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正邪相争话伤寒

144.妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状发作有时,小柴胡汤主之。方十。
柴胡(半斤)黄芩(三两)人参(三两)半夏(洗,半升)甘草(三两)生姜(切,三两)大枣(擘,十二枚)上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓;再煎取三升,温服一升,日三服。
妇人患中风以后,适逢经期,这个外感病过了七八日,月经突然中断,原来的发热恶寒也变成了往里寒热,这就不是正常的月经停止,而是表热下陷入于血室之中,和血室中未尽之血结在一起而不能下行,造成了经水适断。其实上一条也应该是经水适断的,上一条说的经水适来是指的在刚得病的时候。本条和上条的关键不同在什么地方呢?就在于本条结滞的稍松弛。我们看寒热如疟状而发作有时,说明热还能连于体表,上条是身凉,热气结在里面根本出不来了。并且本条没有胸胁下满,如结胸状,也说明热入而结的不实。血室也是属于躯壳之内,肠胃之外,半表半里的范围,所以选择了小柴胡汤疏散热邪外出。由此可见刺期门似乎力度比小柴胡汤要强,在半表半里的结滞偏于有形时用到它;而在没有结死,还偏于无形之气时用小柴胡汤。
 
145.妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气及上二焦,必自愈。方十一。
这三条联系起来看,作者是有一个排序的,即邪结的程度越来越轻。143条是身凉,144条寒热发作有时,本条则是发热,邪热更偏于体表。另外143条血结而不能下,并且胸胁下结满,144条同样血不能下,本条是血能自下,所以说本条结滞最浅。为什么无犯胃气及上二焦呢?是怕大夫把这种谵语和阳明谵语混淆,阳明谵语是胃家实,不分昼夜,声高气粗,意识也是朦朦胧胧,无法与人正常交流。本证的谵语是昼日明了,暮则谵语如见鬼状,因为白天卫气行于体表,热邪也散达于外,不会对阴血有什么干扰,因此昼日明了;夜间卫气行于阴,热邪也随着进来,干扰阴血,就会谵语如见鬼状,可见这种谵语应该神志不是太迷糊,还能与人交流,只是有时妄言妄见。所以对这种谵语既不可以用承气汤犯其中焦,也不可以用吐法犯其上焦,而是等待热随血下而自愈,和伤寒的衄乃解道理一样,无须刺期门与服小柴胡汤。其实这里的经水适来本来就有可能不是正常月经,而是热入血室以后迫血下行,而造成的子宫出血。好在邪有出路,即使不是正常月经也不可怕。
 
146.伤寒六七日,发热,微恶寒,肢节烦痛,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。方十二。
桂枝(去皮)黄芩(一两半)人参(一两半)甘草(炙,一两)半夏(洗,二合半)芍药(一两半) 大枣(擘,六枚) 生姜(切,一两半) 柴胡(四两)上九味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云人参汤,作如桂枝法,加半夏、柴胡、黄芩,复如柴胡法。今用人参作半剂。
伤寒六七日邪气要逐渐往里进攻,表证会越来越减轻,所以从原来的恶寒变为微恶寒。有意思的是这里突出了肢节烦痛,太阳病的身疼痛一般都是周身都痛的,而且以颈项部为主,为什么这里只剩下肢节了呢?外邪侵袭人体以后就象网一样铺天盖地的把人包围住了,然后要努力的往体内钻,我们试想一下哪一部分先进去呢?当然是距离体内最近的躯干部邪气先进去,因此躯干的疼痛先消失,而在肢节的邪气距离远,只能在外面排着队,所以肢节还有疼痛。虽然肢节处的邪气还在外面,但已经看到了它们先头部队的胜利,也会跃跃欲试地准备战斗,所以表现为烦痛,烦本来是形容心情的,用来形容肢节的疼痛很难体会到底是一种什么感觉,我们认为这个烦是描述病机的,即前六七日肢节的邪正在对峙,只是表现疼痛,现在邪气准备拔营进攻了,就变成了烦痛。躯干部的邪气入里以后有岔道,既可以去少阳,也可以去阳明。从下文的微呕,心下支结来看,邪气是去了少阳。当然,阳明是万物所归,少阳的最终去路也是阳明。邪气入了少阳以后欲结闭住正气,正气要努力的疏散,所以微呕;心下支结为感觉有物支撑而结,也是结而未实,没达到硬满的程度,还有一种说法是支结表示偏结一处,不在正中,与心下痞硬正在心下不同。这两种解释都通,重点就是为了说明病邪初入少阳。治疗是小柴胡汤和桂枝汤各取半量组成复方,以分别对付太阳少阳之邪。在小柴胡汤的加减法中有:“若不渴,外有微热者,去人参加桂枝三两”,也可以看作两解太少之邪,但该方的病位更加靠里,少阳证已经很明显,仅剩余轻微的表证,所以仅加一味桂枝以解太阳余邪;本证的太阳表证还很明显,邪气只是初入少阳,所以要用桂枝汤的全方,并把小柴胡汤减半。
 
147.伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。方十三。
柴胡(半斤)桂枝(去皮,三两)干姜(二两)栝蒌根(四两) 黄芩(三两)牡蛎(熬,二两)甘草(炙,二两)上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升。日三服,初服微烦,复服汗出便愈。
伤寒五六日有可能邪气已不在体表了,而是象第96条一样,攻入了半表半里,发汗仅能作用于体表,对半表里的邪气起不到作用,反而损失津液和阳气。看邪未解就又用了下法,这就造成邪陷而结,这时因为正邪的力量都不是太强了,肯定不会再形成结胸,参考第103条,本来是柴胡汤证的下之可能转成大柴胡汤证。但要转大柴胡汤证必须阳气很足,因为那是向阳明发展的方向。本证如果阳气也很足的话,先发汗的时候就可能化燥伤津而转成热证了,既然发汗没化热,说明阳气本身不是特别充足,发汗更加伤阳,使机体向转寒转湿的方向发展,所以再下之也不会形成兼阳明的大柴胡汤证,而是形成兼太阴的柴胡桂枝干姜汤证。半表半里之水湿不化,则胸胁满微结、小便不利;正津不布则口渴,由于阳气已经亏虚,上行的力量不足则不呕;水饮和湿虽然本质相同,但性格却完全不同,水性急,湿性缓。所以水饮的特征是心下悸、少腹里急、消渴、水入则吐等;湿一般是不具备这些特点的,而且由于比较缓滞,让人出汗也出不痛快,形成但头汗出的症状。可见本证应该是兼湿而不是兼水,如果是兼水的话,方中会有茯苓、猪苓或泽泻等利水药物,而本方是选用了干姜以健脾化湿。往来寒热是邪入半表半里的特征,也说明邪尚连于体表,可通过汗出而解。为什么说:心烦者,此为未解也,因为心烦就说明邪气不外达,还仍然向里逼迫,所以要服柴胡桂枝干姜汤以疏邪外出。初服微烦,并不是药不对证,而是水湿未散时,干姜、桂枝反助其热,再服则姜、桂、柴胡之性已得升达,而火外发,烦就自然消失了,所以这个烦可以看作是欲作汗的先兆。本方其实和小柴胡汤的加减法是很符合的,不呕去半夏,口渴加栝楼根,可见本证虽然以湿邪为基调,正津也还是缺乏的,毕竟汗下对津液都有损伤,为什么津亏不加人参呢?人参没有流动性,对水湿不利,所以只用兼能散结的栝楼根。胸胁已经微结了,故去大枣的甘壅,加牡蛎以散结。加方名里面有干姜、桂枝,加这两味以健脾化湿通阳,协助柴胡解外。
 
148.伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解。方十四。(用前第十方。)
伤寒以后寒邪要逐渐往里进攻,经过五六日,由原来的发热恶寒变成了微恶寒,体表不发热了,说明体表的阵地已经失守,被寒邪占领了。正气向里撤退了一步,如果能形成往来寒热,那是正气有时还能打出来,现在连往来寒热都没有了,说明这时寒邪是用的囚笼政策,把正气压缩的出不来了。所以恶寒,手足冷,只有头部由于阳气最旺,还可以有汗出。正气被压缩而结紧,故心下满,满即上下不通,上不能下就口不欲食,下不能出就大便硬。脉细并不是因为血少,而是外邪压迫的结果。论中把这种情况称为阳微结,微字即说明结的不紧,如果是结胸的结肯定就不是微结了,本条和结胸的原理完全不同,本证是正气被邪气压迫,地盘逐渐缩小,但仍然能抱作一团,还没和邪气展开殊死搏斗,即没和邪气混结在一起,所以但满,而没有硬痛;结胸则是邪正混在了一起,难解难分。本证是体表已经被邪气占领而恶寒,当然属于表未解,所以说必有表,复有里也;结胸则是邪气全部入里投入战斗,不再有表证。假如本证不是脉细而是脉沉,那也是邪气往里进攻的结果,和脉细病机一样。脉沉,亦在里也,是指正气也被压滞在里。机体中的正气可以分为两类,一类是负责保卫和打仗的,即三阳;另一类是在后面负责后勤保障的,即三阴。建议朋友们都玩一下植物大战僵尸的游戏,游戏中的一般植物都是三阳,太阳花是三阴。本条只知道邪气把正气包围住了,围住的到底是三阳还是三阴呢?从头汗出可以推知是三阳被围困,因为三阳有战斗能力,虽然被困,也能打开一条出口,如果是没有能打仗的植物了,让敌人直接把太阳花围住,那太阳花只有被吃掉的份,不可能再冲出重围了。可能有朋友对这个游戏还不太熟悉,我们也可以这样来比喻,一个城池中有男的和女的,现在男的都在城外抵抗敌人,女的在城里守着。如果敌人在城外把男的都包围了,属于阳结;如果男的都战败,被敌人把城池包围了,那就是阴结。阳结时正气还有冲出去的希望,阴结时就没有这种希望了,所以说阴不得有汗。原文中翻来覆去议论半天,无非是要表达本条属于三阳病,而不是三阴病。为什么不具体说是哪一阳呢?因为本条基本上三阳都经历了,开始时是太阳,没有给予恰当的解表,五六日以后进入了半表半里的少阳,也就是现在这种阳微结的状态,再用单纯解表肯定不行了,要用小柴胡汤疏散,用完小柴胡汤还有不了了的,那是汗出伤津液,又转到阳明,形成大便硬或燥屎之结,这是已经结实,不再是阳微结了,最后给予通便,得屎而解。
 
149.伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。方十五。
半夏(洗,半升)黄芩 干姜 人参 甘草(炙,各三两)黄连(一两)大枣(擘,十二枚)上七味,以水一斗,煮取六升,去滓;再煎取三升,温服一升,日三服。须大陷胸汤者,方用前第二法。(一方用半夏一升。)
伤寒五六日,邪有内传的趋势,出现了呕是病已涉及半里了,仍有发热是邪连于表。这时适合用小柴胡汤来解,但错误的用了下法,很容易造成邪气内陷,如果幸运的话可能柴胡证仍在,就复与柴胡汤,以疏邪外出。但既然已经下过一次了,正气肯定受挫,所以服药后会出现必蒸蒸而振这种剧烈的争斗之象。如果下后柴胡汤证消失,那就没有外出之机了,邪气已经全部入里,与正气结在了一起,这时还可以根据结滞的松紧不同,又分为结胸证和痞证。满而硬痛说明结的非常紧,只能攻下,不能解散了;但满而不痛的结的稍微松一些,还可以用半夏泻心汤把它散开。柴胡汤不也是能疏散吗,为什么不中与之?因为半夏泻心汤是把这个结滞就地解散,柴胡汤则是要把邪气散出体表。而到了痞证的阶段再想通过体表把邪气排出已经不可能了,柴胡汤证和半夏泻心汤证的区别除了部位有深浅以外,还有很重要的一点就是:柴胡汤证的正气和邪气各自抱成团,阵法不乱;半夏泻心汤证是邪正混杀在一起。拿鸡蛋比喻的话,柴胡汤证的正邪气象荷包鸡蛋,半夏泻心汤证的正邪气就象飞成鸡蛋花的鸡蛋。有什么根据呢?从往来寒热可以看出来,两个兵团作战,必须各自的阵法不乱,才能形成拉锯战;如果双方的作战单位都互相交叉在一起,就不可能再你来我往了。正是因为柴胡汤证中正邪气都抱团,正气才有可能把邪气再从体表推出去,如果正邪都象鸡蛋花一样散乱在里面了,怎么可能再把它组装成鸡蛋,从体表推出去。更简单的描述一下就是:邪气作为一个囫囵整个的鸡蛋刚进来的时候,可以很容易的把它再捞出去,如果进来以后被正气打成鸡蛋花了,再想捞出去可就费劲了。所以说柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
 
150.太阳、少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。
参考第142条可知,太阳、少阳并病,本来就会时如结胸,心下痞硬,这时当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,以疏散邪气外出。计不出此,反而用了下法,则外邪内陷而成结胸,心下硬。和一般结胸不同的是,本证还有下利不止,水浆不下。很多注解都认为这是结胸中很严重的情况,再结合心烦来看,论中有烦躁者死的记载,所以认为本证是难治的坏病。但我们都知道越是从高空掉下来摔的就越严重,太阳病误下就相当于从高空掉下来;而太阳、少阳并病则相当于从低空掉下来,怎么可能比高空掉下摔的更严重呢?何况太阳、少阳并病本身已经是时如结胸,相当于已经逐渐地接近地面了,这时再掉下来危害不会太大,再思考一下更极端的情况,如果是这个太少并病已经正式结胸了,又给用了一次下法,结胸会比原来结的更紧吗?肯定不会。所以我们认为本证不仅不是结的严重,反而比一般结胸结的松散,是介于痞证和结胸之间的一种证,痞证是可以下利的。但是把心下硬,下利不止结合起来看,又怕人误认为是结于阴的脏结,所以又指出水浆不下,脏结是饮食如故的,水浆不下就说明仍然是结于阳,结于腑,心烦在甘草泻心汤证中也可以见到:“干呕心烦不得安”,未必是结胸证悉具后的死证。因此本证似乎可以参考甘草泻心汤就行救治。
 
151.脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳。
脉浮说明病在表,紧说明正邪打的很激烈。应该协助一下正气把邪气散出去,而用了攻下,在体表的战局就跑到了里面,这叫做紧反入里。正邪在里面会纠缠在一起,根据结的松紧可以分为痞证和结胸,若硬满痛的是结胸,没有痛的就是痞证。而痞证又可以进一步分为气痞和痞硬,如果只是患者自觉心下满闷痞塞,用手按却柔软无物,按之自濡,但气痞耳。若不仅是自觉满闷,按之也觉硬的,就是后面将要说的痞硬。
 
152.太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。方十六。
芫花(熬)甘遂 大戟 上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。
本证应该是旧有水饮,没患外感的时候,由于没有风邪鼓动它,水饮也就潜伏不动,表现不出来。一旦有了外患,水饮感到机会来了,就在里面兴风作浪,形成下利呕逆。这时如果直接攻击水饮,外邪又会乘机入里,所以必须表解,乃可攻之。但是水饮也会造成头痛、汗出,怎么知道这些症状是风邪造成的,还是饮邪造成的呢?一是太阳中风的汗出和本证的汗出不一样,中风的汗出是持续的,本证则是汗出,发作有时,这是因为水饮聚在胁下是少阳的部位,少阳的病证往往都有发作有时,和往来寒热道理一样;本证和表证更重要的区别点是看还有没有恶寒,不恶寒者,此表解里未和也,其头痛也不是风邪造成的,而是水饮上攻,就可以用十枣汤攻之了。心下痞硬满,引胁下痛是本证的主症,是水饮停滞于心下及胁下,并相互牵引造成的,从心下只是痞硬满,胁下有疼痛来看,病位应该以胁下为主,这也和前面说的汗出发作有时相一致。干呕是水饮上逆,短气是水饮阻碍的气机升降的道路。
 
153.太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞。表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独。复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤瞤者,难治;今色微黄,手足温者,易愈。
这里先发汗,后又下之形成了表里俱虚,可以推断是汗出造成表虚,下之造成里虚。那么医发汗,遂发热恶寒怎么理解呢?如果是汗出不彻,那应该叫“仍发热恶寒”,不应该叫“遂发热恶寒”,而且汗出不彻也不会形成表虚。所以这里的医发汗,一定是发的太过,汗出太过就会形成表虚,并且消耗津液容易转成阳明里热,所以发热增剧,和第26条道路一样,但恶寒怎么解释呢?这是汗大出后,体表虚的一种恶寒,和表证的恶寒已经不一样了,如白虎汤证也可以有背恶寒。大夫正是因为看到了里热证,才使用了下法,如果有明显的表未解的话,大夫是不会轻易给病人攻下的。但这时是无形之热,应该用清,而不能用下。本来大汗已经造成表虚了,再下之就是表里俱虚,阴阳气并竭。无阳则阴独是解释下之后,心下痞的原因。阴津需要阳气来运散开,才能被机体利用,现在阳气虚弱则阴津凝滞而不能布散,停滞于心下就形成了痞。既然是阳虚不运造成的痞,治疗当然是辅助阳气,但扶正不能急于求成,应该用药物逐渐来温化,但这个大夫却是个急脾气,直接就用烧针。怎么见得他是急脾气呢?我们看着三次治疗都是犯了同一个毛病,第一次发汗时,应该微微汗出,他急于愈病,让病人大汗出导致里热并表虚;第二次应该用清法,他又着急用了下法,造成里虚,无阳则阴独的痞证;第三次该用温法了,他还是着急用了烧针。这个地方用烧针,使我想到了憨豆先生的一个幽默短片,憨豆想给房间刷涂料,他不是按规矩用刷子一下一下的刷,而是有一个偷懒的办法,拿一个炮仗放在涂料桶里,直接把涂料炸飞。这样用烧针以后不但不能把痞散开,反而可能导致亡阳亡阴,把一个普通的太阳病一步步耽误到不可救药的地步。可见治病一定要顺势而为,不能急于求成,一厢情愿地任意而为。最后胸烦是火邪扰心,面色青黄是血不能荣的表现。肤瞤是肌肤失养,也有一种解释是和真武汤证的身瞤动,振振欲擗地者机理类似,由亡阳造成的,到了这种地步很难救治,但若是色微黄,手足温,则是土气未败,阳尚有根,比较容易痊愈。
 
154.心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。方十七。
大黄(二两)黄连(一两)上二味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓。分温再服。(臣亿等看详大黄黄连泻心汤,诸本皆二味;又后附子泻心汤,用大黄、黄连、黄芩、附子,恐是前方中亦有黄芩,后但加附子也。故后云附子泻心汤,本云加附子也。)
前面说了心下痞,按之不硬而濡的为气痞,本条主要是给出气痞的治法。气痞是脉浮紧的表证误下而成的,下之后,紧反入里,就见不到浮紧的脉象。但由于气结在心下,并没有象结胸那样结的很死,正气还可以向上冲,就形成了关上浮的脉象。这时患者自觉心下痞满,按之不硬,仍属于无形之气,就用这三黄味苦性寒,以破之泻之,还暂时用不到半夏、干姜等辛味药。
 
155.心下痞,而复恶寒、汗出者,附子泻心汤主之。方十八。
大黄(二两)黄连(一两)黄芩(一两)附子(炮,去皮破,别煮取汁,一枚)上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,内附子汁,分温再服。
本条基本可以看作上条的加减法,是给出了气痞加阳虚的治法。这里恶寒、汗出,没有发热,就不是表不解的恶寒,而是阳虚不能卫外所致。尤在泾说这是:“邪热有余而正阳不足,设治邪而遗正,则恶寒益甚,或补阳而遗热,则痞满愈增。”因此用了寒热补泻并投的方法,附子提调肾阳以补充卫阳,仍用三黄以泻痞。而且三黄用渍,附子用煮,则寒热异其气,生熟异其性,起到分走内外攻补兼施的作用。
 
156.本以下之,故心下痞;与泻心汤,痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。方十九。一方云,忍之一日乃愈。(用前第七证方。)
伤寒误用下法可能形成心下痞,按照前面几条的习惯,可以给予泻心汤以泻其痞,但是用后无效,就说明这种痞已经不是前面的气痞了,从后面的用方可知这是蓄水导致的水痞。五苓散证既可以由发汗造成,也可以由攻下造成。发汗造成的是气机上行,使布津下行的功能受到限制,属于水逆,并不会有心下痞满的感觉。本证是误下伤脾,使脾不散精而水气停蓄于心下,所以会有心下痞闷的感觉,同时水不下行则小便不利,正津不升则渴而口躁烦。汗后的五苓散证常有脉浮、发热遗留,方中的桂枝可解外;下后的五苓散证没有提到表证,只是突出心下痞,方中的白术可以助土转运,散水气之结滞。可见同一个方子,用在不同的病机就可能变换君药,因此君臣佐使的划分也应该联系具体病机,不然有可能不准确。最后还有:一方云,忍之一日乃愈。是说有停水比较轻的病人,如果能坚持少饮水,脾胃也能逐渐地把水饮运散开,可以自愈。
 
153.太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞。表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独。复加烧针,因胸烦

“表里具虚,阴阳气并竭,无阳则阴独胜”。既然阴阳气都衰竭了,怎么可能还有阴独胜?所以前两句和后句应该是并列关系,而不是连贯的关系。
 
“表里具虚,阴阳气并竭,无阳则阴独胜”。既然阴阳气都衰竭了,怎么可能还有阴独胜?所以前两句和后句应

还是请先生把本条完整的指示一下
 
157.伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。方二十。
生姜(切,四两)甘草(炙,三两)人参(三两)干姜(一两)黄芩(三两)半夏(洗,半升)黄连(一两)大枣(擘,十二枚) 上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。附子泻心汤,本云加附子,半夏泻心汤,甘草泻心汤,同体别名耳。生姜泻心汤,本云理中人参黄芩汤,去桂枝、术,加黄连,并泻肝法。
脾和胃共居于中焦,作用的方向相反,脾主升,胃主降。下法是逆着脾的习性,就会伤脾,使脾不散水而形成上条的蓄水痞;同样,汗法是逆着胃降的方向,过汗就可能使胃气呆滞,不能降浊,本证就是这样形成的。胃气不降,阻于中焦就会心下痞硬,干噫食臭是胃阳不足,水谷没有被腐熟。接下来耐人寻味的是胁下有水气,胃气不降怎么会影响到胁下了呢?这说明了机体的气机是升降相因的,健康人的胃气能够顺利下降,肝气也就能顺利上升,现在胃气在中焦堵住了,必然会影响到肝的气化上升,肝气不升了,自然导致水不能气化而停于胁下。腹中雷鸣是有水谷在胃肠中流动。其下利也应该是水样便或完谷不化。方用生姜泻心汤,即半夏泻心汤的基础上加生姜四两,减干姜用量,这样就是生姜为君,能够和胃降逆散痞。
 
158.伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。 医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。方二十一。
甘草(炙,四两)黄芩(三两)干姜(三两)半夏(洗,半升)大枣(擘,十二枚)黄连(一两)上六味,以水一斗,煮取六升,去滓;再煎取三升。温服─升,日三服。(臣亿等谨按上生姜泻心汤法,本云理中人参黄芩汤,今详泻心以疗痞。痞气因发阴而生,是半夏、生姜、甘草泻心三方,皆本于理中也,其方必各有人参,今甘草泻心中无者,脱落之也。又按千金并外台秘要治伤寒 食,用此方,皆有人参,知脱落无疑。)
阳明主降,但不是把食物直接降下来,那样的话就成了老百姓说的“直肠子”,吃什么拉什么了。我们这里把阳明比做打面机,打面机的上口进入粮食,下面有两个口,一个出面粉,一个出麸子。出来的面粉继续传递给太阴,太阴相当于家庭妇女,把面粉做成饭,供应给全家人,所以说太阴主开,阳明主合。太阴主开是指太阴把水谷精微布散开,阳明主合是指阳明把外面收入的粮食都合入这个打面机,并从打面机降下去,分出面粉和麸子,这里的麸子是指的什么就可想而知了,是指的粪便。第157条是发汗后成痞,一是前面说的发汗机势向上,逆着阳明的方向,容易使阳明不降,还有一个原因是发汗损伤了阳气,进而使胃气疲劳、呆滞,不能运化,阳气是机体的动力,阳气受损就相当于打面机电力不足了,所以不能顺利的打面。既然是阳明不能顺降了,为什么还下利呢?打面机正常的通路堵塞了,粮食肯定会从旁边流出来,但流出的不是麸子,所以不会是正常的大便,而是完谷不化或水样便。没加工的粮食在胃里堆积,所以干噫食臭。
第158条是误下造成的,那就是打面机不仅动力不足,还遭到了损害,在中间出现了一个直接漏粮食的洞,虽然这个漏洞不一定大,但试想一下,大便本来是出麸子的,现在漏整粮食,肯定稍微漏一点就比麸子多,所以其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣是水谷运行太快的原因。但因为下后伤了胃气,使打面机的动力不足,这仍然是阳明不降,不能看到下利就说阳明降的过度,从干呕也可以看出胃气还在上逆。但这种上逆和心下痞硬并不是有实质性的东西堵住,本质上还是因为胃气虚,浊阴乘胃气虚不能转动而结聚,如果认为干呕心烦为结热,再用下法来攻痞,只能使胃气更弱,其痞益甚。这里的心烦除了干呕直接造成以外,由于中焦痞塞,上下不通,阳气不得下降也能造成。上一条是胃气呆滞为主,所以用生姜以和胃降逆来恢复胃的功能,本条虽然也有胃气不能运转的病机,但最急的是阳明系统出现了漏洞,这个漏洞如果不先堵上,服的药物也会漏出。所以在半夏泻心汤中加重甘草的用量,就可以益胃缓急。
 
159.伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚,理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。赤石脂禹余粮汤。方二十二。
赤石脂(碎,一斤) 太一禹余粮(碎,一斤) 上二味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
伤寒服汤药以后,虚其中焦,造成下利不止,心下痞硬。这个时候有的注解认为该用泻心汤,有的认为该用理中汤,其实无论是用泻心汤还是理中汤,应该方向都是不错的,因为都可以补中运中,象第158条,痞和利同时存在,用的甘草泻心汤,第163条“利下不止,心下痞硬、表里不解者”,用的桂枝人参汤。就本证现在的情况:“下利不止,心下痞硬”,估计谁也无法判断到底该用哪个方子。主张用理中汤的是因为看到了后文,知道泻心汤没解决问题,才提出来泻心汤不行,开始该用理中汤,实际临证中谁能看那么远呢?泻心汤偏重于疏散,理中汤偏重于温补。病人的体质千变万化,需要补和散的比例也要求不同,有时单用一个方子可能不完全和证情对应,可以用另一个方子交替,或两个方子组合。这个大夫是用了泻心汤,无效或效果不大,这时谁也不能责怪他,下一步可以试用理中汤,但他却把这个痞误判为实证,给用了下法,这时就应该责怪了。犯了虚虚之戒,造成利不止。大夫也马上意识到了错误,知道这本是虚证,应该用补法,赶紧给用理中汤。奇怪的是利益甚,这时因为一下再下,已经不仅是伤及中焦之阳,下焦的阳气也不固了,用完理中汤后就相当于把兵力都往中焦调运,这样中焦的痞满应该是能消失的,但下焦阳气会更虚,无法约束而下利不止,所以说此利在下焦。需要赤石脂禹余粮汤以固肠止泻。如果还不止的,是证情更加严重,下焦已经阳虚水寒,肯定小便也不利了,使水分都从大便排出,这时光用收涩之法解决不了根本问题,需要温阳利水,用五苓散或真武汤等,使下焦气化有权,小便通利,泻利才会停止。
 
160.伤寒吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者,久而成痿。
本条从胁下痛、气上冲、眩冒来看,还有些急象,应该是有邪气还在活动,如果单纯是正虚导致的心下痞硬的话,不会再有疼痛,而且气不会往上顶,只有打的比较热闹才会有这种动象。这种情况说明邪气占据上风,并对正气进行着伤害。这就和前面的痞证不同,而是有了一些结胸了意味。本证是怎么造成的呢?伤寒先给予吐下,是属于误治,不能解表还徒伤正气,特别是用下法以后,有可能会使邪气入里。如果正气损失的不十分厉害,也可能不马上入里,因为里气虽然虚了,体表还有营卫之气顶着,邪气这时还不知虚实,所以暂时还不敢进攻。如果在这个时候发汗,因为正气不足,可能根本就发不出汗,或汗出不彻,不能有效祛邪,更糟糕的是暴露了自己的实力,就象黔之驴一样,本来老虎看到驴子这个尨然大物,不知其底细,不敢惹它,可是驴蹄之以后,“虎因喜,计之曰,技只此耳,因跳踉大噉,断其喉,尽其肉,乃去”。现在我们发汗也是一样,以疲惫的兵力对邪气进行了一下进攻,结果使邪气知道我师已老,更加快了它入里的步伐。里面受到攻击,马上就虚烦,同时还没有实力进行有效的抵抗,所以脉甚微。渐渐地过了八九日,邪气的包围圈逐渐缩小,把正气包围在了心下、胁下进行迫害,所以八九日心下痞硬、胁下痛,正气需要挣扎逃出,有时还能冲出来,就会气上冲咽喉、眩冒。如果冲不出来,将会内外隔绝,中焦不能将养分输送到外周经脉,则筋失所养,惕动不安,时间长了会发展成痿。本条是先吐下伤了阳明的兵力,邪气进来就会先挑弱的欺负,把阳明包围住,《素问•痿论》中说:“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利关节也。”所以预见久而成痿。本条和第67条的苓桂术甘汤证有些相像,但那条没有疼痛,脉是沉紧,不疼说明正气没有被邪气奴役迫害,但有时正气完全屈服于邪气也没有疼痛,这里的会不会是正气已经投降了呢?从脉沉紧来看,邪正还在交战,不然不会有紧象。所以总的来说第67条并不是邪气控制了战局,双方打的还不相上下,直接用苓桂术甘汤疏散就行了;本条脉微体现了正气的虚弱,虽然没有出治法,我们也可以推断,直接散结是不行的,必须补正气之虚。
 
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