正邪相争话伤寒

[樵翁]

125．太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。方六十五。(用前方。)
太阳病不以汗解，日久脉沉结，少腹硬是邪气已经入里，并且形成结滞，这时有可能出现身黄，但是哪种病理类型的发黄还要具体分析。如果有小便不利的，那是属于湿热结滞，其人应该不会发狂，治疗以清除湿热为主，可选用茵陈蒿汤或麻黄连轺赤小豆汤之类；如果小便自利，人也发狂，那是邪热已经结于血分，用抵当汤攻下蓄血。五苓散的蓄水证也有小便不利，但没有发黄，可以说是纯气分的证。而这里的湿热发黄虽然不象抵当汤证的蓄血，也是牵扯到血分的，如第262条“伤寒瘀热在里，身必黄”，《金匮要略》中有“脾色必黄，瘀热以行”。唐容川说：“瘀热以行，一个瘀字，便见黄俱发于血分，凡气分之热不得称瘀……故必血分湿热乃发黄也”，言外之意，气分的湿热不会发黄。现代医学认为，黄疸虽然有多种原因，但都是由胆红素过高引起的，胆红素又是来自红细胞的崩解，可见只有血分受到伤害才会发黄。因此，有些注解认为本条的两证一属气分，一属血分，这种分法并不严密。应该说是小便不利的为湿热波及血分，既牵扯到气，也牵扯到血；小便利的是热邪结于血分，只牵扯到血。也可能说区分的关键点不在于是气是血，而在于有没有湿邪。这里我们把五苓散证、茵陈蒿汤证、抵当汤证在气血坐标上定一下位，五苓散证是气分这一头的，只有小便不利，没有发黄；茵陈蒿汤证是中间的，既有小便不利，也有发黄；抵当汤证是血分这一头的，只有发黄，没有小便不利。

 

[樵翁]

126．伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸，方六十六。
水蛭(熬，二十个)虻虫(熬，去翅足，二十个)桃仁(去皮尖，二十五个)大黄(三两)上四味，捣分四丸。以水一升，煮一丸，取七合服之。晬时当下血。若不下者，更服。
伤寒有热，少腹满，有可能是水湿蓄于下焦，如五苓散证、猪苓汤证。但那些证都应该小便不利，今反利者，为蓄血的特征，需要下之，而病未至于狂，较前两条病势缓和一些，所以改汤为丸，峻药缓攻。不可余药是什么意思呢？向来有两种解释，一是说要把要都用完，不能剩余；二是说只能用抵当丸，不能用其它方药。第一种解释不太合理，在伤寒论中用药都是达到目的后，则止后服，用药的多少是根据病情调整的，不可能预先规定好。而且这里不是补药，如果是补虚的药多吃一点还说的过去，这么峻烈的药，在病人的蓄血已经下尽的情况下还要继续吃下去，显然有些不近情理。所以还是第二种解释比较合理，已经明确给出方子了，为什么还要啰嗦这一句呢？这里因为没有发狂，所以选药上需要考虑比抵当汤缓和的方子，桃核承气汤和抵当丸都比抵当汤缓和，有些人可能就会选用桃核承气汤了，但桃核承气汤的使用有个条件，即“其外不解者，尚未可攻”，本证开头就点出“伤寒有热”，外面还有表邪，我们在第124条曾经分析过，桃核承气汤是承气汤家族的方子，用了以后会把在体表抗邪的营卫之气撤下来，这就引邪入里了，所以强调只能用抵当丸这样直入血分的药。也就是说，将士们正在体表抗邪，突然后方家中进入一股敌人，在迫害自己的亲人，这简直是敌人的调虎离山计，如果这时候乱了分寸，把大部队调回来对付家中的这股敌人就麻烦了，虽然除掉他们不在话下，但边防一亏虚，敌人就攻进来了。最好的方法是组织一个锄奸小分队，用水蛭、虻虫等行动迅速，大侠级的人物，去老家把敌人除掉，用完这些药以后攻邪而不碍于解表。由此可以看出医圣用药多么细致。

 

[樵翁]

127．太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。
普通人饮水多也不会造成心下悸的感觉，但患有太阳病以后就不一样了，正气被引而向上，通调水道的功能减弱，这时再多饮水，一时分消不及，就有可能使水停于胃中，水气凌心而发生心下悸。现在不知从哪兴起一种说法是感冒后要多喝水，以讹传讹，有些大夫甚至见到感冒病人就嘱咐：多喝水，慢慢地很多人把这个当成了真理，再没有人怀疑，其实是毫无道理的，感冒绝大多数都是感受风寒，只有少部分的风温可能口渴消水，适当多喝一点是可以的，风寒感冒多喝水反而加重机体的负担，当然有人怕冷厉害想喝热水，这对疾病痊愈倒是有利，那其实也是想借助其热力。这里提出这点就是想提醒大家，流行很久的说法不一定都有道理，还是要动脑子分析以后在决定取舍。体内蓄水根据小便的多与少又有在上与在下之分，小便利的下焦通畅，水会停在中上焦而心下悸，如果得太阳病以后小便变少的，是外邪引起膀胱气化不利，水必停于膀胱，造成少腹里急。这两种情况应该都可以用五苓散来治疗，水停位置高的也可以考虑茯苓甘草汤，因为方中有生姜，可以散胃中之水。

 

[樵翁]

128．问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。
前面我们已经提到过结胸的成因了，病邪本来在体表包围，正气也在努力的抵抗，按说这时应该给正气补充实力，协助它突围，但却犯了严重的指挥错误，突然把兵力撤回来了。如果是因为邪气过强逐渐攻进来的，正气撤退的比较有步骤，虽然阵地丢失了，伤亡也不会太大。现在是用下法硬撤的部队，敌人一进来就势不可挡，把真气追杀的很狼狈、很被动，而且两者短兵相接厮杀在一起。因为相争的很激烈，并且正气伤亡很大，所以就有按之痛的表现。邪正在胸中交战难分难解，气就凝滞在胸中，关脉也会相应的沉下去。寸脉为什么还浮呢？首先这个寸脉浮是衬托关脉沉的；还有一个原因就是，正气撤退是被错误的指挥造成的，机体的本能还是有抗邪的趋势，大部队虽然撤了，还有小部分顽强的部队在努力坚持，也可以看作是大部队撤退前留下的掩护部队。因此说正是由于寸脉浮，才使我们推论出结胸是下之过早引起的。当然这个浮不会坚持太长时间，因为大势已去，敌人的主力已经进来了。

 

[樵翁]

129．何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，难治。
结胸是本来有实力抵抗，却被错误的撤下来，脏结就不一定了，得脏结的病人肯定正气比较弱，即使不用下法也有可能形成。所以论中有“所以成结胸者， 以下之太早故也”的明文记载，对脏结的具体原因没有提到。脏的层次比腑要深，可以比作大城市或政府机关，一般情况下敌人打到这里很困难，只有实力很弱的时候才有可能形成。而且结胸证邪气入里后还要和正气继续激烈的交战，本来是寒邪，进来也要化热了；脏结由于实力不足，不能顽强抵抗，已经基本屈服于邪气，寒邪进来也未必化热。
如结胸状是指也有心下结痛，但结胸结的层次浅，相当于腑的层次，所以肯定会对进食有影响；而脏结因为结的层次深，不会影响腑的通畅性，故而饮食如故。但请注意饮食如故绝不是吃的很多，能够形成脏结就说明患者平时正气就不足，应该食欲不佳，得病后由于腑气还通，可以进少量饮食，与平时相比变化不大，因此说“如故”。时时下利有两种原因，一是因为脏结没有化热，属于阴性病变，和三阴篇的虚寒下利类似；还有一种原因是邪气入脏以后，迫精下出，正气已经没有什么抵抗能力，局面完全在邪气掌控之中，它有可能在脏器中挥霍脏精，通过下利的方式排出，病情到了这种地步已经很凶险了。和结胸一样，脏结也有寸脉浮，一是说这个脏结有可能是误下造成的，二是为了对比下面的关脉小细沉紧，这四种脉象可以说表现了阴邪结于阴脏，有阴无阳，阳气不能入内则浊阴不化而为死阴，水寒也难以运化，所以舌上苔白而滑。最后的难治是指整个脏结证来说的，并不是说只有舌苔白滑的才难治。

 

[樵翁]

130．脏结，无阳证，不往来寒热，(一云，寒而不热)其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。
无阳证是说正气不能有效的抵抗，所以没有往来寒热、烦躁不安等阳热症状，其人反静，反映出阳气已经衰竭，无力反抗，舌上苔滑也和阳证的苔燥形成对比。如果光看这几句，恐怕没有大夫会再用攻下，为什么还要强调一下不可攻呢？这时作者已经把病机分析明白了，如果没有这些分析，来了一个病人主诉是心下结痛、用手摸一下质地也硬，说不定就会有鲁莽的大夫用了下法。因为如果有阳证、有往来寒热，患者都会主动的说出来，没有这些表现，患者就可能不提，因此作者把主证略去不谈，把一些辨证关键但又容易被人忘掉的地方放大。
同是心下结硬，为什么结胸用下法可以救人，脏结用下法会害人呢？从大的方面来说是一实一虚，仔细分析的话可以发现，结胸虽然邪正斗争激烈，但没有进入到政府机关，都是在城外空旷的地方交战，这就没涉及到根本，用陷胸汤一下，虽然损失了一部分兵力，但政府还能主持局面，病后调养一阵就能恢复；脏结则是邪气入的很深，控制了政府部门，可以说已经俘获了文职官员，用下法虽然能下邪气，但正气就更不支了，而且难以恢复，因为损失的不仅是将士，而是决策人员。

 

[樵翁]

131．病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，(一作汗出)因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。方一。
大黄(半斤)葶苈子(熬，半升)芒硝(半升)杏仁(去皮尖，熬黑，半升)上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服，取下为效。禁如药法。
论中说“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。这样发于阳的，如果邪气逐渐入里，化热化燥，可以用下法，但是如果下之过早，就会使邪气深入，与正气结滞于胸中，形成结胸。病发于阴的，因为发病时邪气已经在属里的三阴了，不存在早下晚下的问题，始终是禁下的。如果误下，虽然没有外邪内陷，却使阳气更加受伤，不能运化阴浊，形成心下满闷的痞证。痞证的范围非常广，除了这种正气不运的虚寒痞证，还可以有正邪交争、寒热错杂的痞证，也就是半夏泻心汤适应的那种痞证。既然是无热恶寒者发于阴，开始就没有热证，下后怎么可能形成寒热错杂之痞呢？这里的病发于阳，发于阴，我认为还可以有第二种理解，即在表证阶段，相对来说邪正交战急的为阳，缓的为阴。这样发于阳的被下后，邪正到了里面打的还是急，结滞的也就紧；发于阴的被下后结滞的稍微松一些，只是形成了痞证。
接下来“所以成结胸者，以下之太早故也”，就不用解释了。最后是说结胸的症状，胸中结痛是结胸证肯定要有的，所以略去不谈，重点突出了项亦强，如柔痉状。真正的柔痉是津液匮乏，而这里是胸中结滞，使津液的疏布受到阻碍，这样上面颈部的筋脉得不到濡养，用下法攻去结滞后，津液自然就喷洒上来。本证在所有的结胸证中病位偏上，因此峻药缓攻，用了大陷胸丸，里面有些甘缓药能使药力逗留在上部。本条开始对比了结胸和痞证，最后是治疗方法却只有结胸，痞证的略而不谈。是因为痞证的种类太多了，有五个泻心汤证，成因也非常复杂，这里把痞证和结胸一起提出来，主要是为了衬托结胸的成因。

 

[樵翁]

132．结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。
结胸证，寸脉是可以暂时浮的，但关脉必须沉。现在是三部都现浮大，同时又有结胸证，这就很麻烦了。一般结胸证时正邪的力量对比应该是不相上下的，它们打的难解难分，所以脉有紧象。现在局势呈现了一边倒的趋势，邪气已经占据胸中，使得胸中结硬，同时正气不敢与其交锋，甚至要解散了，所以脉不会再有紧象，而现浮大之象，是正气已有将脱之势。这时再用下法肯定是犯虚虚之戒，更促其死。这里突出了脉浮而大，如果是但浮不大，那就不是代表正气虚，而是说明正邪打的还不紧，没有结在一起，应该说胸中结痛的症状也不会太明显，当然也不能下，攻下就相当于高射炮打蚊子。

 

[樵翁]

133．结胸证悉具，烦躁者亦死。
本条突出结胸证悉具以后的烦躁，预后不良。如果是结胸证初期的烦躁，那是正气奋力与邪气交战的表现，未必是死证，通过攻下以后可能烦躁就消失了。现在是结胸证的后期，正气一直能坚持斗争，打了很长时间以后，突然出现烦躁，那是正气不支，将要溃败散乱的表现。所以本条和上条这两个死证，都是说的正败邪盛，正气将脱的情况，一个是从脉象表现出来，一个从症状表现出来。

 

[樵翁]

134．太阳病，脉浮而动数，浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚；头痛、发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，(一云头痛即眩)胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。大陷胸汤方二。
大黄(去皮，六两)芒硝(一升)甘遂(一钱匕)上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓；内芒硝，煮一两沸；内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
从脉浮头痛，发热恶寒来看，是太阳表证的表现。而脉浮中又有动数，动表示邪正打的很热闹，也给机体造成痛苦，所以动则为痛。其实动脉中已经包含数的意思，所以后面的数则为热，也是邪正交战激烈将要化热的意思，接下来又说数则为虚，并不是正气虚，是表示里未结实。这时出现了微盗汗出，说明邪气正逐渐入里，里热渐盛，但既然有恶寒就是表证仍未解，不能用下法。
医反下之，动数之脉变得迟滞有力，是邪气入里与正气纠缠在一起，纠结在一起就会使节律变慢。战场从体表转到了胸膈，所以膈内拒痛，前面动则为痛应该是肌表疼痛。下面的胃中空虚，客气动膈是解释为什么膈内拒痛，下之后胃气撤防而空虚，邪气(客气)得以打到胸膈。中医认为呼吸是心肺和肝肾共同作用的结果，和西医讲的仅靠肺呼吸不同。呼出心与肺，吸入肝与肾，现在中间的通路，胸膈这个部位被战场堵住了，自然出现呼吸不利而短气。躁烦懊憹一是由于战斗扰及了心神，二是由于中焦不通，上下水火不交。最后把结胸的原因归结为阳气内陷，心下因硬，为什么要说下陷的是阳气呢？是强调下之前，体表的战争很激烈。不然的话，下之也不一定成结胸，有可能成痞证、协热利等等。本条的后半部分其实就是未形成结胸，由于中焦的阳气不足，邪气进入以后没和阳明胃气交战，而是和太阴脾气打起来了，脾是家庭妇女，平时性格就慢慢腾腾，邪气跟她打想急也急不起来，所以这时的结滞不可能象结胸那么紧，而是形成了很黏糊的湿热，湿热粘滞在里面，气机不能外达，故出现但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，并有可能湿热交蒸而发黄。可见同是邪气内入，还可根据正气的强弱缓急不同，分别形成结胸或湿热。

 

[樵翁]

135．伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。方三。(用前第二方。)
前面都在讨论结胸证是下之过早造成的，其实不用下法也能形成结胸，伤寒经过六七日，由于邪气稍微强过正气，遂缓慢的攻入了体内，把战场一步一步地从体表转移到了胸膈。沉主里，脉沉就说明战场在里，紧说明二者还是互不妥协，仍然在激战。心下痛，说明了正气还在伤亡，按之石硬是气结的紧实。本条不能忽视“热实”二字，这是总的提纲，不然的话光凭脉沉而紧，心下痛，按之石硬，还有可能是阴寒的脏结或寒实结胸，必须具备舌红苔燥，小便短赤，大便不通等热实证才可以用大陷胸汤。第128条说：“寸脉浮、关脉沉，名曰结胸也”，这里为什么没有寸脉浮呢？因为该条是误下形成的，寸脉会有短暂的浮脉残留，本条是没有经过干预，经过六七日以后自然形成的，脉也就随着证逐渐沉下去了。

 

[樵翁]

136．伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。方四。(用前第二方。)
大柴胡汤方：柴胡(半斤)枳实(炙，四枚)生姜(切，五两)黄芩(三两)芍药(三两)半夏(洗，半升)大枣(擘，十二枚)
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎。温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不名大柴胡汤。
伤寒十余日了，病程已经不短，有可能里热已经结实，可以用下法了，但这时还有往来寒热，是邪仍连于体表，正气还在努力抗邪，不能不顾这种现象而直接攻里，当用大柴胡汤解外兼通里。只有体表已无大热时，才说明是邪气全部入里化热，并且由于气的结滞阻碍三焦水道，还会形成停水，这样水与热就互结于胸胁。结胸证已经是正邪打的难解难分，并且邪气更略占上风，这样阳气就被困住不能外达，仅可以上蒸于头，故但头汗出而外无大热。

 

[樵翁]

137．太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，(一云日晡所发心胸大烦)从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。方五。(用前第二方。)
太阳病先发汗伤了津液，由于是大发汗，表证也不能解，这时以为邪气已入里又用了下法，就把未解的表邪引入了体内，与正气相搏形成了结胸。如果单看不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，这就是一个阳明腑实证，但阳明腑实证不会在心下出现硬满，更主要的是阳明的腹满虽然也拒按，但腹皮的提捏是没事的，本证则是痛不可近。为什么会有这种区别呢？这是由于正气有主动与被动的区别。阳明是机体中实力最强的一经，太阳抵抗不住的时候，邪气会逐渐入里，入里以后并不是肆无忌惮了，阳明正在里面等着它，邪气会慢慢的进入它的包围圈，最后全军覆没，我们看阳明腑实是什么呢？其实就是阳明把邪气降住了，并把它们捆绑起来装进囚车，准备通过承气汤一泄把邪气排出体外了，由于是我方的胜利，所以腹部不会有痛不可近；结胸就不同了，它是被误下造成的，邪气猛的冲进来把正气打个措手不及，正气很被动的应战，并且基本是邪气包围着正气，这时候是不让外人接近的，就好象一个坏人在欺负一个好人，打的还很激烈，这时外人如果接近说不定就会遭到坏人的打击，因此说结胸证是痛不可接近的。结胸证的病位都在心下，这里到达了小腹，有没有阳明腑实的因素呢？应该说也有，但和普通的阳明腑实有所不同，普通的腑实是邪气进来以后，阳明要主动的拿住它，这里是阳明有些被动，一是因为误下使阳明毫无准备，二是由于先大发汗伤及津液，阳明缺水被迫参战。最后形成了这种结胸和胃家实交错的情况。既然有结胸，光用承气汤肯定是不行的，必须是陷胸汤才能降住邪气。本条还说明了结胸证未必都是水热互结，也有由于先大发汗造成津液不足的。不仅是大承气汤可以急下存阴，大陷胸汤用于此处也有急下存阴的作用。

 

[樵翁]

138．小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷汤主之。方六。
黄连(一两)半夏(洗，半升)栝蒌实(大者一枚)上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓；内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
小结胸的部位比较局限，正在心下，大结胸上可以连胸，下可以至少腹。从痛的程度来看，小结胸是按之则痛，大结胸是不按也痛。再从脉象上看，小结胸是脉浮滑，大结胸是脉沉紧，浮滑是说明气结的不紧密，还可以流通，沉紧则表示气已经结成疙瘩。既然结成疙瘩，想解开是没希望了，只能是放弃，用大陷胸汤把整个疙瘩推出去，小结胸由于结的不紧，还有希望解开，所以用了小陷胸汤，黄连味苦能破，性寒能清热，半夏辛温散结，瓜蒌甘寒滑利，能够比较缓和的向下推荡。

 

[樵翁]

139．太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之；此作协热利也。
太阳病二三日应该还是邪气在表的时候，这时出现不能卧，但欲起，并且心下结塞不通，肯定不是邪气入里造成的，而是体内有宿疾，这个宿疾属寒属热呢？从下面的脉微弱来看，可以排除阳热实邪，所以说此本有寒分也，这是阳虚不能运化造成的寒饮停于心下，因此有心下结的感觉，治疗当然需要在解表的同时配以温化，如果里证严重的话，也可以先温里后解表。遗憾的是大夫只注意到了心下结，而忽视了脉微弱，给误用了下法。这样误治以后一是可能使外邪入里，二是肯定使里阳更虚。未下以前已经由于阴寒造成心下结了，即有了一些反政府武装，下之以后外寒入内使这些反政府武装有了外援，就更扩大了实力形成结胸。但这个结胸绝不是热实结胸，即使是刚发病时有点发热，也只是体表的营卫之气自发组织的抗争，由于体内阳气不足，不象素体阳盛的人有雄厚的后盾，这点表热也会很“单薄”，难以持久，不可能随着攻下而深入体内，反而会因为邪气入里就把体表的这点正气打散了。所以要想形成实热必须正气很足才行，本证根本没有形成热实的条件，只能形成寒实结胸。下之后也有可能表邪没有内陷，但阳气更虚而下利不止，这就是协热利，这个热并不是指下利的性质属热，而是指体表仍有热，里面有虚寒下利，治疗当然是先温里，后解表。如果表证已经很轻微，也可以温里解表同时进行，估计桂枝人参汤比较合适。

 

[樵翁]

140．太阳病，下之，其脉促，(一作纵)不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。
由于学力所限，本条不敢强做解释。

 

[樵翁]

141．病在阳，应以汗解之；反以冷水 之。若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，与五苓散；寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，(用前第六方)白散亦可服。方七。(一云与三物小白散)
文蛤散方：
文蛤(五两)上一味为散，以沸汤和一方寸匕服。汤用五合。
五苓散方：
猪苓(去黑皮，十八铢) 白术(十八铢) 泽泻(一两六铢)茯苓(十八铢) 桂枝(去皮，半两)上五味为散，更于臼中杵之。白饮和方寸匕服之，日三服；多饮暖水，汗出愈。
白散方：
桔梗(三分) 巴豆(去皮心，熬黑，研如脂，一分) 贝母(三分)
上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。身热、皮粟不解，欲引衣自覆；若以水之洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。
本条在拙著《药性琐谈》中已经做过详细论述，现附录于此以供参考。伤寒的大法是病在阳，应以汗解，如果下之过早，可能形成热入因作结胸，这里并没有下之过早，而是用冷水潠之、灌之，因此文蛤散证形成的病机和热入结胸是不同的，下之过早是提前撤兵，导致敌人顺势攻了进来；以冷水灌之虽然没有撤兵，却给敌人增加了兵力，把正气包围的更紧了，所以烦热的更厉害了，并且意欲饮水。而肉上粟起又是寒郁之证，外寒内热本是大青龙汤证，但这里是意欲饮水而不渴，说明这种烦热不是大青龙汤证的散漫之热，而主要是郁滞造成的，可以说大青龙汤证的烦热是因为机体要抗邪而激发出来的，文蛤散的烦热就象打气筒把气体压缩以后会发热一样，这种情况虽然没有结胸结的紧，也是有结滞的趋势，所以和结胸证的许多条文放在一起。可以说大青龙汤证邪气还在表，结胸证邪气入里，文蛤散证是邪气头已入内(弥更益烦)，尾还在外面(肉上粟起)。由此也可见损己(下之过早)与益敌(以冷水助邪)比较起来，损己的危害更大，能让敌人直接就进来，涂炭生灵，形成结胸，而益敌虽然是帮助敌人勉强进来了，里面的正气还在顽强抵抗，使体表留有一部分邪气进不来。
结胸证因邪气已经不在表，其治法以攻下与散结为主，用甘遂、半夏等；文蛤散证因结聚的不实，而且邪气已经进来一部分了，留在外面的只是尾巴，所以也不可能象大青龙汤一样把它发出去，就选用既能散结又能引阳归下的文蛤来对治。但毕竟文蛤没有解表的作用，所以“若不差者，与五苓散”，增强外散的力量。如果患者平时阳气不足，用冷水潠之以后，正气无力化热，也没有抵抗的力量，所以邪气直接入里导致寒实结胸，就要给予温下的白散。
对于文蛤散证，有不少医家认为应当是用文蛤汤，理由是本证体表有邪气，而文蛤又没有解表作用，倒是文蛤汤(麻黄、杏仁、石膏、甘草、文蛤、生姜、大枣)解表清里，对本证更为合适。比较一下就发现，文蛤汤其实是大青龙汤把桂枝换成文蛤，治“吐后渴欲得水而贪饮者；兼主微风、脉紧、头痛”。吐法虽然不是汗法，但也是向外驱邪，不会引邪入里的，大不了表邪不解。文蛤汤应该就是应用于这种情况，外邪没解同时又伤了津液，导致渴欲得水而贪饮，这和大青龙汤的病机有些相似，因此用大青龙汤的底子解表清里，同时把辛温的桂枝换成咸寒滋阴的文蛤(在《金匮要略》中也有一个文蛤散，用文蛤一味，杵为散，专治“渴与饮水不止者”，说明文蛤善于止渴)。可以看出文蛤汤证的主要矛盾还在体表，文蛤散就不同了，它是邪气借助冷水的力量，已经攻入了体内，只是因为体内的正气并没有撤兵，导致邪气不能顺利深入，在体表还遗留一部分，主要的战场已经不在体表了，正气和邪气在体内混作一团。这时还有两种作战方法，一种比较仁慈，尽量地把邪正分离一下，然后进攻邪气，文蛤散和小陷胸汤、半夏泻心汤等就是属于这种情况，文蛤本身就有散结和咸降的作用，小陷胸汤中的半夏能散结，瓜蒌能降下，散结是想办法将正邪分开；第二种方法就不太人道了，邪气和正气已经展开肉搏战了，短兵相接，根本不可能分开，这时只能从大局出发，用重炮把敌我都轰炸掉，大陷胸汤就是起这个作用的，方中没有散结的药物，因为正邪已经渗透交叉了，结的太死，散结无济于事。不要以为大陷胸汤只是攻下邪气，它对正气同样伤害，所以轻易不使用。好在没有伤害大本营中的正气，所以通过病后的调养能把正气恢复起来；邪气被除掉以后，本次疾病就算结束了，因此最后还是正气胜过了邪气。

 

[军令如山]

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[樵翁]

142．太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语、脉弦，五日谵语不止，当刺期门。方八。
太阳与少阳并病就是太阳病逐渐引发少阳病，而同时太阳病又没有解除。这里的头项强痛属于太阳；或眩冒，时如结胸，心下痞硬是邪气入里逐渐结滞的表现，这时邪气要把正气困住，正气要冲破其束缚，二者交争，就形成了另一种拉锯战，这里用了“或”和“时如”来反映这种不稳定，邪气强的时候就能把气结住，而形成如结胸，心下痞硬的感觉，正气稍强的时候就能冲出去，由于惯性的作用，可能一下就冲到了头顶，会形成眩冒的感觉，当然眩冒也可以反过来理解，即邪气压制正气，使得正气不能供到头部，也可能出现头晕眼花的感觉。如果和小柴胡汤证的往来寒热相比较，很明显本证的战局更糟一些。因为小柴胡汤证正气还能攻到体表，可以说是实力相当；本证则是邪气占据了主动，不会再让正气完全出去，只是有时把正气卡的较紧，有时较松，完全被人家掌控着。如果邪气走太阳少阳这条线的话，我们可以按照邪入的深浅也排个序，最浅的当然是麻黄汤、桂枝汤证；深一些的是柴胡桂枝汤证，因为里面还有完整的桂枝汤；再往里就是小柴胡汤加减法中的柴胡加桂枝汤证，仅保留了桂枝汤中的桂枝；再深一步就是小柴胡汤证；比小柴胡汤证还要深的就是本证了。要用针刺的方法，我对针灸是外行，所以刺大椎第一间、肺俞、肝俞的机理也就说不太清楚，大致来说应该是兼泻太阳与少阳之邪以解除对正气的束缚，比发汗法或小柴胡汤法作用的层次更深一些。接下来强调慎不可发汗，发汗虽为解太阳的正确方法，却为少阳所禁，而这里已经是更接近少阳了。因为少阳是少火郁滞于内，应该疏泄，发汗则是把兵力都调到体表，对里面的郁滞不起作用，并且徒伤津液，津液匮乏就会使疾病进一步转属阳明，胃气不和而谵语。由于这是误治造成的阳明病，而不是自发的阳明病，所以还有津液自还入胃中的可能，经过五天以后，津液渐回，胃气因和，谵语应该停止了，如果还没停止，那就不单纯是胃气燥的问题了，还有木旺克土的原因，和第108条相似，所以要此期门以泻肝盛。

 

[樵翁]

143．妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。方九。
妇女患太阳中风的同时，恰逢经期，七八日过后，已没有发热症状。脉变为迟，这里的迟即可理解为正常脉象，也可理解为病态脉象。原来发热时是脉数，现在不数了，变为正常脉率，可以叫做脉迟，就是比原来迟了；如果现在不但是不数，反而比正常还慢，也能叫做脉迟。为什么会比正常还慢呢？由下面的论述可以知道，是因为邪气入里结滞了，机体的气在外面运行的快，越往里结，就运行越慢，就象有一些结胸病人，心率会突然变慢一样，这时不需要装置起搏器，把中焦的结滞散开，心率很快就恢复了。身凉也是既可以理解为体温正常，还可以理解为比正常体温要低，这和热厥是一个道理，热结于里不能外达了。邪气入里是专门往虚的地方走，血室空虚就会招来邪气，形成热入血室，血室和肝经是有联系的，所以会胸胁下满，如结胸状。这里的谵语不是阳明谵语，而是肝经热盛，因为肝主语，和第108条类似。所以这里也是刺肝的募穴期门，期门正好也在胸胁下，就邪热结实之处而泻之，就能使结滞打开，疾病痊愈。