正邪相争话伤寒

[樵翁]

91．伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。方四十五。(用前第十二方。)
伤寒下之后造成了里虚，而下利清谷不止，但表证还没有解除，仍然有身疼痛，这时是先顾表证还是先顾里证呢？如果想先解表，就需要有充足的兵力，可是现在里虚寒，根本没有那么多的正气去抗邪，非把一些老弱病残派到体表去打仗的话，不但难以胜利，弄不好还会让敌人杀进来。所以这时必须是攘外必先安内，先救里证用四逆汤。四逆汤温里，等到大便正常的时候，说明里气已经不虚，这时再解表。这时里气虽说不虚，也是从下利的情况下逐渐补充起来的，不能用麻黄汤这样的解表剂。而且经过下法以后，表也不会太实，所以说救表宜桂枝汤。

 

[樵翁]

92．病发热、头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。
甘草(炙，二两)干姜(一两半)附子(生用，去皮，破八片，一枚)
发热头痛属于表证，应该现浮脉，这里是不浮反沉，这可能是正气已经打了胜仗，现在要班师回朝，所以脉也从浮的状态收了回来。可是后面说病还没有瘥，还有身体疼痛，说明这个脉沉不是正气主动的得胜回朝，而是敌人已经打进来了，正气变得非常被动，弄不好马上就会变成少阴病，这个时候虽然还有发热头痛，身体疼痛等表证，也不可能用解表药直接去解表，因为现有的兵力已经不够用的了，即使用上麻桂也无济于事，现在用解表剂就相当于：我们只有一万兵力，却要下死命令让他们去抗击敌人的十万兵力，无异于以卵击石。这时候只能是把老本拿出来，到我们的大后方去调司令部的兵力。司令部的兵力麻桂是调不动的，只能是附子有这个能力，所以说麻桂可以相当于团长、营长之类的级别，附子相当于司令的级别，一般的战斗司令不用出马，只用团营长就解决了。但象本条的情况，肯定是团营长顶不住了，被敌人逼得节节后退。等用完四逆汤，自己的兵力充实以后，还是要出兵解表的，参考上条，可以用桂枝汤。

 

[军令如山]

92．病发热、头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。
甘草(炙，二两)干姜(一两半)附子

江老师好，请问这条为何不用麻黄附子细辛汤呢？

 

[樵翁]

江老师好，请问这条为何不用麻黄附子细辛汤呢？

请留意一下“脉反沉”的反字，本条在太阳篇，属于太阳病，发热头痛是体表受邪，但一个脉反沉就说明邪气在体表虚晃一枪，直接向我们的大本营进攻了，这时我们要赶紧自保，护住自己的大本营，哪里还顾得上用麻黄攻表呢，只有先保证自己立于不败，才敢说进攻

 

[樵翁]

93．太阳病，先下而不愈，因复发汗。以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。
曹刿说过：“夫战，勇气也。一鼓作气，再而衰，三而竭。”所以说士气很重要。太阳病发汗也是这样，脉浮发热等都是士气高涨，跃跃欲试的表现，趁着这种势头一鼓作气，用麻黄汤或桂枝汤发布作战命令，很有希望一战成功。现在有一个糊涂的指挥官，在紧要关头不但不让部队进攻，反而下命令撤退了，就是先用了下法。下完以后才发现自己指挥错了，再下命令让部队掉头反攻吧，这时候可就没那么容易了，因为士气已经没有了，所以勉强打了一仗仍旧是表邪未解，还在外面束缚着，而正气被这一下一发折腾的已经力不从心，呈现表里俱虚的状态。因此病人出现了冒的症状，冒是邪正相持，正气不能胜利，病人自觉头目如物蒙蔽。所幸的是冒家汗出自愈，正气通过积攒力量最后奋力一搏，终于汗出表和，还是胜利了。这场战争到这里就应该结束了，后面怎么还有里未和，然后复下之呢？这个里实是哪里来的呢？我们前面说这个指挥官糊涂，其实也不是完全糊涂，他也不会无缘无故的就下达了攻下的命令，之所以攻下一定是里面有了可以攻下的表现，只是表邪未尽的应该先解表后攻下。表不解就攻下的一是有引邪入里的危险，二是受到表邪的影响，想攻邪也攻不尽。比如明朝想镇压李自成的起义，但有了满清这个外患以后就使镇压变得非常困难，虽然满清也没有直接帮助李自成。只有在表邪解除以后，专心平定内乱，就能一下成功。

 

[樵翁]

94．太阳病未解，脉阴阳俱停，(一作微)必先振栗，汗出而解；但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微(一作尺脉实)者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。方四十六。(用前第三十三方。一云，用大柴胡汤。)
疾病的痊愈不一定都靠药物，如太阳病就有自己汗出而解的。但有的汗出从容，有的非常费力。这里脉阴阳俱停，停当然不是停止的意思，而是欲进先退，是正气自信心不足的表现，比如有人要迈过一条一尺宽的水沟，他不用停下，直接轻轻一迈就过去了；如果要迈过一米多宽的沟，他就不能这么随便了，说不定要倒退两步，来个助跑然后跳过去。这里也是正气感到祛邪有一定困难，所以要低调的准备一下，脉象上表现为原来很活跃的浮数或浮紧脉一下子没有活力了，这就叫做停。这种情况下正气祛邪是不可能很顺利的，所以出现振栗，汗出而解，基本上是通过战汗的形式痊愈的。
先论述了脉阴阳俱停以后，接下来又分开讲述。但阳脉微者，先汗出而解，微和停的含义是一样的。一个太阳病的人，寸脉突然变得不活泼了，这时上部的正气在积蓄力量，有可能通过汗出而解。但阴脉微者，是下部的正气在准备行动，可以下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。细心的朋友一定发现问题了，这里上下是不对称的，汗出而解没有用药，下面却需要主动的下之，并明确的给出了方子。这些细节都是体现伤寒论精微的地方，不可轻易放过。太阳病是体表受邪，痊愈一般都是通过汗出，所以不仅是但阳脉微者，先汗出而解，就是脉阴阳俱停的，也是振栗汗出而解。这是机体的本能形成的，外面受邪以后，正气的神识自己就知道向外进攻。可是有这么一回，正气怎么都不能突围，它就要找原因了，最后发现原来是下面有东西绊着了，下面胃肠道不通使正气不能升散，这样正气肯定拨转马头向下去攻邪，在下面准备进攻就会出现但阴脉微。或问：正气在上面能汗出而解，在下面为什么就不能自己排便而解，还必须要用承气汤下之？当然也有可能自行排便，但这里最好帮助它一下，因为大便排下以后正气的任务还没有完成，它还要接下一场战斗，去上面去解表，这里是太阳病，不是阳明病，虽然原文没有提到下之后还要用汗法，太阳表邪未解，即使不用药物，正气的本能也是要冲上去作汗的。所以在正气欲攻里的时候用点药物帮助它一下，让正气以最小的代价解决它的后顾之忧，才能让它下一步解表更有把握。这是一方面，还有另一方面就是，张仲景只有这么写才能把这个曲折的过程表达出来，如果只写成：但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，得下利而解。那恐怕百分之九十的读者都会把后半句的病机窜到阳明病去，而忘记了本证是太阳病未解。就差这么几个字，里面的含义就差别这么多，可见伤寒论真是春秋笔法，微言大义。要不张仲景叫医圣呢，和孔圣人删定春秋一样，字字考究。

 

[樵翁]

95．太阳病，发热、汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。方四十七。(方用前法。)
我们已经讨论过邪正的强弱不同会形成不同的证，一般是邪正都强时形成麻黄汤证；邪正都弱时形成桂枝汤证；邪强正弱时，邪气会入里；邪弱正强时，外感轻微，很容易自愈，不会形成典型的证。现在有一股邪气袭表了，正气的实力不足，自信心也不足，不会沉稳的抗邪，而是被吸引向上。卫气被邪所客而发热就表现为卫强，营气原来是要在大营中的，现在被吸引出来而不断的汗出，就表现为营弱。汗出有两个原因，一是邪气不够强，封锁的就不严密；二是卫气不能护卫营阴，卫气在家时可以防止营阴泄露，现在它被吸引的出门打仗了，营阴就缺乏守护，而且卫气和邪气交缠着，这时只表现为战斗力，不表现出护卫能力。欲救邪风者，宜桂枝汤，方中的桂枝可以驱除外邪，外邪散去，卫气就不再强；芍药可以收敛营血，把虚亢的兵力收回来，再加上姜枣草及稀粥在中焦的补充，就可以纠正荣弱。

 

[军令如山]

期待精彩继续

 

[樵翁]

96．伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。方四十八。
柴胡(半斤)黄芩(三两)人参(三两)半夏(洗，半升)甘草(炙) 生姜(切，各三两)大枣(擘，十二枚)上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升。日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
不少人认为本证属于少阳病，是有道理的，不过李克绍先生认为这不是原发的少阳病，而是太阳病转属的少阳病。原发的少阳病是少阳直接受邪，初生的少火突然被邪气郁住了，而口苦、咽干、目眩等都是少火不畅达的表现。本证则不然，是得病五六天以后，邪气逐步进攻到半表半里的地界而形成的。邪气不象直中三阴那样一下子进来的，说明正气有一定的抵抗力，这样就容易形成拉锯战，往来寒热就是正邪一来一往拉锯的表现。战火既然已经烧到少阳的地界，少阳的功能就要受到影响，少阳本来要负责舒畅条达气机的，现在失去这个功能则表现为胸胁苦满，木郁不能疏土就会嘿嘿不欲饮食，机体因为邪气侵袭的比较深，要调起一种总体向外的抵抗趋势，气机上翻就会喜呕。这时已经不是纯表证，用麻桂是肯定不行了，麻桂发汗的层次太浅，柴胡比它们层次要深一些，这里用的量很大，因为邪气已经从表杀进来了，再想让它从表退出去就比较费劲，因此必须加大剂量才能把邪气提出来。正邪既然在里面打仗了就肯定生热，黄芩能入少阳，这里用它清半表里之热。柴胡虽然能疏通气机，但气结的太实时它就不能胜任了，要用半夏在里面破结，结气散开才更有利于柴胡的解表疏散。其余的药都可以看成补充正气，调和药性，邪气既然能打到半表里，说明正气一定是相对不足，所以要用人参、姜枣草等扶正。
少阳是初生之阳，象个小男孩一样比较活泼，往往不会固定在一个地方。不象阳明、太阳都是成年人了，固定在一个地方干自己的活，少阳之气可能一会在胸，一会又跑到腹部玩去了。邪犯太阳以后，正邪在体表相持，战场比较固定；邪犯阳明，由于阳明实力强大，也不会让邪气乱跑；邪犯少阳就不同了，少阳之气本身就不固定，而且肌表之内，胃肠之外那么广阔的地界都属于半表半里，邪气到了这里肯定要乱窜，当然它也不是漫无目的的跑，而是总往防守薄弱的地方进攻，这就形成了各种或然证。如正邪打到胸中，热郁于胸就会扰心，形成胸中烦而不呕，就不要半夏降逆了，并且半夏燥烈对烦也不利，而是加上人参补气津，瓜蒌荡涤胸中之热；或渴的，战场涉及阳明胃，有化燥的趋势了，半夏虽然有利于阳明之降，但性燥伤津，因此也要去掉，换上同有降性但性寒生津的栝楼根，同时也加人参以补气生津；腹中痛是涉及太阴脾，但这里还不是脾阳不足，那样的话应该用干姜、白术等药物，这里是去黄芩加芍药，病机有两种可能，一是邪客于脾造成脾络不通，用芍药以破阴结，通脾络，如太阴篇的桂枝加芍药汤；还有一种可能是邪气客于少阳使木气郁滞，木克脾土而造成的腹痛，这时用芍药来舒畅肝胆。或胁下痞硬是气机从无形的郁滞转成了有形的结滞，单靠疏通气机解决不了问题了，要靠质硬的牡蛎来开破，并且牡蛎是入少阳、入胁下的，大枣甘壅去掉不用；或心下悸、小便不利，是战斗影响到三焦，三焦是属少阳的，现在三焦通调水道的功能出现障碍，就会小便不利，水饮凌心会心悸不安，黄芩苦寒伤阳对去水不利，因此去掉，加茯苓既能利水又能安神定悸；若不渴，外有微热者是太阳的战场还没有结束，太阳之气还在外面顶着，但病已经涉及少阳，太阳肯定快顶不住了，这时再靠加人参用养正的方法来祛邪，恐怕缓不济事，只能是在以少阳为主力的情况下，加一味桂枝，桂枝等于命令太阳别丢失阵地，再坚持一下，少阳的部队已经开始反攻了，同时小柴胡汤中的姜枣草也能给太阳补充兵力，最后太少配合就把邪气打败了；若咳者，是病不在体表而在肺，去人参、大枣是因为甘味补中，会造成肺气更加上逆，生姜善于解表，干姜善于温肺，所以把生姜换成干姜，加五味子是和干姜一散一敛，调节肺的体用而止咳。

 

[樵翁]

97．血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，(一云脏腑相违，其病必下，胁膈中痛)小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。方四十九。(用前方。)
本条基本是对上条的病机解释，血弱气尽是受邪五六日以后正气有些不支了，这时体表腠理开，邪气透过体表进入半表半里，结于胁下是解释上条的胸胁苦满，正邪分争是解释往来寒热，为什么会休作有时呢？正气和邪气谁都没有绝对的优势，不能把对方吃掉，这样它们也不会鱼死网破的拼下去，打累了就会歇会，攒够实力再继续打。嘿嘿不欲饮食是少火被郁，不能运化造成的。接下来“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”这四句大有深意，其大体意思是说邪气所在的部位和病痛不一定在一个地方，这里的腑和高代表部位浅，脏和下代表部位深。浅深虽然有别，但由于脏腑相连，它们又是密切关联的。比如一个国家边关受敌了，看起来只是边关受到破坏，但在腹地的朝廷能好受的了吗？肯定也是非常痛苦，如坐针毡。这就是邪高痛下，邪虽然还高高的在表在上，但下和里已经受到病痛的折磨了，故使呕也是说机体有通过呕来拒邪的趋势。有些人一见到呕就认为邪入少阳，这是不对的，第3条的太阳伤寒证就有呕逆，邪气明明还在体表，却影响的胃不舒服而呕吐，这也是邪高痛下，故使呕也的例子，并不一定非要邪气亲自到了少阳或到了胃才会有呕吐。本证既然是邪气已入半表半里，当然要用小柴胡汤主之，小柴胡汤的或然证中，本来有渴，但那只是涉及阳明，还不是正式的阳明病，如果用小柴胡汤的加减法治疗以后，其它的症状已经消失，只遗留下口渴的，那一定是正式的转属阳明了，要用治疗阳明病的方法，或清或下。

 

[姚昌乾]

这样讲解确实生动有趣多了，并且记得住。

 

[樵翁]

98．得病六七日，脉迟浮弱、恶风寒、手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。
得病六七日了，脉仍然浮，还恶风寒说明表证还在。但这个表证也和一般的表证不太一样，因为脉象还有迟和弱，这是阳气不足的表现，说明这个表证已经牵扯到三阴。但具体是牵扯到哪一阴呢？接下来就提到了手足温，若是少阴或厥阴的阳气不足，肯定会手足逆冷的，手足既然温和就说明这是系在太阴。太阴属脾，脾性缓，本证也就具有缓的特点，首先得病六七日没有大变化就说明邪正交战的不剧烈，邪气如果很猛的话，早就突破太阳直接入太阴造成下利了。但持久的战争肯定要消耗正气，脾阳逐渐衰弱就可能出现腹满，这时会让大夫形成一种错觉，以为病程这么长了，表证也不那么明显，又出现腹满，可能是疾病有太阳转属阳明了，因此用了下法。这就犯了虚虚之戒，大家都知道会引邪入里，但这里又和一般太阳病下后的入里不同，如果太阳表证正急的时候用了下法，邪气很猛，急剧地攻了进来，很容易形成结胸证；本证因为邪正都比较缓了，邪气入里也缓慢，竟然让大夫有机会下了二三次，大部分条文都是下一次就形成变证的。这样本证就不会象结胸一样结的那么实。结胸证是心下硬痛，心下是机体的正中心，本证比它散一些，是结在了胁下而表现为胁下满痛；结胸没有发黄，因为黄为土色，也是一种缓色，往往由脾不能化湿造成的，湿和水虽然同类，但湿松散，水凝滞，所以发黄是湿邪弥漫的表现，如果是水饮就不会发黄，如真武汤证、五苓散证都没有身黄，典型的结胸也没有发黄是因为气结滞的紧，本证面目及身黄也证明了气结滞的不太紧；第131条说：“结胸者，项亦强，如柔痉状”，本证也有颈项强，都是因为在三焦的运输通路上有结滞以后影响气血津液的疏布；小便难也是同样的道理，三焦气化不利的表现。本证虽然结滞不通，但却是脾阳不足误治后造成的变证，本质上是虚证，治疗上不能只知道疏通，还必须温化。与柴胡汤，后必下重是因为柴胡汤适合治疗实证，现在用于这样一个脾阳不足的证，柴胡的升提使下面的阳气更虚，黄芩的苦寒更是直接伤阳，这样就使得大便不爽，重坠急迫。接下来是为我们分析这个大夫为什么会选用柴胡汤，因为本证由于脾不能疏散津液，可能造成口渴，脾胃虚冷又可能会呕吐，渴和呕都是小柴胡汤的或然证，再结合小便难，胁下有毛病，就很容易被当成小柴胡汤证，但小柴胡汤证的渴是津液亏虚，不会饮水而呕；小柴胡汤证的呕是木克土或者机体向外抗邪的表现，即使不进食也会觉得恶心，本证是食谷者哕，这就对二证做了鉴别。有些注解根据“本渴饮水而呕”把本证理解为五苓散证，但看这一句没什么问题，但把五苓散证放在整个条文中是根本解释不通的。本证虽然不能用小柴胡汤，但因邪结于胁下，似乎可参考柴胡桂枝干姜汤的用药。但彼证还有往来寒热，比本证要偏外，如果借用的话应该减少解外的力量，加强温里的力量。

 

[樵翁]

99．伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。方五十。(用前方。)
身热、恶风、颈项强都是太阳病的症状，但病程经过四五日，又出现了胁下满，是太阳已经向少阳转了，太阳病是周身发热，手足也不能例外，本证是手足温，说明表证减轻了，应该以少阳为主。渴是小柴胡汤的或然证，也可以用小柴胡汤加减治之。但如果这个渴是邪气入里化热的阳明病，用小柴胡汤肯定是不行的，不过阳明病手足肯定热，从手足温就可以排除阳明。手足温又常和太阴联系起来，但太阴不会口渴。综合起来分析，本证是太阳病大部分已经转属少阳，并且少阳又有了伤津化燥的趋势，治疗并不是用小柴胡汤的原方，而是要加桂枝以解太阳余邪，已经伤津要去半夏加栝楼根，至于用不用人参需要斟酌，从解表的角度是去人参加桂枝的，从伤津的角度看又应该用人参，二者有一定矛盾。但我们看疾病的趋势，太阳病终将成为过去时，阳明病还是将来时，当然以将来时的阳明病为主，还是要用人参的。

 

[樵翁]

100．伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。方五十一。(用前方。)
小建中汤方：桂枝(去皮，三两)甘草(炙，二两)大枣(擘，十二枚)芍药(六两)生姜(切，三两)胶饴(一升)上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。
本条论述了腹痛的两种证，一种是虚寒证，一种是肝郁证。至于为什么说阳脉涩，阴脉弦我一直理解不了，只能是当弦和涩同时存在来理解。如果是虚寒的腹痛，弦脉是因为寒邪在腹中和正气交战，涩脉是正虚运行无力，并且有寒邪阻滞，这时用小建中汤的辛甘来温里，芍药可以用来散阴结。如果用完小建中汤后还是腹痛，但脉不涩了，仍然弦，那说明不是虚寒腹痛，而可能是肝郁克脾造成的，这时的弦脉就不是因为有寒邪了，而是肝的习性外现。所以弦脉有两种情况，一是我们常说的春脉弦，和肝气有联系，另一种情况是受到寒邪，和正气交战形成的，和紧脉的机理相似，不过程度要比紧脉缓和许多。这两种情况分别对应了这里的两个汤证。既然是肝郁造成的，当然要用小柴胡汤疏肝，不过因为是用小建中汤温补以后，用小柴胡汤就要按照加减法去苦寒的黄芩，加芍药协助疏肝。

 

[樵翁]

101．伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之；若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。
本条给人的感觉是柴胡证很好辨，但见一证便是。但是越宽泛之处，越要求我们严谨，如刚探讨过的98条，有渴、有呕、有胁下满痛等，好几条柴胡汤都具备了，可是用柴胡汤后仍然造成误治。可见柴胡汤证虽然范围很宽，使用时也要以病机为依据，不能以单个的症状为依据。这里提出不必悉具，其实是不可能悉具，前面我们说了，柴胡汤证的病位是不固定的，出现了那么多或然证，但是就同一个人来说，他的病位不可能既在东又在西，既在上又在下，所以一个人不可能把柴胡汤证都具备齐，如果等症状出齐了再用柴胡汤，那柴胡汤永远没有用武之地了。不仅是柴胡汤证不可能出齐，其它方证也不必俱齐，麻黄汤有八证，有谁见过这八证齐全的病人呢？所以还是那句话，用方要以病机为依据。
柴胡汤病证用了下法的，很可能伤了正气，邪气入里形成坏病，所幸的是柴胡证不罢，这是病证的格局没有变，仍然可以使用柴胡汤。但是柴胡汤本来正气就不足，正气足时邪气只能在表，这里已经进入半表半里，又用过下法以后，再想把邪气从体表解出去就更加困难了，所以出现了蒸蒸而振，其实也就是战汗而解。

 

[樵翁]

102．伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。方五十二。(用前第五十一方。)
伤寒二三日，战斗才刚刚打响，又没有经过误治，体内不应该出现悸烦等症状的，现在出现了悸而烦，肯定是中央的实力不足，将士还在外面顶着，朝廷之中已经感到了害怕，象曹操刚打到荆州，孙权那里已经乱套了。这里悸是阳不足，烦是阴不足，阴阳俱虚就没有发汗的本钱。伤寒虽然以发汗为正治，这里却不能直接发汗，如果用麻桂发汗，就是冒险作战孤注一掷。打不胜的话邪气乘机入里，即使勉强打胜也会使正气严重受损，为以后体质的恢复带来困难。正确的治法应该是先培补根本，用小建中汤补充中焦化源以后就能使营卫充足。这时兵强马壮，再用发汗剂就会很从容的祛邪，即使不用麻桂也可能自汗而解。

 

[樵翁]

103．太阳病，过经十余日，反二三下之。后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急(一云呕止小安。)郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。方五十三。
柴胡(半斤)黄芩(三两)芍药(三两)半夏(洗，半升)生姜(切，五两)枳实(炙，四枚)大枣(擘，十二枚)上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方，加大黄二两；若不加，恐不为大柴胡汤。
太阳病已经过经十余日了，有入里化热结实的可能，医生一定是见到了可下之证，才接二连三的使用了下法。从后文的柴胡证仍在和呕不止来看，本证本来就是一个柴胡汤证，并且有呕。这是正气仍在努力的向外抗邪，用了下法以后，正气受挫，邪气更加入里，好在柴胡证没有消失，就先给予柴胡汤，使邪从外转。如果小柴胡汤真的能把邪气散出的话，呕应该停止了，这里仍然不止，就说明这个呕不再是正气向上抗邪形成的呕，而是由于中焦痞塞不通造成的。接下来的心下急也证明了这一点，小柴胡汤证也有烦，但那是无形之热扰乱胸中，这里的烦是有形之邪的阻塞，如甘草泻心汤证的“心下痞硬而满，干呕心烦不得安”。所以本证是小柴胡汤证用下法以后，使病位已偏于半里，小柴胡汤中虽然有半夏，但总的趋势还是向外解的，并不能开半里之结，这就要用大柴胡汤。大柴胡汤不用人参甘草之补，而加枳实芍药以疏通破结。大便秘结的还可以加大黄，这是一方二法。
提前使用下法会引邪入里，有时要形成结胸，但结胸证不会在下了两三次以后才形成，往往都是一下即成，没有机会下第二次。本条和第98条都是二三下之，所以都没有结胸结的实。第98条是因为系在太阴，太阴性缓；本条则因为下之前是柴胡汤证，如果是麻桂汤证，邪正在体表针锋相对，邪气往里冲的势头非常强硬，正气在里面一撤退，邪气进来势如破竹，所以形成非常惨烈的结胸证；柴胡汤证则是邪气来来往往打过好几个回合了，彼此都有了适应，所以即使用了下法也不会形成结胸的那种肉搏战，只是形成了偏于有形的心下急。就象一些瘟疫一样，如果是某个群体从来没有接触过的一种瘟疫，那造成的危害非常可怕，但如果这个群体已经和这种瘟疫打过几次交道，再来这种瘟疫就不会有太严重的后果。但这只是说邪在太阳体表时误下更容易形成结胸，不是说少阳病或柴胡证误下就不形成结胸，后面有很多条文都是柴胡证下后而结胸的。
这两条虽然都是二三下之，下后结滞的不紧，都没有形成结胸，但由于其本证不同，下后形成的变证也不同。第98条开始就系在太阴，用下法以后就更伤脾阳，形成了气结胁下并湿邪弥漫的情况，可以说是顺着原来脾阳不足的方向继续发展，和柴胡证没有什么关系，因此不能用柴胡汤；本条原来是柴胡证，所以下之后还是顺着柴胡证的方向继续发展，只是由原来的半表半里进一步深入到偏于半里，治疗也是继续用柴胡类方。

 

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1.太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。
凡是接触过伤寒论的人，恐怕都会背这一条，也都会解释，似乎没有什

讲的太好了，学习了

 

[樵翁]

104．伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。方五十四。
柴胡(二两十六铢)黄芩(一两)人参(一两)甘草(炙，一两)生姜(切，一两)半夏(二十铢，本云，五枚，洗。)大枣(擘，四枚) 芒硝(二两)上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。(臣亿等谨按金匮玉函，方中无芒硝。别一方云，以水七升，下芒硝二合、大黄四两、桑螵蛸五枚，煮取一升
半，服五合，微下即愈。本云，柴胡再服，以解其外，余二升，加芒硝、大黄、桑螵蛸也。)
十三日不解，病程已经比较长了，外邪逐渐往里进攻，这时出现胸胁满而呕是少阳的症状，日晡所发潮热是阳明的症状，按说应该先给予小柴胡汤以解外，再用大柴胡汤下之。但接下来又提到有微利，是不是没有先用小柴胡汤就直接给予大柴胡汤了？作者接下来就开始分析，此本柴胡证，下之以不得利，由上一条得知，过经十余日而形成的柴胡证，即使二三下之也只是形成了大柴胡汤证，绝不会下利不止。今反利者，知医以丸药下之，丸药性烈，只能开大便之硬，不能去肠中之热，肠中有热就会使得日晡所发潮热。本证是还没有用过柴胡汤就直接用丸药下之了，现在胸胁满而呕等柴胡证还在，所以要先服小柴胡汤以解外，但接下来不是用大柴胡汤了，因为大柴胡汤是开有形结滞的，这里只是遗留有无形之热，所以用芒硝清泄里热，同时用小柴胡汤原剂量的三分之一，以防少阳未尽之邪下陷。

 

[樵翁]

105．伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者。知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。方五十五。(用前第三十三方。)
伤寒十三日已经过了两经，这时出现谵语，应该是热邪进入了阳明之腑，可以用承气汤下之，但阳明腑证小便当数，大便当硬。现在是小便数而大便利，等于是谵语和下利同时出现，这是比较可疑的地方之一。另一方面，如果这个下利是由阳气不足造成的，脉应当微弱，手足应当厥冷，现在这两种情况都没有，又是一个疑点。综合起来分析，这肯定是医以丸药下之，非其治也。丸药只能通实，不能清热，所以虽然下利，肠中热邪仍然存在，照样会有谵语，脉不微，手足也不厥。下面说此为内实也，并不是有形之实，而是指的实热，上一条也曾提到潮热者，实也。芒硝善清肠中实热，所以这两条都用到它。
伤寒论的条文顺序安排的很合理，上下条往往都是互相联系，有比较意义的。我们看上条和本条都是伤寒十三日，一般会由表证逐渐入里化热化燥实，但上条是通过少阳这条道路走的，出现了胸胁满而呕，日晡所发潮热；本条是顺着阳明这条路走的，出现了谵语。因此上条如果要下实邪应该用大柴胡汤；本条说当以汤下之，应该是指大小承气汤。结果这两条都进行了误治，都用了丸药，丸药去实不去热，这样在肠道都遗留了热邪，上条仍然沿着柴胡证的方向，只是加了芒硝以荡涤热邪，本条也是沿着阳明病的方向，继续用承气汤，选用了调胃承气汤，因为汤中含有芒硝。