正邪相争话伤寒

[樵翁]

213．阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。方五。(用前第二方。)
我们一般认为调胃承气汤主要针对胃中有热，小承气汤是针对胃中燥实，大承气汤则是治疗热而且燥实，既有潮热又有大便硬。阳明需要津液的滋养，本证是因为汗多消耗津液，就使得胃中无液而燥，大便硬结，进一步形成的谵语。突出的是燥结而不是热，所以要用小承气汤。小承气汤是去燥以救津，不但不能补充津液，过服反而因下利更加伤阴。故一服谵语止者，说明腑气已通，不需要继续服了。

 

[樵翁]

214．阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。方六。(用前第二方。)
前面说大承气汤适合治疗既有燥实又有热之证，本证谵语说明胃中干燥，大便已硬，再加上发潮热，应该可以用大承气汤了。但用大承气汤必须脉沉实，那才是气结的紧密了，现在脉滑疾，是气结的还很松弛，就不能轻易用大承气汤，而用小承气汤代替一下。李克绍先生说的很到位：脉滑疾并不是小承气汤的主脉，但却是大承气汤的禁忌脉。 服小承气汤以后，若腹中有气窜动的感觉，说明里有燥屎，应该继续攻下，但脉象不支持用大承气汤，因此还是用小承气汤代之。若腹中没有转气的，那说明阳明燥化能力不行，大便未硬，即使小承气汤也不可继服。若大便得通以后，第二天又不大便，脉由滑疾转为微涩，就不好办了，这里的微涩还可以有两种理解，第一种解释是稍微的涩，那是津液已枯竭，无水舟停，第一次能有大便是以前存留的一点津液，下过一次以后连这一点存货也没有了，所以很难治，即使再给予承气汤也无法陆地行舟。第212条也提出脉涩者死，但本条毕竟只是微涩，并且还没出现循衣摸床，惕而不安等危证，还没有伤及五脏之阴，如果及时补充津液应该还是有救治的机会的。脉微涩的第二种理解是微并且涩，这样微是阳气不足，涩是阴血不足。补充津液有碍于阳气，温补阳气又损伤津液，是真正左右为难而难治了。

 

[樵翁]

215．阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。方七。(用前第二方。)
阳明病不能食有两种情况，一是胃中虚冷，即阳明中寒；二是胃肠中有燥屎阻塞。本证有谵语、潮热，显然不是阳明中寒，只能是胃中燥屎阻塞。谵语和潮热并见，说明胃肠中已经热且实，但还不能明确到底是大便硬还是燥屎，本条给出了鉴别方法，即不能食的为燥屎，能食者为大便硬。二者都是大便难下，必须用大承气汤攻之。燥屎比大便硬更严重一些，是坚硬的粪块，往往留在肠中曲折之处，很容易阻塞肠管，使腑气严重不通，浊气上熏，患者不仅不能食，甚至闻食臭。大便硬虽然排便困难，却不至于熏蒸胃口，还能勉强进食，因此这里的能食也不是消谷善饥，只是和燥屎的恶闻谷气相对来说的。

 

[樵翁]

216．阳明病、下血、谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。
因为冲脉隶属阳明，并且《难经•二十八难》中说：“冲脉者，起于气街，并足阳明之经，夹脐上行，至胸中而散也”。所以阳明之热很容易波及冲脉而导致下血。以前也曾论述过，血和气相比，与神志关系更密切，因此热入血室就会出现谵语。这时由于血能自下，热邪也可以随着排出，应该是能够自愈的，如第145条就是“无犯胃气及上二焦必自愈”。不过若出现了但头汗出的症状，就难以自愈了，因为肝藏血，血分有热必然波及于肝，导致肝气滞而不畅，气机一结汗就不会出的很顺，只能是阳气盛的头部有汗。和前面一样刺期门以泻肝实，气机一舒展开，就濈然汗出而愈。有注解说但头汗出是因为津液不足，不能供应全身，所以只是头部有汗，如果那样的话刺期门又没有补充津液，为什么就能全身出汗了呢，所以无法自圆其说。

 

[樵翁]

217．汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。
根据谵语和汗出这两个症状同时出现，推断一定是里有燥屎，表有风邪。大便硬可以引起谵语，为什么不说里有大便硬，表有风邪呢？这就牵扯到了大便硬和燥屎的根本区别。大便硬的病人得病之前，大便是正常的，只是因为邪气入里并被阳明压缩到了肠道里，肠道的津液逐渐被消耗，才使得大便逐渐变硬，所以如果不是邪气悉归于胃肠，大便是不会硬的，因此大便硬和表邪不会同时存在，并且大便硬时津液消耗的较多，必定周身无汗，只是手足有汗出。有燥屎的病人就不同了，他没得病之前可能就已经有宿食等积滞存在于胃肠，外邪侵犯时，这些积滞可以作为内奸乘机在里面作乱，所以可能在表邪还未完全入里的情况下，里面燥屎已经形成，进而出现谵语，由于不是长期消耗津液，津液还不是十分匮乏，所以还能周身都有汗出。举个不太恰当的例子，燥屎和大便硬的区别有些类似于脑梗塞和脑栓塞的区别，前者是血管中原来就有斑块狭窄；后者是原来血管正常，从别处来了致病栓子。虽然由于燥屎出现了谵语，还不能给予攻下，因为体表还有风邪想要进来，这时的风邪，虽然不一定有恶风的表现了，但只要有汗出就是风邪未尽。必须等过经以后，在表的风邪逐渐消失，才能攻燥屎。如果下之过早的话，语言必乱，这是因为在风邪未尽的情况下用下法，会引风邪入里，内外之邪合于一处，使谵语加重。这时怎么办呢？不能因为误下，再重新给予解表，那就一误再误了，风邪已经进来了，再去体表发汗，只能是白白地浪费津液。所以这时要将错就错，误下之后还要攻下，继续用大承气汤把燥屎攻下去。

 

[樵翁]

218．伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。
喘满常见于麻黄汤证，但该证病在表，得病之初就会出现，不会等到四五日以后，并且脉象必浮。本证脉沉，是邪已入里，其喘满是里气壅滞造成的，治疗应该通腑。如果再发汗攻无病之表，只能是使表更虚，并且浪费津液，使里气更加燥实，大便难以排出，会出现谵语症状。

 

[樵翁]

219．三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢(又作枯，一云向经)，谵语，遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。方九。
知母(六两) 石膏(碎，一斤) 甘草(炙，二两) 粳米(六合)
上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓。温服一升，日三服。
后面提出若自汗出者，白虎汤主之。既然有若字，说明三阳合病开始时，也有不汗出的情况，这时还不能着急用白虎汤。三阳合病是太阳、阳明、少阳同时受邪，虽然太阳和少阳最终的归宿往往都是阳明，但这时还没有转属阳明，不然的话就直接称阳明病了，再叫三阳合病没有意义。所以现在还具有三阳各自的特征，即阳明的里热，太阳的外邪束缚，少阳的郁滞。里已化热，所以腹满谵语，从后面用白虎汤来看，应该是还没有结实的；如果有汗的话，不应该有面垢，里热外蒸为什么没有汗出呢？因为体表还有太阳之邪未解，汗透不出去，只是把一些油垢蒸出来了，油的渗透能力比水要强，在纸上滴一滴水不能马上有太大变化，如果滴一滴油就会马上渗一大片。口不仁一般理解为热困于口。身重是阳明的热壅肌肉，难以转侧是热在少阳。遗尿是热在太阳，但太阳表证发热再厉害也没有遗尿的，这是因为太阳腹背受敌，阳明在里已化热，热从里面侵犯了膀胱。总之本证就是里已化热未实，仍有表证未解。如果按照先表后里的原则进行发汗，损失津液，使谵语加重。如果用下法，阳明之热没有结实，下之不能尽去，而且寒邪还在覆盖着太阳，郁滞着少阳。被下以后寒邪入里，把热气束缚的更紧了，形成了热深厥深的局面，所以手足逆冷，额上出汗。大部分注家都解释为下后阳气内伤，所以手足逆冷，虚阳上奔，故额上生汗。但我们无法理解为什么虚阳上奔就额上生汗，少阴病亡阳时，可以虚阳上越外脱，有可能汗出，不过那是周身汗出，不会仅在额上生汗。在阳虚阴盛的时候，仅有的一点残阳可能被逼到体表或上部，这时阳气仍然要努力的固护体表制止出汗，只有到最后阳气力不从心的时候才会出汗。不可能阳气跑到额上引起汗出，下部阴盛反而无汗。第148条提出：“所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也”。所以额上汗出是阳气郁闭，而不是少阴的虚阳上奔。或问：《金匮要略》中“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解。必大汗出，以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。”不是明确记载了孤阳上出，能头汗出吗？但该证是阴虚阳盛，和本证的局面完全不同，阳盛则上扰而汗出，其实该条的后半段已经解释的很清楚了：“所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，敢当汗出，阴阳乃复。”用了下法之后，能变成亡阳证的，只能是素体阳气不足，但阳气不足的只能形成三阴病，不会有阳明热证。本证原有阳明热证，即使用了下法，也只是会有清热不尽的后果，热未结实的时候，好象东西散落一地，需要用扫帚打扫，结实以后就可以用一根棍把它划走，用扫帚就象是用白虎汤来清，用棍划就象是用承气汤来下，现在热还散漫就用下法，相当于用棍划一片散乱的东西，肯定打扫不干净。区别就在这里，不能说下法比清法更伤阳气。所以这时下之是错的，用白虎汤也不对，那么汗清下都不行了，该怎么办呢？可以解表清里同时进行，也可以待以时日，阳明之热逐渐蒸透出来，化掉太阳表寒，有汗出的时候，用白虎汤来清热，就没有什么禁忌了。

 

[樵翁]

220．二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足絷絷汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。方十。(用前第二方。)
先患了太阳病，后逐渐转属阳明，热归胃肠出现发潮热，津液被热消耗，不能供全身汗出，就仅在手足絷絷汗出，这是大便已硬的表现，再征之谵语，可以用大承气汤攻下了。这里其实还是下的阳明病，提出二阳并病，只是说明大承气汤证的来路，不是让人在二阳并病时就用下法，可下之证虽然在并病时已经存在，但必须等到太阳证罢，才可以用承气汤。

 

[军令如山]

217．汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。

求教江老师：“误下之后还要攻下，继续用大承气汤把燥屎攻下去”，似乎应该没有经过误下吧？

 

[樵翁]

“下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。”这不是有两个下之吗，外用风邪的时候攻下，语言必乱，语言乱了以后怎么办呢，还要继续攻下。

 

[樵翁]

221．阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦(公对切)反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。方十一。
肥栀子(擘，十四枚) 香豉(绵裹，四合) 上二味，以水四升，煮栀子取二升半，去滓；内豉，更煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得快吐者，止后服。
阳明病出现发热汗出，不恶寒，反恶热这些症状，说明热已入里而向外蒸透，身重是热壅肌肉，腹满是热已入腑，腹满使气不能下达就造成喘。真正的阳明里热应该是口咽干燥，现在是咽燥口苦，少阳病就有口苦，是火郁而不畅的表现，说明这个里热还没有完全舒展开，再征之以脉浮而紧，知邪气并没有完全入里，还有一部分在体表覆盖着，正在往里进攻，所以现浮紧之象。这时如果只顾这个脉紧，忽视了里热，给予发汗则损伤津液使热更旺，出现愦愦谵语；给予烧针就更加错误，是以热助热，火扰心神而怵惕烦躁不得眠；由于里热未实，且邪气仍连于体表，所以用下法也是错误，本来邪气是要被胃气逐渐收入囊中的，现在提前攻下伤了胃气，再也没有能力聚集邪气，就使邪气在胸膈中乱窜，扰乱心神，所以说胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。下之后未尽之外邪入里，这时体表已经无邪，体内也是无形之热，似乎成了白虎汤证，但白虎汤证的热气是散开的，不会有心中懊憹，并且热气松散不会形成舌苔；栀子豉汤证有心中懊憹，有这种症状的人在床上呆不住，常想喊几声，或到空旷的地方走走，说明热气是比较聚集的，热聚就会有湿，所以舌上有苔，用白虎汤散不开，必须用栀子豉汤的辛苦之味来散胸中的热结。那么在本证没有误下之前应该用什么方呢？也是应该用栀子豉汤，同是用一个方子，在下之前后作用的机理并不一样，下之前由于还残留表邪，本方是用来解表清里，下之后邪气全部在胸中了，本方是用来散胸中热结。本条下之后形成了热郁胸中的栀子豉汤证，也说明了第219条的下之不会形成阴寒内盛的少阴证。

 

[樵翁]

222．若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。方十二。
从“若”字来看，本条是接连上条的，没有了咽燥、口苦，变成口干舌燥，说明热邪已经不再郁滞，而是完全散开，再加上渴欲饮水，为阳明燥热正甚，用白虎加人参汤清热生津。本条也和上条的栀子豉汤证起一个对比作用，可以看出，同是热邪在里，如果松散的话就渴欲饮水，口干舌燥，舌上无苔；如果郁滞就不甚口渴，而是心中懊憹，舌上有苔。

 

[樵翁]

223．若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。方十三。
猪苓(去皮) 茯苓 泽泻 阿胶 滑石(碎，各一两) 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消。温服七合，日三服。
本条也是接第221条而来，是说阳明之热也可以干扰下焦膀胱。从脉浮发热，渴欲饮水来看，和上条白虎加人参汤证差不多，但白虎加人参汤证到了口干舌燥的程度，病机的关键是热盛津亏；本证由于热在下焦，口渴不会那么严重，而是以小便不利为主症。当然白虎汤证也不会小便清长，但那是汗出多造成的，本证既然能用猪苓汤，说明汗不多，其小便不利是停水的缘故。五苓散证也是这些症状，光从条文很难进行鉴别，因此必须从病机进行分析，五苓散证是三焦的水道失调，并兼有表证，脉浮是有表邪，膀胱不一定满，小便也不一定黄赤，其口渴是由于正津不能上潮，饮水也解决不了问题，甚至水入则吐；猪苓汤证是阳明里热煎迫膀胱而形成的蓄水证，膀胱必满胀，小便也黄赤，渴是由于里热引起的，饮水能够解决问题，不会发生水逆，脉浮是里热外散造成的，浮而有力。所以五苓散的作用是温阳化气，助脾散水等；猪苓汤是清热养阴利水。也可以认为五苓散有升有降，猪苓汤只行降令。

 

[樵翁]

224．阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
阳明病如果汗出多津液越出，一般会有小便短赤，这时再加上口渴，就有可能误认为是热结膀胱的猪苓汤证，如果用上猪苓汤渗利，会加重津液的流失，所以提出禁用。阳明以护津液为第一要义，汗出多而渴应该用白虎加人参汤，等热清津回，不能专门渗利，小便自然清利。

 

[樵翁]

225．脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。方十四。
甘草(炙，二两) 干姜(一两半) 附子(生用，去皮，破八片，一枚) 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温二服。强人可大附子一枚，干姜三两。
脉迟说明平素有寒，这样感受外邪以后，里面不能有效地把部队调到体表去抗邪，倒是体表现有的营卫之气起来抵抗，使体表有轻微的发热，但里面有寒而下利。所以这个表热也不会持续太长时间，不久就会表里皆寒，脉浮也转沉。这时趁着外邪还没有进入，要抓紧时间温里，里面阳气充足了才可以散外邪。如果直接就散邪，相当于派体表这点薄弱的兵力硬去和强大的敌人对抗，一下就会被邪气击溃，然后外寒和内寒合而为一，那时再温阳就很被动。还有一种解释认为本证是真寒假热，表热是阴盛格阳造成的，但虚阳外越没有足够的力量形成浮脉，如通脉四逆汤证的里寒外热是阴盛格阳，其脉就是微而欲绝。本证能有浮脉，说明其表热还是外邪引起的。

 

[樵翁]

226．若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。
我们说过阳明病的不能食既可以是阳明中寒，也可以是有燥屎，但若有燥屎应该能饮水，本证饮水则哕，就说明是胃中虚冷的阳明中寒。本条和第194条都是胃中虚冷，但该条是攻其热则哕，本条不用攻，仅饮水就哕，说明比该条虚寒更甚。

 

[樵翁]

227．脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。
脉浮发热说明热势向外向上，口干鼻燥说明了热在阳明经络，因为阳明经起于鼻，系于口齿，但仅仅这些还不一定造成鼻衄，有很多感冒患者都有发热口干鼻燥的症状，这个热未必有根，如果再加上能食，就表明胃中有热，胃热会不断的沿着经络熏蒸上去，就有可能鼻衄了。

 

[樵翁]

228．阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。 方十五。(用前第十一方。)
阳明病必须到了邪热全部归于胃肠并且化实的阶段，才可以攻下，只有这样才能斩草除根。但是本证是其外有热，这样攻邪肯定不能一网打尽，虽然除掉了一部分邪热，它还有一些同伙逍遥法外。阳明病本来是手足热的，现在攻下之后，胃肠中已经没有实热，所以手足由热变温。当然手足温还可以有另一种解释，不结胸，胸中之气没有凝滞，气血向四肢手足运行的道理就没有受阻，所以手足不逆冷而温和。为什么不结胸我们在太阳篇已经做过解释，太阳病误下容易结胸，少阳也可以结胸，阳明病早下就不会结胸了，因为阳明病是邪热已经在里，相当于跳伞快落到地了，再把降落伞割掉也不会出大事。也可以说太阳病时邪气在表是势能比较大，热能比较少；到了阳明病时是势能都变成了热能。阳明病虽然没有结胸，毕竟也是在外有热的时候攻下的，这样没有象太阳病一样形成有形的结胸，却有无形之热气结滞，即栀子豉汤证。这股郁滞的热气扰于胸中，就出现心中懊憹，饥不能食，特别是但头汗出，更是气机结滞不通的表现，所以要用栀子豉汤散开这股热气。

 

[熔熔爸]

刚买了《药性琐谈》，看的入迷，依书上的指引，找到了这里，看了江老师讲解的《伤寒》，太精彩了，赶紧收藏了，细细品读。

 

[天之道]

打印出来总是没有拿着书看舒服。