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正邪相争话伤寒

打印出来总是没有拿着书看舒服。

老兄不用打印,等我整理完了以后,就可以出版了,发出来的这些很多后来又修改了
 
229.阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。方十六。
柴胡(半斤) 黄芩(三两) 人参(三两) 半夏(洗,半升) 甘草(炙,三两) 生姜(切,三两) 大枣(擘,十二枚) 上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。
一般注释都是这么认为的:从胸胁满不去来看,本证应该是从少阳传入的,原来的往来寒热变成了发潮热,说明热已入胃肠,但大便不燥而溏,小便不数,说明热入而未实,不能攻下。并且胸胁满未去,说明病机仍然侧重于少阳,所以仍用小柴胡汤解少阳之邪。但我对这种解释心存怀疑,因为这种观点的实质是认为本证是逐渐向阳明燥化的方向发展,即将来会逐渐出现大便硬,但阳明腑实的便硬都是从正常大便变化来的,本证却是大便溏,这就是可疑之处。
大便溏可以有寒热两种性质,寒性的是里阳不足的三阴病,本证显然不是;热性的便溏为热邪逼迫胃肠造成的,如葛根芩连汤证,黄芩汤证等,还有葛根汤证虽然不能称为热利,但也是外邪逼迫造成的,所以对本条的理解应参考第32条的葛根汤证及第172条的黄芩汤证,即大便溏是由于少阳之热迫于阳明胃肠造成的,本证若不治疗,只能是便溏不愈,不会形成阳明腑实,治疗用小柴胡汤是提邪外出。葛根汤是治疗太阳阳明合病的下利;少阳阳明合病也可以有下利,如第256条;本证似乎可以勉强称作少阳阳明并病,即邪从少阳入阳明逼迫胃肠而下利,但少阳证还未罢(胸胁满不去),所以仍然可以“逆流挽舟”,用小柴胡汤治疗。我们说过黄芩汤证也是少阳之热逼迫胃肠,但该证只是用清法,本证为什么用疏散呢?黄芩汤证是少阳之热外蒸内迫,已经独霸天下,本证小便自可,胸胁满不去,是外面还有未化热之邪束缚。
如果真是少阳阳明并病,张仲景为什么不直接点明呢?在论中,太阳与阳明的合病,或少阳与阳明的合病,都有下利。它突出邪气进攻的快,让阳明还没有来得及燥化,就被打的措手不及而下利了。而太阳阳明的并病呢,参考一下第48条,说:“太阳病证不罢者,不可下”,可见阳明是向燥化方向发展的,那么按照这个规律,少阳与阳明的并病,应该也是燥化,本证却下利,不符合这个体例,所以张仲景不把它随意命名为少阳阳明并病,但从病机来分析,它又确实是少阳转属阳明而少阳未罢。为什么太阳与阳明的并病就能燥化,而少阳与阳明的并病就下利呢?第256条说:“互相克贼,名为负也”,即少阳木郁之后能克制阳明胃土,胃土旺不起来,所以无法化燥成实。
 
230.阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。方十七。(用上方。)
本证虽然有阳明病不大便,却不是热结造成的,所以舌苔白而不黄。既然没有热结为什么还不大便呢?因为胁下硬满,即肝气不能升达,郁滞于胁下。局部被卡住也会使整个三焦都不通畅,水液就不能正常的运化而停留于上焦,正常人舌上不应该有白苔,现在有白苔也是上焦不通津液不化的缘故。胃中得不到津液就难以大便而上逆呕吐。这时的治疗不能着眼于止呕通便,还是应该看到病机关键是肝气的不舒。给予小柴胡汤以后,就能肝气通上去,上焦已经积聚了不少水了,被肝气这么一捅,由于重力作用就会降下来,呕吐自然停止,胃中得到津液也会大便通畅,身濈然汗出并不是小柴胡汤的发汗作用,而是周身气机得通以后的自然表现。本证体现了升降相因,本来呕吐不大便都是气逆而不降的表现,不但不给予降逆,反而用小柴胡汤升提,巧妙的恢复了气机的升降循环。
 
231.阳明中风,脉弦浮大,而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小瘥,外不解。病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。方十八。(用上方。)
232.脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。麻黄汤。方十九。
麻黄(去节,三两) 桂枝(去皮,二两) 甘草(炙,一两) 杏仁(去皮尖,七十个) 上四味,以水九升,煮麻黄减二升,去白沫;
内诸药,煮取二升半,去滓。温服八合,覆取微似汗。
虽然叫阳明中风,其实不是单纯的阳明病,可以说三阳都牵扯到了。开始就提到脉弦浮大,这三种脉组合起来到底是个什么样,让人很难体会,因此我们认为作者这里是用脉象来说明病机的,少阳脉弦,太阳脉浮,阳明脉大,把它们放在一起表明本证和这三阳都有关系。腹满就容易伴有短气的症状,这里是腹都满,就和阳明腑实的腹满有了区别,腑实造成的腹满是存在有形的粪便,其腹满较为局限;腹都满是弥漫性的满,即整个腹部都满,就说明引起腹满的是无形之气。腑实证由于粪块在里面阻塞,也是拒按,但按压后只是局部不适,不会有气不通的感觉;如果是腹都满,就象一个气囊,按压一处,整个囊内的压力都升高,使气机更加郁滞,所以久按之气不通。这样,一个都字就排除了阳明腑实证,但是已经出现了潮热,是不是由于时间太短,邪气入里化热还没来得及结实呢,从后文来看也不是这样,后面说了病过十日,仍然可以脉浮,可见这个邪气并不象一般的风邪,不是按部就班由表入里最后结于阳明之腑。阳明对一般的邪气都有种吸引力,最终把邪气包围住并制服它,所以说万物所归,无所复传。现在这种邪气就是不进入包围圈,说明它的作战能力非常强,阳明根本降不住它。连体内最强大的部队都赢不了它,有可能是疫疠之类的邪气,胁下及心痛,耳前后肿虽然都可以归于少阳病症,但一般的少阳证大不了就是胁下及心下硬或满,两耳无所闻,从来没有出现肿或痛的,这也证明了邪气的残暴。鼻干是热循阳明经上扰,嗜卧是热在肌肉。需要注意的是不得汗和小便难,这样热不外越,湿不下出,就郁蒸而发身黄。无汗小便难,说明这股邪气阻碍三焦的通畅和体表的开达,即少阳和太阳都被它制住了。这时候治疗确实棘手,欲发汗的话,邪不在表;欲下之邪又没有入腑;如果想清之,三焦本来就不通畅,药力根本就下不去;用小柴胡汤疏通三焦似乎是个不错的办法,但正气的实力又达不到,试想阳明都奈何不了的邪气,少阳能制服它吗?作者先用了刺法,稍微缓解了一下病情,至于怎么刺的不得而知,肯定是泻邪气的方法,外仍然不解,可能里气稍微通畅了一些。接下来就很奇怪了,病过十日,一下子跳过了十天,我们不禁要问,这么严重的病,这十天都不管不问吗?这是因为邪气太盛,必须要等到其势衰时才能有所作为。这样的魄力只有医圣才做得到,在今天的医疗环境谁敢让病人等十天。过了十天,大夫首先要判断一下邪气是不是入里结实了,那样的话就是阳明已经战胜,只要一攻下就了事了。诊一下脉,仍然是浮脉,说明邪气还是不肯入里,但其师已老,这时再用小柴胡汤就可以枢转开了。如果仅剩下脉浮,上述的症状都消失了,那说明经过十天以后邪势更衰,连郁滞三焦的能力也没有了,都退到了体表,快要解散回去了,这时再乘胜追击,用麻黄汤这种快捷之师对其做最后一战。若针刺及等待以后仍然小便少,腹满加重,时时哕变成持续哕,是正气已经衰败的象征,预后极为不良。
 
233.阳明病,自汗出。若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之;当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。方二十。蜜煎导方。
食蜜(七合) 上一味,于铜器内微火煎,当须凝如饴状,搅之勿令焦着,欲可丸,并手捻作挺,令头锐,大如指,长二寸许。当热时急作,冷则硬。以内谷道中,以手急抱,欲大便时乃去之。疑非仲景意,已试甚良。又大猪胆一枚,泻汁,和少许法醋,以灌谷道内,如一食顷,当大便出宿食恶物,甚效。
阳明病自汗出,这时再给予发汗,似乎是属于误治,其实不一定。阳明病的汗出有两种情况,一种是里汗出,一种是表汗出。前者是里热外蒸造成的,当然不能发汗;后者是阳明病还处在表证阶段,体表营卫不和造成的,恰恰需要发汗。表证虽然也汗出很多,但体内无热,所以如果不是发汗太过的话,不会形成热盛津亏的局面,而且汗出热去,不会再使小便过多;里热汗出就不同了,发汗以后一是津液亏虚,二是阳明之热更盛。阳明热盛就相当于豆浆机的电压提高了,它干活更加起劲,把豆腐渣里的水分挤压的更干净,这样就会小便增多,大便变硬。这种因急性丢失津液造成的大便硬,应该属于少阳阳明,是在这三个阳明里面结聚的最厉害的类型。想用大承气汤攻下都不行,因为津液不足,已经无水舟停了。以前说过,太阳阳明虽然结聚的最松,但由于是慢性的津液丢失,恢复起来倒是最困难,必须用麻子仁、杏仁等滋润;少阳阳明结滞的最厉害,但是急性津液丢失,机体在一定程度上可以自行恢复,即小便渐少,津液还入胃中,有了津液以后大便有可能到达直肠,到达直肠也不等于大便就能排出,由于燥结的太厉害,可能在直肠和肛门这一段继续堵着,津液刚刚恢复,这时还是不能用承气汤攻下,只能用蜜煎导而通之。当然这只是说的良性循环,如果津液不能自还,粪便是不可能到达直肠的,导法根本用不上,这时就不能这么消极的等待,要用药物滋补津液,如后世的增液汤应该可以考虑。
 
234.阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。方二十一。
桂枝(去皮,三两) 芍药(三两) 生姜(三两) 甘草(炙,二两) 大枣(擘,十二枚) 上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。须臾,啜热稀粥一升,以助药力取汗。
本条恰恰证明了阳明病汗多不忌发汗,因为本证是表汗,不是里汗。这时阳明刚感受外邪,还没来得及入里化热,所以微恶寒,表未解。但这种恶寒不会持续太长时间,如第183条所说:“虽得之一日,恶寒将自罢,即汗出而恶热也”。因此抓紧时间,趁邪气还没有入里,赶紧用桂枝汤解表,就可以缩短病程。脉迟很难理解,可能是怕医生误认为本证的汗出是里热造成的,误给予清热,阳明里热脉应该是洪数的,这里特意提出脉不数而迟,也就把里热汗出排除了,而不是指的阴寒之迟。
 
235.阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。方二十二。(用前第十九方)
前面说了阳明病的汗出可以有里证和表证,喘也可以有表里两种情况,里证之喘,是由于胃肠的实热造成腹满,进一步阻碍肺气的下降,所以出现喘证,如果是表证的喘,一般腹满不严重,无汗出。当然,里证之喘在津液已枯的情况下,也可以周身无汗,只有手足汗出,但其脉必沉,现在脉仍浮,说明病仍在表,是表邪郁肺造成的喘,故用麻黄汤宣肺解表。上条的脉迟是为了和里热的脉数做对比,说明邪气没有入里化热;本条的脉浮是为了和里实的脉沉做对比,说明邪气在表不在里。如果光看这两条的脉证,似乎和太阳表证没有什么区别,因为它们都是邪气侵袭体表的表证,但开头分别注明了太阳病和阳明病,就肯定有各经的特征被省略掉了,如太阳病会伴有头痛项强等身后的不适,阳明病会伴有鼻干口燥额头疼痛等身前的不适。后面的发展趋势也不一样,阳明病二日恶寒自止,三日就脉大而入里化热了,太阳病的表证会保持一段时间。
 
江老师,231好像没有解释,是不是漏了
 
229.阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。方十六。
柴胡(半斤) 黄芩(三两)

"少阳木郁之后能克制阳明胃土,胃土旺不起来,所以无法化燥成实"请问江老师大柴胡汤证应该如何理解呢?学生有些犯糊涂了
 
"少阳木郁之后能克制阳明胃土,胃土旺不起来,所以无法化燥成实"请问江老师大柴胡汤证应该如何理解呢?学

大柴胡汤是土过于坚实而影响到木气不能舒,用药上有大黄、枳实等夺土气,土气一松,木气自然升腾舒畅;这里是木气过旺使土气不能坚实。看主要矛盾在哪一方。
 
老师讲的太好了,我想能出版成书就好了,电脑上看的眼睛疼,我打算用打印机打印出来看
 
大概什么时候能出版赖,很是期待!
 
236.阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。方二十三。
茵陈蒿(六两) 栀子(擘,十四枚) 大黄(去皮,二两) 上三味,以水一斗二升,先煮茵陈,减六升;内二味,煮取三升,去滓,分三服。小盒饭利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。
发热的同时有周身汗出,就说明气机不是闭塞的,热可以有向外的出路,这样就不会瘀滞在里面而发黄。如果但头汗出,就是热不得越出同时小便不利,湿不能下出,湿与热郁蒸于里,必会发黄。第228条阳明病下之后,出现了心中懊憹,但头汗出,是属于无形之热结于胸中,给予栀子豉汤散之,本证湿热瘀滞的层次更深一些,是湿热郁于血分而引起发黄,大黄正是泻血分湿热之药,茵陈“得初春少阳生发之气”,有疏散的功能,但它不会象豆豉那样轻清宣散,豆豉的药力能达到体表,茵陈不过是把湿热瘀滞疏通一下,用利于大黄栀子的清理。
 
237.阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。方二十四。
水蛭(熬) 虻虫(去翅足,熬,各三十个) 大黄(酒洗,三两) 桃仁(去皮尖及两仁者,二十个) 上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升;不下更服。
我们以前说过血和气比较起来,血在里面属于决策者,气在外面是干体力活的,所以伤寒论中邪气影响到血的时候往往都有神志的改变。太阳病的蓄血会造成发狂,这里阳明病蓄血造成喜忘,因为太阳是急性形成的蓄血,阳明是本有久瘀血,病程较长,所以病势也缓,狂不起来,只是善忘。在没得阳明病之前,其大便应该也是黑的,只是不硬,用的阳明病以后,由于燥化作用使大便变硬,即使变硬也没有引起大便难,因为血有濡润作用。大便黑说明血已经有出路了,为什么还要用峻药攻下呢?这和太阳病的蓄血或热入血室不同,太阳病是刚发生的出血,其血是被热逼出的,血得下则热有出路,热得出则病因去除,自可痊愈;阳明病不是热迫血出,原文已经说的很清楚,“本有久瘀血”,病因不是热而是瘀血,瘀血不去则出血不止,所以必须攻之,不用桃核承气汤是因为大便不困难,用纯血分的药就可以了。
 
238.阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。方二十五。(用前第二方。)
治病必须考虑邪气的强弱,再选择适当的方剂,如果病重药轻,不但不能降服邪气,反而可能使症状加重。如第24条:“太阳病,初服桂枝汤,反烦,不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈”,第38条的:“太阳中风,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”都是因为邪气束缚的过紧,正气想冲出去而力不从心,无可奈何时就会有心烦。向外散邪是这样,向下攻邪也是同样的道理,由于燥屎把肠道阻塞的很厉害,攻下又没有选择强有力的大承气汤,有可能燥屎不动,反而出现心中懊憹而烦,这时不能因为没有成功就改弦另张,燥屎在里面没有别的办法,只能是攻下,所以要继续给予大承气汤。如果胃肠中原来没有燥屎,在第一次攻下后就会下出一部分大便,这样腹满就有一定程度的减轻,变成微满,所下的大便也只是初头干燥,后面稀溏,这是阳明还没有完全化燥化实,提前用了下法造成的。参考第228条,阳明病下之过早有可能热邪内陷,扰于胸膈,也能形成心中懊憹,应该用栀子豉汤,但本条是心烦腹满,用栀子厚朴汤更为合适。可见,同是心中懊憹而烦,有的可攻,有的不可攻,关键是看有没有燥屎。
 
239.病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。
不大便五六日如果没有什么痛苦,有可能是得病以后进食少,并不大活动造成的,未必需要攻下。若出现绕脐疼痛、烦躁,则是燥屎内结于肠中,正气欲把它推下去,又没有那么大力量。正气也不是时时刻刻的进攻,它是攻一下没有成功,就要停下来歇一会,积攒力量,等感觉力量充足以后再进行下一轮进攻,所以发作有时。
 
240.病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。方二十六。(大承气汤用前第二方,桂枝汤用前第二十一方。)
从汗出则解可以看出这个烦热是表邪造成的,前面说了,正气想冲出重围又力不从心就发热而烦躁,用药力帮助它透出去,病就可能痊愈了。但是有时候也没有那么幸运,汗出后还有两种不能痊愈的结局。一是汗出太多伤了津液,使病转阳明,脉也转沉实,还日晡所发潮热。这种发汗后的阳明病应该属少阳阳明,是胃中燥烦实,结聚的比较厉害,所以必须用大承气汤攻下。未愈的第二种结局是,由于汗出较少,并没有大伤津液,因此也就没有转属阳明,但发汗少往往祛邪不净,还有余邪留于体表,这样就还会时有发热,“夫百病者,多以旦慧、昼安、夕加、夜甚”。因此患者可能一白天不发热,到了傍晚开始发热,这种病人是非常多的,阳明病有日晡潮热,但不能说日晡发热的都是阳明病,怎么鉴别呢?阳明潮热脉沉,如果脉浮虚,说明还是表证发热,仍然需要解表,由于已经用过一次发汗,所以只能再用桂枝汤,本条应该和第57条参看:“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。”
 
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