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正邪相争话伤寒

241.大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。方二十七。(用前第二方。)
太阳病解表有时一次解不干净,半日许复烦,可以更发汗。阳明病攻下也未必一次就能下干净,或者留有余热,或者留有宿食。为什么没下干净呢?可能就在于大下,大下因为速度过快,使正气没有机会在胃肠搜索一下,往往会有漏网之鱼。现在又有了六七日不大便,并且烦不解,腹满痛,结合前面几条来看,这肯定是燥屎再次结聚。因为祛邪不尽,形成燥屎的条件还在,所以这六七日的时间,余热和宿食又结合在一起,形成了燥屎。燥屎和一般的大便硬不一样,必须要用大承气汤,不能因为已经大下而不敢用,那就会贻误战机。
 
242.病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒(一作息)不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。方二十八.(用前第二方。)
一般来说阳明中寒由于阳气不足可以有小便不利,中风则会因为燥化太过而小便过多。但也有特殊情况,如果阳明之热波及到膀胱时,则下窍不通,也会小便不利,小便不利就会使津液还入胃中,如果是大便硬就可能因津液渗入而变软,但燥屎急坚硬,津液渗不进去,就会从缝隙中流出,形成热解旁流的情况,也就是结者自结,流者自流,所以大便乍难乍易。燥屎结聚的很结实,其热不向外散发,体表仅表现为微热,浊气不降而上逆则喘冒不能卧。既然津液还入胃中都不能是燥屎得下,就只能以大承气汤攻下了。
 
243.食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。吴茱萸汤。方二十九。
吴茱萸(洗,一升) 人参(三两) 生姜(切,六两) 大枣(擘,十二枚) 上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合。日三服。
太阳和少阳的呕吐都和进食关系不大,本证是食谷欲呕,肯定是病变在胃,所以说属阳明也。食谷欲呕是因为胃中素有寒浊,得食以后寒浊得热而欲动,所以泛泛恶心。治以吴茱萸汤辛热而降,服药后若寒浊得以下降,则趋于好转;也有服药后呕吐加重的情况,这是因为寒浊位置偏上,被吴茱萸汤温化之后,浊邪就顺势通过呕吐从上排出,也是一种排邪方式,吐后同样可以痊愈。这里的得汤反剧会不会是因为上焦有热呢?如果那样的话应该是食入即吐,而不是这种泛泛欲吐。吴茱萸汤不仅温胃,还能温肝,但肝寒造成的呕吐和进食关系不大,食谷欲呕就排除的肝寒上逆之呕,这是属阳明的另一个含义。
 
244.太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。方三十。
猪苓(去皮) 白术 茯苓(各十八铢) 泽泻(一两六铢) 桂枝(去皮,半两) 上五味,为散,白饮和服方寸匕,日三服。
如果单看缓脉的话,为中风脉象,再配合发热汗出恶寒来看,就是一个太阳中风表虚证。这时患者又出现了心下痞,如果兼有呕的话,那可能是太阳表邪逐渐迫于半表半里,可以用柴胡汤。现在没有呕,结合关脉浮,可以推断医生用了下法,而形成了气痞,其尺脉弱是攻下伤及里气造成的。这种气痞适合用大黄黄连泻心汤来对治,因有尺脉弱,似乎可以加附子。如果医生没有用下法,那情况就复杂了,说明这个尺脉平时就弱,下焦正气不足。外邪侵袭后,就等于大后方的兵力不足,体表的营卫之气也不能有效的抵抗,不用攻下邪气也能步步攻入,最后进攻到心下这个部位而形成心下痞,原文又说转属阳明是怎么回事呢?尺脉弱不能升腾津液,使小便数,小便数者,大便必硬,从这个角度来说是转属阳明了,并不是邪气真的攻入阳明而化燥化实,所以不更衣十日,无所苦也,邪已离表而入心下故不恶寒,阳明津液不足故渴。可以看出这时实际是两个病灶,心下痞是一个,腹中大便硬是一个,不能认为心下痞是大便硬造成的,从常识来讲,大便硬只会引起腹中的不适症状,不会使心下痞。而且论中明确指出不更衣十日,无所苦,心下痞不是无所苦。由于阳明没有燥实,且尺脉弱,因此不能攻下,少少与饮水,但以法救之就太笼统了,既可以理解为给水不多也不少,也可以理解为给予润法或导法。如果给予饮水以后仍渴,那就是心下痞的缘故,使水不能下反而在心下停留,这就要给予五苓散以散水,心下的水饮散开以后,自能下降以润大便,仲景用方真是太神奇了,居然用一个利水的方子治疗大便硬,关键是深谙病机。这样的用法,我侪是难以望其项背的,能把方子常规的用法掌握了就不错了。本证是下焦虚,但中焦还相对不虚,否则不会形成大便硬的阳明病,而是形成协热利,或变成三阴病了。现在因为有阳明在下面阻挡,邪气攻到心下就不能再往下走了,只能形成心下痞,关上浮,所以前人说阳明为三阴之藩篱。
 
245.脉阳微而汗出少者,为自和(一作如)也;汗出多者,为太过;阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。
投入多少兵力打仗要根据邪气的多少,阳脉微说明邪气轻微,如果汗出少,就是机体投入了适当的兵力,所以说为自和。若出汗太多,就是机体的虚性亢奋,需要用芍药收一下。这个微脉会不会是邪盛正虚呢?那样的话邪气会入里了,就不叫阳脉微,而叫阴脉微。阳脉实,说明邪气盛,正气正在努力的抵抗,这时要用发汗的方法帮助它一下,只要见到汗出就算胜利了,如果出汗过多,会造成阳绝于里,就是体内战争的呼声过高,出现了一批战争狂,绝阳要穷兵黩武,浪费了大量的钱财,所以说亡津液,阳无津液相配因此而更绝,大便也因之而硬,接下来谵语自在不言之中。
 
246.脉浮而芤,浮为阳,芤为阴;浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。
浮脉是阳有余,气机有膨胀的意思,但按之而芤,可知阴不足,阴阳要均衡才能保持平衡,一旦出现偏盛偏衰,就会进入恶性循环。浮芤相搏就是以有余之阳消烁不足之阴,阴越来越少,更不足以制阳,阳就越来越亢,津液亏虚到一定程度,阳明胃就要失火了,所以说胃气生热,其阳则绝。阳绝的阳并不是很多人说的津液,我们常说阴津,津液是属阴的。阳绝是指阳无阴配。
 
247.趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。方三十一.
麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(炙,半斤) 大黄(去皮,一斤) 厚朴(炙,去皮,一尺) 杏仁(去皮尖,熬,别作脂,一升) 上六味,蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。
脾为胃行津液,胃中无津液就会大便干燥,上条是因为阳绝把津液都消耗掉了,脾无津可布;本条是脾约,即脾布散津液的功能受到约束,使津液但输膀胱,所以小便数而脉涩。胃主下行,脾主上行,胃气过强的时候就会降令太过,使脾升散水谷精微的功能受到限制,使精微物质从小便排出,过去的糖尿病三消症状典型时,应该就是脾约证,我们曾把阳明比作豆浆机,那么脾就是后面把豆浆输送给众人的机器,这两个机器必须配合的好才能不浪费。如果现在阳明有了邪热,它就会玩命的干活,上面进料也多,下面出的豆浆也多,豆腐渣也挤的很干燥,使大便难。胃和脾是在同一条生产线上的,胃突然加快了速度,脾肯定跟不上,就造成了脾约,胃又不肯等人,它挤出的豆浆肯定从小便排出,因此小便数,大便硬。这时太阳阳明,那么正阳阳明和少阳阳明呢?是不是胃工作的更快了呢?因为胃中结聚的更实,使胃气不能顺降,反而不能象太阳阳明那样快速运转,豆浆机被下面的豆腐渣堵住了,肯定就工作慢了,胃中有燥屎时,病人不能进食就是例子。
 
248.太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。方三十二。(用前第一方。)
得太阳病以后需要发汗,发汗后热不解的,可能是表证仍在,还要继续发汗,但表证不解的必定伴有恶寒,并且发热是翕翕发热,如果恶寒消失,并蒸蒸发热时,那就是病已转成阳明里热,由于这是刚形成的里热,还不至于燥实,所以用调胃承气汤来泄热,在第70条有过类似的记载:“发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。”由该条也可以知道,发汗后化寒化热是由体质决定的,本条能够迅速入里化热,一定是病人体内素有蕴热,发汗只是加速了转属阳明的进程,即使不发汗,迟早也会蒸蒸发热而属胃。
 
249.伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。方三十三.(用前第一方。)
吐法也是很重要的一种治疗方法,如果上焦有有形的实邪,吐之能很快愈病,若本无有实邪而用吐法,只能徒伤胃阴,使胃热不降,而形成腹胀满,要用调胃承气汤清热和胃。第66条也有腹胀满,那是发汗后是伤及脾阳,所以用厚朴生姜半夏甘草人参汤来温运脾阳。综合论中条文来看,似乎发汗既能伤阴,又能伤阳;吐法只能伤阴,如第120条的:“自汗出,反不恶寒、发热、关上脉细数者,以医吐之过也。”第121条:“今反不恶寒,不欲近衣,此为吐之内烦也。”由于都有津液的排出,所以汗吐都伤阴好理解,为什么吐法不伤阳呢?可能是因为阳气喜聚恶散,阳气本来就是主动的,分散开以后就缺乏了向心力,最后都散失掉了,发汗正是使阳气都散开的,吐法则是阳气聚集在一起行动,所以不易伤阳。我们也可以这样来理解,太阳主开,阳明主合,太阳之阳是散布在体表的,它的阳因为散开而衰老,阳明之阳是聚合在胃中的,它的阳因为聚集而强壮,发汗是散的老阳,所以易伤阳,吐法是用的壮年之阳,而且不散开,所以不易伤阳。同理,我们也可以推知阴气喜散恶聚,阴气本来是主静的,它只有分散开才能舒畅,如果合在一起没有离心力就凝滞了。机体内开散之阴是太阴,凝聚之阴是厥阴,这样我们就知道为什么太阴下利没有死证,厥阴下利多有死证。太阴是散布在体内的,象雾一样,下利也不会伤及全体,厥阴是聚集在一起的,象一滩水,如果漏下去,对阴气的损失非常大。最后我们来总结一下,阳明和太阴正好处于它们喜欢的状态,即阳气聚集,阴气舒展,所以它们是阴阳气的青壮年代表,即使有呕吐下利也不容易亡阳亡阴。厥阴是阴气老了的状态,它要凝聚在体内,如果下利过度就容易亡阴,太阳是阳气老了的状态,要散在体表,如果发汗过度就容易亡阳。
 
250.太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数、大便因硬者,与小承气汤,和之愈。方三十四。(用前第二方。)
这里有三个“若”字就说明不是对同一个病人用全了汗吐下三种方法,而是说太阳病用任何一种方法后都有可能转属阳明。用完这些方法以后,津液损伤,小便又数,使津液不能还入胃中,就能导致大便硬,微烦是热上扰心。本证可以说是既实又热,但毕竟前面已经用过了汗吐下等祛邪方法,所以结聚不会太紧,不可攻下,用小承气汤和之即可。
 
希望老师出版书的时候还象论坛里这样写出来
因为上次再网上买郝万山伤寒论讲稿,本来以为和网上视频讲稿一样的,结果完全不同。也不容易看懂,又退了回去。
 
251.得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁、心下硬;至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与,微和之,令小安;至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不受食,(一云不大便)但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏;须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。方三十五。(用前第二方。)
烦躁心下硬有可能是柴胡证,也有可能是宿食在胃脘结聚。原文排除太阳柴胡证,就需要承气汤攻下,但得病时日较短,且脉弱,说明结聚的还不紧,硬又是在心下不在腹中,这时虽然胃气不弱而能食,也不可大下,而是使用和法,即少量给予小承气汤。但毕竟是权宜之计,并没有把结滞去除掉,等到六日的时候,宿食已经逐渐形成了燥屎,是时机成熟,给予小承气汤一升之多,来正式攻下。
后半段和前半段似乎没有什么必然的联系,病人若六七日不大便,有可能是大便硬,也有可能是有燥屎,但如果不能食,就可以确定是燥屎了。燥屎需要大承气汤来攻,但为慎重起见,还要检查一下患者小便的情况,如果小便少,就是燥屎没有完全结硬,还处于初硬后溏的阶段,即不可攻之。当然这时也不能因为小便少就利小便,那是越俎代庖,正确的方法还是冷静观察,看病机发展的趋势,是往寒化的方向发展,还是往燥化的方向发展。
 
252.伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤。方三十六。(用前第二方。)
以前说过伤寒论中阳气虚耳朵出问题,阴气虚眼睛出问题。这里出现了目中不了了,睛不和,是燥屎在消烁真阴。身仅微热是热邪都结聚于里,里面过实,不能散发出来。无表里证是患者其它方面没有特殊的痛苦,仅凭目睛不和就可以断定病情相当危急,必须急下存阴。本证既然是阴精不能上注于目,滋阴是不是可以呢?滋阴缓不济事,而且燥屎不去,补充的阴液还会被烧灼干枯。
 
252.伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤。方三十六。(用前第二方。)
以前说过伤寒论中阳气虚耳朵出问题,阴气虚眼睛出问题。这里出现了目中不了了,睛不和,是燥屎在消烁真阴。身仅微热是热邪都结聚于里,里面过实,不能散发出来。无表里证是患者其它方面没有特殊的痛苦,仅凭目睛不和就可以断定病情相当危急,必须急下存阴。本证既然是阴精不能上注于目,滋阴是不是可以呢?滋阴缓不济事,而且燥屎不去,补充的阴液还会被烧灼干枯。
 
253.阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大承气汤。方三十七。(用前第二方,一云大柴胡汤。)
白虎汤证也是发热汗出,但那是濈濈然连绵不已之微汗出,不象本证是汗多而且急,有不尽不止之势。所以一个需要清,一个需要急下。当然仅仅从汗出的多少还不好把握,我们没法定一个尺度来确定多少汗为多,其实从脉象上最好区分,白虎汤证脉洪大,本证脉沉实。但仅脉沉实也不行,因为一般的大便硬也是脉沉实,所以必须汗出多和脉沉实结合起来才能确定为急下证。太阳汗出多容易亡阳,阳明汗出多容易亡阴,这还是我们在249条所说的道理,即太阳阳气散,阳明阳气聚。
 
254.发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。方三十八。(用前第二方。)
发汗后不解,可以转属阳明,论中已经多次提到,但一般多要经过白虎汤证的阶段,或调胃承气汤证的阶段,本证则是直接形成了腹满痛,腹满痛是有燥屎的特征,按理来说燥屎都是逐渐形成的,和日数有很大的关系,如第251条,在得病二三日的时候,只能用小承气汤微和之。本证既然形成燥屎这么迅速,说明病人平时就阴虚燥实,发汗以后,津液外亡,燥结马上形成,已有无水舟停之势,如果不当机立断的给予急下,将来恐怕下亦不通。要避免此证的形成,可能需借鉴后世的滋阴发汗法。
 
254.发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。方三十八。(用前第二方。)
发汗后不解,可以转属阳明,论中已经多次提到,但一般多要经过白虎汤证的阶段,或调胃承气汤证的阶段,本证则是直接形成了腹满痛,腹满痛是有燥屎的特征,按理来说燥屎都是逐渐形成的,和日数有很大的关系,如第251条,在得病二三日的时候,只能用小承气汤微和之。本证既然形成燥屎这么迅速,说明病人平时就阴虚燥实,发汗以后,津液外亡,燥结马上形成,已有无水舟停之势,如果不当机立断的给予急下,将来恐怕下亦不通。要避免此证的形成,可能需借鉴后世的滋阴发汗法。
 
255.腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。方三十九。(用前第二方。)
腹满不减有两种含义,一是攻下之前腹满持续,没有减轻的时候,这能说明什么呢?我们知道腹满有虚寒性的,随着阳气的盛衰,其满是时做时止,这种情况不但不能攻下,还有给予温阳。如果是实热性的腹满,因为存在有形的阻滞,不会自动减轻,这时就应当下之。腹满不减的另一个含义是,下之后腹满仍未减,或只下了少量粪便,腹满减轻的程度有限。但只要没出现其它变证,就不是误下,而是攻下的力量不足,下之未尽,所以要继续攻下,改用力量大的大承气汤。
 
256.阳明少阳合病,必下利。其脉不负者,为顺也;负者,失也。互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。方四十。(用前第二方。)
论中合病的情况不少,但由于阳明属土,少阳属木,有个相克的关系,就使得二者的合病有了些与众不同。阳明虽为万物所归,但前提是阳明有足够的实力,并且要有一个时间过程,阳明化热化燥都是逐渐形成的。前面提到太阳阳明合病时,因邪气突袭阳明,不但不会大便硬,反而会下利;少阳阳明合病也是这样,阳明正在体内消磨水谷,邪气突然杀进来,把水谷津液都从大便排出了。如果是太阳阳明合病,外面还有太阳在抵抗形成的表证,这时阳明和太阳的目的都是一样的,即把邪气再打回去,给予解表升提止利的葛根汤就行了;现在是少阳阳明合病,少阳受病后的实质是少火被郁,也就是木气不舒畅,就象一个人心情不畅时要发脾气一样,少阳可能就要打盆摔碗,倒霉的当然是阳明胃土,会使下利加重,而且这个下利不再是太阳阳明合病的下利水谷津液,而是木火郁滞克土造成的热利,一定伴有里急后重的症状,需要黄芩汤之类的来治疗。也就是说少阳不但不能象太阳一样,帮助阳明阻挡一部分邪气,反而给阳明添乱子,阳明这时可以说是并受内忧外患。能不能挺住,就看正邪的实力对比了,如果脉以大为主,说明邪气主要在阳明,并且阳明实力还可以,会逐渐化热化燥,把邪气都降住,形成万物所归,无所复传的局面;如果脉以弦为主,那是少阳邪气过旺的表现,下利不容易止住。如果脉不大也不弦,而是滑数,那是旧有宿食,阳明受病后不会下利,而是形成腑实证,少阳木火内郁则迫津外出,形成热解旁流,用大承气汤下之即可。
 
257.病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日不大便者,有瘀血,宜抵当汤。四十一。用前第二十四方。
258.若脉数不解,而下不止,必协热便脓血也。
病人发热七八日之久,没有恶寒体痛等表证,说明这个发热是个里热,又没有腹满便硬潮热等里证,这时有两种可能,一是邪气已经入里,但还没有聚集,所以脉不沉实;二是邪气根本不在正面战场了,而是悄悄地潜入了阴血。第一种情况虽然还没有形成腑实证,但已经没有表证,且发热七八日还不消散,是热有根底,根底在胃肠,可以以下代清,阳明通畅,热自可除。如果是第二种情况,热在血分,用气分的方药攻下阳明根本打不着它,而且削弱阳明的实力,血分之热乘机进入阳明胃肠,阳明受热,又没有燥屎阻塞,必定消谷喜饥。 血分之热进入胃肠之后,未必就停止不动,可能随着攻下而继续下利,这样热有出路,但因为热是存在于血中,血也必定随热一起下,就协热便脓血;也可能攻下之后又六七日不大便,则热无出路,必与血结滞于胃肠之中而为瘀血,要用抵当汤攻瘀血。
这里给人一种感觉,好象第二种情况是没有判断好病情的误治,其实不然,我们知道在仲景方中只有攻血热的方子,还没有清血分热的方子,那么对这样一个血热证该怎么治呢,热不在表不能发汗,不在胃肠之中不能攻下,白虎汤只清气分热,也不能用。张仲景想到在体内实力最强的还是阳明,还是要想办法用阳明来对付它,于是就先攻下一次阳明,这是让阳明先“示弱”,在评书中叫做故意卖个破绽,邪热一看阳明有机可乘,就大胆的攻入阳明了,这一进来才发现上当,后悔也晚了,因为阳明是万物所归,象漩涡一样,进来容易,想沿原路出去不大可能,只能是最后从大便利出,或被攻下攻出,这是把分散的血热集中起来。如果不用这个办法,邪热在血分散漫的存在很难办,下之以后,脉不浮仍数,浮脉消失就说明热不在散漫了,而是变得比较集中。
 
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