正邪相争话伤寒

[樵翁]

294．少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。
无汗手足冷未必就是体表被寒邪郁闭，本证没有提发热，是邪气在体表没受到阻击，已经完全入里，这时应该温里而禁汗。少阴病一般是阴阳皆虚，阴虚则作汗无源，阳虚则没有蒸腾的动力，因此发汗是要付出很多代价的。现在强发少阴之汗，就相当于用疲惫之阳驱动没有战斗力的阴血外出打仗，其实体表也没有寒邪，若真有寒邪束缚，可能出血还没那么容易，现在部队到这里扑个空，反倒把血都逼迫出去了，发汗的机势向上，所以不会下血，只会从上窍口鼻目出。下焦本来兵力就不足，又无缘无故的消耗阳气来发汗，所以使下焦生阳更虚，里寒更加猖獗，会造成厥逆加重。
本条有认为但厥是热厥的，上面说了，少阴不容易形成热厥，假使本证真的是热厥，用发汗以后煽动热邪而动血，是上下皆热，因为病机不相互矛盾，治疗并不难，只要养阴清热就行了。本条说难治，是因为下厥上竭，下厥是阳气本虚于下，上竭是阴血从上而出，这时下厥需要用热药，上竭又需要用凉药，因此难以措手。唐宗海说：“须知少阴之厥与厥阴不同，厥阴则厥深者热亦深，若少阴，则厥是阳虚。此先题少阴证三字，则为脉细但欲寐之厥，是阳虚也。”看来唐氏是真通晓六经习性的医家。

 

[樵翁]

295．少阴病，恶寒，身踡而利，手足逆冷者，不治。
本证恶寒身踡而利，若手足不冷，是阳气虽弱而不绝，还能照射到边关，若手足逆冷，则是看不到一点元阳翻身的希望了，所以不治。药物治病，必须是病人还有一定的根基，药物能扶危救困，让病人的正气立住，不是使无者有之，诸葛亮再有本事，阿斗自己不争气也是枉然。但诸葛亮的可贵之处在于明知没有希望，也要尽全力拼搏，古代的医家也是明知不治，也要寄侥幸于万一。

 

[樵翁]

296．少阴病，吐利躁烦，四逆者死。
本条比上条又多烦躁，这是吐利过度使土的中枢作用破坏，土一崩解则心肾难以相交，心火得不到肾水之济则烦，肾水得不到心火之温则躁。由烦躁可以看出阴阳已有分驰之势，所以断为死证。第287条也有烦和下利，却是必自愈，因为其烦必在利之先，是正气准备作战之前激发士气的表现；本证是先有吐利，后出现的烦躁，这一先一后的区别，造成了预后的截然不同。

 

[樵翁]

297．少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死。
我们说过少阴病下利停止的，有两种情况，一是阳回，二是阴竭无物可下。阳回的参考第288条可知手足必温，并且肯定神清气爽，胃和能食。而本证头眩、自冒，可知利止不是阳回，而是阴竭。阴竭的也不会出现阳气相对亢盛的现象，因为阳气本来就是不足的，不然开始就不会有下利了，所以阴竭的手足还会继续逆冷。由于阴精的虚竭，阳气会向上脱散，因此出现了头眩自冒的症状，上条的烦躁是阴阳准备分家，本条的眩冒则是正式的离散了。伤寒论中有冒而汗出自解的情况，那是因为有外邪蒙蔽，正气的实力不够强，不能从容的汗出，所以觉得有一时头目胀大，但神志是很清晰明了的；本证则不然，冒发作时会有短暂神志丧失的表现。

 

[樵翁]

298．少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死一作吐利而躁逆者死。
四逆、恶寒、身踡都是阳虚阴盛的表现，和前面差不多，这里又有脉不至，说明阳气更加衰微。本证最有特点的是不烦而躁，由于我们平时常将烦躁并称，以至于不好理解不烦而躁的意思。柯韵伯说：“阳盛则烦，阴极则躁，烦属气，躁属形，烦发于内，躁见于外。”所以烦是心阴不足而阳扰，躁是肾阳不足而阴扰。如果有烦的是心阳还未衰竭，未必是死证，如第287条的：“虽烦下利，必自愈”，第289条：“时自烦，欲去衣被者，可治”，特别在三阳病中，出现烦的治疗更简单，清热即可痊愈。若出现躁就危险了，是肾阳将亡，往往是临终前的表现，烦的病人说话一般都带着情绪，好象对周围的事情不满意；不烦而躁的病人说话和平时一样，能够正常交流，一点没有控制不了自己情绪的表现，但就是控制不了自己的躯体，躺下几秒钟就要坐起来，坐起来一会又要躺下，或者躺着也要翻来覆去，怎么呆着都不得劲，还有人诉说腰痛，这时候别以为病人还能正常交流，没有什么大事，很可能过不了多久病人就要死亡，所以要赶紧向家属交代病情。

 

[樵翁]

299．少阴病六七日，息高者，死。
肾有纳气的作用，如果肾阳已败，不能纳气，则呼吸表浅，只能出心与肺，不能入肝与肾，所以有些危重病人，突然出现了喘的，也不是好现象。

 

[樵翁]

300．少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁，不得卧寐者死。
这里叙述了一个病情由重到危的过程，少阴病，本来就有脉微细，本证又多一个沉，是阳气的鼓动能力更差了，可以说比提纲证的阳气更虚，所以有了汗出、欲吐的症状，有汗出说明阳气已经开始外逃了，好在患者这时还不烦欲卧，正气还没到脱的地步，如果不能当机立断的给予温阳固脱，让疾病继续发展，过五六日以后，又进一步出现了下利，既烦又躁，就是病情危重了。
为什么由欲吐到下利是病情加重了呢？在少阴病中，汗、吐、利都是阳气外脱的表现，也可以说是将士们看到大势已去，纷纷逃走，但先逃走的肯定都是小兵，所以仅汗出时可以看作是基层的士兵逃跑，呕吐和下利虽然都属里病，由于吐在上，利在下，比较起来，制止呕吐的阳气要偏外一些，是中层军官，制止下利的阳气在最里面，是元帅。所以仅仅汗出欲吐的时候，还有点机会挽回，发展到自利时就是连元帅都当逃兵了，还有什么希望呢，当然必须是在正气散脱的情况下出现下利才是死证，不是一见到自利就必死，如第287条的虽烦下利，还是欲愈的表现呢。本证初始时是不烦，其实也不躁，五六日后既烦又躁，由于阳脱形成了躁，烦是因为吐利使阴血也竭，总的来说这时出现了烦躁不得卧寐是阴阳离决的死证。

 

[樵翁]

301．少阴病始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。方一。
麻黄 二两，去节 细辛 二两 附子 一枚，炮，去皮，破八片
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
本条是论述少阴表证，不是太少两感。因为少阴属里，少阴病是不应该有发热的，但由于寒邪是从外而入，所以在初感的时候，也可以有短暂的发热，和阳明病本不该恶寒，得之一日不发热而恶寒是一个道理。
既然是表证就要解表，但这是少阴的表证，少阴的部队主要在里面部署，体表只是有少量的兵力，如果用麻黄汤直接下命令出击，无异于以卵击石，体表的阳气紧守大营还可以把这个表证多保持些时日，只要一活动，寒邪马上就入里，形成正式的少阴寒化证。那时再掉头去用四逆汤温里就显得很被动。所以需要温里解表同时进行，即用附子、细辛把少阴大本营的兵力调出来，有了充足的实力，麻黄再下命令一起去体表攻邪。
与本条有对比意义的是第92条：“病发热头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”是太阳病见沉脉，不先解表，却先温里。所以这两条结合在一起，就会发现很奇怪，即太阳病用温法，少阴病用汗法。这其中的关键在哪里呢？就在两个“反”字上，即邪气没按套路出牌，比如第92条本是太阳病，邪气应该从正面战场堂堂正正的进攻，我们的兵力也都部署在体表，但这时反出现沉脉，可以说我们后方由于实力不足出现了内奸，并引邪气偷袭了我们的大本营，这时还能顾得上体表的邪气吗，肯定要把大部队调到里面，不然的话老窝就被人端了，所以说就直接用四逆汤温里，根本没有温里解表的机会了。本条本来是少阴病，阳气都在体内准备抗邪呢，但反出现发热，说明寒邪还在体表没进来，这时就直接用少阴病温里的方法，那相当于邪气侵犯我们的边境，我们不出去支援边境的将士，只是让大部队在内地大喊大叫，鼓舞士气，那不是等着人家邪气往里攻吗。邪气真入里以后，再和它交战有多费劲。这使我们想起了宋襄公“弘水之战”的典故，宋和楚要交兵了，楚军要渡过弘水并列好阵才能交战，这是宋军进攻的最好时机，但宋襄公是假仁义、真愚昧的代表，说仁义之师“不推人于险，不迫人于阨 ”。楚军渡河后开始列阵时，公孙固又请宋襄公乘楚军立足未稳发起进攻，宋襄公又不允许，说：“不鼓不成列”。直待楚军列阵完毕后方下令进攻。由于楚军实力强大，经激战后，宋军大败。宋襄公的大腿也受了重伤。可见兵法是灵活的，中医治病也是灵活的，没有绝对的教条，都知道实力不足不能贸然进攻，但在邪气立足未稳的时候恰恰要主动出击，才能避免将来的被动。
王经邦医案：病者： 蒋尚宾妻，年六十二岁。
病名：少阴伤寒。原因：严冬之时，肾阳衰弱，不能御寒，致寒深入骨髓。证候：头痛腰疼，身发热，恶寒甚剧，虽厚衣重被，其寒不减，舌苔黑润。诊断：六脉沉细而紧，此古人名肾伤寒。伤寒论所谓“热在皮肤，寒在骨髓也”。疗法：宜麻黄附子细辛汤，以温下散寒。处方：生麻黄一钱，淡附片一钱，北细辛七分。
效果：一剂汗出至足，诸症即愈。昔医圣仲景，作此方以治“少阴病始得之，反发热脉沉者”。予屡治如前之脉症，非用此方不能瘳，故赘述之。(《全国名医验案类编》)

 

[樵翁]

302．少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。方二。
麻黄 二两，去节 甘草 二两，炙 附子 一枚，炮，去皮，破八片
上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
本条是接续上条而来的，无证是指没有出现吐利等里证，说明邪气仍在体表没有攻进来，所以仍然要发汗解表，但上条是初得之，正邪之气都比较有士气，所以麻黄附子细辛汤也就比较锐利，本证已经经过二三日，正邪之士气都有点老了，这时发热必较初得病时减轻，用药也要相应缓和一点。因为邪气已稍衰，用不着太猛烈地进攻；正气也稍弱，禁不起猛药的折腾。所以把辛散的细辛换成甘缓的甘草，增强内部的力量，而减少进攻的力量。这两条条文互参，本条无里证，上条比本条病程短，更应该无里证，只是省略未写；本条也应该有反发热。
刘渡舟先生医案：唐叟，古稀之年，偶患外感，头痛发热，流清涕，周身为之不适。自服银翘解毒丸无效。诊脉时侧头欲睡，脉不浮而反沉。此少阴之伤寒证。为疏：
附子四钱，炙甘草二钱，麻黄二钱。
服一剂汗出表解，转以保元汤进退获安。(《伤寒掣要》)

 

[樵翁]

303．少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。方三。
黄连 四两 黄芩 二两 芍药 二两 鸡子黄 二枚 阿胶 三两。一云三挺
上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。
这里说得之二三日以上，提示不是一开始就化热的。虽然说少阴病是里虚病，外邪也不能毫无阻拦地一下子就打进来，有时在里阳不太弱的情况下，寒邪进来会逐渐化为热邪。本来少阴寒化证是但欲寐，现在热化就正好相反，出现了心中烦，不能卧。
在三阳病中也有个治烦不能眠的方子，即栀子豉汤，这里为什么不能用呢？因为少阴心肾是人体的根本，疾病入的很深时才能侵犯到少阴，所以本证的虚火潜藏在里面，栀子根本进不去，黄连虽是清心火的代表，其实也是在阳分清热，必须要有药物把它带进去，动物药和植物药比较起来，动物要入的层次更深，所以用到了阿胶、鸡子黄，在《药性琐谈》中我们讨论过，阿胶取质重之水熬乌驴之皮，它善于潜行。可以潜入阳中补离中之阴，所以用在此处正合适。鸡蛋是清在外，黄在内，本身就有以阳包阴之象，鸡子黄是阳中之阴，因此也善于透过阳而滋阴清热。整个方子不能简单的看成养阴清热，如果用芩、连配地黄、麦冬是起不到这样的效果的，应该看重阿胶、鸡子黄这些“血肉有情之品”的引领作用，徐灵胎说的好：“此少阴之泻心汤”。

 

[樵翁]

304．少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。方四。
附子 二枚，炮，去皮，破八片 茯苓 三两 人参 二两 白术 四两 芍药 三两
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
少阴寒化证，口中不苦不渴，背为阳，腹为阴，阳气运行受阻，故背恶寒，治疗或用灸法，或用附子汤以温阳散寒。这里的口中和，一般都认为是与白虎汤证的口燥渴相区别，因为白虎汤证也有背恶寒，这样鉴别是没错的，但这两个方证的整体之象是有明显区别的，应该是从望闻问切各方面都可以察出不同，可以说基本不会混淆。以口中和来鉴别阳明和少阴，就好象说牛和猪的区别在于牛有角，这个表述虽然千真万确，但意义不大，因为牛和猪到处都不同，没有什么可比性，不如把黄牛和水牛两种易混淆的事物进行对比。而且条文开头已经指出了是少阴病，根本没有必要提出口中和来与阳明病进行鉴别。所以我们认为这是和少阴病范围内的证来鉴别的，少阴病典型的病证是五六日自利而渴，那是寒邪把阳气完全闷住了，津液不能上承。本证口中和，很明显是敌势较缓，且刚一二日，还没有把我们的运输通路都封住。
治疗要根据敌情的急缓来选择方药，如太阳篇的麻黄汤和桂枝汤就是分别对付表证的急与缓的，少阴篇也有两首这样的对应方子，即四逆汤对治寒邪较急的证情，附子汤对治寒邪较缓的证情。四逆汤中附子、干姜两味散寒药，只配伍一味缓和的甘草；附子汤中则用了人参、白术、茯苓，都快组成四君子汤了，并且还配伍了芍药这味阴性药。这两首方子都是治疗少阴里证的，少阴表证也有两首方子是一急一缓，即麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤。

 

[樵翁]

305．少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。五。用前第四方。
本条也是没有提吐利等明显的里证，其症状如身体痛、手足寒、骨节痛还都是在体表四肢的，太阳病也可以有这些症状，但太阳病必须有发热，且本证脉沉，也不是太阳病的表现。可以说在太阳病中，体表还是战场，在本证中体表已经是沦陷区，只是寒邪还没正式入内脏。这也不是少阳病的半表半里，少阳病还能有往来寒热，即正和邪能打个来回点，本证是邪气只进不退，正气只有招架之功，无还手之力。我们可以理解成是寒邪把正气的气团压缩的越来越小，如果放任不管的话，寒邪迟早会入脏，形成典型的少阴病，这时用附子汤温阳益气，把气团硬往外撑。
在论中治疗身体痛、骨节痛还有桂枝附子汤、甘草附子汤等，那几个方子都是治太阳病的骨节痛，正气相对来说不虚，所以祛邪的力度相对大些，本证是少阴病，用了较多的扶正药物，联系到当今之人体质都较虚弱，所以治疗关节疼痛尽量选择这种扶正药物多的方子，如果是治疗慢性病的话，用本方仍然显得太“干”，因为只有一味芍药，不如把四物汤合进去，就更加王道了，这么做可能要受到一些经方家的诟病，但实践一次次证明，治疗慢性病，不一定呆守其方，学习伤寒论的重点是明理。

 

[樵翁]

306．少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。方六。
赤石脂 一斤，一半全用，一半筛末 干姜 一两 粳米 一升
上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。
厥阴病的利有寒利也有热利，厥有寒厥也有热厥；少阴病的利都是寒利，厥都是寒厥。寒利使肝木之气不能疏泄升达，下焦会形成寒湿，导致经络郁滞而血行不畅，郁滞以后血腐为脓，其腐蚀作用会使肠道的粘膜破溃，最后是脓血夹杂而下。
既然肠道有了侵蚀破溃，再按一般的温中止利方法治疗已经不行了，必须用赤石脂修复糜烂的肠膜。干姜是四逆汤和理中汤都用的药物，用在这里既能温中，又有止血的作用。这里的甘味药为什么选择了粳米，没用甘草，这不好解释，但我们可以发现这样一条线索，即白虎汤、竹叶石膏汤、麦门冬汤中都用了粳米，这几个方子的共同之处就是都治疗肺、胃、阳明、燥金这一系统的病，本证便脓血是大肠有破溃，大肠和胃同属阳明，并和肺相表里，可以说都是属于西方这一系统的，所以也用到色白质硬的粳米。

 

[樵翁]

307．少阴病，二三日至四五日腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。七。用前第六方。
二三日至四五日，少阴病的寒湿郁滞时间稍长了，会进一步拖累到和它相表里的太阳，即手太阳小肠和足太阳膀胱。小肠受邪后会有腹痛，泌别失职而小便不利，膀胱受邪也会气化不出而小便不利。但后者不会有下利不止，便脓血。可见本证的根源在于小肠的寒湿不化，血行不畅，用桃花汤温化了寒湿，诸证自解。
本方医案多为治疗下利便脓血，缺乏启发性，林上卿先生有一则医案是针对病机的，用桃花汤后使便秘得畅，值得品味：
曾某，女，42岁，1978年4月5日就诊。自诉1977年10月起，即作腹胀，少腹拘急，尿少而尿意频频，日排尿仅100至200毫升左右。住某医院内科治疗，因尿常规及各项生化、物理检查均未见异常而不能确诊，仅拟诊“少尿原因待查和内分泌机能紊乱”，而据尿少、尿意频频给予维生素类、双克、速尿等剂治疗。初时，药后尿增至1500―2000毫升，腹胀随减，但纳食渐差，且停药诸症又发，再以前药治疗则难有起色。转中医治疗，以八正散、五苓散等利水剂出入，亦仅服药时症情好转，停药复如旧。病趋重笃，转省某医院治疗，全面检查亦未见异常，建议继续中医治疗。改济生肾气丸、滋肾通关丸等剂加减，也仅取一时之效，数日后复旧状。
经人介绍前来求诊：其人面色苍白，形体肥胖，口和纳呆，恶心欲呕，心烦易怒，少腹拘急，腹胀，尿少，尿意频频，尿色白浊，大便干，三四日一行，舌黯淡肥大，脉沉紧。此属脾肾阳气衰惫，枢机不运，气化无权。治宜温运脾肾阳气、枢转气机，方拟桃花汤：       赤石脂60g，干姜、粳米各30g，清水煎至米熟烂为度，弃渣分昼三夜一温服。       二日后大便通，小便利，色白浊，精神好转，寐安，纳食稍增，余症减轻。嘱再服2剂，煎服法同前。四日后，尿量增，腹胀、少腹拘急和心烦欲呕等症已除。面色转红润，纳增，舌体肥胖，苔净，脉沉紧。此中阳已运，肾气未复，原方再进。10日后舌脉复如常人，小便正常，大便通畅。遂以调理脾肾之剂善后。(《伤寒名医验案精选》)
似乎可以这样认为，五苓散协助太阳膀胱的气化，桃花汤协助太阳小肠的气化，以疏散小肠的寒湿。

 

[樵翁]

308．少阴病，下利便脓血者，可刺。
一般的少阴下利多是阳虚阴寒造成的，需要温阳散寒，但便脓血者是进一步又形成了寒湿，壅滞较明显，因此可配合刺法，疏通经络，具体刺什么穴位没有提到，其主要精神是便脓血为因虚致实，可以用刺法泻其实，不象普通的寒利，不能泻只能补。

 

[左研]

您的《药性琐谈》正在读第二遍，真是不错的良书益友，您的这本《正邪相争话伤寒》什么时候会出版，这本书又让我获益匪浅，就是电脑手机看实在不方便，等刊物。

 

[glwf0051]

老师的更新真的等不及呀，什么时候出书呀，《药性琐谈》很好。《正邪相争话伤寒》一定更精彩！

 

[glwf0051]

推荐 德明养生网 大千老师讲《伤寒论》及《黄帝内经五段论》。谢谢樵翁老师。还有《郝万山讲伤寒论》也非常好。

 

[niyunjiu]

172．太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。三十四。
黄芩汤方
黄芩 三两

这里讲得好，把合病和并病的治法讲清楚了！！但是临床怎么判断到底是合并还是并病？

 

[niyunjiu]

197．阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳、不呕、手足不厥者，头不痛。(一

我认为这条理解为少阳证更合理，胡希恕认为是少阳证。厥是热厥，如四逆散。请指点