正邪相争话伤寒

[樵翁]

打印出来总是没有拿着书看舒服。

老兄不用打印，等我整理完了以后，就可以出版了，发出来的这些很多后来又修改了

 

[樵翁]

229．阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。方十六。
柴胡(半斤) 黄芩(三两) 人参(三两) 半夏(洗，半升) 甘草(炙，三两) 生姜(切，三两) 大枣(擘，十二枚) 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
一般注释都是这么认为的：从胸胁满不去来看，本证应该是从少阳传入的，原来的往来寒热变成了发潮热，说明热已入胃肠，但大便不燥而溏，小便不数，说明热入而未实，不能攻下。并且胸胁满未去，说明病机仍然侧重于少阳，所以仍用小柴胡汤解少阳之邪。但我对这种解释心存怀疑，因为这种观点的实质是认为本证是逐渐向阳明燥化的方向发展，即将来会逐渐出现大便硬，但阳明腑实的便硬都是从正常大便变化来的，本证却是大便溏，这就是可疑之处。
大便溏可以有寒热两种性质，寒性的是里阳不足的三阴病，本证显然不是；热性的便溏为热邪逼迫胃肠造成的，如葛根芩连汤证，黄芩汤证等，还有葛根汤证虽然不能称为热利，但也是外邪逼迫造成的，所以对本条的理解应参考第32条的葛根汤证及第172条的黄芩汤证，即大便溏是由于少阳之热迫于阳明胃肠造成的，本证若不治疗，只能是便溏不愈，不会形成阳明腑实，治疗用小柴胡汤是提邪外出。葛根汤是治疗太阳阳明合病的下利；少阳阳明合病也可以有下利，如第256条；本证似乎可以勉强称作少阳阳明并病，即邪从少阳入阳明逼迫胃肠而下利，但少阳证还未罢(胸胁满不去)，所以仍然可以“逆流挽舟”，用小柴胡汤治疗。我们说过黄芩汤证也是少阳之热逼迫胃肠，但该证只是用清法，本证为什么用疏散呢？黄芩汤证是少阳之热外蒸内迫，已经独霸天下，本证小便自可，胸胁满不去，是外面还有未化热之邪束缚。
如果真是少阳阳明并病，张仲景为什么不直接点明呢？在论中，太阳与阳明的合病，或少阳与阳明的合病，都有下利。它突出邪气进攻的快，让阳明还没有来得及燥化，就被打的措手不及而下利了。而太阳阳明的并病呢，参考一下第48条，说：“太阳病证不罢者，不可下”，可见阳明是向燥化方向发展的，那么按照这个规律，少阳与阳明的并病，应该也是燥化，本证却下利，不符合这个体例，所以张仲景不把它随意命名为少阳阳明并病，但从病机来分析，它又确实是少阳转属阳明而少阳未罢。为什么太阳与阳明的并病就能燥化，而少阳与阳明的并病就下利呢？第256条说：“互相克贼，名为负也”，即少阳木郁之后能克制阳明胃土，胃土旺不起来，所以无法化燥成实。

 

[樵翁]

230．阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。方十七。(用上方。)
本证虽然有阳明病不大便，却不是热结造成的，所以舌苔白而不黄。既然没有热结为什么还不大便呢？因为胁下硬满，即肝气不能升达，郁滞于胁下。局部被卡住也会使整个三焦都不通畅，水液就不能正常的运化而停留于上焦，正常人舌上不应该有白苔，现在有白苔也是上焦不通津液不化的缘故。胃中得不到津液就难以大便而上逆呕吐。这时的治疗不能着眼于止呕通便，还是应该看到病机关键是肝气的不舒。给予小柴胡汤以后，就能肝气通上去，上焦已经积聚了不少水了，被肝气这么一捅，由于重力作用就会降下来，呕吐自然停止，胃中得到津液也会大便通畅，身濈然汗出并不是小柴胡汤的发汗作用，而是周身气机得通以后的自然表现。本证体现了升降相因，本来呕吐不大便都是气逆而不降的表现，不但不给予降逆，反而用小柴胡汤升提，巧妙的恢复了气机的升降循环。

 

[樵翁]

231．阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。方十八。(用上方。)
232．脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。麻黄汤。方十九。
麻黄(去节，三两) 桂枝(去皮，二两) 甘草(炙，一两) 杏仁(去皮尖，七十个) 上四味，以水九升，煮麻黄减二升，去白沫；
内诸药，煮取二升半，去滓。温服八合，覆取微似汗。
虽然叫阳明中风，其实不是单纯的阳明病，可以说三阳都牵扯到了。开始就提到脉弦浮大，这三种脉组合起来到底是个什么样，让人很难体会，因此我们认为作者这里是用脉象来说明病机的，少阳脉弦，太阳脉浮，阳明脉大，把它们放在一起表明本证和这三阳都有关系。腹满就容易伴有短气的症状，这里是腹都满，就和阳明腑实的腹满有了区别，腑实造成的腹满是存在有形的粪便，其腹满较为局限；腹都满是弥漫性的满，即整个腹部都满，就说明引起腹满的是无形之气。腑实证由于粪块在里面阻塞，也是拒按，但按压后只是局部不适，不会有气不通的感觉；如果是腹都满，就象一个气囊，按压一处，整个囊内的压力都升高，使气机更加郁滞，所以久按之气不通。这样，一个都字就排除了阳明腑实证，但是已经出现了潮热，是不是由于时间太短，邪气入里化热还没来得及结实呢，从后文来看也不是这样，后面说了病过十日，仍然可以脉浮，可见这个邪气并不象一般的风邪，不是按部就班由表入里最后结于阳明之腑。阳明对一般的邪气都有种吸引力，最终把邪气包围住并制服它，所以说万物所归，无所复传。现在这种邪气就是不进入包围圈，说明它的作战能力非常强，阳明根本降不住它。连体内最强大的部队都赢不了它，有可能是疫疠之类的邪气，胁下及心痛，耳前后肿虽然都可以归于少阳病症，但一般的少阳证大不了就是胁下及心下硬或满，两耳无所闻，从来没有出现肿或痛的，这也证明了邪气的残暴。鼻干是热循阳明经上扰，嗜卧是热在肌肉。需要注意的是不得汗和小便难，这样热不外越，湿不下出，就郁蒸而发身黄。无汗小便难，说明这股邪气阻碍三焦的通畅和体表的开达，即少阳和太阳都被它制住了。这时候治疗确实棘手，欲发汗的话，邪不在表；欲下之邪又没有入腑；如果想清之，三焦本来就不通畅，药力根本就下不去；用小柴胡汤疏通三焦似乎是个不错的办法，但正气的实力又达不到，试想阳明都奈何不了的邪气，少阳能制服它吗？作者先用了刺法，稍微缓解了一下病情，至于怎么刺的不得而知，肯定是泻邪气的方法，外仍然不解，可能里气稍微通畅了一些。接下来就很奇怪了，病过十日，一下子跳过了十天，我们不禁要问，这么严重的病，这十天都不管不问吗？这是因为邪气太盛，必须要等到其势衰时才能有所作为。这样的魄力只有医圣才做得到，在今天的医疗环境谁敢让病人等十天。过了十天，大夫首先要判断一下邪气是不是入里结实了，那样的话就是阳明已经战胜，只要一攻下就了事了。诊一下脉，仍然是浮脉，说明邪气还是不肯入里，但其师已老，这时再用小柴胡汤就可以枢转开了。如果仅剩下脉浮，上述的症状都消失了，那说明经过十天以后邪势更衰，连郁滞三焦的能力也没有了，都退到了体表，快要解散回去了，这时再乘胜追击，用麻黄汤这种快捷之师对其做最后一战。若针刺及等待以后仍然小便少，腹满加重，时时哕变成持续哕，是正气已经衰败的象征，预后极为不良。

 

[樵翁]

233．阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。方二十。蜜煎导方。
食蜜(七合) 上一味，于铜器内微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚良。又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。
阳明病自汗出，这时再给予发汗，似乎是属于误治，其实不一定。阳明病的汗出有两种情况，一种是里汗出，一种是表汗出。前者是里热外蒸造成的，当然不能发汗；后者是阳明病还处在表证阶段，体表营卫不和造成的，恰恰需要发汗。表证虽然也汗出很多，但体内无热，所以如果不是发汗太过的话，不会形成热盛津亏的局面，而且汗出热去，不会再使小便过多；里热汗出就不同了，发汗以后一是津液亏虚，二是阳明之热更盛。阳明热盛就相当于豆浆机的电压提高了，它干活更加起劲，把豆腐渣里的水分挤压的更干净，这样就会小便增多，大便变硬。这种因急性丢失津液造成的大便硬，应该属于少阳阳明，是在这三个阳明里面结聚的最厉害的类型。想用大承气汤攻下都不行，因为津液不足，已经无水舟停了。以前说过，太阳阳明虽然结聚的最松，但由于是慢性的津液丢失，恢复起来倒是最困难，必须用麻子仁、杏仁等滋润；少阳阳明结滞的最厉害，但是急性津液丢失，机体在一定程度上可以自行恢复，即小便渐少，津液还入胃中，有了津液以后大便有可能到达直肠，到达直肠也不等于大便就能排出，由于燥结的太厉害，可能在直肠和肛门这一段继续堵着，津液刚刚恢复，这时还是不能用承气汤攻下，只能用蜜煎导而通之。当然这只是说的良性循环，如果津液不能自还，粪便是不可能到达直肠的，导法根本用不上，这时就不能这么消极的等待，要用药物滋补津液，如后世的增液汤应该可以考虑。

 

[樵翁]

234．阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。方二十一。
桂枝(去皮，三两) 芍药(三两) 生姜(三两) 甘草(炙，二两) 大枣(擘，十二枚) 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。须臾，啜热稀粥一升，以助药力取汗。
本条恰恰证明了阳明病汗多不忌发汗，因为本证是表汗，不是里汗。这时阳明刚感受外邪，还没来得及入里化热，所以微恶寒，表未解。但这种恶寒不会持续太长时间，如第183条所说：“虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也”。因此抓紧时间，趁邪气还没有入里，赶紧用桂枝汤解表，就可以缩短病程。脉迟很难理解，可能是怕医生误认为本证的汗出是里热造成的，误给予清热，阳明里热脉应该是洪数的，这里特意提出脉不数而迟，也就把里热汗出排除了，而不是指的阴寒之迟。

 

[樵翁]

235．阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。方二十二。(用前第十九方)
前面说了阳明病的汗出可以有里证和表证，喘也可以有表里两种情况，里证之喘，是由于胃肠的实热造成腹满，进一步阻碍肺气的下降，所以出现喘证，如果是表证的喘，一般腹满不严重，无汗出。当然，里证之喘在津液已枯的情况下，也可以周身无汗，只有手足汗出，但其脉必沉，现在脉仍浮，说明病仍在表，是表邪郁肺造成的喘，故用麻黄汤宣肺解表。上条的脉迟是为了和里热的脉数做对比，说明邪气没有入里化热；本条的脉浮是为了和里实的脉沉做对比，说明邪气在表不在里。如果光看这两条的脉证，似乎和太阳表证没有什么区别，因为它们都是邪气侵袭体表的表证，但开头分别注明了太阳病和阳明病，就肯定有各经的特征被省略掉了，如太阳病会伴有头痛项强等身后的不适，阳明病会伴有鼻干口燥额头疼痛等身前的不适。后面的发展趋势也不一样，阳明病二日恶寒自止，三日就脉大而入里化热了，太阳病的表证会保持一段时间。

 

[熔熔爸]

江老师，231好像没有解释，是不是漏了

 

[军令如山]

229．阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。方十六。
柴胡(半斤) 黄芩(三两)

"少阳木郁之后能克制阳明胃土，胃土旺不起来，所以无法化燥成实"请问江老师大柴胡汤证应该如何理解呢？学生有些犯糊涂了

 

[军令如山]

江老师，231好像没有解释，是不是漏了

仔细看下，有解释的。

 

[樵翁]

"少阳木郁之后能克制阳明胃土，胃土旺不起来，所以无法化燥成实"请问江老师大柴胡汤证应该如何理解呢？学

大柴胡汤是土过于坚实而影响到木气不能舒，用药上有大黄、枳实等夺土气，土气一松，木气自然升腾舒畅；这里是木气过旺使土气不能坚实。看主要矛盾在哪一方。

 

[1244115653]

老师讲的太好了，我想能出版成书就好了，电脑上看的眼睛疼，我打算用打印机打印出来看

 

[1244115653]

大概什么时候能出版赖，很是期待！

 

[邯郸学步]

这个要来学习了。

 

[樵翁]

大概什么时候能出版赖，很是期待！

谢谢关注，大概夏秋之间吧

 

[樵翁]

236．阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。方二十三。
茵陈蒿(六两) 栀子(擘，十四枚) 大黄(去皮，二两) 上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升；内二味，煮取三升，去滓，分三服。小盒饭利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
发热的同时有周身汗出，就说明气机不是闭塞的，热可以有向外的出路，这样就不会瘀滞在里面而发黄。如果但头汗出，就是热不得越出同时小便不利，湿不能下出，湿与热郁蒸于里，必会发黄。第228条阳明病下之后，出现了心中懊憹，但头汗出，是属于无形之热结于胸中，给予栀子豉汤散之，本证湿热瘀滞的层次更深一些，是湿热郁于血分而引起发黄，大黄正是泻血分湿热之药，茵陈“得初春少阳生发之气”，有疏散的功能，但它不会象豆豉那样轻清宣散，豆豉的药力能达到体表，茵陈不过是把湿热瘀滞疏通一下，用利于大黄栀子的清理。

 

[樵翁]

237．阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。方二十四。
水蛭(熬) 虻虫(去翅足，熬，各三十个) 大黄(酒洗，三两) 桃仁(去皮尖及两仁者，二十个) 上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升；不下更服。
我们以前说过血和气比较起来，血在里面属于决策者，气在外面是干体力活的，所以伤寒论中邪气影响到血的时候往往都有神志的改变。太阳病的蓄血会造成发狂，这里阳明病蓄血造成喜忘，因为太阳是急性形成的蓄血，阳明是本有久瘀血，病程较长，所以病势也缓，狂不起来，只是善忘。在没得阳明病之前，其大便应该也是黑的，只是不硬，用的阳明病以后，由于燥化作用使大便变硬，即使变硬也没有引起大便难，因为血有濡润作用。大便黑说明血已经有出路了，为什么还要用峻药攻下呢？这和太阳病的蓄血或热入血室不同，太阳病是刚发生的出血，其血是被热逼出的，血得下则热有出路，热得出则病因去除，自可痊愈；阳明病不是热迫血出，原文已经说的很清楚，“本有久瘀血”，病因不是热而是瘀血，瘀血不去则出血不止，所以必须攻之，不用桃核承气汤是因为大便不困难，用纯血分的药就可以了。

 

[樵翁]

238．阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。方二十五。(用前第二方。)
治病必须考虑邪气的强弱，再选择适当的方剂，如果病重药轻，不但不能降服邪气，反而可能使症状加重。如第24条：“太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”，第38条的：“太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”都是因为邪气束缚的过紧，正气想冲出去而力不从心，无可奈何时就会有心烦。向外散邪是这样，向下攻邪也是同样的道理，由于燥屎把肠道阻塞的很厉害，攻下又没有选择强有力的大承气汤，有可能燥屎不动，反而出现心中懊憹而烦，这时不能因为没有成功就改弦另张，燥屎在里面没有别的办法，只能是攻下，所以要继续给予大承气汤。如果胃肠中原来没有燥屎，在第一次攻下后就会下出一部分大便，这样腹满就有一定程度的减轻，变成微满，所下的大便也只是初头干燥，后面稀溏，这是阳明还没有完全化燥化实，提前用了下法造成的。参考第228条，阳明病下之过早有可能热邪内陷，扰于胸膈，也能形成心中懊憹，应该用栀子豉汤，但本条是心烦腹满，用栀子厚朴汤更为合适。可见，同是心中懊憹而烦，有的可攻，有的不可攻，关键是看有没有燥屎。

 

[樵翁]

239．病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
不大便五六日如果没有什么痛苦，有可能是得病以后进食少，并不大活动造成的，未必需要攻下。若出现绕脐疼痛、烦躁，则是燥屎内结于肠中，正气欲把它推下去，又没有那么大力量。正气也不是时时刻刻的进攻，它是攻一下没有成功，就要停下来歇一会，积攒力量，等感觉力量充足以后再进行下一轮进攻，所以发作有时。

 

[樵翁]

240．病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。方二十六。(大承气汤用前第二方，桂枝汤用前第二十一方。)
从汗出则解可以看出这个烦热是表邪造成的，前面说了，正气想冲出重围又力不从心就发热而烦躁，用药力帮助它透出去，病就可能痊愈了。但是有时候也没有那么幸运，汗出后还有两种不能痊愈的结局。一是汗出太多伤了津液，使病转阳明，脉也转沉实，还日晡所发潮热。这种发汗后的阳明病应该属少阳阳明，是胃中燥烦实，结聚的比较厉害，所以必须用大承气汤攻下。未愈的第二种结局是，由于汗出较少，并没有大伤津液，因此也就没有转属阳明，但发汗少往往祛邪不净，还有余邪留于体表，这样就还会时有发热，“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚”。因此患者可能一白天不发热，到了傍晚开始发热，这种病人是非常多的，阳明病有日晡潮热，但不能说日晡发热的都是阳明病，怎么鉴别呢？阳明潮热脉沉，如果脉浮虚，说明还是表证发热，仍然需要解表，由于已经用过一次发汗，所以只能再用桂枝汤，本条应该和第57条参看：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”