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正邪相争话伤寒

278.伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。
本条和第187条前半段完全一样,最后的结局却完全不同。太阴和阳明同在中焦工作,如果太阴被寒邪所困,阳明肯定不能袖手旁观,它要过来帮忙,阳明一参与就可能于七八日后出现小便利,大便硬,可以认为是它把邪气接管过来,使太阴病转为阳明病,阳明不是很强大吗,为什么要七八日才转燥?阳明的实力强只是对同一个人来说,阳明在六经中能量最盛,如果从人群中来看,可能有某些人存在阳明的阳气不足,因为阳明阳气充足的话,寒邪不可能绕过它直接侵袭太阴,这是第187条的情况。本条就不同了,太阴没用阳明来帮忙,自己就解决了,是七八日后脾阳恢复,驱邪外出。
有一个基本概念一定要强调,即太阴之中又有阴阳,不能认为三阴之中都是阴气,三阳之中都是阳气。六经和五脏一样,都是实质性的东西,虽然目前的科学技术还不能发现它。五脏能分出阴阳,六经当然也能分出阴阳。我们常说男属阳,女属阴,但女性离开阳气能生活吗?同样,男性也不能离开阴血。因此寒入三阴以后,三阴的阳气仍然能够抵抗它,但显而易见,三阴的战斗能力肯定不如三阳,所以在太阴祛邪的时候出现了暴烦,应该是使出浑身的力气,挣扎着把敌人赶走。邪气排尽以后当然利能自止。最后说以脾家实,腐秽当去,恰恰证明了我们刚才说的,驱邪外出是靠的太阴自身的阳气,而不是由于阳明燥化驱邪下出。阳明燥化驱邪不会下利,而是排出小便使津液减少而大便转硬,和本证的先下利,后自止是明显不同的,所以本条和第187条一个很大的区别就是,本条是疾病的自愈,该条没有痊愈,而是由于津液消耗,转属了阳明,需要继续治疗。
阳明虽然消灭邪气的能力最强,也不是十全十美,它有一个致命的弱点,即消耗津液太多,能干活就肯定能喝水,象猪八戒刚到高老庄的时候,老丈人光看见他能干活了,很高兴,到了吃饭的时候就傻眼了,一锅馒头不够他吃的。阳明病是正胜邪负,按说是不应该有死证的,但如三急下证,犹豫不下也会死于阴竭,就是说明阳明把邪气控制住以后,要及时把邪气处理掉,不然阳明要花费很大的精力来看管犯人,也就是要大量消耗津液。所以阳明制服邪气以后往往会伴有津液缺乏,使大便就燥结在肠中了,需要攻下才能排出。本证既然下利,说明不是阳明在起作用。
 
279.本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。三。
桂枝加芍药汤方
桂枝 三两,去皮 芍药 六两 甘草 二两,炙 大枣 十二枚,擘 生姜 三两,切
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温分三服。本云桂枝汤,今加芍药。
桂枝加大黄汤方
桂枝 三两,去皮 大黄 二两 芍药 六两 生姜 三两,切 甘草 二两,炙 大枣 十二枚,擘。
上六味,以水七升,煮取三升,去滓。温服一升,日三服。
关于本条,李克绍先生最反对把腹满时痛解释成胃家实,事实确实如此。太阳病不当下而下之,肯定要使邪气入里,正气非常被动而不能胜利,而胃家实必须是阳明之气胜利才能形成。所以误下之后,正气最强的情况可以形成结胸,其次是痞证,正气最弱时形成寒利。痞证还可以认为是邪未入阴,寒利则是已经转属三阴病了。但由上条的讨论我们知道,邪入三阴以后,正气未必完全被动,三阴之中也有阳气可以抗邪,上条是脾阳有能力把邪气驱除,本条是脾阳和邪气在腹中争斗,形成了腹满时痛,可以说是正气在不利的情况下努力抵抗。
那么本证的腹满和阳明的腹满怎么从症状上区别呢?阳明的大便硬是没有腹痛的,这是因为阳明病时正气占上风,但如果有燥屎,正气欲推动燥屎而推不动,会有攻冲作痛,那种疼痛是绕脐疼痛,病在肠中,部位局限;本证是误下后造成的,正气处于下风,所以会有疼痛,但痛在肠外,表现为腹部弥漫性疼痛。由此也可见,并不是证越实就越疼痛,还要结合看正邪的实力对比,阳明的大便硬肯定比本证更实,但没有疼痛,就是因为正气已经战胜。再来看太阴提纲证中的腹痛,当然也是邪胜正负引起的,其证正气更虚了,已经自利,所以该证的腹满必定喜温喜按,本证则由于正气还有抵抗能力,有时会拒按。
这次我们把本证加上,再按正气的强弱把误下后的诸变证排个队,结胸证是正气在阳经奋力抵抗,所以结聚的最紧,痞证时正气抵抗能力减弱了,结聚的就稍微松弛一些,但和结胸还都属于阳经病;本证的抵抗能力更弱,使邪已入阴了,是在非常被动的局面抗击邪气,到了寒利的地步就是正气已经不能抵抗了,不能再破散,只能扶正,宜四逆辈。因此第277条是太阴的虚证,本证是太阴的实证。从大的角度来看,三阴病皆虚,本证属虚中之实。桂枝汤本为解表,芍药加量以后则不再走表,而是入腹中畅血行,破阴结。如果大实痛,嫌芍药的力度不够,还可以再大黄,但仅用二两,目的不在攻胃家实而在通脾络。
 
280.太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。下利者,先煎芍药三沸。
太阴因为正气弱,脉也现弱象,而且会有自利的症状,即使出现了脾络不通而腹满时痛,也不能攻下,只能用少量的芍药大黄来破阴结。我们多次说过,阳明病是正气已经关押了邪气,正气腾出手来在监狱外面,这时我们即使用炮弹把监狱炸掉,对正气的损失也不大,倒是能把邪气消灭的很干净。而太阴的实证就不同了,邪气已经突破了三阳的藩篱进入到阴分,这时是家中的女眷在和邪气作战,抗邪能力可想而知,所以太阴的实证属虚中之实。就是说正气虽然能抵抗,但邪气掌控着战场,时间长了正气就会败下阵来,因此说其人续自便利。这时的情形就象是邪气在把持着正气的人质,要想把邪气除掉,必须特别小气,注意投鼠忌器,一不小心就会误伤正气,也就是原文说的胃气易动。小字部分说下利者先煎芍药三沸,也是要缓其性。本证和太阴提纲证都是腹痛下利,但一属虚中有实,一属纯虚,所以一个要破阴结,通脾络,一个要用四逆辈来温中补虚。两者可以从拒按与否来鉴别。
 
281.少阴之为病,脉微细,但欲寐也。
少阴和少阳都是气的初生状态,如果少阳象个小男孩的话,当然少阴就是小女孩。前面说过男女又可以各自分出阴阳,不能认为少阴就只有阴气,它同样有阳气,所以我们常说少阴病是阴阳两虚。
既然说少阴少阳都各自含有阴阳,那么少阴少阳还有什么区别呢?我们看一下小男孩和小女孩的区别就一目了然了,小男孩调皮好动,如果给他一个外力来压制他,他会有一股反抗的劲,病人少阳出现问题就是木火郁滞的的症状,脉也现弦,就是少阳在里面不甘屈服而反抗;小女孩的性格偏于文静,如果给她一个压力,她缺乏反抗的精神,病人的少阴出现问题就会有萎靡不振的症状,也就是脉微细,但欲寐。微是少阴的阳气不足,没有鼓动力,细是少阴的阴气不足,不能充盈脉管。少阴主枢和少阳主枢的含义是一样的,都是说少年时代有很大的不确定性,不象太阴已经成熟,厥阴已经变老,都是确定不移的了。
 
282.少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救。若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。
欲吐不吐伴心烦可以是阳明的调胃承气汤证,但阳明病不可能但欲寐。从“五六日自利而渴者,属少阴也”来看,五六日之前是邪气初犯,少阴病有时可以有寒热表证,有时则由于邪气在体表没受到阻挡,直接入里了,这时里气抗邪可能出现欲吐的症状,但实力又不足而不能驱邪外出,因此就欲吐不吐,心烦。就这样邪气步步紧逼,正气节节后退,到了五六日的时候,寒邪正式把少阴控制住了,形成了正式的少阴病,也就是自利而渴。
为什么会渴,在太阴篇已经做过解释了,太阴之气散漫,寒邪不能把它都堵住,津液和阳气还能通行,少阴是初生之苗,寒邪来了一下就能把它掐住,津液喷不上去了,所以口渴,但这种口渴仅是发干,必喜热饮且不能多饮,不会象阳明病那样燥渴消水。
少阴由于命门火衰,不能制水,还会有小便色白的表现。有了小便色白就不仅和阳明口渴容易鉴别,也可以和少阴热化证相区别,因为第319条的猪苓汤证也有自利而渴,呕和心烦等症状,但其小便必不利而赤。
 
283.病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利。
脉紧是正邪交战的很激烈,这时邪气在努力攻城,正气在拼命抵抗,城门肯定是紧闭的,所以不可能汗出。现在反汗出,那一定是邪气已经破门而入了,这时城门不再起到封闭的作用,而且正气战败后要四处溃逃,所以出现汗出。虽然说此属少阴,却不是普通的少阴病了,而是属于少阴的亡阳,因为普通的少阴病不得有汗。既然已经亡阳,少阴之气就完全不能控制局面,自然会出现吐利,同时寒邪循少阴经上逆可出现咽痛。这个脉紧应该是在亡阳初期的表现,真到了大汗出的地步,恐怕也紧不起来了。
 
284.少阴病,咳而下利谵语者,被火气劫故也,小便必难,以强责少阴汗也。
咳而下利,小便不利在少阴病中可见于阳气内郁的四逆散证,寒饮的真武汤证,热饮的猪苓汤证。但这些证都不会有谵语,据此推究其原因,知是用了火劫法强发少阴之汗。用火劫汗一般是阳虚的亡阳,阴虚的亡阴,少阴病虽是阴阳俱虚,阴阳也不会完全均衡,从本条出现的变证来看,应该是以阴虚为主。火刑肺金则咳逆;谵语并不是因为胃家实,而是火气内入,扰乱神明,神飞而语乱;火劫则津液竭,因此小便必难。前面说了以火气劫故也,后面又强调以强责少阴汗,意思是说,本证错误的关键在于发汗,因为少阴原有灸法,如果真是寒化证的咳而下利(如真武汤证),用火温经本来不是原则错误,但若用火发汗,不论原来是寒化证,热化证,都会出现一系列变证。
 
285.少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。
少阴病的发汗不是指麻黄汤,而是指麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤,二者都是温里发汗,脉也可以沉,但不会兼有细数。有细数很明显是阴虚内热,这时患者可能表现出一些热象,但这些热象都不是表热引起的,而是在里的内热。邪不在表,发汗法攻击的方向根本不对,不仅不能退热,反而使阴血更加枯竭,治疗应该是养阴清热。
 
286.少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。
少阴病用汗法的情况是始得之或得之二三日,病人有表热又没有明显的里寒,这时也不能直接用麻黄汤发汗,而是要用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤温里发汗。既然是要发汗,脉肯定会有一定的紧象,其发热是正邪交争造成的,发汗可以帮助正气把邪气往外赶。如果病人脉微,说明其阳气虚,不能和邪气交战,那么发热也就不可能是表证的发热,而是真寒假热,发汗会加速亡阳的形成,因此列为禁忌,这时只能用大剂量的温热药以引阳气归位。
在阳虚的基础上,又出现了尺脉弱涩,那是阴血也虚少,虽然有不大便、口燥、咽干,也不是阳明之实,而是阴虚造成的,还是要用补法,不能攻下,攻下对阴阳都有损伤。有注家认为这里的不可下是指少阴病的三急下证,伴尺脉弱涩者不可下,说这三证是阳明之燥热在消烁真阴,需要急下之以存阴。而攻下又必须审其脉沉实、沉滑,若脉弱涩,就不可下之。这种解释对不对呢?如果条文中没有“阳已虚”三个字,这样理解是挑不出毛病的,可既然指出了阳已虚,就说明不是阳盛阴虚,而是阴阳俱虚,就是在微脉的基础上又出现了尺脉弱涩,按常理来说,阳气虚到这种地步,胃肠中是不会燥化而形成大便硬或燥屎的,所以这种解释把条文割裂成没有联系的两段,不太合理。本条上半段是论阳虚的情况不可发汗,下半段是说阴阳俱虚的情况,从复不可下之的“复”字可以看出,不仅禁下,同样禁汗。
 
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287.少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也,虽烦下利,必自愈。
本条和第278条的机理非常相似,也是证明了邪气未必都要三阳来驱除,三阴本身都有阳气,也可以祛邪。在七八日之前,应该是脉紧,手足寒,不烦不利。脉紧就说明正气在和邪气交战,这种相持状态持续了七八日之久,突然下利、脉暴微,可见战斗已经结束,这时肯定有一方败下阵来,仅从下利脉微还不能判断谁胜谁负,结合一下手足由冷转温,可知是阳回邪溃,下利并不是寒盛之利,而是阳气逼迫寒邪下出。烦也可以是阳虚不耐寒扰的表现,但手足必定逆冷,本证手足转温,就可知此处之烦是阳气奋进的表现,必定烦而不躁,所以虽烦下利,也不是病情加重,而是即将痊愈。
 
288.少阴病,下利,若利自止,恶寒而蜷卧,手足温者,可治。
下利自止,可以有两个原因,一是阳回,二是阴竭。阳回者手足必转温,阴竭者是无物可下,属于阴阳并虚,这时阳虚则手足仍厥冷,阴竭则会虚阳上冒而头眩,由后面条文可知是属于不可治的死证。本证由于手足温,可知是阳回利止,因此说可治。
手足温还不能说明阳气全面恢复,因为还有恶寒而蜷卧。手足是机体最稍节的部位,有阴寒阻于经脉很容易使阳气不能到达稍节,造成手足冷,现在手足转温,说明客寒已经散去,恶寒而蜷卧是机体整体的阳气偏虚,需要的是战后重建,这只是时间问题。可以说手足冷是邪实加正虚,恶寒而蜷卧仅是正虚。武术中有句话:“伤其十指不如断其一指”, 恶寒而蜷卧是伤其十指,虽然整体都虚弱,但是有机会养起来;手足逆冷则是断其一指,虽然受损的部位局限,但说明面临的是非常凶残的对手,因此预后不良。
 
289.少阴病,恶寒而蜷,时自烦,欲去衣被者,可治。
少阴病到了恶寒而蜷卧的程度,出现烦躁,欲去衣被,很有可能是阳气暴脱的危证,但“病来如山倒,病去如抽丝”,病情的恶化都是突如其来的,病情的好转都是断断续续、时好时坏的,“时自烦”说明本证是间断的发烦,并且是烦而不躁;也不是暴去衣被,只是欲去,这些都说明本证不是阳气暴亡,而是阳气在逐渐恢复。其烦和第287条的“虽烦、下利,必自愈”是一个道理,都是阳气实力恢复以后奋力抗争的表现。
 
290.少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。
脉阳微阴浮,这阳降阴升很明显就是一个阴阳相交,水火既济之象,可见原来是一个水火未济的病证。原文说是少阴中风,风为阳邪,中于少阴之后,一般形成少阴热化证,即水不济火而使心火过亢,可有心中烦不得眠等症状。其痊愈的希望,全在是否能够水升火降,如果阳脉转微,是心火下潜;阴脉转浮,是肾水上济,故能判断疾病将愈。
 
291.少阴病欲解时,从子至寅上。
在太阴篇说过,三阴病欲解时由于时间有重叠,关键看三个时辰中的头一个,那么少阴病欲解时,主要就看子时。亥时是上一个周期的终结,子时就是新周期的开始。亥时性质象一个成熟的果实,果实成熟以后就要腐烂掉了,这个植物的生命延续靠什么呢?当然靠果实里面的种子,种子就是子时的特征,它的主要功能就是储藏,不给它合适的条件,一百年它也不会发芽,把其生命信息永远的保存下去,这和肾主封藏的功能也是一致的。从这个意义来说,把少阴配给子时,到了子时,少阴得同气之助,所以欲愈。
 
292.少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。脉不至者至一作足,灸少阴七壮。
少阴病出现吐利发热,其发热有可能是阴寒逼阳外出的真寒假热。但若到了格阳外出的地步,病人手足一定厥冷,为什么这么说呢?因为手足是最边远的地方,阳气要丢失地盘肯定先丢这里,所以阳气不足最先表现为手足冷,寒邪占领手足以后还不满意,还要继续往里进攻,攻到阳气的大本营才能把阳气逼出去,现在手足都没有逆冷,说明距离格阳的这一步还差得远呢。虽然没有阴盛格阳,毕竟也出现了吐利,说明阳气不是那么充足,不充足肯定就应该回缩,不应该在体表呆着,这里为什么还发热呢?这只能是有轻微的外邪吸引。正气还能有精力达表抗邪,肯定不是死证,这时不能因为脉不至而弃之不治。
本证很奇怪的是手足不冷却脉不至,这是因为阳气的通行能力强,轻装上阵,很容易就达到四末,脉则是阴阳伴行的,相当于阳气要带着阴血这些沉重的东西一起到边境,如果阳气没那么大的力量就会把阴气丢下而自己先行,这就形成了手足温而脉不至。灸少阴七壮助一下阳,就把阴血带过去而脉至。当然脉不至还有其它原因,一个原因即前面说的,体表有轻微的寒邪,寒邪闭固,也能使脉管不通,温灸助阳以后寒邪自然散去,怎么知道本证的寒邪很轻微呢?因为机体这时有吐利的内乱,抗邪能力很弱,邪气稍微强一点,表热就会消失,寒邪全部入里,仅剩下吐利厥冷的里证了。脉不至还有一个原因即吐利不止,阴血受损不能充盈脉管,温灸止利以后,阴气逐渐恢复,脉就能得还。
总的来看,本证的实质就是,一股不太强的寒气侵袭了一个阳气不太足的人。所以造成一部分寒邪被拒在体表,一部分入里导致吐利。如果寒邪特别强,直接就形成正式的少阴里证,吐利厥等;如果病人阳气充足,那也不会形成少阴病,不仅手足不逆冷,连吐利也没有,是邪全在表,发热恶寒的太阳病。当然本证肯定也是有恶寒的。
 
293.少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。
本证应该是少阴热化证,少阴寒化证虽然也有阳复而愈的情况,也不过象第287条那样出现烦而下利,手足反温,脉紧反去,不会再有膀胱热极的便血证。所以患者是八九日以来一直患热证,但开始时热在阴分,体表可能没表现出来,只是一种阴虚内热的表现,这时虽然身体还没热,但手足应该已经热了,我们知道阴虚之人往往手足烦热,从手足可以反映阴分的情况,由于没有有效的治疗,过了八九日以后,热最终从里面透了出来,牵连到和少阴相表里的太阳膀胱,因为膀胱主表,所以一身手足尽热,膀胱又为多血之经,血受热迫就会出现便血。说是热在膀胱,未必就一定尿血,完全也可能大便出血。
这里有个问题,里面有热不是会出现热厥吗,即热深厥亦深,本证为什么出现手足热?热深厥亦深是指的厥阴病的时候,厥阴为合,有个特点即容易凝滞,即它稍微有点不通就结死扣,象有些绳结一样,越挣扎绳就收的越紧,所以病越来越往里走;少阴为枢,它是少年时代,有向外生长的趋势,因此有热不太容易郁闭在里面;太阴为开,它的心情很和悦,当然就更不会闭了。
 
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