• 从2021年4月起,论坛网上药店重新开放!详情查看
  • 从2023年10月10日开始,华夏中医论坛启用备用域名tcmbe.com 详情查看
  • 关于论坛电子书等资源下载权限的说明!详情查看
  • 论坛官方2000人QQ群,欢迎加入!详情查看
  • 对所有可能涉及版权的资源,论坛均不再公开展示!详情查看

正邪相争话伤寒

213.阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。方五。(用前第二方。)
我们一般认为调胃承气汤主要针对胃中有热,小承气汤是针对胃中燥实,大承气汤则是治疗热而且燥实,既有潮热又有大便硬。阳明需要津液的滋养,本证是因为汗多消耗津液,就使得胃中无液而燥,大便硬结,进一步形成的谵语。突出的是燥结而不是热,所以要用小承气汤。小承气汤是去燥以救津,不但不能补充津液,过服反而因下利更加伤阴。故一服谵语止者,说明腑气已通,不需要继续服了。
 
214.阳明病,谵语、发潮热、脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。方六。(用前第二方。)
前面说大承气汤适合治疗既有燥实又有热之证,本证谵语说明胃中干燥,大便已硬,再加上发潮热,应该可以用大承气汤了。但用大承气汤必须脉沉实,那才是气结的紧密了,现在脉滑疾,是气结的还很松弛,就不能轻易用大承气汤,而用小承气汤代替一下。李克绍先生说的很到位:脉滑疾并不是小承气汤的主脉,但却是大承气汤的禁忌脉。 服小承气汤以后,若腹中有气窜动的感觉,说明里有燥屎,应该继续攻下,但脉象不支持用大承气汤,因此还是用小承气汤代之。若腹中没有转气的,那说明阳明燥化能力不行,大便未硬,即使小承气汤也不可继服。若大便得通以后,第二天又不大便,脉由滑疾转为微涩,就不好办了,这里的微涩还可以有两种理解,第一种解释是稍微的涩,那是津液已枯竭,无水舟停,第一次能有大便是以前存留的一点津液,下过一次以后连这一点存货也没有了,所以很难治,即使再给予承气汤也无法陆地行舟。第212条也提出脉涩者死,但本条毕竟只是微涩,并且还没出现循衣摸床,惕而不安等危证,还没有伤及五脏之阴,如果及时补充津液应该还是有救治的机会的。脉微涩的第二种理解是微并且涩,这样微是阳气不足,涩是阴血不足。补充津液有碍于阳气,温补阳气又损伤津液,是真正左右为难而难治了。
 
215.阳明病,谵语、有潮热、反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳。宜大承气汤下之。方七。(用前第二方。)
阳明病不能食有两种情况,一是胃中虚冷,即阳明中寒;二是胃肠中有燥屎阻塞。本证有谵语、潮热,显然不是阳明中寒,只能是胃中燥屎阻塞。谵语和潮热并见,说明胃肠中已经热且实,但还不能明确到底是大便硬还是燥屎,本条给出了鉴别方法,即不能食的为燥屎,能食者为大便硬。二者都是大便难下,必须用大承气汤攻之。燥屎比大便硬更严重一些,是坚硬的粪块,往往留在肠中曲折之处,很容易阻塞肠管,使腑气严重不通,浊气上熏,患者不仅不能食,甚至闻食臭。大便硬虽然排便困难,却不至于熏蒸胃口,还能勉强进食,因此这里的能食也不是消谷善饥,只是和燥屎的恶闻谷气相对来说的。
 
216.阳明病、下血、谵语者,此为热入血室。但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。
因为冲脉隶属阳明,并且《难经•二十八难》中说:“冲脉者,起于气街,并足阳明之经,夹脐上行,至胸中而散也”。所以阳明之热很容易波及冲脉而导致下血。以前也曾论述过,血和气相比,与神志关系更密切,因此热入血室就会出现谵语。这时由于血能自下,热邪也可以随着排出,应该是能够自愈的,如第145条就是“无犯胃气及上二焦必自愈”。不过若出现了但头汗出的症状,就难以自愈了,因为肝藏血,血分有热必然波及于肝,导致肝气滞而不畅,气机一结汗就不会出的很顺,只能是阳气盛的头部有汗。和前面一样刺期门以泻肝实,气机一舒展开,就濈然汗出而愈。有注解说但头汗出是因为津液不足,不能供应全身,所以只是头部有汗,如果那样的话刺期门又没有补充津液,为什么就能全身出汗了呢,所以无法自圆其说。
 
217.汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之则愈,宜大承气汤。
根据谵语和汗出这两个症状同时出现,推断一定是里有燥屎,表有风邪。大便硬可以引起谵语,为什么不说里有大便硬,表有风邪呢?这就牵扯到了大便硬和燥屎的根本区别。大便硬的病人得病之前,大便是正常的,只是因为邪气入里并被阳明压缩到了肠道里,肠道的津液逐渐被消耗,才使得大便逐渐变硬,所以如果不是邪气悉归于胃肠,大便是不会硬的,因此大便硬和表邪不会同时存在,并且大便硬时津液消耗的较多,必定周身无汗,只是手足有汗出。有燥屎的病人就不同了,他没得病之前可能就已经有宿食等积滞存在于胃肠,外邪侵犯时,这些积滞可以作为内奸乘机在里面作乱,所以可能在表邪还未完全入里的情况下,里面燥屎已经形成,进而出现谵语,由于不是长期消耗津液,津液还不是十分匮乏,所以还能周身都有汗出。举个不太恰当的例子,燥屎和大便硬的区别有些类似于脑梗塞和脑栓塞的区别,前者是血管中原来就有斑块狭窄;后者是原来血管正常,从别处来了致病栓子。虽然由于燥屎出现了谵语,还不能给予攻下,因为体表还有风邪想要进来,这时的风邪,虽然不一定有恶风的表现了,但只要有汗出就是风邪未尽。必须等过经以后,在表的风邪逐渐消失,才能攻燥屎。如果下之过早的话,语言必乱,这是因为在风邪未尽的情况下用下法,会引风邪入里,内外之邪合于一处,使谵语加重。这时怎么办呢?不能因为误下,再重新给予解表,那就一误再误了,风邪已经进来了,再去体表发汗,只能是白白地浪费津液。所以这时要将错就错,误下之后还要攻下,继续用大承气汤把燥屎攻下去。
 
218.伤寒四五日,脉沉而喘满。沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难,表虚里实,久则谵语。
喘满常见于麻黄汤证,但该证病在表,得病之初就会出现,不会等到四五日以后,并且脉象必浮。本证脉沉,是邪已入里,其喘满是里气壅滞造成的,治疗应该通腑。如果再发汗攻无病之表,只能是使表更虚,并且浪费津液,使里气更加燥实,大便难以排出,会出现谵语症状。
 
219.三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢(又作枯,一云向经),谵语,遗尿。发汗则谵语;下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。方九。
知母(六两) 石膏(碎,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(六合)
上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓。温服一升,日三服。
后面提出若自汗出者,白虎汤主之。既然有若字,说明三阳合病开始时,也有不汗出的情况,这时还不能着急用白虎汤。三阳合病是太阳、阳明、少阳同时受邪,虽然太阳和少阳最终的归宿往往都是阳明,但这时还没有转属阳明,不然的话就直接称阳明病了,再叫三阳合病没有意义。所以现在还具有三阳各自的特征,即阳明的里热,太阳的外邪束缚,少阳的郁滞。里已化热,所以腹满谵语,从后面用白虎汤来看,应该是还没有结实的;如果有汗的话,不应该有面垢,里热外蒸为什么没有汗出呢?因为体表还有太阳之邪未解,汗透不出去,只是把一些油垢蒸出来了,油的渗透能力比水要强,在纸上滴一滴水不能马上有太大变化,如果滴一滴油就会马上渗一大片。口不仁一般理解为热困于口。身重是阳明的热壅肌肉,难以转侧是热在少阳。遗尿是热在太阳,但太阳表证发热再厉害也没有遗尿的,这是因为太阳腹背受敌,阳明在里已化热,热从里面侵犯了膀胱。总之本证就是里已化热未实,仍有表证未解。如果按照先表后里的原则进行发汗,损失津液,使谵语加重。如果用下法,阳明之热没有结实,下之不能尽去,而且寒邪还在覆盖着太阳,郁滞着少阳。被下以后寒邪入里,把热气束缚的更紧了,形成了热深厥深的局面,所以手足逆冷,额上出汗。大部分注家都解释为下后阳气内伤,所以手足逆冷,虚阳上奔,故额上生汗。但我们无法理解为什么虚阳上奔就额上生汗,少阴病亡阳时,可以虚阳上越外脱,有可能汗出,不过那是周身汗出,不会仅在额上生汗。在阳虚阴盛的时候,仅有的一点残阳可能被逼到体表或上部,这时阳气仍然要努力的固护体表制止出汗,只有到最后阳气力不从心的时候才会出汗。不可能阳气跑到额上引起汗出,下部阴盛反而无汗。第148条提出:“所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也”。所以额上汗出是阳气郁闭,而不是少阴的虚阳上奔。或问:《金匮要略》中“产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出,所以然者,血虚而厥,厥而必冒,冒家欲解。必大汗出,以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。”不是明确记载了孤阳上出,能头汗出吗?但该证是阴虚阳盛,和本证的局面完全不同,阳盛则上扰而汗出,其实该条的后半段已经解释的很清楚了:“所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,敢当汗出,阴阳乃复。”用了下法之后,能变成亡阳证的,只能是素体阳气不足,但阳气不足的只能形成三阴病,不会有阳明热证。本证原有阳明热证,即使用了下法,也只是会有清热不尽的后果,热未结实的时候,好象东西散落一地,需要用扫帚打扫,结实以后就可以用一根棍把它划走,用扫帚就象是用白虎汤来清,用棍划就象是用承气汤来下,现在热还散漫就用下法,相当于用棍划一片散乱的东西,肯定打扫不干净。区别就在这里,不能说下法比清法更伤阳气。所以这时下之是错的,用白虎汤也不对,那么汗清下都不行了,该怎么办呢?可以解表清里同时进行,也可以待以时日,阳明之热逐渐蒸透出来,化掉太阳表寒,有汗出的时候,用白虎汤来清热,就没有什么禁忌了。
 
220.二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足絷絷汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。方十。(用前第二方。)
先患了太阳病,后逐渐转属阳明,热归胃肠出现发潮热,津液被热消耗,不能供全身汗出,就仅在手足絷絷汗出,这是大便已硬的表现,再征之谵语,可以用大承气汤攻下了。这里其实还是下的阳明病,提出二阳并病,只是说明大承气汤证的来路,不是让人在二阳并病时就用下法,可下之证虽然在并病时已经存在,但必须等到太阳证罢,才可以用承气汤。
 
217.汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。

求教江老师:“误下之后还要攻下,继续用大承气汤把燥屎攻下去”,似乎应该没有经过误下吧?
 
“下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之则愈,宜大承气汤。”这不是有两个下之吗,外用风邪的时候攻下,语言必乱,语言乱了以后怎么办呢,还要继续攻下。
 
221.阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦(公对切)反谵语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。舌上苔者,栀子豉汤主之。方十一。
肥栀子(擘,十四枚) 香豉(绵裹,四合) 上二味,以水四升,煮栀子取二升半,去滓;内豉,更煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得快吐者,止后服。
阳明病出现发热汗出,不恶寒,反恶热这些症状,说明热已入里而向外蒸透,身重是热壅肌肉,腹满是热已入腑,腹满使气不能下达就造成喘。真正的阳明里热应该是口咽干燥,现在是咽燥口苦,少阳病就有口苦,是火郁而不畅的表现,说明这个里热还没有完全舒展开,再征之以脉浮而紧,知邪气并没有完全入里,还有一部分在体表覆盖着,正在往里进攻,所以现浮紧之象。这时如果只顾这个脉紧,忽视了里热,给予发汗则损伤津液使热更旺,出现愦愦谵语;给予烧针就更加错误,是以热助热,火扰心神而怵惕烦躁不得眠;由于里热未实,且邪气仍连于体表,所以用下法也是错误,本来邪气是要被胃气逐渐收入囊中的,现在提前攻下伤了胃气,再也没有能力聚集邪气,就使邪气在胸膈中乱窜,扰乱心神,所以说胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。下之后未尽之外邪入里,这时体表已经无邪,体内也是无形之热,似乎成了白虎汤证,但白虎汤证的热气是散开的,不会有心中懊憹,并且热气松散不会形成舌苔;栀子豉汤证有心中懊憹,有这种症状的人在床上呆不住,常想喊几声,或到空旷的地方走走,说明热气是比较聚集的,热聚就会有湿,所以舌上有苔,用白虎汤散不开,必须用栀子豉汤的辛苦之味来散胸中的热结。那么在本证没有误下之前应该用什么方呢?也是应该用栀子豉汤,同是用一个方子,在下之前后作用的机理并不一样,下之前由于还残留表邪,本方是用来解表清里,下之后邪气全部在胸中了,本方是用来散胸中热结。本条下之后形成了热郁胸中的栀子豉汤证,也说明了第219条的下之不会形成阴寒内盛的少阴证。
 
222.若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。方十二。
从“若”字来看,本条是接连上条的,没有了咽燥、口苦,变成口干舌燥,说明热邪已经不再郁滞,而是完全散开,再加上渴欲饮水,为阳明燥热正甚,用白虎加人参汤清热生津。本条也和上条的栀子豉汤证起一个对比作用,可以看出,同是热邪在里,如果松散的话就渴欲饮水,口干舌燥,舌上无苔;如果郁滞就不甚口渴,而是心中懊憹,舌上有苔。
 
223.若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。方十三。
猪苓(去皮) 茯苓 泽泻 阿胶 滑石(碎,各一两) 上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓;内阿胶烊消。温服七合,日三服。
本条也是接第221条而来,是说阳明之热也可以干扰下焦膀胱。从脉浮发热,渴欲饮水来看,和上条白虎加人参汤证差不多,但白虎加人参汤证到了口干舌燥的程度,病机的关键是热盛津亏;本证由于热在下焦,口渴不会那么严重,而是以小便不利为主症。当然白虎汤证也不会小便清长,但那是汗出多造成的,本证既然能用猪苓汤,说明汗不多,其小便不利是停水的缘故。五苓散证也是这些症状,光从条文很难进行鉴别,因此必须从病机进行分析,五苓散证是三焦的水道失调,并兼有表证,脉浮是有表邪,膀胱不一定满,小便也不一定黄赤,其口渴是由于正津不能上潮,饮水也解决不了问题,甚至水入则吐;猪苓汤证是阳明里热煎迫膀胱而形成的蓄水证,膀胱必满胀,小便也黄赤,渴是由于里热引起的,饮水能够解决问题,不会发生水逆,脉浮是里热外散造成的,浮而有力。所以五苓散的作用是温阳化气,助脾散水等;猪苓汤是清热养阴利水。也可以认为五苓散有升有降,猪苓汤只行降令。
 
224.阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。
阳明病如果汗出多津液越出,一般会有小便短赤,这时再加上口渴,就有可能误认为是热结膀胱的猪苓汤证,如果用上猪苓汤渗利,会加重津液的流失,所以提出禁用。阳明以护津液为第一要义,汗出多而渴应该用白虎加人参汤,等热清津回,不能专门渗利,小便自然清利。
 
225.脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。方十四。
甘草(炙,二两) 干姜(一两半) 附子(生用,去皮,破八片,一枚) 上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温二服。强人可大附子一枚,干姜三两。
脉迟说明平素有寒,这样感受外邪以后,里面不能有效地把部队调到体表去抗邪,倒是体表现有的营卫之气起来抵抗,使体表有轻微的发热,但里面有寒而下利。所以这个表热也不会持续太长时间,不久就会表里皆寒,脉浮也转沉。这时趁着外邪还没有进入,要抓紧时间温里,里面阳气充足了才可以散外邪。如果直接就散邪,相当于派体表这点薄弱的兵力硬去和强大的敌人对抗,一下就会被邪气击溃,然后外寒和内寒合而为一,那时再温阳就很被动。还有一种解释认为本证是真寒假热,表热是阴盛格阳造成的,但虚阳外越没有足够的力量形成浮脉,如通脉四逆汤证的里寒外热是阴盛格阳,其脉就是微而欲绝。本证能有浮脉,说明其表热还是外邪引起的。
 
226.若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。
我们说过阳明病的不能食既可以是阳明中寒,也可以是有燥屎,但若有燥屎应该能饮水,本证饮水则哕,就说明是胃中虚冷的阳明中寒。本条和第194条都是胃中虚冷,但该条是攻其热则哕,本条不用攻,仅饮水就哕,说明比该条虚寒更甚。
 
227.脉浮发热,口干鼻燥,能食者则衄。
脉浮发热说明热势向外向上,口干鼻燥说明了热在阳明经络,因为阳明经起于鼻,系于口齿,但仅仅这些还不一定造成鼻衄,有很多感冒患者都有发热口干鼻燥的症状,这个热未必有根,如果再加上能食,就表明胃中有热,胃热会不断的沿着经络熏蒸上去,就有可能鼻衄了。
 
228.阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。 方十五。(用前第十一方。)
阳明病必须到了邪热全部归于胃肠并且化实的阶段,才可以攻下,只有这样才能斩草除根。但是本证是其外有热,这样攻邪肯定不能一网打尽,虽然除掉了一部分邪热,它还有一些同伙逍遥法外。阳明病本来是手足热的,现在攻下之后,胃肠中已经没有实热,所以手足由热变温。当然手足温还可以有另一种解释,不结胸,胸中之气没有凝滞,气血向四肢手足运行的道理就没有受阻,所以手足不逆冷而温和。为什么不结胸我们在太阳篇已经做过解释,太阳病误下容易结胸,少阳也可以结胸,阳明病早下就不会结胸了,因为阳明病是邪热已经在里,相当于跳伞快落到地了,再把降落伞割掉也不会出大事。也可以说太阳病时邪气在表是势能比较大,热能比较少;到了阳明病时是势能都变成了热能。阳明病虽然没有结胸,毕竟也是在外有热的时候攻下的,这样没有象太阳病一样形成有形的结胸,却有无形之热气结滞,即栀子豉汤证。这股郁滞的热气扰于胸中,就出现心中懊憹,饥不能食,特别是但头汗出,更是气机结滞不通的表现,所以要用栀子豉汤散开这股热气。
 
刚买了《药性琐谈》,看的入迷,依书上的指引,找到了这里,看了江老师讲解的《伤寒》,太精彩了,赶紧收藏了,细细品读。
 
打印出来总是没有拿着书看舒服。
 
后退
顶部