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正邪相争话伤寒

294.少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治。
无汗手足冷未必就是体表被寒邪郁闭,本证没有提发热,是邪气在体表没受到阻击,已经完全入里,这时应该温里而禁汗。少阴病一般是阴阳皆虚,阴虚则作汗无源,阳虚则没有蒸腾的动力,因此发汗是要付出很多代价的。现在强发少阴之汗,就相当于用疲惫之阳驱动没有战斗力的阴血外出打仗,其实体表也没有寒邪,若真有寒邪束缚,可能出血还没那么容易,现在部队到这里扑个空,反倒把血都逼迫出去了,发汗的机势向上,所以不会下血,只会从上窍口鼻目出。下焦本来兵力就不足,又无缘无故的消耗阳气来发汗,所以使下焦生阳更虚,里寒更加猖獗,会造成厥逆加重。
本条有认为但厥是热厥的,上面说了,少阴不容易形成热厥,假使本证真的是热厥,用发汗以后煽动热邪而动血,是上下皆热,因为病机不相互矛盾,治疗并不难,只要养阴清热就行了。本条说难治,是因为下厥上竭,下厥是阳气本虚于下,上竭是阴血从上而出,这时下厥需要用热药,上竭又需要用凉药,因此难以措手。唐宗海说:“须知少阴之厥与厥阴不同,厥阴则厥深者热亦深,若少阴,则厥是阳虚。此先题少阴证三字,则为脉细但欲寐之厥,是阳虚也。”看来唐氏是真通晓六经习性的医家。
 
295.少阴病,恶寒,身踡而利,手足逆冷者,不治。
本证恶寒身踡而利,若手足不冷,是阳气虽弱而不绝,还能照射到边关,若手足逆冷,则是看不到一点元阳翻身的希望了,所以不治。药物治病,必须是病人还有一定的根基,药物能扶危救困,让病人的正气立住,不是使无者有之,诸葛亮再有本事,阿斗自己不争气也是枉然。但诸葛亮的可贵之处在于明知没有希望,也要尽全力拼搏,古代的医家也是明知不治,也要寄侥幸于万一。
 
296.少阴病,吐利躁烦,四逆者死。
本条比上条又多烦躁,这是吐利过度使土的中枢作用破坏,土一崩解则心肾难以相交,心火得不到肾水之济则烦,肾水得不到心火之温则躁。由烦躁可以看出阴阳已有分驰之势,所以断为死证。第287条也有烦和下利,却是必自愈,因为其烦必在利之先,是正气准备作战之前激发士气的表现;本证是先有吐利,后出现的烦躁,这一先一后的区别,造成了预后的截然不同。
 
297.少阴病,下利止而头眩,时时自冒者,死。
我们说过少阴病下利停止的,有两种情况,一是阳回,二是阴竭无物可下。阳回的参考第288条可知手足必温,并且肯定神清气爽,胃和能食。而本证头眩、自冒,可知利止不是阳回,而是阴竭。阴竭的也不会出现阳气相对亢盛的现象,因为阳气本来就是不足的,不然开始就不会有下利了,所以阴竭的手足还会继续逆冷。由于阴精的虚竭,阳气会向上脱散,因此出现了头眩自冒的症状,上条的烦躁是阴阳准备分家,本条的眩冒则是正式的离散了。伤寒论中有冒而汗出自解的情况,那是因为有外邪蒙蔽,正气的实力不够强,不能从容的汗出,所以觉得有一时头目胀大,但神志是很清晰明了的;本证则不然,冒发作时会有短暂神志丧失的表现。
 
298.少阴病,四逆,恶寒而身踡,脉不至,不烦而躁者,死一作吐利而躁逆者死。
四逆、恶寒、身踡都是阳虚阴盛的表现,和前面差不多,这里又有脉不至,说明阳气更加衰微。本证最有特点的是不烦而躁,由于我们平时常将烦躁并称,以至于不好理解不烦而躁的意思。柯韵伯说:“阳盛则烦,阴极则躁,烦属气,躁属形,烦发于内,躁见于外。”所以烦是心阴不足而阳扰,躁是肾阳不足而阴扰。如果有烦的是心阳还未衰竭,未必是死证,如第287条的:“虽烦下利,必自愈”,第289条:“时自烦,欲去衣被者,可治”,特别在三阳病中,出现烦的治疗更简单,清热即可痊愈。若出现躁就危险了,是肾阳将亡,往往是临终前的表现,烦的病人说话一般都带着情绪,好象对周围的事情不满意;不烦而躁的病人说话和平时一样,能够正常交流,一点没有控制不了自己情绪的表现,但就是控制不了自己的躯体,躺下几秒钟就要坐起来,坐起来一会又要躺下,或者躺着也要翻来覆去,怎么呆着都不得劲,还有人诉说腰痛,这时候别以为病人还能正常交流,没有什么大事,很可能过不了多久病人就要死亡,所以要赶紧向家属交代病情。
 
299.少阴病六七日,息高者,死。
肾有纳气的作用,如果肾阳已败,不能纳气,则呼吸表浅,只能出心与肺,不能入肝与肾,所以有些危重病人,突然出现了喘的,也不是好现象。
 
300.少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日自利,复烦躁,不得卧寐者死。
这里叙述了一个病情由重到危的过程,少阴病,本来就有脉微细,本证又多一个沉,是阳气的鼓动能力更差了,可以说比提纲证的阳气更虚,所以有了汗出、欲吐的症状,有汗出说明阳气已经开始外逃了,好在患者这时还不烦欲卧,正气还没到脱的地步,如果不能当机立断的给予温阳固脱,让疾病继续发展,过五六日以后,又进一步出现了下利,既烦又躁,就是病情危重了。
为什么由欲吐到下利是病情加重了呢?在少阴病中,汗、吐、利都是阳气外脱的表现,也可以说是将士们看到大势已去,纷纷逃走,但先逃走的肯定都是小兵,所以仅汗出时可以看作是基层的士兵逃跑,呕吐和下利虽然都属里病,由于吐在上,利在下,比较起来,制止呕吐的阳气要偏外一些,是中层军官,制止下利的阳气在最里面,是元帅。所以仅仅汗出欲吐的时候,还有点机会挽回,发展到自利时就是连元帅都当逃兵了,还有什么希望呢,当然必须是在正气散脱的情况下出现下利才是死证,不是一见到自利就必死,如第287条的虽烦下利,还是欲愈的表现呢。本证初始时是不烦,其实也不躁,五六日后既烦又躁,由于阳脱形成了躁,烦是因为吐利使阴血也竭,总的来说这时出现了烦躁不得卧寐是阴阳离决的死证。
 
301.少阴病始得之,反发热脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。方一。
麻黄 二两,去节 细辛 二两 附子 一枚,炮,去皮,破八片
上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
本条是论述少阴表证,不是太少两感。因为少阴属里,少阴病是不应该有发热的,但由于寒邪是从外而入,所以在初感的时候,也可以有短暂的发热,和阳明病本不该恶寒,得之一日不发热而恶寒是一个道理。
既然是表证就要解表,但这是少阴的表证,少阴的部队主要在里面部署,体表只是有少量的兵力,如果用麻黄汤直接下命令出击,无异于以卵击石,体表的阳气紧守大营还可以把这个表证多保持些时日,只要一活动,寒邪马上就入里,形成正式的少阴寒化证。那时再掉头去用四逆汤温里就显得很被动。所以需要温里解表同时进行,即用附子、细辛把少阴大本营的兵力调出来,有了充足的实力,麻黄再下命令一起去体表攻邪。
与本条有对比意义的是第92条:“病发热头痛,脉反沉,若不瘥,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。”是太阳病见沉脉,不先解表,却先温里。所以这两条结合在一起,就会发现很奇怪,即太阳病用温法,少阴病用汗法。这其中的关键在哪里呢?就在两个“反”字上,即邪气没按套路出牌,比如第92条本是太阳病,邪气应该从正面战场堂堂正正的进攻,我们的兵力也都部署在体表,但这时反出现沉脉,可以说我们后方由于实力不足出现了内奸,并引邪气偷袭了我们的大本营,这时还能顾得上体表的邪气吗,肯定要把大部队调到里面,不然的话老窝就被人端了,所以说就直接用四逆汤温里,根本没有温里解表的机会了。本条本来是少阴病,阳气都在体内准备抗邪呢,但反出现发热,说明寒邪还在体表没进来,这时就直接用少阴病温里的方法,那相当于邪气侵犯我们的边境,我们不出去支援边境的将士,只是让大部队在内地大喊大叫,鼓舞士气,那不是等着人家邪气往里攻吗。邪气真入里以后,再和它交战有多费劲。这使我们想起了宋襄公“弘水之战”的典故,宋和楚要交兵了,楚军要渡过弘水并列好阵才能交战,这是宋军进攻的最好时机,但宋襄公是假仁义、真愚昧的代表,说仁义之师“不推人于险,不迫人于阨 ”。楚军渡河后开始列阵时,公孙固又请宋襄公乘楚军立足未稳发起进攻,宋襄公又不允许,说:“不鼓不成列”。直待楚军列阵完毕后方下令进攻。由于楚军实力强大,经激战后,宋军大败。宋襄公的大腿也受了重伤。可见兵法是灵活的,中医治病也是灵活的,没有绝对的教条,都知道实力不足不能贸然进攻,但在邪气立足未稳的时候恰恰要主动出击,才能避免将来的被动。
王经邦医案:病者: 蒋尚宾妻,年六十二岁。
病名:少阴伤寒。原因:严冬之时,肾阳衰弱,不能御寒,致寒深入骨髓。证候:头痛腰疼,身发热,恶寒甚剧,虽厚衣重被,其寒不减,舌苔黑润。诊断:六脉沉细而紧,此古人名肾伤寒。伤寒论所谓“热在皮肤,寒在骨髓也”。疗法:宜麻黄附子细辛汤,以温下散寒。处方:生麻黄一钱,淡附片一钱,北细辛七分。
效果:一剂汗出至足,诸症即愈。昔医圣仲景,作此方以治“少阴病始得之,反发热脉沉者”。予屡治如前之脉症,非用此方不能瘳,故赘述之。(《全国名医验案类编》)
 
302.少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证,故微发汗也。方二。
麻黄 二两,去节 甘草 二两,炙 附子 一枚,炮,去皮,破八片
上三味,以水七升,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
本条是接续上条而来的,无证是指没有出现吐利等里证,说明邪气仍在体表没有攻进来,所以仍然要发汗解表,但上条是初得之,正邪之气都比较有士气,所以麻黄附子细辛汤也就比较锐利,本证已经经过二三日,正邪之士气都有点老了,这时发热必较初得病时减轻,用药也要相应缓和一点。因为邪气已稍衰,用不着太猛烈地进攻;正气也稍弱,禁不起猛药的折腾。所以把辛散的细辛换成甘缓的甘草,增强内部的力量,而减少进攻的力量。这两条条文互参,本条无里证,上条比本条病程短,更应该无里证,只是省略未写;本条也应该有反发热。
刘渡舟先生医案:唐叟,古稀之年,偶患外感,头痛发热,流清涕,周身为之不适。自服银翘解毒丸无效。诊脉时侧头欲睡,脉不浮而反沉。此少阴之伤寒证。为疏:
附子四钱,炙甘草二钱,麻黄二钱。
服一剂汗出表解,转以保元汤进退获安。(《伤寒掣要》)
 
303.少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。方三。
黄连 四两 黄芩 二两 芍药 二两 鸡子黄 二枚 阿胶 三两。一云三挺
上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,内胶烊尽,小冷,内鸡子黄,搅令相得,温服七合,日三服。
这里说得之二三日以上,提示不是一开始就化热的。虽然说少阴病是里虚病,外邪也不能毫无阻拦地一下子就打进来,有时在里阳不太弱的情况下,寒邪进来会逐渐化为热邪。本来少阴寒化证是但欲寐,现在热化就正好相反,出现了心中烦,不能卧。
在三阳病中也有个治烦不能眠的方子,即栀子豉汤,这里为什么不能用呢?因为少阴心肾是人体的根本,疾病入的很深时才能侵犯到少阴,所以本证的虚火潜藏在里面,栀子根本进不去,黄连虽是清心火的代表,其实也是在阳分清热,必须要有药物把它带进去,动物药和植物药比较起来,动物要入的层次更深,所以用到了阿胶、鸡子黄,在《药性琐谈》中我们讨论过,阿胶取质重之水熬乌驴之皮,它善于潜行。可以潜入阳中补离中之阴,所以用在此处正合适。鸡蛋是清在外,黄在内,本身就有以阳包阴之象,鸡子黄是阳中之阴,因此也善于透过阳而滋阴清热。整个方子不能简单的看成养阴清热,如果用芩、连配地黄、麦冬是起不到这样的效果的,应该看重阿胶、鸡子黄这些“血肉有情之品”的引领作用,徐灵胎说的好:“此少阴之泻心汤”。
 
304.少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。方四。
附子 二枚,炮,去皮,破八片 茯苓 三两 人参 二两 白术 四两 芍药 三两
上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
少阴寒化证,口中不苦不渴,背为阳,腹为阴,阳气运行受阻,故背恶寒,治疗或用灸法,或用附子汤以温阳散寒。这里的口中和,一般都认为是与白虎汤证的口燥渴相区别,因为白虎汤证也有背恶寒,这样鉴别是没错的,但这两个方证的整体之象是有明显区别的,应该是从望闻问切各方面都可以察出不同,可以说基本不会混淆。以口中和来鉴别阳明和少阴,就好象说牛和猪的区别在于牛有角,这个表述虽然千真万确,但意义不大,因为牛和猪到处都不同,没有什么可比性,不如把黄牛和水牛两种易混淆的事物进行对比。而且条文开头已经指出了是少阴病,根本没有必要提出口中和来与阳明病进行鉴别。所以我们认为这是和少阴病范围内的证来鉴别的,少阴病典型的病证是五六日自利而渴,那是寒邪把阳气完全闷住了,津液不能上承。本证口中和,很明显是敌势较缓,且刚一二日,还没有把我们的运输通路都封住。
治疗要根据敌情的急缓来选择方药,如太阳篇的麻黄汤和桂枝汤就是分别对付表证的急与缓的,少阴篇也有两首这样的对应方子,即四逆汤对治寒邪较急的证情,附子汤对治寒邪较缓的证情。四逆汤中附子、干姜两味散寒药,只配伍一味缓和的甘草;附子汤中则用了人参、白术、茯苓,都快组成四君子汤了,并且还配伍了芍药这味阴性药。这两首方子都是治疗少阴里证的,少阴表证也有两首方子是一急一缓,即麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤。
 
305.少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。五。用前第四方。
本条也是没有提吐利等明显的里证,其症状如身体痛、手足寒、骨节痛还都是在体表四肢的,太阳病也可以有这些症状,但太阳病必须有发热,且本证脉沉,也不是太阳病的表现。可以说在太阳病中,体表还是战场,在本证中体表已经是沦陷区,只是寒邪还没正式入内脏。这也不是少阳病的半表半里,少阳病还能有往来寒热,即正和邪能打个来回点,本证是邪气只进不退,正气只有招架之功,无还手之力。我们可以理解成是寒邪把正气的气团压缩的越来越小,如果放任不管的话,寒邪迟早会入脏,形成典型的少阴病,这时用附子汤温阳益气,把气团硬往外撑。
在论中治疗身体痛、骨节痛还有桂枝附子汤、甘草附子汤等,那几个方子都是治太阳病的骨节痛,正气相对来说不虚,所以祛邪的力度相对大些,本证是少阴病,用了较多的扶正药物,联系到当今之人体质都较虚弱,所以治疗关节疼痛尽量选择这种扶正药物多的方子,如果是治疗慢性病的话,用本方仍然显得太“干”,因为只有一味芍药,不如把四物汤合进去,就更加王道了,这么做可能要受到一些经方家的诟病,但实践一次次证明,治疗慢性病,不一定呆守其方,学习伤寒论的重点是明理。
 
306.少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之。方六。
赤石脂 一斤,一半全用,一半筛末 干姜 一两 粳米 一升
上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,温服七合,内赤石脂末方寸匕,日三服。若一服愈,余勿服。
厥阴病的利有寒利也有热利,厥有寒厥也有热厥;少阴病的利都是寒利,厥都是寒厥。寒利使肝木之气不能疏泄升达,下焦会形成寒湿,导致经络郁滞而血行不畅,郁滞以后血腐为脓,其腐蚀作用会使肠道的粘膜破溃,最后是脓血夹杂而下。
既然肠道有了侵蚀破溃,再按一般的温中止利方法治疗已经不行了,必须用赤石脂修复糜烂的肠膜。干姜是四逆汤和理中汤都用的药物,用在这里既能温中,又有止血的作用。这里的甘味药为什么选择了粳米,没用甘草,这不好解释,但我们可以发现这样一条线索,即白虎汤、竹叶石膏汤、麦门冬汤中都用了粳米,这几个方子的共同之处就是都治疗肺、胃、阳明、燥金这一系统的病,本证便脓血是大肠有破溃,大肠和胃同属阳明,并和肺相表里,可以说都是属于西方这一系统的,所以也用到色白质硬的粳米。
 
307.少阴病,二三日至四五日腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。七。用前第六方。
二三日至四五日,少阴病的寒湿郁滞时间稍长了,会进一步拖累到和它相表里的太阳,即手太阳小肠和足太阳膀胱。小肠受邪后会有腹痛,泌别失职而小便不利,膀胱受邪也会气化不出而小便不利。但后者不会有下利不止,便脓血。可见本证的根源在于小肠的寒湿不化,血行不畅,用桃花汤温化了寒湿,诸证自解。
本方医案多为治疗下利便脓血,缺乏启发性,林上卿先生有一则医案是针对病机的,用桃花汤后使便秘得畅,值得品味:
曾某,女,42岁,1978年4月5日就诊。自诉1977年10月起,即作腹胀,少腹拘急,尿少而尿意频频,日排尿仅100至200毫升左右。住某医院内科治疗,因尿常规及各项生化、物理检查均未见异常而不能确诊,仅拟诊“少尿原因待查和内分泌机能紊乱”,而据尿少、尿意频频给予维生素类、双克、速尿等剂治疗。初时,药后尿增至1500―2000毫升,腹胀随减,但纳食渐差,且停药诸症又发,再以前药治疗则难有起色。转中医治疗,以八正散、五苓散等利水剂出入,亦仅服药时症情好转,停药复如旧。病趋重笃,转省某医院治疗,全面检查亦未见异常,建议继续中医治疗。改济生肾气丸、滋肾通关丸等剂加减,也仅取一时之效,数日后复旧状。
经人介绍前来求诊:其人面色苍白,形体肥胖,口和纳呆,恶心欲呕,心烦易怒,少腹拘急,腹胀,尿少,尿意频频,尿色白浊,大便干,三四日一行,舌黯淡肥大,脉沉紧。此属脾肾阳气衰惫,枢机不运,气化无权。治宜温运脾肾阳气、枢转气机,方拟桃花汤:       赤石脂60g,干姜、粳米各30g,清水煎至米熟烂为度,弃渣分昼三夜一温服。       二日后大便通,小便利,色白浊,精神好转,寐安,纳食稍增,余症减轻。嘱再服2剂,煎服法同前。四日后,尿量增,腹胀、少腹拘急和心烦欲呕等症已除。面色转红润,纳增,舌体肥胖,苔净,脉沉紧。此中阳已运,肾气未复,原方再进。10日后舌脉复如常人,小便正常,大便通畅。遂以调理脾肾之剂善后。(《伤寒名医验案精选》)
似乎可以这样认为,五苓散协助太阳膀胱的气化,桃花汤协助太阳小肠的气化,以疏散小肠的寒湿。
 
308.少阴病,下利便脓血者,可刺。
一般的少阴下利多是阳虚阴寒造成的,需要温阳散寒,但便脓血者是进一步又形成了寒湿,壅滞较明显,因此可配合刺法,疏通经络,具体刺什么穴位没有提到,其主要精神是便脓血为因虚致实,可以用刺法泻其实,不象普通的寒利,不能泻只能补。
 
您的《药性琐谈》正在读第二遍,真是不错的良书益友,您的这本《正邪相争话伤寒》什么时候会出版,这本书又让我获益匪浅,就是电脑手机看实在不方便,等刊物。
 
老师的更新真的等不及呀,什么时候出书呀,《药性琐谈》很好。《正邪相争话伤寒》一定更精彩!
 
推荐 德明养生网 大千老师讲《伤寒论》及《黄帝内经五段论》。谢谢樵翁老师。还有《郝万山讲伤寒论》也非常好。
 
172.太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。三十四。
黄芩汤方
黄芩 三两

这里讲得好,把合病和并病的治法讲清楚了!!但是临床怎么判断到底是合并还是并病?
 
197.阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛;若不咳、不呕、手足不厥者,头不痛。(一

我认为这条理解为少阳证更合理,胡希恕认为是少阳证。厥是热厥,如四逆散。请指点
 
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