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正邪相争话伤寒

259.伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿一作温在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之。
湿邪运行不畅才会形成发黄,如湿热黄疸是汗出不畅,热不外透,小便不利,湿不下出,被封闭在一个空间中,缺乏流动性,这样就会酝酿发黄。本证是伤寒发汗已后,不存在热不外透的问题,但由于素体阳虚湿盛,发汗后阳气更虚,不能运湿,湿邪仍然是缺乏流动性,因此也能郁滞发黄,是属于寒湿,其色必晦暗,口不渴,脉沉迟。
湿热发黄是空间狭小引起的,发汗或下之,打开密闭的空间就能痊愈,寒湿发黄是动力不足引起的,所以汗或下打开空间的办法没有用,反而损伤阳气,因此说不可下也,发黄是发汗后出现的,当然也不可发汗。于寒湿中求之是说需要温阳化湿。
 
260.伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。四十二。用前第二十三方。
伤寒过了七八日之久,热要由表入里了,里热就可能变成正式的阳明病,但由小便不利知阳明的燥气不旺,不能形成腑实证。阳明热力不强就无法蒸出汗去,使热郁滞在里面,和不能由小便排出的水湿结合而郁蒸发黄,上条寒湿发黄病性属阴,黄色晦暗,本条湿热发黄病性属阳,黄色必鲜明如橘子色。
前面说了湿热发黄是空间密闭造成的,想打开空间既可以从上面发汗,也可以从下面通利二便。这里因为有腹微满,所以要让湿热从下而去。至于这个腹微满是怎么引起的,不好确定,既可以是因为小便不利,也可以是因为阳明燥化能力不强,不能形成正式的腹满,只是形成了微满,即有轻微的大便不通。不论是哪种原因,茵陈蒿汤中栀子、茵陈可通利小便,大黄可通大便,总是可以给邪以出路的。
 
261.伤寒身黄发热,栀子檗皮汤主之。方四十三。
肥栀子 十五个,擘 甘草 一两,炙 黄檗 二两
上三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分温再服。
本条述症过于简单,无疑是结合上下文说的,上条突出了小便不利,腹微满者,是下面不通畅,所以用茵陈蒿汤使邪从下出,下一条是瘀热在里,突出的是郁闭不能透出,所以用麻黄连翘赤小豆汤使邪从表透,本条没有这些特点,说明不是以郁闭为主要矛盾,而是以热为主,所以体外还有发热,属于热重湿轻,因此用栀子柏皮汤清泄热邪兼化湿,从方中用甘草来看也是湿邪郁滞不重,不然不会用甘缓的药物。
 
262.伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。方四十四。
麻黄 二两,去节 连轺 二两,连翘根是 杏仁 四十个,去皮尖 赤小豆 一升 大枣 十二枚,擘 生梓白皮 切,一升 生姜 二两,切 甘草 二两,炙
上八味,以潦水一斗,先煮麻黄再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,半日服尽。
瘀热在里的里并不代表里证,那样就不会再用麻黄了,这个里字是用来强调气机被束缚,不能透出。在这三条中,无疑本证的病位最偏外,应该还有一定的寒热表证,而小便不利、腹微满等症状不明显。方子以麻黄开表,赤小豆利水湿下出,连翘、桑白皮起到疏利作用。方中不仅有甘草,还有更滋腻的大枣,也说明了郁滞在表,不在里,大枣虽然甘壅助湿,但湿在表而不在里,大枣即没有妨碍,如果是前面的茵陈蒿汤证加大枣肯定是不行的。总之治疗湿热黄疸的这三个方子分别代表了汗、清、下三法。
 
263.少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。
少阳是初生之阳,象是一个小男孩,将来的前途未定,不知道会从事什么职业,而且能不能长开也是问题,外界的环境顺畅它就可以升出来,外界的环境压抑它可能被压着不能出头。这些都表明少阳有很大的或然性,因此说少阳主枢。少阳不能象太阳、阳明那样明确定位于表或里,而是游移不定,所以把它定位于半表半里,可以说躯壳之内,肠胃之外都是少阳所主,当然重点是在胁下。
少阳之气属木,受病以后就是木气郁滞不通的表现,木郁不通而从火化,上熏孔窍就形成了提纲证中的口苦、咽干、目眩,太阳病是口中和,没有什么不适;阳明病是口燥渴;少阳病的口苦介于太阳和阳明之间。其实口苦咽干也不是少阳病所特有的表现,阳明中风在化热化燥的过程中也可以有口苦咽干,因此不能一见到口苦就认定病在少阳,它仅代表气机化火。必须伴有目眩才能说明少火被郁,风火上煽。当然仅凭目眩也不能确定病在少阳,因为目眩的原因也很多,比如痰饮等,但后者没有热象,如再伴有前面的口苦咽干等郁火表现,就可以确定是少阳之眩了。
 
264.少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。
受邪后病性属阳的为中风,属阴的为伤寒。本证的两耳无所闻,目赤,胸中满烦都是风火被郁,循经上扰所致,因为表现出一些火热之象,所以叫中风。胸中虽然烦满,却不是有形的郁滞,只能解散郁火,不能用吐下的办法,我们在第107条已经解释过,邪气没有完全钻入阳明而形成腑实证时,队伍还比较散,这时用重炮轰炸不可能把它们都消灭,反而会打草惊蛇,使无形之邪在体内乱窜,而且邪气本来就在半表半里,离心君已经比较近了,很容易冲撞心君形成悸而惊。本证和第75条虽然都有耳聋,但一虚一实,不难区别。
 
265.伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语。此属胃,胃和则愈,胃不和,烦而悸。一云躁。
本证没有胸中满烦,目赤等热象,相对来说属阴,因此叫伤寒。太阳脉浮,阳明脉大,少阳脉弦细,其实这里的细只是相当于浮大来说的,并没有细到少阴病的程度。上条少阳中风没有提脉象,可能是因为邪已有化热的趋势,脉象不会太典型。我们来分析一下弦细脉的机理,大千老师曾经一语中的的指出:紧为明争,弦为暗斗。邪气袭表时,正气奋起抵抗,和它打斗的很激烈,就表现出紧象,是浮紧;如果寒邪在里,正气和它争斗很激烈的话,也可以有紧象,是沉紧。现在正邪不再白炽化的打仗了,但又互相不屈服,进入了冷战状态,脉就现弦象,其实就是有一股韧劲在里面含着。少阳病就是正气被郁住,但正气又不屈服,还在不紧不慢的反抗,因此少阳病现弦脉。
本条虽然有头痛发热,但从脉弦细可以得知,病已不在体表,和太阳病的头痛发热完全不同。只能是疏散少阳,而不能发汗,发汗是把战场认定在体表,把队伍派到那里去了,根本没有伤到敌人,反而损失了大量的津液,进而胃家转燥出现谵语,论中说此属胃,治疗应该用承气汤下燥实,胃和则愈。
接下来胃不和,烦而悸。很多伤寒大家都认为烦而悸是少阳的木火之气造成的,这样解释不能服人,很明显是受到了上条的影响。上条之火并没有入胃家,只是属于少阳的无形之火,扰乱心君可以形成悸而惊。本条是少阳之火已经被发汗煽动,形成阳明实火了,阳明是少阳的归宿,阳明的火起来,就没少阳什么事了,比如太阳出来,灯光就不明了,或者说一个成年人和一个小孩同时推一块重物,实际上是成人在推重物,小孩虽然也使劲,但其作用基本可以忽略不计。因此这里的烦而悸只可能是阳明胃火造成的,原文不是说的很明确吗:“胃不和,烦而悸”。如果只是说烦,可能都会认识到和阳明有关,可是后面有个悸字,就使人和上条的悸而惊联系了起来。其实阳明实火消耗了心阴也可以引起心悸。原文的后面还有小字:“一云躁”,若是烦而躁就好理解了。
 
266.本太阳病不解,转入少阳者,胁下鞕满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。方一。
柴胡 八两 人参 三两 黄芩 三两 甘草 三两,炙 半夏 半升,洗 生姜 三两,切 大枣 十二枚,擘
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
本条是太阳转属的少阳病,和第96条很接近,邪在太阳时不能被有效地驱散,它要逐步向里进攻,正气也毫不相让,这样它们一步一步地打到胁下少阳的部位,形成胁下硬满,少阳之火被郁而犯胃,就干呕不能食,往来寒热说明是针锋相对,因为打的还很激烈,所以脉不是弦象,而仍然紧,只是从太阳的浮紧变成了沉紧。这时应该给予小柴胡汤协助正气疏邪外出,如果只看到脉不浮而沉,就认为可以攻里,那是忽略了太阳之邪还在努力地往里钻,如果在这个节骨眼上给予吐下,正气受损,邪气马上占上风,一下就把正气控制住了,形成类似结胸的情况,结胸的脉也是沉紧,但和吐下之前的脉沉紧战局已完全不同,不可能再用小柴胡汤来解决了,所以原文强调必须是未经吐下的脉沉紧,才能用小柴胡汤。
 
267.若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病。知犯何逆,以法治之。
从柴胡证罢来看,本证原来是个柴胡证。吐、下、发汗、温针是对误治的举例,并非把这些治法都用了一遍,谵语也仅是坏病的一种,肯定还有其它坏病,不然的话下面直接给出谵语的治法就行了,不会说知犯何逆,以法治之。联系前面的条文可知柴胡证吐下后可悸而惊, 再参考第107条,可考虑柴胡加龙骨牡蛎汤;柴胡证发汗会谵语,可用承气汤和胃;柴胡证温针的条文没有,参考太阳篇的条文可知,会引起惊、狂、悸之类的变证。
 
268.三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。
三阳合病,按理来说应该是脉弦浮大,这里仅有浮大,而没有弦,这说明胃气强壮,其脉不负。这样的情况会较快的转为阳明病,但现在还处于中间阶段,因为浮大脉上关上,说明还外连着太阳。第6条的太阳风温有多眠睡,本条但欲眠睡是邪气在逐渐入里化热,到里热正式形成的时候是自汗出,现在是目合则汗,即盗汗,也说明是从太阳的无汗到阳明自汗的过度阶段。此时的病位已经离表还没有入里,所以汗下皆不可,这可能是把本条放在少阳篇的用意所在,但是否应该用柴胡汤不好断定。
 
269.伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也。
伤寒六七日,时间也不短了,如果还有大热,说明正邪大的还很激烈,难分胜负。现在已无大热,说明胜负已分,偃旗息鼓了。那么到底谁赢了呢?如果热已退,病人又没有其它明显的不适,那很可能是邪气战败,自行散去了。但现在是其人躁烦,正邪交战很激烈时可以有躁烦,如大青龙汤证,那是阳气不虚,必伴有大热。无大热的烦躁就不是邪气和阳气斗争的表现了,而是阳气已经战败,邪气突破它的阻挡,进入内院扰乱家眷了,家眷就是三阴,所以说此阳去入阴也。
 
270.伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪。其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。
上条说了如果三阳的实力强,邪气不会突破其防线进入三阴的,而三阳中又以阳明最年富力强,所以邪气能不能入阴,关键要看阳明的情况,也就是阳明为三阴之藩篱。阳明的阳气旺衰从哪里体现呢?从能食与否来观察,能食的话,邪气战胜它就很困难,不大可能入三阴,如果不能食,就是胃阳衰弱,邪气容易往三阴发展,入太阴会腹满而吐;入少阴是欲吐不吐;入厥阴因肝气上逆,也会有呕吐。所以吐和上条的躁烦一样,也是邪入三阴的标志。这里我们会发现一个问题,即上条的阳去入阴要六七日,本条断定三阴不受邪是三日,怎么差了三四天?因为上条是形成了正式的三阳病之后,正邪交战了一阵,正气最后不行了,才把阵地丢失让邪气入阴;本条是说前三天并没有形成正式的三阳病,可能是没有出现典型的热型,还不知道患者到底得了什么病,还在观察,既然三天都没确定为三阳病,那就有可能是三阴病,最后再从病人的饮食情况来判断一下,如果不能食而呕吐,且不怎么发热,那就基本上是三阴受邪了,如果能食而不呕,三阴也没受邪,那可能病邪很轻,不能形成六经中的任何一病,快要痊愈了。简单地说上条讲的是转属的三阴病,本条说的是原发的三阴病,所以有个日期的差异。
 
271.伤寒三日,少阳脉小者,欲已也。
伤寒第一日的时候,由于邪气袭表,会出现脉浮,这时只能叫表证,不能叫太阳病,只有以后的几天脉证不变才能确定是太阳病。如果第一日脉浮,第二日变大,那这是一个阳明病,头一天是阳明的表证阶段,即“病有得之一日,不发热而恶寒”的阶段。如果第一天脉浮,第二天脉不变大,却于第三天变弦,这就是一个少阳病,前面两天是少阳的表证阶段,比阳明的表证阶段长一天,表证最长的当然是太阳病。现在脉并没有于第三天变弦,反而变小,小为邪衰,是疾病要痊愈的表现。这并不是少阳病的痊愈,而是邪气比较弱,根本没有形成正式的三阳病。可以说就是一股小海盗之类的邪气,不用出动三阳的大部队,它们仅在边境骚扰一阵就散去了,如果是正式的三阳病,不大可能三天就自愈,少说也要过一经,如“发于阳,七日愈;发于阴,六日愈”,“太阳病,头痛至七日以上自愈”。
 
272.少阳病欲解时,从寅至辰上。
本条就很好理解了,寅卯辰是上午阳气升达的时候,少阳病是少火被郁,不能条畅,在寅卯辰这三个时辰借助天时就可能把外面压迫的邪气掀掉,使少阳木气舒展开而痊愈。
 
273.太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。
太阴和太阳都主开,但一个属阴在体内开,一个属阳在体表开。在体内开就是布散水谷精微给全身,在体表开就是保卫机体不受外邪侵犯。如果太阴受寒,脾阳不振,其运化功能就会减弱,使寒湿内停,出现腹满、吐利、食欲不振等症状。这些还只是功能受到影响,有时寒邪甚至会“欺负”脾阳而引起腹痛。所以太阴总的治疗原则是用温法,如果把腹满误认为是阳明的胃家实而给予攻下,会使阳气更虚,进而气血凝滞,出现胸下结硬,这是因脏器阴寒而造成的结硬,应该属于脏结。
 
274.太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈。
由于脾主四肢,所以太阴中风以后,正气往往在四肢和邪气争斗的比较激烈,出现四肢烦疼。既然有风邪袭击,脉自然会浮,同时太阴病因为有里湿的阻碍,使脉不流畅,又会现涩象,所以太阴中风的典型脉象应该是浮涩,这和第174条的风湿相搏,身体疼烦,脉浮虚而涩很类似。在浮涩脉中浮脉属阳,涩脉属阴,现在阳微即是指浮脉转微,为风邪已去的征象;涩脉转长是脉流通畅,为湿邪已去,因此可以推断病人欲愈。
 
275.太阴病欲解时,从亥至丑上。
三阴病都是里寒证,需要的是阳气的温养,白天阳气都调到外面,因此不容易痊愈,夜间阳气入里,有利于祛寒,故三阴病欲解时都在夜间。三阳病的欲解时都是连续的,三阴病则是压缩重叠在一起,大千老师说这时关键看头一个时辰,因为它是在队伍前面扛旗的。那么太阴病就是关键看亥时,亥时有什么特点呢,它是十二地支中的最后一个,即将进入下一个循环,所以它象秋天收获的成熟果实,味道甘甜,口感也很面,这都是和脾的和悦、甘缓之性一致的,因此太阴病可能解于此时。
 
276.太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。方一。
桂枝 三两,去皮 芍药 三两 甘草 二两,炙 生姜 三两,切 大枣 十二枚,擘
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。须臾啜热稀粥一升,以助药力,温覆取汗。
太阴也可以有表证,多见于平时脾阳不足的病人,邪气袭击也是避实就虚,它感觉到这个人的太阴是薄弱环节,就把进攻目标定在太阴。如果寒邪很强,可能直接就入里,形成吐利等脾虚里寒证。如果邪气不是太强,在体表会受到阻挡,形成太阴的表证。太阳的表证是头项强痛,太阴的表证是四肢烦痛。脉浮就是正邪相争于体表,这时应该以恶寒为主,也可以伴有轻微短暂的发热,因为里阳实力不足,这种表证不会持续太长时间,很快发热就会消失而出现典型的太阴症状,那时脉必不浮,要服用理中汤等四逆辈。不如趁着邪气还在表的时候及时解表,就能避免里寒证的出现。但及时解表不等于峻汗,一是由于太阴性缓,邪气和太阴交战,脉不可能浮紧,只能是浮缓脉,二是里阳不足,大动干戈容易亡阳,因此发汗只能选择桂枝汤。
《经方实验录》中有一则著名的医案常被当作本条的应用:谢谢先生,应友人宴,享西餐,冰淋汽水,畅饮鼓腹,及归,夜即病下利。三日不解,反增剧,三伏之天,盛暑迫人,平人汗流浃背,频频呼热,今先生重棉叠衾,尚觉凛然形寒,不吐而下利,日十数度行,腹痛而后重,小便短赤,独其脉不沉而浮,大论曰:太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。本证似之。
川桂枝钱半,大白芍钱半,炙甘草钱半,生姜二片,红枣四枚,六神曲三钱,谷麦芽(炒)各三钱,赤茯苓三钱。服后果表解利稀,调理而瘥。
案中明确引用本条原文,似乎本案无可非议的为太阴病,但李克绍先生在《伤寒百问》中却有不同的看法,现引录于下:
问:你说太阴表证继续发展为腹满吐利的太阴里证之后,脉必不浮,也不能再用桂枝汤发汗了,恐怕也不尽然,临床用解表发汗法治腹泻是常有的,曹颖甫先生的《经方实验录》记载,治过一谢谢姓夏月“下利日数十行,脉不沉而浮者”不就是用桂枝汤加神曲、谷麦芽、赤茯苓治愈的吗?
答:用解表法止利,不始于曹氏,古人这类的医案太多了。但是能把所有用发汗法止住的腹泻都叫做太阴病吗?曹氏所治的谢谢案,是腹痛而后重,小便短赤,是参加西餐宴会,大吃大嚼之后,又畅饮冰琪凌,并汗流浃背感受微风所致。故以桂枝汤加神曲、谷麦芽消导兼解表,这与平素脾家寒湿因外感而形成的太阴病是不同的。曹氏名此案为太阴病,也是不妥当的,因为不能把所有的腹泻都称之为太阴病,尤其不能把用神曲麦芽可以治愈的腹泻叫做太阴病。如果把发汗法所治愈的腹泻郁叫做太阴病,那么论中葛根汤所治的下利或呕,为什么不叫太阴病,却叫做太阳阳明合病呢?
李老思路清晰,不迷信权威,条分缕析地让人信服。其学术之严谨于此可见。
 
277.自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。二。
上条是说太阴表证,表证失治会转为里证,本条说自利不渴就是太阴里证。三阴病都有下利,唯太阴无口渴,原因是太阴性缓,气都是散开的,即使受到寒邪,也不能把它疏散津液的通路都堵住。这和太阴病手足温的道理是一样的,手足温是因为寒邪不能把阳气的道路都堵住,我们只要知道了太阴的特点象一块棉花或一团雾,就容易理解了。太阴自利既然是属脾脏有寒,治疗当然要用温法,选用四逆汤、理中汤等。
 
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