229.阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。方十六。
柴胡(半斤) 黄芩(三两) 人参(三两) 半夏(洗,半升) 甘草(炙,三两) 生姜(切,三两) 大枣(擘,十二枚) 上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。
一般注释都是这么认为的:从胸胁满不去来看,本证应该是从少阳传入的,原来的往来寒热变成了发潮热,说明热已入胃肠,但大便不燥而溏,小便不数,说明热入而未实,不能攻下。并且胸胁满未去,说明病机仍然侧重于少阳,所以仍用小柴胡汤解少阳之邪。但我对这种解释心存怀疑,因为这种观点的实质是认为本证是逐渐向阳明燥化的方向发展,即将来会逐渐出现大便硬,但阳明腑实的便硬都是从正常大便变化来的,本证却是大便溏,这就是可疑之处。
大便溏可以有寒热两种性质,寒性的是里阳不足的三阴病,本证显然不是;热性的便溏为热邪逼迫胃肠造成的,如葛根芩连汤证,黄芩汤证等,还有葛根汤证虽然不能称为热利,但也是外邪逼迫造成的,所以对本条的理解应参考第32条的葛根汤证及第172条的黄芩汤证,即大便溏是由于少阳之热迫于阳明胃肠造成的,本证若不治疗,只能是便溏不愈,不会形成阳明腑实,治疗用小柴胡汤是提邪外出。葛根汤是治疗太阳阳明合病的下利;少阳阳明合病也可以有下利,如第256条;本证似乎可以勉强称作少阳阳明并病,即邪从少阳入阳明逼迫胃肠而下利,但少阳证还未罢(胸胁满不去),所以仍然可以“逆流挽舟”,用小柴胡汤治疗。我们说过黄芩汤证也是少阳之热逼迫胃肠,但该证只是用清法,本证为什么用疏散呢?黄芩汤证是少阳之热外蒸内迫,已经独霸天下,本证小便自可,胸胁满不去,是外面还有未化热之邪束缚。
如果真是少阳阳明并病,张仲景为什么不直接点明呢?在论中,太阳与阳明的合病,或少阳与阳明的合病,都有下利。它突出邪气进攻的快,让阳明还没有来得及燥化,就被打的措手不及而下利了。而太阳阳明的并病呢,参考一下第48条,说:“太阳病证不罢者,不可下”,可见阳明是向燥化方向发展的,那么按照这个规律,少阳与阳明的并病,应该也是燥化,本证却下利,不符合这个体例,所以张仲景不把它随意命名为少阳阳明并病,但从病机来分析,它又确实是少阳转属阳明而少阳未罢。为什么太阳与阳明的并病就能燥化,而少阳与阳明的并病就下利呢?第256条说:“互相克贼,名为负也”,即少阳木郁之后能克制阳明胃土,胃土旺不起来,所以无法化燥成实。