214.阳明病,谵语、发潮热、脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。方六。(用前第二方。)
前面说大承气汤适合治疗既有燥实又有热之证,本证谵语说明胃中干燥,大便已硬,再加上发潮热,应该可以用大承气汤了。但用大承气汤必须脉沉实,那才是气结的紧密了,现在脉滑疾,是气结的还很松弛,就不能轻易用大承气汤,而用小承气汤代替一下。李克绍先生说的很到位:脉滑疾并不是小承气汤的主脉,但却是大承气汤的禁忌脉。 服小承气汤以后,若腹中有气窜动的感觉,说明里有燥屎,应该继续攻下,但脉象不支持用大承气汤,因此还是用小承气汤代之。若腹中没有转气的,那说明阳明燥化能力不行,大便未硬,即使小承气汤也不可继服。若大便得通以后,第二天又不大便,脉由滑疾转为微涩,就不好办了,这里的微涩还可以有两种理解,第一种解释是稍微的涩,那是津液已枯竭,无水舟停,第一次能有大便是以前存留的一点津液,下过一次以后连这一点存货也没有了,所以很难治,即使再给予承气汤也无法陆地行舟。第212条也提出脉涩者死,但本条毕竟只是微涩,并且还没出现循衣摸床,惕而不安等危证,还没有伤及五脏之阴,如果及时补充津液应该还是有救治的机会的。脉微涩的第二种理解是微并且涩,这样微是阳气不足,涩是阴血不足。补充津液有碍于阳气,温补阳气又损伤津液,是真正左右为难而难治了。