正邪相争话伤寒

[樵翁]

259．伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿一作温在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。
湿邪运行不畅才会形成发黄，如湿热黄疸是汗出不畅，热不外透，小便不利，湿不下出，被封闭在一个空间中，缺乏流动性，这样就会酝酿发黄。本证是伤寒发汗已后，不存在热不外透的问题，但由于素体阳虚湿盛，发汗后阳气更虚，不能运湿，湿邪仍然是缺乏流动性，因此也能郁滞发黄，是属于寒湿，其色必晦暗，口不渴，脉沉迟。
湿热发黄是空间狭小引起的，发汗或下之，打开密闭的空间就能痊愈，寒湿发黄是动力不足引起的，所以汗或下打开空间的办法没有用，反而损伤阳气，因此说不可下也，发黄是发汗后出现的，当然也不可发汗。于寒湿中求之是说需要温阳化湿。

 

[樵翁]

260．伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。四十二。用前第二十三方。
伤寒过了七八日之久，热要由表入里了，里热就可能变成正式的阳明病，但由小便不利知阳明的燥气不旺，不能形成腑实证。阳明热力不强就无法蒸出汗去，使热郁滞在里面，和不能由小便排出的水湿结合而郁蒸发黄，上条寒湿发黄病性属阴，黄色晦暗，本条湿热发黄病性属阳，黄色必鲜明如橘子色。
前面说了湿热发黄是空间密闭造成的，想打开空间既可以从上面发汗，也可以从下面通利二便。这里因为有腹微满，所以要让湿热从下而去。至于这个腹微满是怎么引起的，不好确定，既可以是因为小便不利，也可以是因为阳明燥化能力不强，不能形成正式的腹满，只是形成了微满，即有轻微的大便不通。不论是哪种原因，茵陈蒿汤中栀子、茵陈可通利小便，大黄可通大便，总是可以给邪以出路的。

 

[樵翁]

261．伤寒身黄发热，栀子檗皮汤主之。方四十三。
肥栀子 十五个，擘 甘草 一两，炙 黄檗 二两
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。
本条述症过于简单，无疑是结合上下文说的，上条突出了小便不利，腹微满者，是下面不通畅，所以用茵陈蒿汤使邪从下出，下一条是瘀热在里，突出的是郁闭不能透出，所以用麻黄连翘赤小豆汤使邪从表透，本条没有这些特点，说明不是以郁闭为主要矛盾，而是以热为主，所以体外还有发热，属于热重湿轻，因此用栀子柏皮汤清泄热邪兼化湿，从方中用甘草来看也是湿邪郁滞不重，不然不会用甘缓的药物。

 

[樵翁]

262．伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。方四十四。
麻黄 二两，去节 连轺 二两，连翘根是 杏仁 四十个，去皮尖 赤小豆 一升 大枣 十二枚，擘 生梓白皮 切，一升 生姜 二两，切 甘草 二两，炙
上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。
瘀热在里的里并不代表里证，那样就不会再用麻黄了，这个里字是用来强调气机被束缚，不能透出。在这三条中，无疑本证的病位最偏外，应该还有一定的寒热表证，而小便不利、腹微满等症状不明显。方子以麻黄开表，赤小豆利水湿下出，连翘、桑白皮起到疏利作用。方中不仅有甘草，还有更滋腻的大枣，也说明了郁滞在表，不在里，大枣虽然甘壅助湿，但湿在表而不在里，大枣即没有妨碍，如果是前面的茵陈蒿汤证加大枣肯定是不行的。总之治疗湿热黄疸的这三个方子分别代表了汗、清、下三法。

 

[樵翁]

263．少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。
少阳是初生之阳，象是一个小男孩，将来的前途未定，不知道会从事什么职业，而且能不能长开也是问题，外界的环境顺畅它就可以升出来，外界的环境压抑它可能被压着不能出头。这些都表明少阳有很大的或然性，因此说少阳主枢。少阳不能象太阳、阳明那样明确定位于表或里，而是游移不定，所以把它定位于半表半里，可以说躯壳之内，肠胃之外都是少阳所主，当然重点是在胁下。
少阳之气属木，受病以后就是木气郁滞不通的表现，木郁不通而从火化，上熏孔窍就形成了提纲证中的口苦、咽干、目眩，太阳病是口中和，没有什么不适；阳明病是口燥渴；少阳病的口苦介于太阳和阳明之间。其实口苦咽干也不是少阳病所特有的表现，阳明中风在化热化燥的过程中也可以有口苦咽干，因此不能一见到口苦就认定病在少阳，它仅代表气机化火。必须伴有目眩才能说明少火被郁，风火上煽。当然仅凭目眩也不能确定病在少阳，因为目眩的原因也很多，比如痰饮等，但后者没有热象，如再伴有前面的口苦咽干等郁火表现，就可以确定是少阳之眩了。

 

[樵翁]

264．少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。
受邪后病性属阳的为中风，属阴的为伤寒。本证的两耳无所闻，目赤，胸中满烦都是风火被郁，循经上扰所致，因为表现出一些火热之象，所以叫中风。胸中虽然烦满，却不是有形的郁滞，只能解散郁火，不能用吐下的办法，我们在第107条已经解释过，邪气没有完全钻入阳明而形成腑实证时，队伍还比较散，这时用重炮轰炸不可能把它们都消灭，反而会打草惊蛇，使无形之邪在体内乱窜，而且邪气本来就在半表半里，离心君已经比较近了，很容易冲撞心君形成悸而惊。本证和第75条虽然都有耳聋，但一虚一实，不难区别。

 

[樵翁]

265．伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸。一云躁。
本证没有胸中满烦，目赤等热象，相对来说属阴，因此叫伤寒。太阳脉浮，阳明脉大，少阳脉弦细，其实这里的细只是相当于浮大来说的，并没有细到少阴病的程度。上条少阳中风没有提脉象，可能是因为邪已有化热的趋势，脉象不会太典型。我们来分析一下弦细脉的机理，大千老师曾经一语中的的指出：紧为明争，弦为暗斗。邪气袭表时，正气奋起抵抗，和它打斗的很激烈，就表现出紧象，是浮紧；如果寒邪在里，正气和它争斗很激烈的话，也可以有紧象，是沉紧。现在正邪不再白炽化的打仗了，但又互相不屈服，进入了冷战状态，脉就现弦象，其实就是有一股韧劲在里面含着。少阳病就是正气被郁住，但正气又不屈服，还在不紧不慢的反抗，因此少阳病现弦脉。
本条虽然有头痛发热，但从脉弦细可以得知，病已不在体表，和太阳病的头痛发热完全不同。只能是疏散少阳，而不能发汗，发汗是把战场认定在体表，把队伍派到那里去了，根本没有伤到敌人，反而损失了大量的津液，进而胃家转燥出现谵语，论中说此属胃，治疗应该用承气汤下燥实，胃和则愈。
接下来胃不和，烦而悸。很多伤寒大家都认为烦而悸是少阳的木火之气造成的，这样解释不能服人，很明显是受到了上条的影响。上条之火并没有入胃家，只是属于少阳的无形之火，扰乱心君可以形成悸而惊。本条是少阳之火已经被发汗煽动，形成阳明实火了，阳明是少阳的归宿，阳明的火起来，就没少阳什么事了，比如太阳出来，灯光就不明了，或者说一个成年人和一个小孩同时推一块重物，实际上是成人在推重物，小孩虽然也使劲，但其作用基本可以忽略不计。因此这里的烦而悸只可能是阳明胃火造成的，原文不是说的很明确吗：“胃不和，烦而悸”。如果只是说烦，可能都会认识到和阳明有关，可是后面有个悸字，就使人和上条的悸而惊联系了起来。其实阳明实火消耗了心阴也可以引起心悸。原文的后面还有小字：“一云躁”，若是烦而躁就好理解了。

 

[樵翁]

266．本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。方一。
柴胡 八两 人参 三两 黄芩 三两 甘草 三两，炙 半夏 半升，洗 生姜 三两，切 大枣 十二枚，擘
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
本条是太阳转属的少阳病，和第96条很接近，邪在太阳时不能被有效地驱散，它要逐步向里进攻，正气也毫不相让，这样它们一步一步地打到胁下少阳的部位，形成胁下硬满，少阳之火被郁而犯胃，就干呕不能食，往来寒热说明是针锋相对，因为打的还很激烈，所以脉不是弦象，而仍然紧，只是从太阳的浮紧变成了沉紧。这时应该给予小柴胡汤协助正气疏邪外出，如果只看到脉不浮而沉，就认为可以攻里，那是忽略了太阳之邪还在努力地往里钻，如果在这个节骨眼上给予吐下，正气受损，邪气马上占上风，一下就把正气控制住了，形成类似结胸的情况，结胸的脉也是沉紧，但和吐下之前的脉沉紧战局已完全不同，不可能再用小柴胡汤来解决了，所以原文强调必须是未经吐下的脉沉紧，才能用小柴胡汤。

 

[樵翁]

267．若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。
从柴胡证罢来看，本证原来是个柴胡证。吐、下、发汗、温针是对误治的举例，并非把这些治法都用了一遍，谵语也仅是坏病的一种，肯定还有其它坏病，不然的话下面直接给出谵语的治法就行了，不会说知犯何逆，以法治之。联系前面的条文可知柴胡证吐下后可悸而惊， 再参考第107条，可考虑柴胡加龙骨牡蛎汤；柴胡证发汗会谵语，可用承气汤和胃；柴胡证温针的条文没有，参考太阳篇的条文可知，会引起惊、狂、悸之类的变证。

 

[樵翁]

268．三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。
三阳合病，按理来说应该是脉弦浮大，这里仅有浮大，而没有弦，这说明胃气强壮，其脉不负。这样的情况会较快的转为阳明病，但现在还处于中间阶段，因为浮大脉上关上，说明还外连着太阳。第6条的太阳风温有多眠睡，本条但欲眠睡是邪气在逐渐入里化热，到里热正式形成的时候是自汗出，现在是目合则汗，即盗汗，也说明是从太阳的无汗到阳明自汗的过度阶段。此时的病位已经离表还没有入里，所以汗下皆不可，这可能是把本条放在少阳篇的用意所在，但是否应该用柴胡汤不好断定。

 

[樵翁]

269．伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。
伤寒六七日，时间也不短了，如果还有大热，说明正邪大的还很激烈，难分胜负。现在已无大热，说明胜负已分，偃旗息鼓了。那么到底谁赢了呢？如果热已退，病人又没有其它明显的不适，那很可能是邪气战败，自行散去了。但现在是其人躁烦，正邪交战很激烈时可以有躁烦，如大青龙汤证，那是阳气不虚，必伴有大热。无大热的烦躁就不是邪气和阳气斗争的表现了，而是阳气已经战败，邪气突破它的阻挡，进入内院扰乱家眷了，家眷就是三阴，所以说此阳去入阴也。

 

[樵翁]

270．伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。
上条说了如果三阳的实力强，邪气不会突破其防线进入三阴的，而三阳中又以阳明最年富力强，所以邪气能不能入阴，关键要看阳明的情况，也就是阳明为三阴之藩篱。阳明的阳气旺衰从哪里体现呢？从能食与否来观察，能食的话，邪气战胜它就很困难，不大可能入三阴，如果不能食，就是胃阳衰弱，邪气容易往三阴发展，入太阴会腹满而吐；入少阴是欲吐不吐；入厥阴因肝气上逆，也会有呕吐。所以吐和上条的躁烦一样，也是邪入三阴的标志。这里我们会发现一个问题，即上条的阳去入阴要六七日，本条断定三阴不受邪是三日，怎么差了三四天？因为上条是形成了正式的三阳病之后，正邪交战了一阵，正气最后不行了，才把阵地丢失让邪气入阴；本条是说前三天并没有形成正式的三阳病，可能是没有出现典型的热型，还不知道患者到底得了什么病，还在观察，既然三天都没确定为三阳病，那就有可能是三阴病，最后再从病人的饮食情况来判断一下，如果不能食而呕吐，且不怎么发热，那就基本上是三阴受邪了，如果能食而不呕，三阴也没受邪，那可能病邪很轻，不能形成六经中的任何一病，快要痊愈了。简单地说上条讲的是转属的三阴病，本条说的是原发的三阴病，所以有个日期的差异。

 

[樵翁]

271．伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。
伤寒第一日的时候，由于邪气袭表，会出现脉浮，这时只能叫表证，不能叫太阳病，只有以后的几天脉证不变才能确定是太阳病。如果第一日脉浮，第二日变大，那这是一个阳明病，头一天是阳明的表证阶段，即“病有得之一日，不发热而恶寒”的阶段。如果第一天脉浮，第二天脉不变大，却于第三天变弦，这就是一个少阳病，前面两天是少阳的表证阶段，比阳明的表证阶段长一天，表证最长的当然是太阳病。现在脉并没有于第三天变弦，反而变小，小为邪衰，是疾病要痊愈的表现。这并不是少阳病的痊愈，而是邪气比较弱，根本没有形成正式的三阳病。可以说就是一股小海盗之类的邪气，不用出动三阳的大部队，它们仅在边境骚扰一阵就散去了，如果是正式的三阳病，不大可能三天就自愈，少说也要过一经，如“发于阳，七日愈；发于阴，六日愈”，“太阳病，头痛至七日以上自愈”。

 

[樵翁]

272．少阳病欲解时，从寅至辰上。
本条就很好理解了，寅卯辰是上午阳气升达的时候，少阳病是少火被郁，不能条畅，在寅卯辰这三个时辰借助天时就可能把外面压迫的邪气掀掉，使少阳木气舒展开而痊愈。

 

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老渔翁钓鱼未归？

 

[樵翁]

273．太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。
太阴和太阳都主开，但一个属阴在体内开，一个属阳在体表开。在体内开就是布散水谷精微给全身，在体表开就是保卫机体不受外邪侵犯。如果太阴受寒，脾阳不振，其运化功能就会减弱，使寒湿内停，出现腹满、吐利、食欲不振等症状。这些还只是功能受到影响，有时寒邪甚至会“欺负”脾阳而引起腹痛。所以太阴总的治疗原则是用温法，如果把腹满误认为是阳明的胃家实而给予攻下，会使阳气更虚，进而气血凝滞，出现胸下结硬，这是因脏器阴寒而造成的结硬，应该属于脏结。

 

[樵翁]

274．太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。
由于脾主四肢，所以太阴中风以后，正气往往在四肢和邪气争斗的比较激烈，出现四肢烦疼。既然有风邪袭击，脉自然会浮，同时太阴病因为有里湿的阻碍，使脉不流畅，又会现涩象，所以太阴中风的典型脉象应该是浮涩，这和第174条的风湿相搏，身体疼烦，脉浮虚而涩很类似。在浮涩脉中浮脉属阳，涩脉属阴，现在阳微即是指浮脉转微，为风邪已去的征象；涩脉转长是脉流通畅，为湿邪已去，因此可以推断病人欲愈。

 

[樵翁]

275．太阴病欲解时，从亥至丑上。
三阴病都是里寒证，需要的是阳气的温养，白天阳气都调到外面，因此不容易痊愈，夜间阳气入里，有利于祛寒，故三阴病欲解时都在夜间。三阳病的欲解时都是连续的，三阴病则是压缩重叠在一起，大千老师说这时关键看头一个时辰，因为它是在队伍前面扛旗的。那么太阴病就是关键看亥时，亥时有什么特点呢，它是十二地支中的最后一个，即将进入下一个循环，所以它象秋天收获的成熟果实，味道甘甜，口感也很面，这都是和脾的和悦、甘缓之性一致的，因此太阴病可能解于此时。

 

[樵翁]

276．太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。方一。
桂枝 三两，去皮 芍药 三两 甘草 二两，炙 生姜 三两，切 大枣 十二枚，擘
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。须臾啜热稀粥一升，以助药力，温覆取汗。
太阴也可以有表证，多见于平时脾阳不足的病人，邪气袭击也是避实就虚，它感觉到这个人的太阴是薄弱环节，就把进攻目标定在太阴。如果寒邪很强，可能直接就入里，形成吐利等脾虚里寒证。如果邪气不是太强，在体表会受到阻挡，形成太阴的表证。太阳的表证是头项强痛，太阴的表证是四肢烦痛。脉浮就是正邪相争于体表，这时应该以恶寒为主，也可以伴有轻微短暂的发热，因为里阳实力不足，这种表证不会持续太长时间，很快发热就会消失而出现典型的太阴症状，那时脉必不浮，要服用理中汤等四逆辈。不如趁着邪气还在表的时候及时解表，就能避免里寒证的出现。但及时解表不等于峻汗，一是由于太阴性缓，邪气和太阴交战，脉不可能浮紧，只能是浮缓脉，二是里阳不足，大动干戈容易亡阳，因此发汗只能选择桂枝汤。
《经方实验录》中有一则著名的医案常被当作本条的应用：谢谢先生，应友人宴，享西餐，冰淋汽水，畅饮鼓腹，及归，夜即病下利。三日不解，反增剧，三伏之天，盛暑迫人，平人汗流浃背，频频呼热，今先生重棉叠衾，尚觉凛然形寒，不吐而下利，日十数度行，腹痛而后重，小便短赤，独其脉不沉而浮，大论曰：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。本证似之。
川桂枝钱半，大白芍钱半，炙甘草钱半，生姜二片，红枣四枚，六神曲三钱，谷麦芽(炒)各三钱，赤茯苓三钱。服后果表解利稀，调理而瘥。
案中明确引用本条原文，似乎本案无可非议的为太阴病，但李克绍先生在《伤寒百问》中却有不同的看法，现引录于下：
问：你说太阴表证继续发展为腹满吐利的太阴里证之后，脉必不浮，也不能再用桂枝汤发汗了，恐怕也不尽然，临床用解表发汗法治腹泻是常有的，曹颖甫先生的《经方实验录》记载，治过一谢谢姓夏月“下利日数十行，脉不沉而浮者”不就是用桂枝汤加神曲、谷麦芽、赤茯苓治愈的吗？
答：用解表法止利，不始于曹氏，古人这类的医案太多了。但是能把所有用发汗法止住的腹泻都叫做太阴病吗？曹氏所治的谢谢案，是腹痛而后重，小便短赤，是参加西餐宴会，大吃大嚼之后，又畅饮冰琪凌，并汗流浃背感受微风所致。故以桂枝汤加神曲、谷麦芽消导兼解表，这与平素脾家寒湿因外感而形成的太阴病是不同的。曹氏名此案为太阴病，也是不妥当的，因为不能把所有的腹泻都称之为太阴病，尤其不能把用神曲麦芽可以治愈的腹泻叫做太阴病。如果把发汗法所治愈的腹泻郁叫做太阴病，那么论中葛根汤所治的下利或呕，为什么不叫太阴病，却叫做太阳阳明合病呢？
李老思路清晰，不迷信权威，条分缕析地让人信服。其学术之严谨于此可见。

 

[樵翁]

277．自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。二。
上条是说太阴表证，表证失治会转为里证，本条说自利不渴就是太阴里证。三阴病都有下利，唯太阴无口渴，原因是太阴性缓，气都是散开的，即使受到寒邪，也不能把它疏散津液的通路都堵住。这和太阴病手足温的道理是一样的，手足温是因为寒邪不能把阳气的道路都堵住，我们只要知道了太阴的特点象一块棉花或一团雾，就容易理解了。太阴自利既然是属脾脏有寒，治疗当然要用温法，选用四逆汤、理中汤等。