正邪相争话伤寒

[樵翁]

59．大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液也。勿治之，得小便利，必自愈。
这里明确指出小便不利是由于亡津液造成的，而不是由于阳不化气等原因，所以提出勿治之，勿治之是指两种治法，一是补益津液的方法，二是用通利小便的方法。补益津液虽然没有什么害处，却也没必要，因为人体有自我调整的技能，就象上条说的阴阳自和者，必自愈；如果用通利小便的方法就属于误治了，会使本来就不足的津液更加匮乏。

 

[樵翁]

60．下之后，复发汗，必振寒、脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。
虽然下与发汗二者对正气都有伤害，使用的顺序不同，正气伤害的程度又不同。先汗后下是一个比较正常的顺序，因为还没有经过下法，体内正气比较充足，发汗祛邪也就比较从容，表邪解除以后再用下法，自然会伤正，有点念完经打和尚的意思，虽然不道德，但和尚该干的活也干完了；如果先下后汗就不同了，先下直接打击了正气抗邪的实力，有些疲惫不堪了，这时又下命令让它去体表攻邪，这就是鞭打病牛，正气要挣命似的去战斗，勉强解除表邪，自己也快不行了。从振寒反映出体表已虚，脉微细反映出里虚，所以说内外俱虚。
因为汗液和下出的津液比较起来，汗液较清，便出的津液较浊，所以发汗以伤阳为主，伤津为辅；下法正好相反。所以振寒与脉微应该是发汗造成的，脉细是下法造成的。但只要是应用汗吐下等方法，就会对阳气阴津都有损伤，只是汗法和下法损害的侧重不同。

 

[樵翁]

61．下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。方二十四。
干姜(一两)附子(生用，去皮，切八片，一枚)上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
前面说过先下后汗和先汗后下比较起来，前者对正气的损伤更大，这里就是阳气受损失去了正常的功能。卫气昼行于阳，夜行于阴，白天需要它散出去工作，可是由于严重受创，它想挣扎着出去又力不从心，就象一个员工生病了，老板还不能体恤他的困难，继续逼他去干活，这时员工可能就会有很焦躁，所以昼日烦躁不得眠，再发展下去他恐怕会罢工或辞职不干了，那就是亡阳的情况；到了夜间，是它休息的时间，也就相安无事。不呕、不渴排除了里热引起的烦躁。脉沉微反映了阳气受伤，懒的起来干活。身无大热排除了表证，如果是身有大热就说明阳气还不太虚，因为它还能打仗呢。治疗用了干姜附子汤，干姜补中阳，附子补卫阳，相当于老板体谅到了阳气的困难，拿出一些资金来给阳气疗伤。

 

[樵翁]

62．发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。方二十五。
桂枝(去皮，三两) 芍药(四两) 甘草(炙，二两) 人参(三两) 大枣(擘，十二枚) 生姜(四两)上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加芍药生姜人参。
上一条是治疗不当造成卫阳受损，这一条是营阴受损为主。身疼痛好像是风寒外束，但那一般都是发汗以前的表现，而且典型脉象为浮紧，这里却是脉沉迟，说明不是表证。而是发汗后损伤了营血，肌表失养导致的身疼痛。这种由于营血不能濡养造成的疼痛，用小建中汤应该比较合适，如虚劳里急、腹中痛等都可以用小建中汤来缓急止痛，但小建中汤适合于体内营血不足的疼痛，这种体表的疼痛用它还不太合适，因此需要改良一下，我们仔细端详一下桂枝新加汤，是不是有些小建中汤的意思呢？小建中汤有饴糖，但饴糖比较粘腻，不能作用到体表，用甘味的人参来代替它补虚；小建中汤是倍芍药，这里也是芍药加量；芍药既然加量了，达表了力量就又削弱了，所以又把生姜加量，为什么不把桂枝加量呢？再把桂枝加一两，又和芍药等量，等于还是原来的桂枝汤没什么变化；更重要的是，桂枝的气比较硬，不如生姜柔和，这里不需要继续解表了，而是给体表送粮草去，所以舍刚劲的桂枝，用柔和的生姜。

 

[樵翁]

63．发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。方二十六。
麻黄(去节，四两) 杏仁(去皮尖，五十个) 甘草(炙，二两) 石膏(碎，绵裹，半斤)上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云，黄耳 。
第57条刚说了：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”这里又说“发汗后，不可更行桂枝汤”。怎么前后这么矛盾呢？其实本条不能把前半句孤立起来看。因为发汗后出现了发热、汗出，很象是表虚的桂枝汤证，即使有喘也可以桂枝汤加厚朴杏子。但是它的病机又确实不能用桂枝汤，为了避免误诊，作者特意把不可更行桂枝汤提到前面以强调一下。
虽然有汗出，也不代表表邪已经解除，在外面仍然有一股力量在束缚着，因为体表无大热，如果体表无邪束缚的话，那应该象白虎汤证，表里都是大热。喘也是肺气郁而不达的表现。可以说本证邪气有一部分已经突破体表进入体内，但还没有到达胃，其病位在太阳表和阳明胃之间，集中在肺脏，这部分邪气由表入肺，化热以后由里外蒸形成汗出，但体表还有剩余的邪气约束着，热又不能完全透出，形成了表无大热的情况。治疗既不能纯用麻黄汤的发表，也不能纯用白虎汤来清里。而是把发散和清降结合起来组成了麻黄杏仁甘草石膏汤。
令人费解的是为什么发汗后会出现这种情况，发汗是作用趋势是向外的，怎么发汗以后倒让邪气进来一部分呢？发汗只是派兵去打仗了，能不能打赢是另一回事。敌人把我们的城池包围的很结实，我们按兵不动，紧紧的防守可能能保持一种僵持状态，敌人想进来也不容易，这样就是持续的表证。所以古代有素养的大将在判断自己实力有些不足的时候，都是任凭敌人来骂阵，也要紧守大营不出兵。如果我们实力不足的情况下非要出去迎敌，敌人就可能趁机杀进来一部分。肺主皮毛，肯定也是参与抗邪的，既然和邪气发生联系，邪气进来就可能要招惹它，并且肺为五脏之华盖，邪气要进一步入里，也要首先过肺这一关。

 

[樵翁]

64．发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。方二十七。
桂枝(去皮，四两) 甘草(炙，二两)上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
发汗总是要适度，让自己以最小的代价解决问题，不然的话就会伤正，并且以伤阳气为主，这里就是发汗过多伤了心阳，使心无所主而悸动不安。拒按为实，喜按为虚，心下悸欲得按说明为虚悸。病机虽然是心阳不足，治疗也不能单纯补充心阳，光用桂枝的话阳气没有物质后盾，所以用了桂枝甘草汤，加上甘草有种填补作用，使阳气得守。

 

[樵翁]

65．发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。方二十八。
茯苓(半斤)桂枝(去皮，四两)甘草(炙，二两)大枣(擘，十五枚)上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
上条发汗仅伤及心阳，由于心阳和肾阳是一体的，有时连肾阳也会牵扯到，心肾阳气充足的时候，阴邪不敢作乱，阳气一旦不足，就难以制阴。这里欲作奔豚就是肾阳受伤，阴邪发动，准备上凌心君了。明朝朱元璋定都南京，在北京还有个儿子燕王朱棣，这里的南京和北京就可以比作心肾的关系，朱元璋是皇帝，可以比作心阳，因为水火相射，心肾的阴阳总是象有电线一样联系着，肾阳是什么呢？肾阳不是朱棣，而是朱元璋在北京安排的内线，他们在组织上与朱元璋保持高度一致，负责监视朱棣的行动，朱棣应该是肾阴，朱元璋活着的时候，心阳很旺盛，肾阳肯定也很充足，肾阴受到监视，朱棣在北京不敢有什么动作，等朱元璋一死，等于心阳不再旺盛了，朱棣就可能蠢蠢欲动，要到南京去篡权了，这就是欲作奔豚。心阳不行了不是还有肾阳监视他吗，他怎么就敢有动作，前面说了，心肾之阳是一体的，试想，心阳衰弱了，肾阳的靠山没了，还会那么忠诚吗？说不定就投靠到对方阵营去了。这里还有个问题，肾阴不是正气吗，怎么阳气一弱，肾阴就变成了阴邪？这说明了正邪有相对性，比如一个国家很强大时，它与邻国可能就是朋友关系，两者互惠互利，互通有无，这种自由贸易对本国是有好处的，所以这时邻国可以被看作是正；一旦这个国家实力不行了，邻国就可能要侵略它，这样邻国就从正变成了邪。朱棣在朱元璋活着的时候，也是老老实实地工作，为国家做贡献，属于正气，等他爸爸一死，他就动了歪心眼了，由正变邪。到最后他当上皇帝，又从邪变正了，因此说正与邪要灵活的看待，不是一成不变的。
本证的治疗用了茯苓桂枝甘草大枣汤，茯苓用来泻肾脏的阴邪，桂枝用来强心脏的阳气，通过这一补一泻来恢复平衡，甘草和大枣补益中土，堵住肾邪侵犯的道路。上条侧重于阳虚，本条除了阳虚还有阴实。所以上条只用桂枝甘草汤补阳，本条除了补阳虚之外还要泻阴实。

 

[樵翁]

66．发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。方二十九。
厚朴(炙，去皮，半斤)生姜(切，半斤)半夏(洗，半升)甘草(二两)人参(一两)上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
正气不太充足的时候，一有病就会捉襟见肘。如第56条的伤寒不大便六七日，由于正气需要去体表抗邪，把正常的排便功能都耽误了。这里也有些类似，平时正气就不是特别充足，勉强还能在体内负责运化，现在用发汗法把它调到体表去打仗，打完仗以后又阵亡了不少将士，这样在体内负责运化的正气就更亏虚了，象生产线的传送带不能动了，自然造成产品的堆积，形成腹胀满。这是属于因虚致实，和阳明篇的腹满实不同，不能采用攻逐的方法，而是要补散结合，人参、甘草是补，给传送带提供动力；厚朴、生姜、半夏是疏散，把已经堆积的产品运化开。

 

[樵翁]

67．伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。方三十。
茯苓(四两)桂枝(去皮，三两)白术 甘草(炙，各二两)上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
伤寒用了吐下，有可能使邪气入里，正邪把战场从体表转到了体内，脉象也由浮紧变成了沉紧，沉说明病位在里，紧说明正邪的战斗还没有结束。心下逆满说明了战场主要在心下，但又不局限于此，还可能气上冲胸、起则头眩，就是有时打到胸中，有时打到头上。很明显是运动战。尽管是战场不固定，它们也都是在躯体内折腾，不会再回到体表了，这时当然不能再发汗。因为体内需要兵力，正气大部分都转移到了体内，体表只保留一些维持筋脉的功能就够了。如果瞎指挥战斗，派一些药力去体表发汗，不但不能作用于邪气，反而扰动筋脉的正气，这样阳气外虚，不能主持筋脉，出现身为振振摇。
正邪在体内交战，也会有不同的情况，如本证是运动战，痞证是阵地战，到了结胸简直就是肉搏战了。所以结胸结的最紧最实，痞证其次，本证结的最松，还在或上或下。(大)结胸证要直接攻下，因为它分离不开了；痞证用辛味药散，苦味药破，努力把这个结滞散开，因为用苦味药，就有些霸道倾向；本证把苦味药也去掉了，不用力道太强的药物，只用一些平和的药来散这个心下逆满。

 

[樵翁]

68．发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。方三十一。
芍药 甘草(炙，各三两)附子(炮，去皮，破八片，一枚)上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。疑非仲景方。
刚得病时的恶寒，是正气对风寒有一种仇恨之情，现在发过汗以后，表邪被驱除，恶寒应该消失了，这里却是反恶寒，这时的恶寒和刚开始时已经不一样了，开始是感到厌恶，想和邪气打仗；现在的恶是一种胆怯之情，因为打过仗以后，营卫都衰微了。我们再回顾一下第20条，与本条有些类似：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”桂枝加附子汤比芍药甘草附子汤多出了桂枝、生姜、大枣。比较一下我们就发现：有汗的倒用了发散力强的桂枝，无汗的没有用，似乎有些费解。本证没有汗出，说明体表没有漏洞，只是实力很薄弱，随时都可能被敌人攻破，因此表现出怯弱恶寒，既然没有漏洞就不用来回巡视，只需要加固城防，单用附子来补充卫气的实力就行了，附子相当于重武器，放在体表就有一种威慑作用，就象核武器一样，即使不使用，敌人也不敢轻举妄动，不用加桂枝来回巡视；第20条则是体表还有漏洞，有漏洞就可能时时招受风邪，这时光用附子来威慑还不行，敌人不敢来大举进攻，进行小规模的骚扰会让我们防不胜防，因为我们的城墙不严密，必须用比附子性质还活泼的桂枝在体表巡视，总之，桂枝和附子一个是用于巡视，一个是用于增强实力对敌人威慑，要根据体表有没有漏洞进行取舍。第20条还出现了津液不足的表现，所以用姜枣、稀粥来补充津液，本条的里证不明显，就只用了甘草。

 

[樵翁]

69．发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。方三十二。
茯苓(四两)人参(一两)附子(生用，去皮，破八片，一枚)甘草(炙，二两)干姜(一两半)上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。
第61条是昼日烦躁不得眠，夜而安静。本条是昼夜都烦躁，这是因为用了发汗或下法，治疗过度造成阴阳两虚，白天阳气不能外达而烦躁，夜间阳气要入里了，阴又虚而不耐阳扰，所以夜间也要烦躁。治疗用了茯苓四逆汤，茯苓用量最大，用来安心神，附子干姜补阳，人参益阴。

 

[樵翁]

70．发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。方三十三。(玉函云：与小承气汤。)
芒硝(半升) 甘草(炙，二两) 大黄(去皮，清酒洗，四两)上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更煮两沸，顿服。
同样是发汗，出现的后果不同，这是由体质差异造成的，阳虚的人，发汗后更加伤阳，造成恶寒；阴虚的人发汗以后伤阴，使得阳明津液不足而转属阳明，出现不恶寒，但热。治疗就要用调胃承气汤以和其胃气。那么恶寒的虚证用什么方子呢？第68条刚提到，用芍药甘草附子汤。其实，如果知道是阳虚体质，开始用发汗剂时就可以加入附子，象第30条提到的“病形象桂枝，因加附子参其间”，这样或许可以避免第二次再用一个方子来纠偏。有个问题出现了：伤寒论中为什么有桂枝汤加附子的方法，没有麻黄汤加附子。以前说过桂枝汤证比较缓，正气不是特别充足，邪气也不是特别残暴，这样才能形成桂枝汤证。如果正气很足，邪气轻微，那甚至不会形成病症；如果正气不足，邪气又很残暴，那也不会形成体表这种缓和的战场，邪气不管你这套，直接往里攻，形成少阴病。正是由于桂枝汤证的战局不紧张，治疗才可以用桂枝汤同时加附子。如果邪气很盛，会有两种情况，一是正气也不弱，二者打的很激烈，就是麻黄汤证，请注意，必须是正气不弱才会形成麻黄汤证，正气不弱还加附子干什么；如果正气弱，邪气突破太阳，打到了少阴，打到少阴当然要加附子，可是又不能用麻黄汤了，因为麻黄汤是作用于太阳的，所以从来就没有麻黄汤加附子的机会，只有可能组成麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤。
阳虚的人发汗可以提前加附子，同理，阴虚的人发汗也可以提前加一些养阴药，以防止津液被夺，胃肠枯燥而转属阳明。

 

[656187673]

谢谢楼主分享

 

[樵翁]

71．太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。方三十四。(即猪苓散是。)
猪苓(去皮，十八铢)泽泻(一两六铢)白术(十八铢)茯苓(十八铢)桂枝(去皮，半两)上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。
上条是说人的体质有偏阴偏阳的不同，发汗后形成的后果也不同；本条则是说偏旱和偏涝的体质发汗后也能造成不一样的后果。平时体内津液不足的，发汗后津液就更加亏虚，首先告急的是阳明胃，所以出现胃中干、烦躁不得眠。给予少量饮水，补充消耗的津液就能痊愈，如果饮水过多则可能因为分消不及而出现喘或悸。当然，少少饮水而愈只是其中一种情况，也有可能单纯饮水解决不了，如上条出现的不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。这是说的偏旱体质，如果是偏涝的体质呢，这种人平时体内的水利部门就不合格，水液在机体中运行的不通畅，勉强还能表现不出来，到了战争时期可就不行了，特别是一发汗，正气都被调到体表打仗去了，体内的沟渠被丢下不管，废水可就泛滥了，这就形成了五苓散证。废水不好排就造成小便不利，废水又不能解渴，所以会消渴，这都好理解。不好理解的是脉浮、微热，明显还有表证。发汗了怎么表未解？体内津液少的，虽然兵力不足，敌人来了却能齐心协力的抗击，打的艰苦一点，最后出现了胃中干，也总算打胜了，下一步就是自己怎么战胜贫困，度过战后重建这一关了；体内有废水的就不行了，它们类似于汉奸，正气想出去打仗时，它在后面拖着后腿，所以解表往往解不干净，因为这时内忧外患齐发，在伤寒论中叫“有表里证”。治疗也要同时照顾到表里，五苓散中桂枝的作用有争议，有的认为是助膀胱气化，有的认为是解表，因为体表和膀胱都属于太阳，所以这两种作用其实是一致的，都可以看作是开太阳，如果是蓄水局限在膀胱时，它用来开膀胱，蓄水停在三焦时，它用来开体表。白术助脾散水，脾属太阴，太阴也主开，因此桂枝和白术的作用方向是一致的，一个负责开太阳，一个负责开太阴。也可以看作一个在外抗敌，一个在内锄奸。光有开还不行，必须有合相搭配，剩下的泽泻、茯苓、猪苓作用向下，可以看作是合的，当然合就没有抗敌作用了，只是用来锄奸。总之五苓散同时照顾到了升降开合，以对治“表里证”。

 

[樵翁]

72．发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。方三十五。(用前第三十四方。)
发汗后出现了烦渴，我们首先后想到的是里已化热，转属阳明了，如第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”但阳明之热是从里向外透出的，脉现洪大，如果归阳明之腑，脉还会转沉实。而本证是脉浮数，说明热还在表。热在表是不应该烦渴的，这里为什么出现烦渴了呢？只能用里有水饮来解释，所以本证仍然是外有表邪未解，里有水饮不化。用五苓散来解表兼利水。本条没提小便情况，属于省略，小便肯定是不利的。

 

[军令如山]

好，很好，非常好！通俗易懂，含金量高！

 

[樵翁]

73．伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。方三十六。
茯苓(二两)桂枝(去皮，二两)甘草(炙，一两)生姜(切，三两)上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
这里把五苓散和茯苓甘草汤放在一起，说明两个方证有一定的相似性。从组成来看，两方都能解表利水。应该是都用于外有表邪，内有水饮的情况。不过表和里占的比例不同就要用不同的方子。有渴的，说明水饮比较重，体内的正气已经没有能力调控水道，这时用五苓散，三味利水药，可见其着重于水；没有渴的，说明水饮较轻，正津还能疏布，这时就要着重于解表，有汗出的表证一般要用桂枝汤，茯苓甘草汤也可以看作是桂枝汤的加减方，用了桂枝汤中的三味，五苓散中的一味，可见是重表轻里。茯苓利水作用是向内向下的，和芍药的作用趋势一致，唐宗海说这是“以渗为敛”，因此把桂枝汤中的芍药换成了茯苓，茯苓和桂枝也能一开一合，并且茯苓还能利水，一举两得。这里桂枝、茯苓等量，桂枝汤中桂枝、芍药也是等量，可见两个方子阵势是一样的。为什么不用桂枝汤中的大枣呢？因为大枣性粘腻，对祛饮不利。

 

[樵翁]

74．中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。方三十七．(用前第三十四方。)
中风往往都有自汗，六七日的自汗把津液都源源不断地输送到体表，整个机体的气有向上升散的趋势，三焦下输膀胱的能力自然削弱。但水液不经过膀胱的蒸化是不能直接利用的，因此形成水饮停滞下来，饮邪不能解渴，所以渴欲饮水，但水饮不消，外水即不能入，并且机体的气机有向上的趋势，所以水入则吐。可以说本条比较突出的特点就是水逆，上面几条只是烦渴，没有达到水入则吐的程度。为什么发汗形成的五苓散证不强调水逆，自汗会形成水逆呢？发汗是药物的作用，这时机体是被动的升散，药力一过，这种上升的趋势也就停止，只是遗留有正气不足的局面，正气运化能力不行就形成水饮，这种水饮偏静，只要不激它就可以安静地呆着；自汗是机体为了抗邪而主动的升散，不用靠药力维持，只要外邪还在，正气受到吸引总能保持这种趋势，所以这样形成的水饮总想往上翻，应该说水逆不是仅指水入则吐，它还描述了体内的水饮不能顺而下降，反而翻腾向上的趋势。

 

[福润堂在线]

58．凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液。阴阳自和者，必自愈。
本条有两层含义，一是用汗吐下法以

人体的自愈力与疾病的强弱
和自身的体质关系很密切，正邪抗争以后都要休整休整
胃气一恢复津液就恢复了
病就趋向康复了

 

[福润堂在线]

59．大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液也。勿治之，得小便利，必自愈。
这里明确指出小便不利是由于亡

大汗下之后
津液丧失的严重
尿量变少了
运用现代医学的观点解释说
就是循环血容量下降了
甚至是肾的灌注血量都不足了，
绝对是不能在利小便的，只能扶阳气生津液
这一块好像是后来的医生真正领悟的都很少
去滋阴增液，越治疗越糟糕