正邪相争话伤寒

[樵翁]

196．阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。
阳明病都是里有实热，这种热从里面向外蒸透，一般都能突破皮肤而形成汗出。如果病人得了阳明病，并没有出汗，而是皮中发痒，好象虫子在里面爬。这一定是其人体质素虚，阳气没有足够的能力透出去，既然不能垂直的冲出皮肤，它又不肯停下来，只好平行于皮肤在皮下乱窜，因此就形成了这种感觉。

 

[樵翁]

197．阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳、不呕、手足不厥者，头不痛。(一云冬阳明。)
阳明病无汗说明阳气不足，一般说来这种情况多小便不利，但也有例外的时候，这是由攻击阳明的寒气的状态决定的，寒气既可以象冰淇淋一样，也可以象实心的冰棍一样，即有松缓的状态和紧凑的状态。和胃紧密关联的也有两个脏器，即肝和脾，其中脾性缓，肝性急。所以如果是一团很松散的寒气侵犯中焦，它影响的是脾胃，脾胃都受寒而不能正常工作的话，小便是不利的，如前面的好多条都是这样。如果是一团很凉很紧的寒气侵犯中焦的话，它可能影响的就是肝胃，这时由于脾还能相对正常的工作，所以小便相对来说还不少。寒邪侵犯了肝就会出现一系列特殊的症状，在此有必要先探讨一下厥阴肝的特点。厥阴为合，为什么合呢？厥阴是阴气老了的状态，太阴是青壮年，太阴由于有能量最足的阳明的蒸腾，阴气都舒展开，所以会和缓、喜悦；厥阴就不同了，阴气老了以后就会凝滞，所以会急躁、发怒。女性为什么有更年期呢？就是因为她到了年龄以后阴气不再舒展，占到一点不顺心的事就会火冒三丈，可以说我们观察一下更年期妇女什么特点，就可以理解厥阴的特点了。本证出现了呕而咳，这说明气机在上逆，上逆的原因是厥阴受到侵犯了，手足厥就更好理解了，阴气一凝滞，通路就会被闭住，阳气不能通往四末。下面为什么必苦头痛呢？肝气上逆会顶到头上，往往表现出眩晕，但现在肝气是携带着寒气上去的，这样就会头痛，这种疼痛和感受外寒的疼痛还不太一样，是里面的寒气造成的，我们小时候吃冰棍应该都有过这样的体验，看冰棍快化了，突然咬一大口，往往会形成一种非常剧烈的开裂样的头痛，可能和本证的疼痛有些象。本证若没有咳、呕、厥，说明厥阴没有上逆，因此也就没有头痛。由于这种肝胃之寒上犯，治疗当然是用吴茱萸汤。

 

[樵翁]

198．阳明病，但头眩，不恶寒。故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。(一云冬阳明)
阳明病能食而不恶寒，很明显是阳明中风，会朝着化热的方向进展，一般来说热气是会向外散或向上炎。在气机通畅，毫无郁滞的情况下，热会散到周身，出现典型的白虎汤证，但白虎汤证没有头眩、咳嗽、咽痛，因为这些症状都局限在某个部位，白虎汤证的热邪散布的很均匀，是以口渴、汗出、恶热等为特点。所以本证肯定是有一定程度的郁滞，使热气向四周的通路不通畅，进而向上冲逆。冲于头就眩晕，冲于肺就咳嗽，值得注意的是咽痛，咳嗽老有气流冲击咽喉部，很容易引起咽痛，但这只是一方面，还有另一个原因，咽喉是机体最细的一个部位，气血流经此处时就象突然从很宽敞的马路到了很狭窄的小路，很容易壅堵于此。平常无病时气机很通畅，咽喉不会疼痛，一旦有了郁滞性的疾病，就可能在最狭窄的咽喉部堵车，造成咽痛。咽痛这个症状在伤寒论中出现的并不多，但在现代人中就太普遍了，非常多的人，一有外感马上咽痛，这就说明了现代人的体质比古人虚弱，平时气机运行就不通畅，有点外邪马上郁滞。既然热邪集中了咽喉了，用白虎汤肯定效果不好，因为白虎汤散力不足，只适合于散漫的热邪。那么麻杏石甘汤呢？对本证中的咳嗽应该有比较好的效果，因为能散肺热，但咽部之热比肺热结的要紧，所以对咽痛还是不行，对治咽痛必须要散结。半夏善于散咽喉之结，但半夏性热，适合少阴篇的寒性咽痛，所以古人最后选出了射干既能清热又能散结，对治热邪咽喉非常合适。黄连、黄芩能够散心下气痞，有开破的作用，也可以借用于此，但同样是不入煎剂，仅用开水浸泡。这只是说咽痛的用药，其头眩、咳嗽还要选择相应方药，也不外乎清降配合疏散。

 

[樵翁]

199．阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。
发黄主要是湿与热结合形成的，二者缺一不可，本证小便不利是湿不能下出，无汗是热力不足，本不应该发黄，但湿邪在体内郁滞日久就会化热，等出现懊憹不安时就证明湿热已经形成，进一步会出现黄疸。心中懊憹也可见于栀子豉汤证，但该证以热郁为主，本证以湿郁为主。从无汗和小便不利来看，本证本来应该是阳明中寒，为阳气不足之证，只因湿邪无出路，酝酿日久才化热。本条和第197条对比一下，都是无汗，但一个小便利，一个小便不利。就体现了寒邪犯肝胃和脾胃的不同。犯肝胃的寒气急，会出现呕、咳、厥、头痛等症状，由于水湿没有停留，化热的机会也少，没有湿热合化，就不会有黄疸；犯脾胃的寒气缓，使中焦不运而小便不利，时间长了会有黄疸，并且心中懊憹和呕、咳等症状比起来也是一缓一急。关于为什么寒气急时犯肝，缓时犯脾，我们还可以有一个比喻，比如提前烧好一锅开水，把一只青蛙扔进去，由于这个温度反差太大了，青蛙马上会急，一下就蹦出去；如果是先把青蛙放在凉水里，再慢慢的给它加热，青蛙只会觉得不舒服，逐渐会心中懊憹，但就是不会起急而蹦出去，最后不幸被烫死。缓寒犯脾胃也是这样，不知不觉地就把运化水湿的功能丢失了，所以小便不利；急寒犯肝胃机体有警惕的意识，不会丢下活，所以小便通利。

 

[樵翁]

200．阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。
额上微汗出和小便不利既有可能是湿邪郁滞，也有可能是津液枯竭。湿邪不化的可以因为郁蒸而发黄，津液枯竭的可以因为“两阳相熏灼”而发黄。那么这里到底是哪种情况呢？湿热不化的在用火法之前一定是阳虚湿盛，由于阳气不足，大夫才会想到用火法；津液枯竭的在用火之前一定是阳盛湿微，会有很明显的化热倾向，不会有人糊涂的用火法。本条说明用火法并不能解决阳虚湿盛的问题，正确的治疗还是用药物温阳健脾，缓缓的起作用，操之过急反而引起变证。

 

[樵翁]

201．阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。
本条是讨论阳明中风的，阳明中风要往化热化燥的方向发展，可以形成阳明经证或阳明腑证，当然经证由于不断汗出消耗津液，最终也会发展成腑证。这样阳明中风就有两条发展路线，一是直接形成腑实证，一是先形成经证，然后再形成腑实证。什么情况下直接形成腑实呢？外邪向里逼迫比较紧时，这时正邪交战也激烈，脉就有紧象，仗打的急，气结的就紧，所以邪气攻入体内以后会迅速的入腑成实，进而表现出潮热发作有时的症状。如果脉但浮不紧，就说明邪气进攻的不急，打的很松散，邪入里以后也不会马上结实，多表现为无形之热，即阳明经证，里热外蒸就会由无汗变为有汗，当然开始还不是自汗出，只是有盗汗。

 

[樵翁]

202．阳明病，口燥但欲漱水，不欲咽者，此必衄。
阳明病并不尽是热在气分，也有入血分的时候。口中干燥说明有热，但如果是气分之热的话应该大渴能饮，现在是不欲咽，说明热在血分。阳明的经脉又是起于鼻，所以能造成鼻衄。

 

[樵翁]

203．阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬，当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今以小便数少，津液当还入胃中，故知不久必大便也。
这里让我们不能理解的是病为什么会差，按理说阳明病已经自汗出了，说明里热已经形成，这时再发汗是不可能愈病的。只能理解成阳明病还处在表证阶段，这里的自汗也是表虚之汗，而不是里热透出的汗，这样用发汗法是可以解热的。但是阳明病最怕津液亏虚，而发汗又要消耗津液，这样虽然热解除了，还是有些微烦不了了，是因为胃肠中干燥，大便硬的缘故。这时光喝水也解决不了问题，因为如果阳明的燥化作用强的话，喝了水也会被从汗液和小便排出去，现在既然说病已差，应该体表已经正常了，不会有汗出，但还有从小便丢失津液的可能，如果小便比平时减少，说明津液还入胃中了，不久就会大便，而不用攻下。以前我们说大便就是豆浆机排出的豆腐渣，阳明没有病的时候，豆腐渣干湿适中，现在阳明热化了，它比平时干活要亢进，就把豆腐渣里的水分挤压的太干净了，因此大便干燥，这时等于它的平衡点向挤压过度的方向移动了，就是加再多的水，豆腐渣还是干，只有阳明病解除以后，平衡点返回到正常的位置，才能解决大便干燥的问题，怎么才能知道平衡点回来了呢，是通过观察小便的情况来推测的，小便少了，肯定就是挤出的水少了，也说明豆腐渣没有被过度挤压，故知不久就会排大便。

 

[樵翁]

204．伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。
伤寒呕多，既有可能是太阳病未罢，干呕的同时伴有发热恶寒；也有可能是少阳病未罢，喜呕并伴有往来寒热。这时正气还有向外的机势，所以即使出现了阳明病，也不能轻易的使用下法。如果误下，一是可能伤了脏气而下利不止，二是可能使未尽之表邪入里。当然这里的攻下是指的大承气汤，若真是呕多又有阳明实证的表现时，倒是可以用大柴胡汤下之。或有时因为呕多气机不降而导致不大便，这个不大便并不是真正的结实，只是三焦的气机不畅，这时就更不能攻下，连大柴胡汤都不用了，可以用小柴胡汤通畅三焦，服后“上焦得通津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也”。

 

[樵翁]

205．阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死；利止者愈。
硬满说明邪气已经被压缩成团，但心下硬满而不是腹部硬满，就不是邪气完全入腑。这时只能说是正气刚制服邪气，正要往监狱(阳明之腑)里送。等到正式形成腑实，正气就象狱警一样，撤到了外围，只负责看管邪气就行了，不需要把全力用在控制邪气上，这时再用下法主要就是去除邪气，对正气伤害不大；而现在是正气正在全神贯注的押送犯人，还没有撤出来就用大炮进行轰击了，无疑对正邪都有创伤。如果是无病之人，误下一次也不要紧，这次由于是正在关键的时候误下，对正气的伤害会非常大。比如一个举重运动员，在平时的状态被打一下也无所谓，但若在他把杠铃举起的时候打一下，那他肯定受不了。所以这时攻之一定会伤及脏气，洞泄寒中，无所止息，预后非常不良，需要用理中汤、四逆汤之类来救治。也有素体健壮的病人，正气能够恢复而利止，这时由于邪气已经被攻掉，所以利止以后疾病也就痊愈了，但这属侥幸获胜，临床不可取法。

 

[杏林寻春]

谢谢先生解读。一直关注此帖。

 

[努力才会成功]

医生难当，发热也要引起重视。你说回家不要打针，回家病情恶化，死了，你医生就跑不掉了。这种事有。我记得去年就发生过。你说该咋办？

 

[樵翁]

206．阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也。
面合色赤是阳气拂郁在表而不得外越的现象，属于阳明病的表邪还没有罢，肯定是不能下的，应该用小发汗法解其外，若误下之后，可以使脾伤不能运化而小便不利，同时外热内陷与湿相合会酝酿发黄。当然如果小便通利，是湿有出路，就不会发黄。本条和上条都是腑实未成而早用了下法，但由于下之前正邪的战局不同，其形成的变证也完全不同。上条是邪气已经被压缩制服，所以下之后邪气也消失，并且正气受伤严重；本条邪气不但没有被压制，反而在外面包围着正气，所以下之后邪气会入里，并且不能净尽，另一方面，下之前正气也是分散着存在的，下后正气受损也就没有上条严重。总之就是上条正邪都紧凑，误攻后正邪皆亡，本条正邪都松散，误攻后正邪皆伤。再参考一下第189条，可以说是介于这两条之间，是正气即将制服邪气的时刻，误用攻下使邪气逃脱乱窜，造成腹满，正伤不能运化而小便难，但毕竟不是正气完全集中时被下的，所以没有利遂不止。

 

[樵翁]

207．阳明病，不吐、不下、心烦者，可与调胃承气汤。方一。
甘草(炙，二两) 芒硝(半斤) 大黄(清酒洗，四两) 上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓；内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
心烦有由于虚热内扰的，多因吐下后邪热内陷而造成，那属于栀子豉汤证。而本证是不呕不下心烦，则属于胃有郁热，同时胃络通心，热则心烦。但还仅仅是热聚，没有达到燥坚的程度，所以并不用攻，只是用调胃承气汤去其郁热就可以了。当然本条从字面上看，也可以认为不吐不下是欲吐不吐，欲下不下。欲吐不吐可以解释为胃中郁热不散，但欲下不下的感觉实际是里急后重，症状不在胃中了，而是在小腹，这样用调胃承气汤似乎不太合适。所以还是应该理解为未经吐下。

 

[樵翁]

208．阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；(一法与桂枝汤)其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。大承气汤。方二。
大黄(酒洗，四两) 浓朴(炙，去皮，半斤) 枳实(炙，五枚) 芒硝(三合) 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
小承气汤方：大黄(酒洗，四两) 浓朴(去皮，炙，二两) 枳实(大者，炙，三枚)上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之；若更衣者，勿服之。
开头就提出脉迟，脉迟可以是邪热聚结，阻住经脉造成的，也可以是阳虚阴盛，由后面的论述可知是热实脉。汗出不恶寒是表证已解，进入阳明之里，阳明主肌肉，热壅肌肉故身重，胃家渐实，故短气，腹满而喘。仅仅是发热不恶寒，还不能说明热在肠胃，只是邪热入里的表现，必须是有潮热时，才是热聚于胃肠，可以考虑攻下了，但胃中热聚还未必就能用大承气汤，如果只是热而没有大便硬的话需要用调胃承气汤，只有手足濈然汗出者，才是大便硬的证据。因为如果周身有汗的话，说明津液还很充足，大便不会硬，当津液亏少时，汗液不能供应于周身，只能供给脾胃所主的四肢，出现手足汗出，这时可以用大承气汤了。后面强调若汗出较多，还微有恶寒，发热而热不潮，是属于表证未解，当先解外，不可与承气汤，说明不仅大承气汤不能用，其它的承气汤也不能用。由此可知最后若腹大满不通者，可与小承气汤，不是说表未解时的腹大满不通，而是指里热已实而不具备大便硬的特征时，可以用小承气汤微和胃气。本条强调了大承气汤的使用条件是潮热和大便硬，二者缺一不可。

 

[樵翁]

209．阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转失气者，慎不可攻也。小承气汤。方三。(用前第二方。)
前条说了潮热和大便硬是用大承气汤的两个条件，本条又进一步提出有燥屎也要用大承气汤攻之。当然燥屎质地肯定也是硬的，但和一般的大便硬不同，它干燥成球，形如羊屎，这样燥屎之间就有气体存在，由于这个特点也就为我们提供了一个诊断手段。欲知到底有没有燥屎，可以先给予小承气汤，如果有矢气排出的，说明是燥屎之间的气体转动了；如果没有矢气，是肠管中仍很“潮湿”，没有气体存在，开头的大便由于在肠道中呆的时间长了，可能已充分干燥，而后面的仍然稀溏，这是胃肠的燥化能力不强，阳气不足的表现。如果给予大攻大下，必更伤中焦阳气，以至气机不运而胀满不能食，甚至出现胃中虚冷，饮水则哕的变证。若攻下之后又出现发热者，可以有两种情况，一是没有燥屎的误攻以后，出现了中焦虚寒，但只要病人根本不绝，若干天后就可能阳气来复，进一步化热化燥，治疗还是要攻去燥热，由于第一次已经是误用大承气汤了，这次只能以小承气汤和之；还有一种情况是有燥屎而正常的攻下以后，下之未尽，使邪热复聚，在此形成大便硬，但量肯定很少，病人也不能承受两次峻攻，就象太阳伤寒不能用两次麻黄汤一样，这时只用小承气汤攻其余邪即可。

 

[樵翁]

210．夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。
这里把言语错乱分为两种，声高气粗烦躁不安的为实证，叫做谵语；语音低微，呢喃重复的为虚证，叫做郑声。谵语由于是热邪逼迫的神明错乱，所以说出话来东一句西一句毫无联系；郑声则由于神不足而缺少机变，总是呆守一句重复不停的说。比较起来，郑声既然为虚，病情就比谵语更严重一些，有时甚至会出现撮空理线，循衣摸床。谵语为实，大部分情况不是死证，但若兼见目睛直视，则是燥火消烁真阴，使五脏之精不能上注于目，证情就比较凶险了，但仍可以急夺土以救水，即用大承气汤急下存阴，病人还可以挽救。如果再进一步出现喘满，就是阳从上脱，出现下利，是阴从下竭，都是主死之证。

 

[樵翁]

211．发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死；脉自和者不死。
这里难以理解的是亡其阳到底亡的什么，因为从后面有谵语来看，是津亏胃燥的表现，所以一般都认为亡阳就是亡津液，甚至有人干脆主张“阳”字是“阴”字之误。但津液也是水，毕竟性质属阴，把它直接说成是阳，总感觉有些牵强。因此我们认为这里的阳就是平时说的阳气，不用拐个弯，偏说成是阴。发汗是把兵力往外排出，对阳气和阴津都有消耗，发汗后出现了谵语，确实是亡津液造成的，但亡津液不是最要命的，只有阳气未亡，由于阳生阴长，津液迟早还会再生出来；如果亡津液的同时阳气也亡，那就是死证了。怎么才能知道阳气也亡呢？从脉短可以推知，这个并不一定非要理解为两头无，中间有，还可以从脉的神气来理解，即力气不足，搏动一下马上回落，比如一个力气很足的举重运动员，举起杠铃以后可以保持一段时间，并且很从容地放下，如果力气不足，那可能刚举起来就扔下了，这就是短的表现。所以发汗后谵语、脉短可以说是津伤阳亦不足，即为死证。若脉不短，是阳气未伤，只是亡津液为主，可以续生，因此不是死证。

 

[樵翁]

212．伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，(一云顺衣妄撮怵惕不安)微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。方四。(用前第二方。)
若吐若下都亡津液，五六日至十余日不大便，并有日晡时发潮热，不恶寒，谵语等症状，已经适合用大承气汤下之了。但若在吐下时伤津液过重，有可能出现津液已竭而不可救治的死证。这种情况是一发病就出现神志障碍，邪热肆虐，乱人神明则不识人，循衣摸床实质是手在不住的哆嗦，为肝风内动的表现，惕而不安是心肝之阴大虚，微喘不是喘的轻微，而是呼吸无力气机不能接续，直视是肝肾之阴绝。这时再从脉象上判断一下预后，本证的关键是土燥水虚，即土干燥板结了，木本来是疏土的，现在土硬的象石头一样，木不但疏通不动，反而会把自己困死。如果能出现弦脉，说明肝气未绝，还在努力的抗争，就象大石头下面压着一颗小树苗，小树苗虽然直不起来，却在坚强的生长，弦在这里其实就是一股韧劲，代表了一种坚韧不拔的生机，治疗当然不能因为脉弦是肝气需要疏通，就帮助疏肝。那是徒劳无功的，树苗上面压着石头，光给树苗鼓劲有什么用。必须从根本上治疗，掀掉石头，中医的治法即夺土之实并大补津液。土结去除以后肝气自能升达。若脉已不弦而现涩象，则是水绝木枯，毫无生机了。最后说发病轻微的，仅仅是发热谵语，应该用大承气汤攻下，但本证到了这个地步最怕伤津，如果一服即通利的，即止后服。

 

[军令如山]

继续学习中