正邪相争话伤寒

[樵翁]

323．少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。方二十二。
甘草(炙，二两) 干姜(一两半) 附子(生用，去皮，破八片，一枚) 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
我们常把四逆汤当作少阴篇的代表方，有意思的是少阴篇到了最后才出现四逆汤。从急温之的“急”字，也可以看出四逆汤适应的情况为病势较急，所以我们把它和太阳篇的麻黄汤对比。当然，通脉四逆汤适用的病情更急，那已经是亡羊补牢了，必须加大剂量，本条的目的就是告诉我们，为了避免将来救治吐利厥冷的狼狈，在出现脉沉这个征兆时，就应该急温。现在用了四逆汤，将来就可能不用通脉四逆汤。从这个角度来看，四逆汤确实有一定的预防作用，但这个预防是防止马上就要出现的重大变故，绝不是在健康的时候能够防病。曾经翻阅过一本书，作者说他经常要喝四逆汤以“补阳”，把四逆汤当作保健良方，真是令人不寒而栗，怎么对自己这么不负责任呢？我们衷心祝愿这位先生早日迷途知返，也希望广大读者不要受到这种理论的欺骗，“附子补阳”或“四逆汤补阳”这种观点太害人了，不知有多少患者深受其苦，我们在临床中也经常碰到，有患者陈述病史时说，在某大夫处治病，是按肾阳虚治疗的，吃完更不舒服了，病人这么一说，我们就能明白这位大夫用什么方法补的肾阳。也可见这种理论大有市场，今天我们提出反对，会得罪不少人。但我坚信，随着时间推移，会有越来越多的人认同我们的。

 

[樵翁]

324．少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。方二十三。(方根据上法。)
饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，其实就是干呕，这种情况既可以是有痰实停留于胸中，也可以是少阴阳虚不能蒸化，而使水饮聚于膈上。这两种证一属实，一属虚，实者病情发展比较快，始得之即手足寒，脉弦迟，这是痰实阻塞造成的。如果是水饮停蓄，也会有手足寒，不能食，但其病程比较长，是随着阳气的逐渐衰弱而发展来的。实者当攻，虚者宜补，这是治病总的原则，但攻有不同的方向，本证既然是胸中停痰，自然不可下，而是要用吐法。水饮停蓄部位在膈上，为什么不用小青龙汤发散呢？因为开头定位在了少阴病，阳气不足是基调，脉必沉微，根本没有发散的本钱。既然是里有寒饮，为什么不用真武汤温阳利水呢？真武汤中茯苓、芍药等药物都是下行，无法作用于膈上，四逆汤虽然不能直接利水，却能向上烘烤，所以是合适的选择。

 

[樵翁]

325．少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。(脉经云，灸厥阴可五十壮。)
脉微为阳虚，涩为下利造成的阴血少，所以本证是阴阳两虚。阳虚的症状表现为呕而汗出，阴虚表现为数更衣反少，是无物可下。这时如果能把阳气升上去，呕而汗出会解决，下利也会停止。想把一件东西升上去，无非就两种办法，一是从下面往上推，一是从上面往上拉。四逆汤虽然能升阳气，但它是从下面往上顶，和炉子一样，是把热力辐射上去的，姜、附等药物在下面需要燃烧燃料，也就是会伤阴，对阴血已经虚损的情况不利。因此从下面顶阳气，不如从上面拉阳气，所以用灸其上的方法来升阳，则阳盛而阴不伤。本条同样告诉我们，要想温阳，必须先考察阴血的状况，阳气不是药物凭空补给的，药物只是起到点火的作用。

 

[樵翁]

326．厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。
我们一起已经提过，厥阴是阴气的凝滞，是阴气衰老的状态。阴阳的搭配总是以老配少，壮年配壮年，这样才能形成阴阳鱼的鱼头咬鱼尾的形式，所以太阳要配少阴，少阳配厥阴，阳明配太阴。阴的特点是静止、封闭的，它需要阳气的蒸化，阳明由于能量最强，它能把上面这块坚冰融化掉，阴气被蒸腾的全舒展开了，心情会很舒畅，这就是太阴，所以脾的习性很缓和，不爱着急；厥阴配少阳，少阳的热力不够，就好象用蜡烛烧一大锅饭，上面的阴气化不开，还是凝滞状态，造成了厥阴的性格很急，我们常把厥阴比作更年期妇女就是这个意思，因为阴气老了以后要凝滞，凝滞就爱发脾气，为什么男性没有明显的更年期呢，因为阳气本性是向外散的，阳气老了以后是太阳，都扩散到外面去了。阴气凝聚就失去了其濡润功能，所以会消渴。气上撞心，是厥阴之气失于条达而上逆。心中疼热，是灼热挛急的疼痛，也是因为阴气老了以后，失去涵养濡润的功能。胃土本无病，能够知饥，但木郁克土，使土不能正常工作，所以不能进食，食入也会再吐出，厥阴篇中和蛔虫关系挺密切，可能是因为虫因风生，更因风一动而不安，所以随食物吐出。从消渴、疼热等表现来看，似乎是有实热，但其实都是阴气凝滞后“撒泼”的表现，如果下之，本来就不足的阳气更加微弱而下利不止。

 

[樵翁]

327．厥阴中风，脉微浮为欲愈；不浮为未愈。
在三阴篇各有一条中风欲愈的条文，如“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”、“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈”和本条。这都是三阴中见阳证，没有向阴长阳消的方向发展，故预后较好。厥阴病本是凝滞不散的疾病，脉必现沉、弦等象，现在脉微现浮，说明气机已经舒展开，不在里面憋着了，所以是疾病将愈的征兆。这个浮和外邪初中之浮机理不同。

 

[樵翁]

328．厥阴病欲解时，从丑至卯上。
我们说过三阴病欲解时主要看头一个时辰，即厥阴病主要看丑时，丑的意思是纽结，也是不舒展。到了丑时，少阳之气已经要冲开阴气的束缚了，但越是关键的时候，阴气越收的紧，表现出一种高压政策，在子时的时候，阴气虽然很盛，但是一种宁静的储藏状态，阳气在安安稳稳的休眠，并没有要冲出来，所以阴阳之间没有冲突，阴气也不闭合。这和政权的交替一样，旧政权没有受到新政权的威胁时，它的政策会比较宽松，一旦有革命党要推翻它了，它会大力的镇压，就表现出了少阳和厥阴的矛盾。丑时也正好是这个状态，厥阴病是阴气的凝滞，有可能在这个时候随着阳气的升腾而化开。

 

[樵翁]

329．厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。
渴欲饮水的厥阴病肯定是阳证，属于厥阴中风，如果是厥阴郁滞而化热的话，应该是消渴的，现在仅是渴，说明郁热已经化开，和第327条“厥阴中风，脉微浮为欲愈”一样。既然是已经散开的热邪，就容易清，给饮水就解决了。但又强调了少少与之，因为毕竟病在三阴，饮水过多则水渍入胃出现厥利。

 

[樵翁]

330．诸四逆厥者，不可下之；虚家亦然。
邪入厥阴以后，根据厥阴自身阳气的盛衰，也可以分别化热或化寒，这和少阴有寒化证与热化证是一样的，并不是所有的厥都不可下，这里说的不可下，很明显是指寒厥，应该用当归四逆汤或加吴茱萸生姜。虚家亦然，是指这种四逆和少阴虚寒之四逆同样不可用下法，少阴的四逆不用补肝暖肝，直接用附子汤或四逆汤。当然也可以广义的理解为：不仅有厥逆的不可下，即使还没出现厥逆，但气血已虚，元气虚弱的也不可下。

 

[樵翁]

331．伤寒先厥后发热而利者，必自止；见厥复利。
厥阴病有个特点即厥与热相互交替，这和少阳病的寒热往来，在形式上有些相似，但少阳病是正气在阳分抗邪，即使出现寒也不是里证，将来不能有太大的危险；厥阴病就不一样了，邪气已经突破三阳的防守，进入阴分，所以其厥冷必伴有下利这样的里证，有一定的危险性，能不能痊愈就要看阳气恢复的情况。如果先是四肢逆冷，后又出现发热的，说明阳气在恢复，其下利能够自止，如果发热保持不住，紧接着再次出现厥冷时，那说明阴进阳退，故复下利。

 

[樵翁]

332．伤寒，始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食；今反能食者，恐为除中，(一云消中)食以索饼。不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。
本条叙述过程比较详细，没必要逐句解释，大致有这么几个重点，厥多热少时，阳气虚衰，应该不能食，反而能食的，以及食后暴热而不能持久的，都是除中的表现，因为中阳不能在里面敛藏着，而散脱出来，这样生命不会长久了。如果不是暴热，而是逐渐发热，并且热能持续的，那是胃气仍在，有可能痊愈，但这时还没有把握，还有继续观察一定时间，过了三天热仍然存在的，说明阳气已经稳定，可以预计在第二天的半夜，正是阳气初生的时候痊愈，因为厥的时间和发热的时间都是九日，阴阳持平了。但如果热过了三日以后仍然不止，那是阳复太过，又能生热而伤及阴血，形成痈脓的病变。以上都好理解，值得探讨的是为什么厥阴病的阳复这么不稳定，太阴病的阳复是“至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止”，少阴病阳复是“至七八日自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦、下利，必自愈”。其阳气的恢复都是恰到好处的，没有象厥阴这样弹簧似的上下波动。这也因为厥阴是衰老凝滞之阴，毫无弹性或顺应性，显得特别皱。我们骑自行车都有这样的经验，有的车子不好骑，表现在车把特别紧，不灵活，这样骑起来就会左右来回的拐，因为一使劲就容易使过头。阴阳也是这样，柔和的阴气是有很好的容纳性的，即可以涵阳，阴气老了以后就象板结的土地，不能很好的渗水了，刚下一点雨，地面就积水，雨一停又会马上干旱。少阴和太阴都是柔和之阴，即使阳气恢复的稍过，它们也能涵住，不出现厥热的来回摆动；厥阴是坚强之阴，阳复太过时它涵不住，因此会厥热交替。

 

[樵翁]

333．伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食。今反能食，此名除中，必死。
当不能食，而反能食的为除中死证。我们都已经很熟悉了，没必要啰嗦。值得探究的是为什么脉迟还用了黄芩汤，什么大夫这么糊涂？张仲景并不是把别的大夫都当成白痴，用黄芩汤虽然是误治，但绝不是平白无故的就使用黄芩汤。黄芩汤是治下利的方子，这里一定是有下利，才使用了本方，但黄芩汤治疗的是热利，这里脉迟是寒利，是什么原因促使大夫把寒利误为热利了呢？上条说了，厥阴病经常厥和热之间来回摆动，不容易跟上它的节奏，给治疗带来了困难，这位大夫看到厥后出现了热象，以为即将转为热证，想把这个热势截断，提前用了治热利的黄芩汤，结果就抢了节奏，把原来绝热交替的规律打破，形成了但厥不热的情况，原文并没有说给黄芩汤后就是死证，有可能服药后变得不能食，这只是阳气受伤，给予温补中阳是有可能痊愈的。只有反能食的，是属于阴寒逼迫阳气外亡，就没有什么希望了。

 

[熔熔爸]

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[prusse]

68．发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。方三十一。
芍药 甘草(炙，各三两)附子(炮，

我收集了几个医案。

刘定西医案；张某，男，56岁，1978年1月27日初诊。一年前因防震露宿，右腿关节疼痛，遇冷加剧，得热可减，诊为“风湿性关节炎”，转诊四川、甘肃等地，中西医多方治疗效果不佳，病情逐渐加重。现有腿强直冷痛，运动障碍，弯腰跛行，形寒肢冷，疲乏无力，面色苍白，口淡无味，食欲不佳，舌苔白腻，六脉濡弱。证属寒痹。
处方：赤白芍、甘草各30g，附子15g。3剂，水煎服。服后诸证逐渐减轻，服药期间曾自觉右腿肌肉跳动掣痛，后自行缓解，原方附子量新增至30g，又服药10余剂，病愈八九，经善后调理痊愈。迫访数年，末再复发。(国医论坛19915(5＞：17)
按语：本案寒痹，乃营卫不和，阴寒凝滞所致，故用调和营卫、温经止痛之芍药甘草附子汤治之。钱潢云：“芍药酸收，敛汗液而固营阴；附子辛热，补真阳以强卫气；甘草扶植中州，调和营卫。所谓温经复阳之治也。”


医案：范某某，男，60岁。因冬月担水，不慎摔倒，扭伤腰部，当时疼痛剧烈，行走不便，自觉右侧腰部有冷感。查局部无明显肿胀，但第三、四腰椎右侧有明显压痛，活动后右腰部痛甚，脉舌无变化。以芍药甘草附子汤加乳香l0克、没药10克，水煎服。并以生姜、葱白共捣热敷患处，服完4剂痛止。(湖南中医学院学报1980；(1)‘14)
按语：年高体钝行不慎，冬月扭腰经络损，痛剧必用芍甘缓，腰冷还需附子温，更加乳没止疼痛，活血温通一并斟。


随志化医案：张某，男，40岁，1986年8月21日就诊。时值酷暑盛夏，而病者却厚衣加身，仍打寒颤。自述因天热贪凉，夜宿树下，晨起即感恶寒头痛，身痛，鼻塞流涕，自认为感冒，遂购APc三片服之，半小时后大汗淋漓，良久方止。自此，觉气短懒言，倦怠乏力，畏寒怕冷、倦卧欲被，动则汗出，半月末愈。舌红苔白，脉迟无力。此乃大汗伤阳耗阴所致。治以扶阳益阴。
方药：白芍12克，炙甘草l0克，附子15克。
服2剂，四肢转温，汗出停止，病愈体安。(河南中医1988；(5)：34)
按语：“汗而发之”，是治疗外感之常法，然汗不得法，往往变生它证。本案发汗太过，伤阳损阴，而见畏寒伯冷，动则汗出等症，以芍药甘草附子汤扶阳益阴以救误，属方证相对，故获良效。

 

[梦幻人生]

好医案，我向来治疗风湿、腰腿痛，不喜欢用虫内药，上面两个医案，深合我意。

 

[prusse]

323．少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。方二十二。
甘草(炙，二两) 干姜(一两半) 附子(生用，去皮

居然有人把附子当成日常补虚大药。火神派影响真算有点坏了。

 

[樵翁]

我收集了几个医案。

刘定西医案；张某，男，56岁，1978年1月27日初诊。一年前因防震露宿，右腿关节疼痛

多谢您的医案，如果早一些看到，我就把它编到书中了

 

[左研]

您的书出版了吗？叫什么名字？想入手一本。

 

[樵翁]

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对，就叫伤寒琐论，看来好多朋友不知道啊

 

[左研]

樵翁 发表于 2014-7-17 21:07
对，就叫伤寒琐论，看来好多朋友不知道啊

嗯，确实不知。去年买了你的《药性琐谈》看了2遍，收获颇丰。这本连载也不错，没看完，毕竟连载没书看起来方便。淘宝有卖了吧。我去搜搜看。

 

[青岭]

270．伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。
上条说了如果三阳的实力强

今天看到这里，先做一个记号。我觉得自己邪气已入少阳。口苦、目眩、牙疼爱上火。我不是得了伤寒，而是消渴内热，有空再来学习，感谢江老师。