正邪相争话伤寒

[樵翁]

177．伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。方三十九。
甘草(炙，四两) 生姜(切，三两) 人参(二两) 生地黄(一斤) 桂枝(去皮，三两) 阿胶 (二两) 麦门冬(去心，半升) 麻仁(半升) 大枣(擘，三十枚) 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。
脉结代、心动悸有很多原因，从大的方面来分，可以分为虚实两类，本证从用方来看，无疑是属于营阴不足，所以用了大量的生地、麦冬、麻仁、阿胶等柔润之药以养阴，同时又用了桂枝、生姜、清酒以行阳气，是一张滋补良方，不仅是心动悸，脉结代的病人可以用，很多心脏病人不是血瘀证，而是一派虚象，动则气短、汗出、心慌，用本方化裁补心是不错的，也就是说用本方主要是着眼于虚，而不是着眼于心律不齐。有很多医家都强调辨方证，这是没错的，但也要在辨证的基础上再辨方证，即首先病机要合。不能教条的只辨症状，看到有病人脉结代，心动悸，马上就用上炙甘草汤，那样治病就是瞎碰了，一些经方家鄙视医理，甚至认为医理是绊脚石，这是非常有害的。
178．脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也，得此脉者必难治。

 

[樵翁]

179．问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约(一云络)是也。正阳阳明者，胃家实是也。少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。
阳明是通降为顺，但在降的过程中可能结滞于中，就形成了阳明病，论中又根据结滞的松紧程度不同而分为三类。即从太阳阳明到正阳阳明，再到少阳阳明，结的越来越紧。为什么这么说呢？太阳、阳明、少阳这三阳的松紧程度就不同，少阳是青少年，象是喷泉的喷嘴附近，是比较集中的；太阳是老年，相当于喷泉喷到顶端以后散开的状态，就比较松散；阳明介于二者中间。所以太阳阳明就带有太阳的特点，在三个阳明中结的是最松的，仅仅是脾约，脾约是什么意思呢？脾属太阴，和太阳一样是主开散的，现在由于阳明的结滞，使脾的散精受到约束就叫脾约。以前我们曾经把阳明比作打面机，它把粮食磨成面以后，传给太阴，太阴再负责做成熟饭以后布散给机体，现在打面机出了毛病，再中间卡住，面根本出不来了，巧妇难为无米之炊，太阴也没法做饭了，这样受到了约束，太阴还有一个任务，即由于阳明干活需要大量的津液，太阴需要给阳明供水，现在功能受限以后使津液从小便流失，所以脾约证有个特点即小便数。当然这个是恶性循环的，我们说不清哪个是起始原因，也可能是先有小便数才引起了脾约，总之是现在形成了这样一种局面。正阳阳明是胃家实，脾约其实可以看作是脾胃的配合不好，牵扯到两方面，现在正阳阳明仅牵扯到胃，说明比脾约结的要紧实一些。少阳阳明则结的最紧，不仅是实，而是燥烦实。因为少阳是初生之苗，更容易凝滞。为什么发汗利小便以后容易形成少阳阳明呢？因为太阳阳明平时就小便数，机体常缺水，它就知道节水；少阳阳明的水分是突然丢失的，它毫无准备，因此就结滞的严重。这就象贫血一样，如果是逐渐失血的，机体已经适应，不会有什么严重症状，如果是突然失血，血色素不一定比那个慢性失血降的多，但症状已经很严重了。我们再来看这三个阳明结滞的位置，是逐渐降低的，太阳阳明是脾约，是在中焦，可以说是打面机中间工作的部位出毛病；正阳阳明是结在肠道，应该是打面机已经分出了面粉和麸子，面粉的部分没出问题，麸子的出口堵住了；少阳阳明则是堵在了肛门，用承气汤都不行了，如第233条说的：“此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。”因为少阳阳明的津液丢失是急性的，比较容易恢复，只用蜜煎导而通之，似乎只治标，不治本，其实大便通畅以后，津液是可以自行恢复的，太阳阳明则不同，仅通大便肯定不行，它的津液是长期匮乏的，所以麻子仁丸中用大量滋阴补液的药物。需要注意的是这里仅是用三阳来形容阳明结聚的程度，不能教条地理解为阳明的三个来路，太阳病不仅能转化成太阳阳明，也完全能转化成正阳阳明或少阳阳明。

 

[樵翁]

180．阳明之为病，胃家实(一作寒)是也。
本条是阳明提纲证，不知为何没有放在阳明篇的起首。这里的胃家并不单指胃，而是包括了胃肠，胃肠在体内主腐熟水谷，转运糟粕，能量最盛，在健康情况下，消化、传导功能正常，总是胃满肠虚、胃虚肠满的交替着的。如果受邪以后，由于其能量盛，很容易向化热化燥的方向发展。燥热在里必然影响胃肠的传导，使宿食燥屎停滞，造成胃家实的情况。当然提纲不可能概括所有的情况，它只是讲的阳明腑证，还有阳明经证就不能以胃家实来描述了。但对胃家实又有不同的理解，有医家认为这里的实不能单纯的看成是痞满燥实，也可以认为是无形之邪实。这样阳明经证虽然没有宿食燥屎，也是阳明胃肠之气不降造成的。因为机体必须有胃肠之气的通顺，气机才能顺利的降下。总的来说“胃家实”三个字已经把阳明病最主要的特点概括出来了。

 

[樵翁]

181．问曰：何缘得阳明病，答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。 不更衣，内实大便难者，此名阳明也。
对比第179条可以知道，这里也不是所有阳明病的来由，而是指的少阳阳明，是治疗不当使津液丢失较急，进一步使胃肠干燥造成的。由于阳明的阳气最盛，平时最怕缺少津液，一旦把给它的津液都调走治病去了，阳明就等于没了消防队，很容易“失火”，把东西都烧焦而不更衣、内实、大便难。这时机体的本能也是要救火的，有可能出现小便少，就是机体把津液调回到肠道来灭火的，如果还不能大便，说明机体自身没有能力把火扑灭，要帮助它一下，进一步用导法或承气汤。太阳病原来体表的寒邪去哪了呢？机体出现了内乱，没人再来抵抗邪气，邪气肯定入里了，体内火盛，邪气也会随着化热，失火的部位是肠道，邪气肯定找最乱的地方去，到肠道去点火煽风。所以一旦阳明病形成，热是往外蒸的，体表不会再有邪气，治疗之顾阳明之热就行了。需要注意的是“太阳病……若下”，为什么没形成结胸或痞证呢？能形成结胸或痞证的都是体内本来和平无事，邪气突然杀进来把正气打的措手不及。而能形成阳明病的病人一定平时体质偏热偏燥，丢失津液以后，机体内部先乱套了，邪气再进来以后，先顾不得烧杀抢掠，而是先到最乱的地方“凑热闹”去了。也就是说结胸证的乱是邪气来了以后造成的，阳明病的乱不是邪气造成的，邪气进来以后只是“添乱”。但我想邪气进来以后肯定会后悔，因为它只看到了阳明之乱，而没看到阳明是实力最强的一支部队，进来容易，再想出去就难了，会被正气压缩在肠道里，待等津液来复，最后和粪便打包在一起，排出体外。

 

[樵翁]

182．问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。
胃家实是指的阳明病的实质，这个实质在外面应该有一些表现，这些表现就是阳明病的外证，太阳病为什么没有外证呢？因为太阳主表，阳明主里。太阳在外面工作，一得病就是外证，阳明在体内工作，得病后实质性的失调在里面，所以还要告诉我们怎么通过体表的症状辨识阳明病。由于里热的外蒸，使患者有发热、汗出，这种热是蒸蒸发热，近之即感觉到热。最有代表意义的是不恶寒反恶热，就和太阳病的发热恶寒有了区别，说明邪不在表，里热已甚。这些都是阳明病的最基本特征，后面称阳明病的，不管经证还是腑证，都应该有这些症状。

 

[樵翁]

183．问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。
很多注解都说不发热而恶寒是太阳表证未罢，这很明显是不对的，如果是太阳病不可能恶寒一日即罢，必须经过一段时间，才能入里化热。这只能是原发的阳明病，虽然感受寒邪以后由于表气被阻，可以暂时有恶寒不发热，但因平时里热就比较盛，寒邪很快会入里化热，里热外蒸即表现出恶寒自罢，自汗出而恶热。所以本条最能体现六经皆有表证。柯韵伯说：“初受风寒之日，尚有阳明之表，与太阳初受时同，故阳明亦有麻黄、桂枝证”。本证虽然发热恶寒和太阳病相同，但没有太阳病的头项强痛。

 

[樵翁]

184．问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也。万物所归，无所复传。此为阳明病也。
阳明主在身体中间消化食物，食物中有净有秽，到了阳明这里都要被消化掉，没有足够的能量是完成不了这么繁重的任务的，所以在六经中它的实力最强，化热也最速，始虽恶寒，二日自止。为什么万物所归，无所复传呢？阳明主合主降，其力量是向里聚集的，就象河里的漩涡一样，东西被漩涡卷进去很容易，再想出来可就难了，只能是一沉到底，最后从大便排出。所以少阳病、太阳病都可以转属阳明，而阳明不会再转出来，就象万物归土，所以说阳明居中，主土也。疾病到了阳明以后一般不用太担心了，因为邪气进入了我们最强有力的包围圈，但这时也不是高枕无忧了，邪气只是被控制住，还没有被排出体外就是隐患，因为正气要控制它们就会消耗大量津液，最后可能亡津液。

 

[樵翁]

185．本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。
本条和第181条虽然都是发汗后转属阳明病，病机却完全不同，该条是亡津液先造成了内乱，然后邪气乘机入里，与内热混合在一起；本条是汗出不彻，即正气也派兵去体表作战了，但根本没有胜利，出了一点汗，没有达到祛邪的目的。本来如果不发汗，邪气可能会在体表再呆一段时间，现在发汗后邪气一看正气技只此耳，更放开步伐进攻了。发汗都是用辛温药物，如果汗出透了就把辛温之性散了出去，汗出不彻则会使辛热之药性内留，促进化热化燥。邪还在太阳的时候，是发热无汗，它现在向里进攻，逼迫到胃时就出现呕不能食，这时还不能算是正式的阳明病。再进一步由无汗转为汗出濈濈然时，就是邪气已经离开了太阳之表，入阳明之里而化热了。

 

[樵翁]

186．伤寒三日，阳明脉大。
太阳病脉浮，是邪气吸引正气趋表的表现，可以看做是邪正在体表争夺阵地；阳明病邪气已经入里，和正气在体内这么广阔的空间交战，不存在争夺地盘的问题，只是放开了手脚打仗，阳明的阳气又强盛，打的就激烈，所以脉也充盈，现大象。这里是指原发的阳明病，一日恶寒，二日自止，前两日由于还处于表证阶段，脉象也不典型，可能但浮而不大。到了第三日，阳明病正式形成，就表现出阳明病应有的大脉，如果是他经转属的阳明病，就不一定有这个时间规律了，而且也不一定都见大脉。

 

[樵翁]

187．伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，大便硬者，为阳明病也。
浮缓脉说明正邪在体表交战的不急，可见于桂枝汤证，但桂枝汤证应该是手足热，不应该是手足温。那么这个浮缓脉会不会是由于负责后勤的三阴不足造成的呢？三阴中如果是少阴和厥阴虚弱，都会有手足逆冷，由此推断本证为脾阳不足，所以手足不逆冷，不发热，而只是温。这种情况将来有可能向太阴病发展，所以说系在太阴。太阴主运化水湿，如果阳气不足就可能有湿邪停滞，这时再加上外热，湿热郁蒸就可能发黄。但是否发黄还要看湿邪有没有出路，若小便不利，则湿无出路，将来必发黄。若小便通利，则湿不能停留，也就不会发黄。小便能够自利，是因为阳明不太虚弱，阳明和太阴可以看做是壮年的夫妇，是配合在一起干活的，现在阳明看到太阴被湿所困，已经力不从心了，自然会跑来帮忙，这样就燥气有权，湿去热留，七八日以后大便转硬而形成阳明病。可见阳明并不是只负责排大便，湿气弥漫时也可以通过其燥化作用来通利小便。本条既说明了太阴和阳明相表里，也说明了阳明为万物所归，只要阳明实力不弱，不仅阳经可以转属阳明，阴经也能转为阳明病。

 

[樵翁]

188．伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。
伤寒因为邪气在体表束缚，一般没有汗出，如果这个邪气转入阳明而化热，热气会从里面向外蒸腾出来，所以濈然微汗出，同时恶热而不恶寒。当然本条也可以看作承接上条而来，即系在太阴的病转系阳明后，不仅小便利，不能发黄，还有个有濈然微汗出。

 

[军令如山]

继续学习中

 

[樵翁]

190．阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。
李克绍先生认为中风、伤寒在伤寒论中是代表证的阴阳属性的，具体到阳明病就是用来区别胃气的强弱，因风属阳邪，热能消谷，所以能食者定为中风；寒为阴邪，不能消谷，故不能食者定为伤寒。能食只是说食欲比较正常，并不是消谷善饥，不能食是消化能力不强，进食量不多，也不等于有燥屎阻塞的不能食。

 

[樵翁]

191．阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。
本证为阳明中寒，所以不能食，不能泌别水谷就小便不利。脾胃主四肢，现在脾胃阳气不足，没有能力把汗蒸到全身，而只蒸到其所主的四肢，因此手足濈然汗出。阳明病本来是应该大便硬的，但现在阳明阳气不足，不能充分燥化，使大量水分留于肠中，这样大便就只能初头硬，后面仍然溏，或硬粪和稀粪夹杂而下，这就是固瘕。最后解释，是胃中冷，水谷不别的缘故。以前我们曾把阳明比作打面机，这里还可以把它比作豆浆机，老式的豆浆机有两个出口，前面出豆浆，后面出豆腐渣。豆浆相当于阳明消化后形成的水谷精微，然后交给脾，做熟以后布散给全身；豆腐渣则相当于粪便。如果豆浆机工作正常，豆浆和豆腐渣分离的很干净，大便绝不会稀溏。现在阳明中寒就是豆浆机的动力不足了，豆子也打不碎，不能有效分出水谷精微，最后较整的豆子和水惨杂在一起从大便排出来，这就是水谷不别。那么小便不利是怎么回事呢？小便当然不是这里的豆浆，那样的话就把水谷精微尿出去了，它是豆浆中提出营养物质以后剩的废水，但前提是有豆浆形成，才能把这部分水分离出来，现在水谷不别，连豆浆都不能形成了，水分都随着豆子一起从大便流失了，当然小便不利。

 

[樵翁]

192．阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。
本证应当是先有寒水之气束缚体表，接着有一部分邪气入里犯及阳明。从初欲食来看，阳明的阳气应该不弱，属于阳明中风，这样里面就会逐渐形成实热，实热从里面蒸透出去，很自然地能把体表剩余的水气烘干，形成汗出不恶寒的正式阳明病，然后给予或清或下，疾病就能痊愈。但本证没有按照这样的路线变化，关键原因就是小便反不利，这说明了胃阳不是特别充足，所以大便也不干燥，而是自调。在胃阳不足的情况下要想从体表把水寒透出去就比较吃力。正邪双方都用尽全力来交战，战事就非常激烈，在关节处争斗就出现骨节疼，本来体表是寒邪的，现在交战的白炽化了，就翕翕如有热状，脉也现紧象，最后出现发狂般的战汗症状，寒邪随之溃散而解。作者解释为水不胜谷气，与汗共并，可见这里战胜邪气的是谷气，如果胃气强能化热的话，战胜寒水的将是热气，火能克水，相当于胃气拥有很有利的武器，胜利也就很容易；现在没有化火，全凭水谷之气去散水，相当于没有热兵器，全凭冷兵器去肉搏战，所以胜的这么费力，最后谷气化为汗，水气也化为汗，共并而出。本证祛邪这么费力，似乎不如阳明化热以后祛寒这么顺利，但也有它的好处，即汗出解后不用再清热。

 

[樵翁]

193．阳明病，欲解时，从申至戌上。
阳明以下降为顺，申酉戌正好是下午气机下降的时候，实热可以顺应天时而降，故欲解于此时，而不是阳明旺于申酉戌。

 

[樵翁]

194．阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。
阳明病不能进食可以有两种情况，一是阳明中寒，这是阳气不足，进而动力不足造成的不能食；二是有燥屎，这是道路不通畅造成的不能食。阳气不足的情况当然不能攻其热，那样会使胃阳更虚，而形成哕逆，而有燥屎的情况恰恰是需要攻其热的。这样同是不能食，一个需要温补，一个需要攻下，具体应该怎么区分呢？有燥屎的胃阳不弱，平时饮食肯定是较为正常的，只是得病以后突然不能食；阳明中寒的胃阳素虚，平时饮食就少，也就是其人本虚，这样攻其热必哕。

 

[樵翁]

195．阳明病，脉迟，食难用饱。饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。
阳明病脉迟说明阳气不足，肯定干活也费力，如果给它太多任务可能就难以完成。现在吃的过饱就象是给豆浆机一下子填了太多的豆子，而机器又转动的很慢，结果当然是造成豆子的堆积，这么多有形的东西在中间撑着就会心烦，同时清阳是上升也受到了阻碍，所以还会有头眩。前面说过必须是豆浆机先做出豆浆，脾再进一步把水谷精微提走，剩下的废水才是小便。现在中焦阳气不足，这两个步骤都完成不好，肯定会小便不利。中焦清浊不分就会酿湿，再进一步郁而化热即形成黄疸。这时因为不是阳明实热造成的糟粕内停，所以不可下，即使下之，腹满也不会消失，对这种腹满必须温脾利湿才行。

 

[军令如山]

189条呢？

 

[樵翁]

189．阳明中风，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。
既然是阳明受邪，病情必定向化热化燥的方向发展，口苦、咽干已经反映出化热的苗头。腹满微喘说明阳明之腑逐渐变实，但同时又有发热恶寒，脉浮而紧等表邪未解的表现。这时当然不能用下法，阳明病用攻下必须是正气已经把邪气捆绑好时才能使用，现在没捆结实就往车上装，结果肯定是洒落一地，造成邪气很弥漫。但这时和太阳病用下法还不一样，太阳病时邪气正盛，误下以后邪气会乘机进攻，就形成了结胸。阳明病到了这个时候邪气已经基本被阳明制服，没有多大的杀伤力了，所以即使下的有些早，也不会再结胸。虽然没有结胸，阳明也是损失了实力，没有能力再把邪气压缩到肠道了，而是弥漫于整个腹部造成腹满，脾胃阳虚不能运化使小便也少。可见本条和第187条正好相反，该条是阳明实力强，燥化有权，把邪气压缩于肠道，湿气通过小便排出去；本条是误治损失阳明的阳气，把邪气又放虎归山，造成了腹满小便难，造这个趋势发展下去也可能会形成发黄。所以这两条恰当的体现了太阴和阳明之间的相互转化，正是前人说的虚则太阴，实则阳明。