，正邪就不会太接近。我们可以这样来理解，一个城池有外面守卫的兵力，有里面储备的兵力，敌人来了以后，外面的兵力先顶着，如果刚一开始就用了下法，敌人突破城防一下子就冲到了里面的兵营里，里面的士兵还没拿好枪呢，这样肯定就是短兵相接，扭在了一起，这种肉搏战想分都分不开，结的特别紧，这就是结胸的情况；如果用下法比较晚，外面已经抵挡了一阵，让里面的士兵有充分的时间准备战斗，这样敌人冲进来以后，里面已经端起来枪做好了准备，敌人不会太接近，因此正邪之间不会结的太紧，而且因为里面有正气抗着，敌人可能在城外还有少部分兵力进不来，这也就是本证的情况。既然结的不死，就还有机会梳理开，所以选择栀子豉汤来解决。

 

[樵翁]

79．伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。方四十一。
栀子(擘，十四个)厚朴(炙，去皮，四两)枳实(水浸，炙令黄，四枚)上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
下后出现心烦，和前面相同，卧起不安基本也和反复颠倒一个意思，不同的是本证还有腹满，这是兼有腑气壅实，就不能单纯用栀子豉汤了，为了对治腑气实，加上了小承气汤的成分，枳实、厚朴，邪已经到达腹部，基本不用升散了，就去掉豆豉。本证除了部位上涉及腹部，与前证不同外，结的程度也较重，因为有轻微的腑实，已经属于有形。

 

[樵翁]

80．伤寒，医以丸药大下之，身热不去；微烦者，栀子干姜汤主之。方四十二。
栀子(擘，十四个)干姜(二两)上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。
本条有点让我百思不得其解，按照伤寒论中的通例，丸药一般是指热性的强力泻下药，用过它以后体内一般会留热，要用凉性的药来解决它的遗留之热，如第104条用了柴胡加芒硝汤，第105条用了调胃承气汤。本条却是把栀子豉汤的豆豉去掉，换成干姜，确实无法解释，这样我们只能认为丸药不仅只有热性，也有寒性的丸药，其实看诸家的注解也都是按寒性丸药来解释的。这里提出用丸药大下之，主要是为了强调比前面几条下的严重，这样正气损伤的程度也比前面几条严重，有点无力反抗了，所以只能是微烦，不会再出现反复颠倒等情况。并且由于下利，气有一个下行的通路，造成的郁滞不重，也不会太烦躁。因为总的病机格局没变，用药还是辛苦结合，不过因为正气虚了，把豆豉换成同是辛味的干姜，这样就把一味攻药换成补药。干姜既能和栀子组成辛苦之法，又能够温中止泻。
本条和上条一个腹泻，一个大便不通，放在一起也是为了对比。是说栀子豉汤证的上面外面一般都是一致的，即轻微表邪不解而身热，下面却有过于通和不够通两种格局。要根据这两种不同的情况把豆豉这味辛药换成带有补性的，或更加通利的药物。

 

[樵翁]

81．凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。
栀子性味苦寒，能伤脾胃，病人旧有微溏的，一般中气虚寒，用了以后会加重腹泻，所以不可与服之。但本条还有更深一层的含义，栀子豉汤证是热气郁滞在胸中引起的，能够郁滞必须有一定的条件，即有一个密闭的空间，里面的气体有一定的压力，如果病人旧有微溏，那他躯体这个容器的下口是开放的，即使邪气入里也不容易被封闭住，比如正常的栀子豉汤证是三个大气压的话，下口开放的可能只有两个大气压，这样就不会形成典型的栀子豉汤证。那么上条用了丸药也会大便溏，怎么形成栀子干姜汤证了呢？上条是容器本来密闭着，后来才打开的；本条是一直开着的。所以上条还能勉强形成郁滞，但和前面几条相比已经松散了，只是微烦；本条如果有郁滞的话，应该比上条更加松散，再用栀子豉汤类就不合适了。前面举例，对方硬的时候我用拳头打击，对方软的时候我用掌，如果对方如果更软，我们可能连掌也不用了，改用手指。比栀子更轻灵的药物是否可考虑连翘，二者都清上焦热，但连翘入气分，栀子入血分，并且连翘上行，栀子下行。病人旧有微溏的用连翘应该是最合适的替代品。实际上我们体会一下，栀子造成溏泄的作用并不强，甚至还不如地黄厉害。所以这里不可与服栀子汤的主要原因还不是怕加重腹泻，主要是病机不太贴切。

 

[军令如山]

50．脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。
和上

恕学生愚昧！请问“尺中尺”是与“脉浮紧”同时存在吗？还是此时脉已经没有浮紧表现了

 

[樵翁]

恕学生愚昧！请问“尺中尺”是与“脉浮紧”同时存在吗？还是此时脉已经没有浮紧表现了

对伤寒论中的脉象，不要理解的太实，按图索骥的应用是不行的，书中讲的脉象主要是用来说明医理，在实际情况中，太阳伤寒证未必都是脉浮紧，就像李士懋先生常说：感冒不是都脉浮。尺中迟也是说明道理的，是为了表示里虚，在实际中不可能仅尺脉迟，寸关都不迟。总之就是对伤寒论的脉法不要仅分析现象，重点是揣摩背后的道理，后世医案的脉象都是实际的描述，所以我们看医案，有时和伤寒论中记载的对不上。

 

[樵翁]

82．太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗(一作僻)地者，真武汤主之。方四十三。
茯苓 芍药 生姜(切，各三两)白术(二两)附子(炮，去皮，破八片，一枚)上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合。日三服。
太阳病是应该发汗的，发汗以后却造成变证，不完全是发汗的过错，肯定是病人平时体内已经有不平衡，没受外邪时还能维持局面，不表现出病态。如本证应该是病人属于阳虚阴寒体质，外邪客于体表以后，如果是一般是太阳病，发汗是不会调用太多少阴的阳气的，但由于本人平时阳气不足，发汗必须要用到肾阳，本来要在后方维持局面的肾阳被调出去抗邪去，肾阳相当于水里的定海神针，一旦被拔掉就没有东西来镇水了，这样寒水一看机会来了，赶紧趁机造反，先把下焦控制了，再以下焦为根据地逐渐扩展。下焦是元阳的老家，现在被敌人占领了，元阳就无家可归，被逼在外面，所以汗出不解，其人仍发热。汗出不解并不是表邪不解，是真阳外露形成的发热。寒水向上攻到心胸就会造成心下悸，心下悸和前面说的欲作奔豚的脐下悸不同，脐下悸是实悸，下面的阴寒实力足了，它要在下面厉兵秣马，跃跃欲动，所以用大枣构筑工事，在中焦堵住它；心下悸是虚悸，心中的君火看到造反的军队逐渐打上来了，它因为害怕而哆嗦，并且有准备逃跑的意思。头会诸阳之会，受到阴寒的侵蚀，阳气不足就发作头眩。躯体中的筋脉平时要有阳气来维持其功能，现在筋脉中的阳气也不足了，就会身瞤动，更严重的甚至会振振欲擗地，振振欲擗地有不同的解释，如喻嘉言的解释是：“盖擗者，辟也，避也。汗出过多，卫气解散，其人似乎全无外廓，故振振然四顾彷徨，无可置身，思欲辟地而避处其内也……试观婴孩出汗过多，神虚畏怯，常合面偎入母怀者，岂非振振欲擗地之一验乎？”后来又有不少人附和这种说法，其解释虽然巧妙，但那个大夫听病人说过“想往地里钻”呢？因此这种说法恐怕不符合实际。我的理解就是病人不能很好的站立，即使有两个人架起来，他也是两条腿哆哆嗦嗦，只往地上堆。
本证既然是阳虚水泛，治疗自然是扶阳镇水，用真武汤。方中附子扶阳，但请一定注意，不是附子平白无故的把阳气补充进去了，我们一再强调附子没有补性。那么用上附子以后确实能使阳气比原来旺盛，这个阳气哪里来的呢？其实还是机体的肾精产生的，一个房间寒冷了，既可以从外部给它供暖气，也可以给它生炉子，生炉子就需要燃料，燃料是什么呢？是肾精，附子就起到一个点火的作用，如果没有肾精，附子也难为无米之炊。再比如士兵都出去打仗了，大本营也没有兵力了，附子也没办法直接派来兵力，但没有兵了还有百姓，附子可以负责征兵，把百姓转化为兵，百姓就是肾精。那么外部供暖是什么情况呢？应该就是艾灸、火疗之类。但外来的兵不好用，弄不好还会骚扰我们的百姓，所以伤寒论中挺不喜欢用火法的。用附子在下焦生起火以后，就能驱逐水寒，镇压叛乱，恢复了下焦的局势以后，真阳才可能从体表返回来。芍药在方中三个作用，一是收浮阳，把在体表的阳气召回来；二是利小便，在桂枝去桂加茯苓白术汤中用到过这种作用；三是制约附子的燥烈之性，以阴配阳。茯苓配合芍药利水。水最怕土，所以水邪泛滥时一定要强健脾土，用白术培土制水、散水。姜也能补益中土，健运脾胃，但干姜不能散水，所以使用了生姜。

 

[樵翁]

83．咽喉干燥者，不可发汗。
足三阴经都和咽喉有联系，所以平素就咽喉干燥的，三阴的津血必然不足，汗出于阳而生于阴，如果强发阴虚之汗，必然使津血更伤，而导致变证百出。

 

[樵翁]

84．淋家，不可发汗；发汗必便血。
同样是阴血不足，却还有上下的侧重，上条突出咽喉干燥，发汗后就可能上部出问题，比如咽喉从干燥变为疼痛，或咯血等等。本条是淋家，淋家平时多有肾阴不足，或膀胱有热，下面是薄弱环节，强发汗后就可能下面出问题，出现便血。

 

[樵翁]

85．疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓 。
疮家不是刚得的疮疡，而是病程较长了，由于有脓血的溃出，造成了营血不足，这时血不有效的滋养体表可以有身疼痛，但这种身疼痛并不是表实，不能象对治麻黄汤证那样发汗。即使是有表证，也应照顾病人的阴血虚，或减轻发汗力量，或同时配合滋养营血。如果不顾这些而强发其汗，必然使营阴更伤，发汗前的身疼痛可以看作是肌肉失养，病位还比较表浅。现在发汗后，营阴进一步不足就会进一步向内退守回缩，这样病位更深了一步，到了筋脉的层次，筋脉失养就会紧急拘挛，痓在《金匮》中作痉，是痉挛的意思。

 

[樵翁]

86．衄家，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。
衄家是平时就经常鼻衄，这样的病人肯定也是营血亏虚，如果再强发其汗，和上条一样也能造成筋脉紧急。不同的是上条是躯体的筋脉痉挛，本条局限在头面部。额上陷脉急紧有两种句读方法，成无己认为是额上陷，脉急紧。但额上是骨质，怎么能陷呢？钱潢又进一步圆场说成是囟门，但成人囟门是闭合的，这样解释也说不过去。所以还是额上陷脉，急紧。这样断句比较合理。我们看有人愤怒时确实额旁有怒起的青筋，平时这条筋脉应该是陷在里面的，现在呈紧急的状态，才迸露出来。阴伤则目系急，所以目睛直视，不能左右上下转动。这是把额上陷脉急紧，直视不能眴分开来解释，其实还能合而为一来 解释。我们可以理解为额上陷脉是一条负责动眼的筋脉，它肯定是陷在额内的，类似于解剖中的动眼肌，这条额上陷脉应该是属于太阳，因为《素问•诊要经终论》中岐伯曰：“太阳之脉，其终也，戴眼，反折，瘈疭。”这就说明这条筋脉属于太阳之脉，戴眼就是太阳受伤后这条筋脉向上拉眼球。发汗首先是要伤太阳之津液的，伤津以后这条筋脉拘挛，则过度牵引使目睛不能闭合。同时由“反折，瘈疭”也可知道，上条的汗出则痓也是太阳津液受伤造成的。最后不得眠，既有眼睛不能闭合的原因，也有阴虚不能纳阳的意思。

 

[樵翁]

87．亡血家，不可发汗；发汗则寒栗而振。
平时经常失血的病人叫亡血家，之所以经常失血是因为阳气不固，说明这是素体阳虚的病人，发汗虽然伤阴耗阳，对不同体质的人损伤的侧重不同，阳虚的人发汗主要伤阳，阴虚的人发汗主要伤阴。所以亡血家发汗后阳气更显得不足，出现寒栗而振，而阴血并没感到有多大损失。那么上条衄家为什么汗后伤阴呢？衄家是血从上出，一般是阳盛迫血妄行造成的，为阳盛阴虚，所以汗后不见阳气损失，只出现阴血不能养筋的情况。

 

[樵翁]

88．汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。方四十四。(方本阙)
汗为心之液，如果平时经常自汗或盗汗，会造成心阴心阳都亏虚，所以重发汗的话必然心失所养而慌乱不安。另一方面，太阳主体表，在里面还连着膀胱，如果每天从体表丢失汗液，膀胱的津液也会亏虚，所以小便已阴疼。当然对于小便已阴疼，还可以有许多解释，如心与小肠相表里，心液虚，小肠之水也枯竭，所以影响到小便。

 

[樵翁]

89．病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。(一作逆。)
从胃中冷来看，病人有寒的应该是指中阳不足，要发汗也必须温中发汗，如果直接发汗的话会使中阳更虚，胃中冷加重，蛔虫是阴类，需要阳气的温养，胃中一冷它就呆不住了，就可能被吐出。我们已经多年见不到蛔虫了，真正吐蛔虫的可能性极小，倒是有可能出现腹中满痛，食欲不振，吐利等中阳不足的现象。

 

[樵翁]

90．本发汗，而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆；本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。
本条让人看着很晕，怎么翻来覆去的说这几句话呢？而且乍看起来说的都是废话，但仔细品味一下就发现这里的道理也不简单。伤寒汗不厌早，下不厌迟是大家都认同的，所以前半句好理解。后半条就不太好理解了，它提出有先下之的情况，对此有一种解释是里热太盛，已经蒸到了体表，这样虽然表里俱热，但里热为急，所以先下之，后发汗。但这种情况实际已经是阳明病，用下法是釜底抽薪，一下之后疾病就应该痊愈的，干吗再用发汗呢？那么有没有先下后汗的情况呢？论中没有直接提出来，但确实有下后有利于表解的病机，如第94条：“太阳病未解……但阴脉微者，下之而解。”表邪是不可能下之而解的，这里是下之以后正气腾出手来专心去体表祛邪，太阳病最后的解还是要靠汗出。再比如第28条的桂枝去桂加茯苓白术汤证，用桂枝汤发汗也没有解决问题，仍然翕翕发热、无汗，这时用上通利小便的药物，甚至把解表的桂枝去掉，表邪也能消失；还有大柴胡汤证，既有寒热的表证，又有心中痞硬的里证，这时想用小柴胡汤把外证解决了以后再攻里，恐怕效果不一定好，因为有实邪在里面拽着，往外发散不容易发出去，所以用大柴胡汤一边通里一边解外，胆胃之气得以下降以后，肝气才容易升上去。机体升降的气机就象有齿轮咬合着，升有利于降，降有利于升，就象汽车挂倒档一样，发动机并没有倒着转，由于有齿轮的传导，使汽车倒着走了。这里也一样，胆胃虽然下行，却同时通过齿轮把能量传递给肝脾，为它们的上升提供动力。到了后世的吴又可把大黄的应用推到了极致，因为他看到有些疾病的病位主要在里不在表，先表后里不仅不能有效解表，反而会贻误战机，所以说他善用攻下并不是叛经逆道，而是灵活学习伤寒论的结果，这一条可以说就是他的理论依据。伤寒论说表不解不可攻里是因为体表还是主战场，如果主战场已经在体内就应另当别论了。我们不能教条的认为，表不解就一定不能动里，还是要看主要矛盾在什么地方。