正邪相争话伤寒

[樵翁]

241．大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。方二十七。(用前第二方。)
太阳病解表有时一次解不干净，半日许复烦，可以更发汗。阳明病攻下也未必一次就能下干净，或者留有余热，或者留有宿食。为什么没下干净呢？可能就在于大下，大下因为速度过快，使正气没有机会在胃肠搜索一下，往往会有漏网之鱼。现在又有了六七日不大便，并且烦不解，腹满痛，结合前面几条来看，这肯定是燥屎再次结聚。因为祛邪不尽，形成燥屎的条件还在，所以这六七日的时间，余热和宿食又结合在一起，形成了燥屎。燥屎和一般的大便硬不一样，必须要用大承气汤，不能因为已经大下而不敢用，那就会贻误战机。

 

[樵翁]

242．病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒(一作息)不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。方二十八．(用前第二方。)
一般来说阳明中寒由于阳气不足可以有小便不利，中风则会因为燥化太过而小便过多。但也有特殊情况，如果阳明之热波及到膀胱时，则下窍不通，也会小便不利，小便不利就会使津液还入胃中，如果是大便硬就可能因津液渗入而变软，但燥屎急坚硬，津液渗不进去，就会从缝隙中流出，形成热解旁流的情况，也就是结者自结，流者自流，所以大便乍难乍易。燥屎结聚的很结实，其热不向外散发，体表仅表现为微热，浊气不降而上逆则喘冒不能卧。既然津液还入胃中都不能是燥屎得下，就只能以大承气汤攻下了。

 

[樵翁]

243．食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。吴茱萸汤。方二十九。
吴茱萸(洗，一升) 人参(三两) 生姜(切，六两) 大枣(擘，十二枚) 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合。日三服。
太阳和少阳的呕吐都和进食关系不大，本证是食谷欲呕，肯定是病变在胃，所以说属阳明也。食谷欲呕是因为胃中素有寒浊，得食以后寒浊得热而欲动，所以泛泛恶心。治以吴茱萸汤辛热而降，服药后若寒浊得以下降，则趋于好转；也有服药后呕吐加重的情况，这是因为寒浊位置偏上，被吴茱萸汤温化之后，浊邪就顺势通过呕吐从上排出，也是一种排邪方式，吐后同样可以痊愈。这里的得汤反剧会不会是因为上焦有热呢？如果那样的话应该是食入即吐，而不是这种泛泛欲吐。吴茱萸汤不仅温胃，还能温肝，但肝寒造成的呕吐和进食关系不大，食谷欲呕就排除的肝寒上逆之呕，这是属阳明的另一个含义。

 

[樵翁]

244．太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。方三十。
猪苓(去皮) 白术 茯苓(各十八铢) 泽泻(一两六铢) 桂枝(去皮，半两) 上五味，为散，白饮和服方寸匕，日三服。
如果单看缓脉的话，为中风脉象，再配合发热汗出恶寒来看，就是一个太阳中风表虚证。这时患者又出现了心下痞，如果兼有呕的话，那可能是太阳表邪逐渐迫于半表半里，可以用柴胡汤。现在没有呕，结合关脉浮，可以推断医生用了下法，而形成了气痞，其尺脉弱是攻下伤及里气造成的。这种气痞适合用大黄黄连泻心汤来对治，因有尺脉弱，似乎可以加附子。如果医生没有用下法，那情况就复杂了，说明这个尺脉平时就弱，下焦正气不足。外邪侵袭后，就等于大后方的兵力不足，体表的营卫之气也不能有效的抵抗，不用攻下邪气也能步步攻入，最后进攻到心下这个部位而形成心下痞，原文又说转属阳明是怎么回事呢？尺脉弱不能升腾津液，使小便数，小便数者，大便必硬，从这个角度来说是转属阳明了，并不是邪气真的攻入阳明而化燥化实，所以不更衣十日，无所苦也，邪已离表而入心下故不恶寒，阳明津液不足故渴。可以看出这时实际是两个病灶，心下痞是一个，腹中大便硬是一个，不能认为心下痞是大便硬造成的，从常识来讲，大便硬只会引起腹中的不适症状，不会使心下痞。而且论中明确指出不更衣十日，无所苦，心下痞不是无所苦。由于阳明没有燥实，且尺脉弱，因此不能攻下，少少与饮水，但以法救之就太笼统了，既可以理解为给水不多也不少，也可以理解为给予润法或导法。如果给予饮水以后仍渴，那就是心下痞的缘故，使水不能下反而在心下停留，这就要给予五苓散以散水，心下的水饮散开以后，自能下降以润大便，仲景用方真是太神奇了，居然用一个利水的方子治疗大便硬，关键是深谙病机。这样的用法，我侪是难以望其项背的，能把方子常规的用法掌握了就不错了。本证是下焦虚，但中焦还相对不虚，否则不会形成大便硬的阳明病，而是形成协热利，或变成三阴病了。现在因为有阳明在下面阻挡，邪气攻到心下就不能再往下走了，只能形成心下痞，关上浮，所以前人说阳明为三阴之藩篱。

 

[樵翁]

245．脉阳微而汗出少者，为自和(一作如)也；汗出多者，为太过；阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。
投入多少兵力打仗要根据邪气的多少，阳脉微说明邪气轻微，如果汗出少，就是机体投入了适当的兵力，所以说为自和。若出汗太多，就是机体的虚性亢奋，需要用芍药收一下。这个微脉会不会是邪盛正虚呢？那样的话邪气会入里了，就不叫阳脉微，而叫阴脉微。阳脉实，说明邪气盛，正气正在努力的抵抗，这时要用发汗的方法帮助它一下，只要见到汗出就算胜利了，如果出汗过多，会造成阳绝于里，就是体内战争的呼声过高，出现了一批战争狂，绝阳要穷兵黩武，浪费了大量的钱财，所以说亡津液，阳无津液相配因此而更绝，大便也因之而硬，接下来谵语自在不言之中。

 

[樵翁]

246．脉浮而芤，浮为阳，芤为阴；浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。
浮脉是阳有余，气机有膨胀的意思，但按之而芤，可知阴不足，阴阳要均衡才能保持平衡，一旦出现偏盛偏衰，就会进入恶性循环。浮芤相搏就是以有余之阳消烁不足之阴，阴越来越少，更不足以制阳，阳就越来越亢，津液亏虚到一定程度，阳明胃就要失火了，所以说胃气生热，其阳则绝。阳绝的阳并不是很多人说的津液，我们常说阴津，津液是属阴的。阳绝是指阳无阴配。

 

[樵翁]

247．趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。方三十一．
麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(炙，半斤) 大黄(去皮，一斤) 厚朴(炙，去皮，一尺) 杏仁(去皮尖，熬，别作脂，一升) 上六味，蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
脾为胃行津液，胃中无津液就会大便干燥，上条是因为阳绝把津液都消耗掉了，脾无津可布；本条是脾约，即脾布散津液的功能受到约束，使津液但输膀胱，所以小便数而脉涩。胃主下行，脾主上行，胃气过强的时候就会降令太过，使脾升散水谷精微的功能受到限制，使精微物质从小便排出，过去的糖尿病三消症状典型时，应该就是脾约证，我们曾把阳明比作豆浆机，那么脾就是后面把豆浆输送给众人的机器，这两个机器必须配合的好才能不浪费。如果现在阳明有了邪热，它就会玩命的干活，上面进料也多，下面出的豆浆也多，豆腐渣也挤的很干燥，使大便难。胃和脾是在同一条生产线上的，胃突然加快了速度，脾肯定跟不上，就造成了脾约，胃又不肯等人，它挤出的豆浆肯定从小便排出，因此小便数，大便硬。这时太阳阳明，那么正阳阳明和少阳阳明呢？是不是胃工作的更快了呢？因为胃中结聚的更实，使胃气不能顺降，反而不能象太阳阳明那样快速运转，豆浆机被下面的豆腐渣堵住了，肯定就工作慢了，胃中有燥屎时，病人不能进食就是例子。

 

[樵翁]

248．太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。方三十二。(用前第一方。)
得太阳病以后需要发汗，发汗后热不解的，可能是表证仍在，还要继续发汗，但表证不解的必定伴有恶寒，并且发热是翕翕发热，如果恶寒消失，并蒸蒸发热时，那就是病已转成阳明里热，由于这是刚形成的里热，还不至于燥实，所以用调胃承气汤来泄热，在第70条有过类似的记载：“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。”由该条也可以知道，发汗后化寒化热是由体质决定的，本条能够迅速入里化热，一定是病人体内素有蕴热，发汗只是加速了转属阳明的进程，即使不发汗，迟早也会蒸蒸发热而属胃。

 

[樵翁]

249．伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。方三十三．(用前第一方。)
吐法也是很重要的一种治疗方法，如果上焦有有形的实邪，吐之能很快愈病，若本无有实邪而用吐法，只能徒伤胃阴，使胃热不降，而形成腹胀满，要用调胃承气汤清热和胃。第66条也有腹胀满，那是发汗后是伤及脾阳，所以用厚朴生姜半夏甘草人参汤来温运脾阳。综合论中条文来看，似乎发汗既能伤阴，又能伤阳；吐法只能伤阴，如第120条的：“自汗出，反不恶寒、发热、关上脉细数者，以医吐之过也。”第121条：“今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。”由于都有津液的排出，所以汗吐都伤阴好理解，为什么吐法不伤阳呢？可能是因为阳气喜聚恶散，阳气本来就是主动的，分散开以后就缺乏了向心力，最后都散失掉了，发汗正是使阳气都散开的，吐法则是阳气聚集在一起行动，所以不易伤阳。我们也可以这样来理解，太阳主开，阳明主合，太阳之阳是散布在体表的，它的阳因为散开而衰老，阳明之阳是聚合在胃中的，它的阳因为聚集而强壮，发汗是散的老阳，所以易伤阳，吐法是用的壮年之阳，而且不散开，所以不易伤阳。同理，我们也可以推知阴气喜散恶聚，阴气本来是主静的，它只有分散开才能舒畅，如果合在一起没有离心力就凝滞了。机体内开散之阴是太阴，凝聚之阴是厥阴，这样我们就知道为什么太阴下利没有死证，厥阴下利多有死证。太阴是散布在体内的，象雾一样，下利也不会伤及全体，厥阴是聚集在一起的，象一滩水，如果漏下去，对阴气的损失非常大。最后我们来总结一下，阳明和太阴正好处于它们喜欢的状态，即阳气聚集，阴气舒展，所以它们是阴阳气的青壮年代表，即使有呕吐下利也不容易亡阳亡阴。厥阴是阴气老了的状态，它要凝聚在体内，如果下利过度就容易亡阴，太阳是阳气老了的状态，要散在体表，如果发汗过度就容易亡阳。

 

[樵翁]

250．太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。方三十四。(用前第二方。)
这里有三个“若”字就说明不是对同一个病人用全了汗吐下三种方法，而是说太阳病用任何一种方法后都有可能转属阳明。用完这些方法以后，津液损伤，小便又数，使津液不能还入胃中，就能导致大便硬，微烦是热上扰心。本证可以说是既实又热，但毕竟前面已经用过了汗吐下等祛邪方法，所以结聚不会太紧，不可攻下，用小承气汤和之即可。

 

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希望老师出版书的时候还象论坛里这样写出来
因为上次再网上买郝万山伤寒论讲稿，本来以为和网上视频讲稿一样的，结果完全不同。也不容易看懂，又退了回去。

 

[樵翁]

251．得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，(一云不大便)但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。方三十五。(用前第二方。)
烦躁心下硬有可能是柴胡证，也有可能是宿食在胃脘结聚。原文排除太阳柴胡证，就需要承气汤攻下，但得病时日较短，且脉弱，说明结聚的还不紧，硬又是在心下不在腹中，这时虽然胃气不弱而能食，也不可大下，而是使用和法，即少量给予小承气汤。但毕竟是权宜之计，并没有把结滞去除掉，等到六日的时候，宿食已经逐渐形成了燥屎，是时机成熟，给予小承气汤一升之多，来正式攻下。
后半段和前半段似乎没有什么必然的联系，病人若六七日不大便，有可能是大便硬，也有可能是有燥屎，但如果不能食，就可以确定是燥屎了。燥屎需要大承气汤来攻，但为慎重起见，还要检查一下患者小便的情况，如果小便少，就是燥屎没有完全结硬，还处于初硬后溏的阶段，即不可攻之。当然这时也不能因为小便少就利小便，那是越俎代庖，正确的方法还是冷静观察，看病机发展的趋势，是往寒化的方向发展，还是往燥化的方向发展。

 

[樵翁]

252．伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。方三十六。(用前第二方。)
以前说过伤寒论中阳气虚耳朵出问题，阴气虚眼睛出问题。这里出现了目中不了了，睛不和，是燥屎在消烁真阴。身仅微热是热邪都结聚于里，里面过实，不能散发出来。无表里证是患者其它方面没有特殊的痛苦，仅凭目睛不和就可以断定病情相当危急，必须急下存阴。本证既然是阴精不能上注于目，滋阴是不是可以呢？滋阴缓不济事，而且燥屎不去，补充的阴液还会被烧灼干枯。

 

[樵翁]

252．伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。方三十六。(用前第二方。)
以前说过伤寒论中阳气虚耳朵出问题，阴气虚眼睛出问题。这里出现了目中不了了，睛不和，是燥屎在消烁真阴。身仅微热是热邪都结聚于里，里面过实，不能散发出来。无表里证是患者其它方面没有特殊的痛苦，仅凭目睛不和就可以断定病情相当危急，必须急下存阴。本证既然是阴精不能上注于目，滋阴是不是可以呢？滋阴缓不济事，而且燥屎不去，补充的阴液还会被烧灼干枯。

 

[樵翁]

253．阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。方三十七。(用前第二方，一云大柴胡汤。)
白虎汤证也是发热汗出，但那是濈濈然连绵不已之微汗出，不象本证是汗多而且急，有不尽不止之势。所以一个需要清，一个需要急下。当然仅仅从汗出的多少还不好把握，我们没法定一个尺度来确定多少汗为多，其实从脉象上最好区分，白虎汤证脉洪大，本证脉沉实。但仅脉沉实也不行，因为一般的大便硬也是脉沉实，所以必须汗出多和脉沉实结合起来才能确定为急下证。太阳汗出多容易亡阳，阳明汗出多容易亡阴，这还是我们在249条所说的道理，即太阳阳气散，阳明阳气聚。

 

[樵翁]

254．发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。方三十八。(用前第二方。)
发汗后不解，可以转属阳明，论中已经多次提到，但一般多要经过白虎汤证的阶段，或调胃承气汤证的阶段，本证则是直接形成了腹满痛，腹满痛是有燥屎的特征，按理来说燥屎都是逐渐形成的，和日数有很大的关系，如第251条，在得病二三日的时候，只能用小承气汤微和之。本证既然形成燥屎这么迅速，说明病人平时就阴虚燥实，发汗以后，津液外亡，燥结马上形成，已有无水舟停之势，如果不当机立断的给予急下，将来恐怕下亦不通。要避免此证的形成，可能需借鉴后世的滋阴发汗法。

 

[樵翁]

254．发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。方三十八。(用前第二方。)
发汗后不解，可以转属阳明，论中已经多次提到，但一般多要经过白虎汤证的阶段，或调胃承气汤证的阶段，本证则是直接形成了腹满痛，腹满痛是有燥屎的特征，按理来说燥屎都是逐渐形成的，和日数有很大的关系，如第251条，在得病二三日的时候，只能用小承气汤微和之。本证既然形成燥屎这么迅速，说明病人平时就阴虚燥实，发汗以后，津液外亡，燥结马上形成，已有无水舟停之势，如果不当机立断的给予急下，将来恐怕下亦不通。要避免此证的形成，可能需借鉴后世的滋阴发汗法。

 

[樵翁]

255．腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。方三十九。(用前第二方。)
腹满不减有两种含义，一是攻下之前腹满持续，没有减轻的时候，这能说明什么呢？我们知道腹满有虚寒性的，随着阳气的盛衰，其满是时做时止，这种情况不但不能攻下，还有给予温阳。如果是实热性的腹满，因为存在有形的阻滞，不会自动减轻，这时就应当下之。腹满不减的另一个含义是，下之后腹满仍未减，或只下了少量粪便，腹满减轻的程度有限。但只要没出现其它变证，就不是误下，而是攻下的力量不足，下之未尽，所以要继续攻下，改用力量大的大承气汤。

 

[樵翁]

256．阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。方四十。(用前第二方。)
论中合病的情况不少，但由于阳明属土，少阳属木，有个相克的关系，就使得二者的合病有了些与众不同。阳明虽为万物所归，但前提是阳明有足够的实力，并且要有一个时间过程，阳明化热化燥都是逐渐形成的。前面提到太阳阳明合病时，因邪气突袭阳明，不但不会大便硬，反而会下利；少阳阳明合病也是这样，阳明正在体内消磨水谷，邪气突然杀进来，把水谷津液都从大便排出了。如果是太阳阳明合病，外面还有太阳在抵抗形成的表证，这时阳明和太阳的目的都是一样的，即把邪气再打回去，给予解表升提止利的葛根汤就行了；现在是少阳阳明合病，少阳受病后的实质是少火被郁，也就是木气不舒畅，就象一个人心情不畅时要发脾气一样，少阳可能就要打盆摔碗，倒霉的当然是阳明胃土，会使下利加重，而且这个下利不再是太阳阳明合病的下利水谷津液，而是木火郁滞克土造成的热利，一定伴有里急后重的症状，需要黄芩汤之类的来治疗。也就是说少阳不但不能象太阳一样，帮助阳明阻挡一部分邪气，反而给阳明添乱子，阳明这时可以说是并受内忧外患。能不能挺住，就看正邪的实力对比了，如果脉以大为主，说明邪气主要在阳明，并且阳明实力还可以，会逐渐化热化燥，把邪气都降住，形成万物所归，无所复传的局面；如果脉以弦为主，那是少阳邪气过旺的表现，下利不容易止住。如果脉不大也不弦，而是滑数，那是旧有宿食，阳明受病后不会下利，而是形成腑实证，少阳木火内郁则迫津外出，形成热解旁流，用大承气汤下之即可。

 

[樵翁]

257．病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。四十一。用前第二十四方。
258．若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。
病人发热七八日之久，没有恶寒体痛等表证，说明这个发热是个里热，又没有腹满便硬潮热等里证，这时有两种可能，一是邪气已经入里，但还没有聚集，所以脉不沉实；二是邪气根本不在正面战场了，而是悄悄地潜入了阴血。第一种情况虽然还没有形成腑实证，但已经没有表证，且发热七八日还不消散，是热有根底，根底在胃肠，可以以下代清，阳明通畅，热自可除。如果是第二种情况，热在血分，用气分的方药攻下阳明根本打不着它，而且削弱阳明的实力，血分之热乘机进入阳明胃肠，阳明受热，又没有燥屎阻塞，必定消谷喜饥。 血分之热进入胃肠之后，未必就停止不动，可能随着攻下而继续下利，这样热有出路，但因为热是存在于血中，血也必定随热一起下，就协热便脓血；也可能攻下之后又六七日不大便，则热无出路，必与血结滞于胃肠之中而为瘀血，要用抵当汤攻瘀血。
这里给人一种感觉，好象第二种情况是没有判断好病情的误治，其实不然，我们知道在仲景方中只有攻血热的方子，还没有清血分热的方子，那么对这样一个血热证该怎么治呢，热不在表不能发汗，不在胃肠之中不能攻下，白虎汤只清气分热，也不能用。张仲景想到在体内实力最强的还是阳明，还是要想办法用阳明来对付它，于是就先攻下一次阳明，这是让阳明先“示弱”，在评书中叫做故意卖个破绽，邪热一看阳明有机可乘，就大胆的攻入阳明了，这一进来才发现上当，后悔也晚了，因为阳明是万物所归，象漩涡一样，进来容易，想沿原路出去不大可能，只能是最后从大便利出，或被攻下攻出，这是把分散的血热集中起来。如果不用这个办法，邪热在血分散漫的存在很难办，下之以后，脉不浮仍数，浮脉消失就说明热不在散漫了，而是变得比较集中。