正邪相争话伤寒

[樵翁]

144．妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状发作有时，小柴胡汤主之。方十。
柴胡(半斤)黄芩(三两)人参(三两)半夏(洗，半升)甘草(三两)生姜(切，三两)大枣(擘，十二枚)上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓；再煎取三升，温服一升，日三服。
妇人患中风以后，适逢经期，这个外感病过了七八日，月经突然中断，原来的发热恶寒也变成了往里寒热，这就不是正常的月经停止，而是表热下陷入于血室之中，和血室中未尽之血结在一起而不能下行，造成了经水适断。其实上一条也应该是经水适断的，上一条说的经水适来是指的在刚得病的时候。本条和上条的关键不同在什么地方呢？就在于本条结滞的稍松弛。我们看寒热如疟状而发作有时，说明热还能连于体表，上条是身凉，热气结在里面根本出不来了。并且本条没有胸胁下满，如结胸状，也说明热入而结的不实。血室也是属于躯壳之内，肠胃之外，半表半里的范围，所以选择了小柴胡汤疏散热邪外出。由此可见刺期门似乎力度比小柴胡汤要强，在半表半里的结滞偏于有形时用到它；而在没有结死，还偏于无形之气时用小柴胡汤。

 

[樵翁]

145．妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。方十一。
这三条联系起来看，作者是有一个排序的，即邪结的程度越来越轻。143条是身凉，144条寒热发作有时，本条则是发热，邪热更偏于体表。另外143条血结而不能下，并且胸胁下结满，144条同样血不能下，本条是血能自下，所以说本条结滞最浅。为什么无犯胃气及上二焦呢？是怕大夫把这种谵语和阳明谵语混淆，阳明谵语是胃家实，不分昼夜，声高气粗，意识也是朦朦胧胧，无法与人正常交流。本证的谵语是昼日明了，暮则谵语如见鬼状，因为白天卫气行于体表，热邪也散达于外，不会对阴血有什么干扰，因此昼日明了；夜间卫气行于阴，热邪也随着进来，干扰阴血，就会谵语如见鬼状，可见这种谵语应该神志不是太迷糊，还能与人交流，只是有时妄言妄见。所以对这种谵语既不可以用承气汤犯其中焦，也不可以用吐法犯其上焦，而是等待热随血下而自愈，和伤寒的衄乃解道理一样，无须刺期门与服小柴胡汤。其实这里的经水适来本来就有可能不是正常月经，而是热入血室以后迫血下行，而造成的子宫出血。好在邪有出路，即使不是正常月经也不可怕。

 

[樵翁]

146．伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。方十二。
桂枝(去皮)黄芩(一两半)人参(一两半)甘草(炙，一两)半夏(洗，二合半)芍药(一两半) 大枣(擘，六枚) 生姜(切，一两半) 柴胡(四两)上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。
伤寒六七日邪气要逐渐往里进攻，表证会越来越减轻，所以从原来的恶寒变为微恶寒。有意思的是这里突出了肢节烦痛，太阳病的身疼痛一般都是周身都痛的，而且以颈项部为主，为什么这里只剩下肢节了呢？外邪侵袭人体以后就象网一样铺天盖地的把人包围住了，然后要努力的往体内钻，我们试想一下哪一部分先进去呢？当然是距离体内最近的躯干部邪气先进去，因此躯干的疼痛先消失，而在肢节的邪气距离远，只能在外面排着队，所以肢节还有疼痛。虽然肢节处的邪气还在外面，但已经看到了它们先头部队的胜利，也会跃跃欲试地准备战斗，所以表现为烦痛，烦本来是形容心情的，用来形容肢节的疼痛很难体会到底是一种什么感觉，我们认为这个烦是描述病机的，即前六七日肢节的邪正在对峙，只是表现疼痛，现在邪气准备拔营进攻了，就变成了烦痛。躯干部的邪气入里以后有岔道，既可以去少阳，也可以去阳明。从下文的微呕，心下支结来看，邪气是去了少阳。当然，阳明是万物所归，少阳的最终去路也是阳明。邪气入了少阳以后欲结闭住正气，正气要努力的疏散，所以微呕；心下支结为感觉有物支撑而结，也是结而未实，没达到硬满的程度，还有一种说法是支结表示偏结一处，不在正中，与心下痞硬正在心下不同。这两种解释都通，重点就是为了说明病邪初入少阳。治疗是小柴胡汤和桂枝汤各取半量组成复方，以分别对付太阳少阳之邪。在小柴胡汤的加减法中有：“若不渴，外有微热者，去人参加桂枝三两”，也可以看作两解太少之邪，但该方的病位更加靠里，少阳证已经很明显，仅剩余轻微的表证，所以仅加一味桂枝以解太阳余邪；本证的太阳表证还很明显，邪气只是初入少阳，所以要用桂枝汤的全方，并把小柴胡汤减半。

 

[军令如山]

等着江老师继续呢

 

[樵翁]

147．伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。方十三。
柴胡(半斤)桂枝(去皮，三两)干姜(二两)栝蒌根(四两) 黄芩(三两)牡蛎(熬，二两)甘草(炙，二两)上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升。日三服，初服微烦，复服汗出便愈。
伤寒五六日有可能邪气已不在体表了，而是象第96条一样，攻入了半表半里，发汗仅能作用于体表，对半表里的邪气起不到作用，反而损失津液和阳气。看邪未解就又用了下法，这就造成邪陷而结，这时因为正邪的力量都不是太强了，肯定不会再形成结胸，参考第103条，本来是柴胡汤证的下之可能转成大柴胡汤证。但要转大柴胡汤证必须阳气很足，因为那是向阳明发展的方向。本证如果阳气也很足的话，先发汗的时候就可能化燥伤津而转成热证了，既然发汗没化热，说明阳气本身不是特别充足，发汗更加伤阳，使机体向转寒转湿的方向发展，所以再下之也不会形成兼阳明的大柴胡汤证，而是形成兼太阴的柴胡桂枝干姜汤证。半表半里之水湿不化，则胸胁满微结、小便不利；正津不布则口渴，由于阳气已经亏虚，上行的力量不足则不呕；水饮和湿虽然本质相同，但性格却完全不同，水性急，湿性缓。所以水饮的特征是心下悸、少腹里急、消渴、水入则吐等；湿一般是不具备这些特点的，而且由于比较缓滞，让人出汗也出不痛快，形成但头汗出的症状。可见本证应该是兼湿而不是兼水，如果是兼水的话，方中会有茯苓、猪苓或泽泻等利水药物，而本方是选用了干姜以健脾化湿。往来寒热是邪入半表半里的特征，也说明邪尚连于体表，可通过汗出而解。为什么说：心烦者，此为未解也，因为心烦就说明邪气不外达，还仍然向里逼迫，所以要服柴胡桂枝干姜汤以疏邪外出。初服微烦，并不是药不对证，而是水湿未散时，干姜、桂枝反助其热，再服则姜、桂、柴胡之性已得升达，而火外发，烦就自然消失了，所以这个烦可以看作是欲作汗的先兆。本方其实和小柴胡汤的加减法是很符合的，不呕去半夏，口渴加栝楼根，可见本证虽然以湿邪为基调，正津也还是缺乏的，毕竟汗下对津液都有损伤，为什么津亏不加人参呢？人参没有流动性，对水湿不利，所以只用兼能散结的栝楼根。胸胁已经微结了，故去大枣的甘壅，加牡蛎以散结。加方名里面有干姜、桂枝，加这两味以健脾化湿通阳，协助柴胡解外。

 

[樵翁]

148．伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。方十四。(用前第十方。)
伤寒以后寒邪要逐渐往里进攻，经过五六日，由原来的发热恶寒变成了微恶寒，体表不发热了，说明体表的阵地已经失守，被寒邪占领了。正气向里撤退了一步，如果能形成往来寒热，那是正气有时还能打出来，现在连往来寒热都没有了，说明这时寒邪是用的囚笼政策，把正气压缩的出不来了。所以恶寒，手足冷，只有头部由于阳气最旺，还可以有汗出。正气被压缩而结紧，故心下满，满即上下不通，上不能下就口不欲食，下不能出就大便硬。脉细并不是因为血少，而是外邪压迫的结果。论中把这种情况称为阳微结，微字即说明结的不紧，如果是结胸的结肯定就不是微结了，本条和结胸的原理完全不同，本证是正气被邪气压迫，地盘逐渐缩小，但仍然能抱作一团，还没和邪气展开殊死搏斗，即没和邪气混结在一起，所以但满，而没有硬痛；结胸则是邪正混在了一起，难解难分。本证是体表已经被邪气占领而恶寒，当然属于表未解，所以说必有表，复有里也；结胸则是邪气全部入里投入战斗，不再有表证。假如本证不是脉细而是脉沉，那也是邪气往里进攻的结果，和脉细病机一样。脉沉，亦在里也，是指正气也被压滞在里。机体中的正气可以分为两类，一类是负责保卫和打仗的，即三阳；另一类是在后面负责后勤保障的，即三阴。建议朋友们都玩一下植物大战僵尸的游戏，游戏中的一般植物都是三阳，太阳花是三阴。本条只知道邪气把正气包围住了，围住的到底是三阳还是三阴呢？从头汗出可以推知是三阳被围困，因为三阳有战斗能力，虽然被困，也能打开一条出口，如果是没有能打仗的植物了，让敌人直接把太阳花围住，那太阳花只有被吃掉的份，不可能再冲出重围了。可能有朋友对这个游戏还不太熟悉，我们也可以这样来比喻，一个城池中有男的和女的，现在男的都在城外抵抗敌人，女的在城里守着。如果敌人在城外把男的都包围了，属于阳结；如果男的都战败，被敌人把城池包围了，那就是阴结。阳结时正气还有冲出去的希望，阴结时就没有这种希望了，所以说阴不得有汗。原文中翻来覆去议论半天，无非是要表达本条属于三阳病，而不是三阴病。为什么不具体说是哪一阳呢？因为本条基本上三阳都经历了，开始时是太阳，没有给予恰当的解表，五六日以后进入了半表半里的少阳，也就是现在这种阳微结的状态，再用单纯解表肯定不行了，要用小柴胡汤疏散，用完小柴胡汤还有不了了的，那是汗出伤津液，又转到阳明，形成大便硬或燥屎之结，这是已经结实，不再是阳微结了，最后给予通便，得屎而解。

 

[樵翁]

149．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。方十五。
半夏(洗，半升)黄芩 干姜 人参 甘草(炙，各三两)黄连(一两)大枣(擘，十二枚)上七味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升，温服一升，日三服。须大陷胸汤者，方用前第二法。(一方用半夏一升。)
伤寒五六日，邪有内传的趋势，出现了呕是病已涉及半里了，仍有发热是邪连于表。这时适合用小柴胡汤来解，但错误的用了下法，很容易造成邪气内陷，如果幸运的话可能柴胡证仍在，就复与柴胡汤，以疏邪外出。但既然已经下过一次了，正气肯定受挫，所以服药后会出现必蒸蒸而振这种剧烈的争斗之象。如果下后柴胡汤证消失，那就没有外出之机了，邪气已经全部入里，与正气结在了一起，这时还可以根据结滞的松紧不同，又分为结胸证和痞证。满而硬痛说明结的非常紧，只能攻下，不能解散了；但满而不痛的结的稍微松一些，还可以用半夏泻心汤把它散开。柴胡汤不也是能疏散吗，为什么不中与之？因为半夏泻心汤是把这个结滞就地解散，柴胡汤则是要把邪气散出体表。而到了痞证的阶段再想通过体表把邪气排出已经不可能了，柴胡汤证和半夏泻心汤证的区别除了部位有深浅以外，还有很重要的一点就是：柴胡汤证的正气和邪气各自抱成团，阵法不乱；半夏泻心汤证是邪正混杀在一起。拿鸡蛋比喻的话，柴胡汤证的正邪气象荷包鸡蛋，半夏泻心汤证的正邪气就象飞成鸡蛋花的鸡蛋。有什么根据呢？从往来寒热可以看出来，两个兵团作战，必须各自的阵法不乱，才能形成拉锯战；如果双方的作战单位都互相交叉在一起，就不可能再你来我往了。正是因为柴胡汤证中正邪气都抱团，正气才有可能把邪气再从体表推出去，如果正邪都象鸡蛋花一样散乱在里面了，怎么可能再把它组装成鸡蛋，从体表推出去。更简单的描述一下就是：邪气作为一个囫囵整个的鸡蛋刚进来的时候，可以很容易的把它再捞出去，如果进来以后被正气打成鸡蛋花了，再想捞出去可就费劲了。所以说柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

 

[樵翁]

150．太阳、少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。
参考第142条可知，太阳、少阳并病，本来就会时如结胸，心下痞硬，这时当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，以疏散邪气外出。计不出此，反而用了下法，则外邪内陷而成结胸，心下硬。和一般结胸不同的是，本证还有下利不止，水浆不下。很多注解都认为这是结胸中很严重的情况，再结合心烦来看，论中有烦躁者死的记载，所以认为本证是难治的坏病。但我们都知道越是从高空掉下来摔的就越严重，太阳病误下就相当于从高空掉下来；而太阳、少阳并病则相当于从低空掉下来，怎么可能比高空掉下摔的更严重呢？何况太阳、少阳并病本身已经是时如结胸，相当于已经逐渐地接近地面了，这时再掉下来危害不会太大，再思考一下更极端的情况，如果是这个太少并病已经正式结胸了，又给用了一次下法，结胸会比原来结的更紧吗？肯定不会。所以我们认为本证不仅不是结的严重，反而比一般结胸结的松散，是介于痞证和结胸之间的一种证，痞证是可以下利的。但是把心下硬，下利不止结合起来看，又怕人误认为是结于阴的脏结，所以又指出水浆不下，脏结是饮食如故的，水浆不下就说明仍然是结于阳，结于腑，心烦在甘草泻心汤证中也可以见到：“干呕心烦不得安”，未必是结胸证悉具后的死证。因此本证似乎可以参考甘草泻心汤就行救治。

 

[樵翁]

151．脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。
脉浮说明病在表，紧说明正邪打的很激烈。应该协助一下正气把邪气散出去，而用了攻下，在体表的战局就跑到了里面，这叫做紧反入里。正邪在里面会纠缠在一起，根据结的松紧可以分为痞证和结胸，若硬满痛的是结胸，没有痛的就是痞证。而痞证又可以进一步分为气痞和痞硬，如果只是患者自觉心下满闷痞塞，用手按却柔软无物，按之自濡，但气痞耳。若不仅是自觉满闷，按之也觉硬的，就是后面将要说的痞硬。

 

[樵翁]

152．太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。方十六。
芫花(熬)甘遂 大戟 上三味，等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之。平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱；得快下利后，糜粥自养。
本证应该是旧有水饮，没患外感的时候，由于没有风邪鼓动它，水饮也就潜伏不动，表现不出来。一旦有了外患，水饮感到机会来了，就在里面兴风作浪，形成下利呕逆。这时如果直接攻击水饮，外邪又会乘机入里，所以必须表解，乃可攻之。但是水饮也会造成头痛、汗出，怎么知道这些症状是风邪造成的，还是饮邪造成的呢？一是太阳中风的汗出和本证的汗出不一样，中风的汗出是持续的，本证则是汗出，发作有时，这是因为水饮聚在胁下是少阳的部位，少阳的病证往往都有发作有时，和往来寒热道理一样；本证和表证更重要的区别点是看还有没有恶寒，不恶寒者，此表解里未和也，其头痛也不是风邪造成的，而是水饮上攻，就可以用十枣汤攻之了。心下痞硬满，引胁下痛是本证的主症，是水饮停滞于心下及胁下，并相互牵引造成的，从心下只是痞硬满，胁下有疼痛来看，病位应该以胁下为主，这也和前面说的汗出发作有时相一致。干呕是水饮上逆，短气是水饮阻碍的气机升降的道路。

 

[樵翁]

153．太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞。表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。
这里先发汗，后又下之形成了表里俱虚，可以推断是汗出造成表虚，下之造成里虚。那么医发汗，遂发热恶寒怎么理解呢？如果是汗出不彻，那应该叫“仍发热恶寒”，不应该叫“遂发热恶寒”，而且汗出不彻也不会形成表虚。所以这里的医发汗，一定是发的太过，汗出太过就会形成表虚，并且消耗津液容易转成阳明里热，所以发热增剧，和第26条道路一样，但恶寒怎么解释呢？这是汗大出后，体表虚的一种恶寒，和表证的恶寒已经不一样了，如白虎汤证也可以有背恶寒。大夫正是因为看到了里热证，才使用了下法，如果有明显的表未解的话，大夫是不会轻易给病人攻下的。但这时是无形之热，应该用清，而不能用下。本来大汗已经造成表虚了，再下之就是表里俱虚，阴阳气并竭。无阳则阴独是解释下之后，心下痞的原因。阴津需要阳气来运散开，才能被机体利用，现在阳气虚弱则阴津凝滞而不能布散，停滞于心下就形成了痞。既然是阳虚不运造成的痞，治疗当然是辅助阳气，但扶正不能急于求成，应该用药物逐渐来温化，但这个大夫却是个急脾气，直接就用烧针。怎么见得他是急脾气呢？我们看着三次治疗都是犯了同一个毛病，第一次发汗时，应该微微汗出，他急于愈病，让病人大汗出导致里热并表虚；第二次应该用清法，他又着急用了下法，造成里虚，无阳则阴独的痞证；第三次该用温法了，他还是着急用了烧针。这个地方用烧针，使我想到了憨豆先生的一个幽默短片，憨豆想给房间刷涂料，他不是按规矩用刷子一下一下的刷，而是有一个偷懒的办法，拿一个炮仗放在涂料桶里，直接把涂料炸飞。这样用烧针以后不但不能把痞散开，反而可能导致亡阳亡阴，把一个普通的太阳病一步步耽误到不可救药的地步。可见治病一定要顺势而为，不能急于求成，一厢情愿地任意而为。最后胸烦是火邪扰心，面色青黄是血不能荣的表现。肤瞤是肌肤失养，也有一种解释是和真武汤证的身瞤动，振振欲擗地者机理类似，由亡阳造成的，到了这种地步很难救治，但若是色微黄，手足温，则是土气未败，阳尚有根，比较容易痊愈。

 

[樵翁]

154．心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。方十七。
大黄(二两)黄连(一两)上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。(臣亿等看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味；又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也。故后云附子泻心汤，本云加附子也。)
前面说了心下痞，按之不硬而濡的为气痞，本条主要是给出气痞的治法。气痞是脉浮紧的表证误下而成的，下之后，紧反入里，就见不到浮紧的脉象。但由于气结在心下，并没有象结胸那样结的很死，正气还可以向上冲，就形成了关上浮的脉象。这时患者自觉心下痞满，按之不硬，仍属于无形之气，就用这三黄味苦性寒，以破之泻之，还暂时用不到半夏、干姜等辛味药。

 

[樵翁]

155．心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。方十八。
大黄(二两)黄连(一两)黄芩(一两)附子(炮，去皮破，别煮取汁，一枚)上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
本条基本可以看作上条的加减法，是给出了气痞加阳虚的治法。这里恶寒、汗出，没有发热，就不是表不解的恶寒，而是阳虚不能卫外所致。尤在泾说这是：“邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚，或补阳而遗热，则痞满愈增。”因此用了寒热补泻并投的方法，附子提调肾阳以补充卫阳，仍用三黄以泻痞。而且三黄用渍，附子用煮，则寒热异其气，生熟异其性，起到分走内外攻补兼施的作用。

 

[樵翁]

156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。方十九。一方云，忍之一日乃愈。(用前第七证方。)
伤寒误用下法可能形成心下痞，按照前面几条的习惯，可以给予泻心汤以泻其痞，但是用后无效，就说明这种痞已经不是前面的气痞了，从后面的用方可知这是蓄水导致的水痞。五苓散证既可以由发汗造成，也可以由攻下造成。发汗造成的是气机上行，使布津下行的功能受到限制，属于水逆，并不会有心下痞满的感觉。本证是误下伤脾，使脾不散精而水气停蓄于心下，所以会有心下痞闷的感觉，同时水不下行则小便不利，正津不升则渴而口躁烦。汗后的五苓散证常有脉浮、发热遗留，方中的桂枝可解外；下后的五苓散证没有提到表证，只是突出心下痞，方中的白术可以助土转运，散水气之结滞。可见同一个方子，用在不同的病机就可能变换君药，因此君臣佐使的划分也应该联系具体病机，不然有可能不准确。最后还有：一方云，忍之一日乃愈。是说有停水比较轻的病人，如果能坚持少饮水，脾胃也能逐渐地把水饮运散开，可以自愈。

 

[金凤蝶]

153．太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞。表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦

“表里具虚，阴阳气并竭，无阳则阴独胜”。既然阴阳气都衰竭了，怎么可能还有阴独胜？所以前两句和后句应该是并列关系，而不是连贯的关系。

 

[樵翁]

“表里具虚，阴阳气并竭，无阳则阴独胜”。既然阴阳气都衰竭了，怎么可能还有阴独胜？所以前两句和后句应

还是请先生把本条完整的指示一下

 

[樵翁]

157．伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。方二十。
生姜(切，四两)甘草(炙，三两)人参(三两)干姜(一两)黄芩(三两)半夏(洗，半升)黄连(一两)大枣(擘，十二枚) 上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。附子泻心汤，本云加附子，半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连，并泻肝法。
脾和胃共居于中焦，作用的方向相反，脾主升，胃主降。下法是逆着脾的习性，就会伤脾，使脾不散水而形成上条的蓄水痞；同样，汗法是逆着胃降的方向，过汗就可能使胃气呆滞，不能降浊，本证就是这样形成的。胃气不降，阻于中焦就会心下痞硬，干噫食臭是胃阳不足，水谷没有被腐熟。接下来耐人寻味的是胁下有水气，胃气不降怎么会影响到胁下了呢？这说明了机体的气机是升降相因的，健康人的胃气能够顺利下降，肝气也就能顺利上升，现在胃气在中焦堵住了，必然会影响到肝的气化上升，肝气不升了，自然导致水不能气化而停于胁下。腹中雷鸣是有水谷在胃肠中流动。其下利也应该是水样便或完谷不化。方用生姜泻心汤，即半夏泻心汤的基础上加生姜四两，减干姜用量，这样就是生姜为君，能够和胃降逆散痞。

 

[樵翁]

158．伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。 医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。方二十一。
甘草(炙，四两)黄芩(三两)干姜(三两)半夏(洗，半升)大枣(擘，十二枚)黄连(一两)上六味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升。温服─升，日三服。(臣亿等谨按上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心以疗痞。痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也，其方必各有人参，今甘草泻心中无者，脱落之也。又按千金并外台秘要治伤寒 食，用此方，皆有人参，知脱落无疑。)
阳明主降，但不是把食物直接降下来，那样的话就成了老百姓说的“直肠子”，吃什么拉什么了。我们这里把阳明比做打面机，打面机的上口进入粮食，下面有两个口，一个出面粉，一个出麸子。出来的面粉继续传递给太阴，太阴相当于家庭妇女，把面粉做成饭，供应给全家人，所以说太阴主开，阳明主合。太阴主开是指太阴把水谷精微布散开，阳明主合是指阳明把外面收入的粮食都合入这个打面机，并从打面机降下去，分出面粉和麸子，这里的麸子是指的什么就可想而知了，是指的粪便。第157条是发汗后成痞，一是前面说的发汗机势向上，逆着阳明的方向，容易使阳明不降，还有一个原因是发汗损伤了阳气，进而使胃气疲劳、呆滞，不能运化，阳气是机体的动力，阳气受损就相当于打面机电力不足了，所以不能顺利的打面。既然是阳明不能顺降了，为什么还下利呢？打面机正常的通路堵塞了，粮食肯定会从旁边流出来，但流出的不是麸子，所以不会是正常的大便，而是完谷不化或水样便。没加工的粮食在胃里堆积，所以干噫食臭。
第158条是误下造成的，那就是打面机不仅动力不足，还遭到了损害，在中间出现了一个直接漏粮食的洞，虽然这个漏洞不一定大，但试想一下，大便本来是出麸子的，现在漏整粮食，肯定稍微漏一点就比麸子多，所以其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣是水谷运行太快的原因。但因为下后伤了胃气，使打面机的动力不足，这仍然是阳明不降，不能看到下利就说阳明降的过度，从干呕也可以看出胃气还在上逆。但这种上逆和心下痞硬并不是有实质性的东西堵住，本质上还是因为胃气虚，浊阴乘胃气虚不能转动而结聚，如果认为干呕心烦为结热，再用下法来攻痞，只能使胃气更弱，其痞益甚。这里的心烦除了干呕直接造成以外，由于中焦痞塞，上下不通，阳气不得下降也能造成。上一条是胃气呆滞为主，所以用生姜以和胃降逆来恢复胃的功能，本条虽然也有胃气不能运转的病机，但最急的是阳明系统出现了漏洞，这个漏洞如果不先堵上，服的药物也会漏出。所以在半夏泻心汤中加重甘草的用量，就可以益胃缓急。

 

[樵翁]

159．伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。赤石脂禹余粮汤。方二十二。
赤石脂(碎，一斤) 太一禹余粮(碎，一斤) 上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
伤寒服汤药以后，虚其中焦，造成下利不止，心下痞硬。这个时候有的注解认为该用泻心汤，有的认为该用理中汤，其实无论是用泻心汤还是理中汤，应该方向都是不错的，因为都可以补中运中，象第158条，痞和利同时存在，用的甘草泻心汤，第163条“利下不止，心下痞硬、表里不解者”，用的桂枝人参汤。就本证现在的情况：“下利不止，心下痞硬”，估计谁也无法判断到底该用哪个方子。主张用理中汤的是因为看到了后文，知道泻心汤没解决问题，才提出来泻心汤不行，开始该用理中汤，实际临证中谁能看那么远呢？泻心汤偏重于疏散，理中汤偏重于温补。病人的体质千变万化，需要补和散的比例也要求不同，有时单用一个方子可能不完全和证情对应，可以用另一个方子交替，或两个方子组合。这个大夫是用了泻心汤，无效或效果不大，这时谁也不能责怪他，下一步可以试用理中汤，但他却把这个痞误判为实证，给用了下法，这时就应该责怪了。犯了虚虚之戒，造成利不止。大夫也马上意识到了错误，知道这本是虚证，应该用补法，赶紧给用理中汤。奇怪的是利益甚，这时因为一下再下，已经不仅是伤及中焦之阳，下焦的阳气也不固了，用完理中汤后就相当于把兵力都往中焦调运，这样中焦的痞满应该是能消失的，但下焦阳气会更虚，无法约束而下利不止，所以说此利在下焦。需要赤石脂禹余粮汤以固肠止泻。如果还不止的，是证情更加严重，下焦已经阳虚水寒，肯定小便也不利了，使水分都从大便排出，这时光用收涩之法解决不了根本问题，需要温阳利水，用五苓散或真武汤等，使下焦气化有权，小便通利，泻利才会停止。

 

[樵翁]

160．伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿。
本条从胁下痛、气上冲、眩冒来看，还有些急象，应该是有邪气还在活动，如果单纯是正虚导致的心下痞硬的话，不会再有疼痛，而且气不会往上顶，只有打的比较热闹才会有这种动象。这种情况说明邪气占据上风，并对正气进行着伤害。这就和前面的痞证不同，而是有了一些结胸了意味。本证是怎么造成的呢？伤寒先给予吐下，是属于误治，不能解表还徒伤正气，特别是用下法以后，有可能会使邪气入里。如果正气损失的不十分厉害，也可能不马上入里，因为里气虽然虚了，体表还有营卫之气顶着，邪气这时还不知虚实，所以暂时还不敢进攻。如果在这个时候发汗，因为正气不足，可能根本就发不出汗，或汗出不彻，不能有效祛邪，更糟糕的是暴露了自己的实力，就象黔之驴一样，本来老虎看到驴子这个尨然大物，不知其底细，不敢惹它，可是驴蹄之以后，“虎因喜，计之曰，技只此耳，因跳踉大噉，断其喉，尽其肉，乃去”。现在我们发汗也是一样，以疲惫的兵力对邪气进行了一下进攻，结果使邪气知道我师已老，更加快了它入里的步伐。里面受到攻击，马上就虚烦，同时还没有实力进行有效的抵抗，所以脉甚微。渐渐地过了八九日，邪气的包围圈逐渐缩小，把正气包围在了心下、胁下进行迫害，所以八九日心下痞硬、胁下痛，正气需要挣扎逃出，有时还能冲出来，就会气上冲咽喉、眩冒。如果冲不出来，将会内外隔绝，中焦不能将养分输送到外周经脉，则筋失所养，惕动不安，时间长了会发展成痿。本条是先吐下伤了阳明的兵力，邪气进来就会先挑弱的欺负，把阳明包围住，《素问•痿论》中说：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也。”所以预见久而成痿。本条和第67条的苓桂术甘汤证有些相像，但那条没有疼痛，脉是沉紧，不疼说明正气没有被邪气奴役迫害，但有时正气完全屈服于邪气也没有疼痛，这里的会不会是正气已经投降了呢？从脉沉紧来看，邪正还在交战，不然不会有紧象。所以总的来说第67条并不是邪气控制了战局，双方打的还不相上下，直接用苓桂术甘汤疏散就行了；本条脉微体现了正气的虚弱，虽然没有出治法，我们也可以推断，直接散结是不行的，必须补正气之虚。