正邪相争话伤寒

[金凤蝶]

8.太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。
本条有两个主

太阳主表，阳明主里，在表者，表散可也。在里，可透，可清，可下，有一定次序。病邪入里，有可能的话，首先要透出表，正如叶天士所说的“入里犹可透热转气”，出表后再治就容易了。
引邪入里，徒然增加许多变证，给病人增加痛苦，给医生增加麻烦，乃是医家治病的大忌，我不赞成先生这观点。

 

[军令如山]

“若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”我认为是针足阳明，使内部官兵加强了戒备，而“欲作再经”之邪可谓是“疲惫之师”，以我方坚强的内部防守抵御疲惫之师是以逸待劳，敌军人困马乏，再加七日来复之机，敌军可不攻自破。不知分析恰当吗？

 

[樵翁]

“若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”我认为是针足阳明，使内部官兵加强了戒备，而“欲作再经”之邪可

老弟高明，又使我有了进一步的认识，谢谢

 

[樵翁]

161．伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。方二十三。
旋复花 三两 人参 二两 生姜 五两 代赭 一两 甘草 三两，炙 半夏 半升，洗 大枣 十二枚，擘
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
伤寒通过发汗或吐下的方法已经痊愈，但还遗留有心下痞硬，噫气不除。这是治疗时伤了胃气，胃不健运而致痰饮停滞。进一步影响了胃主降的功能，使气机上逆而噫气不止。第157条的生姜泻心汤证也有干噫，但其噫气有食臭，说明饮食没有被消磨，其心下痞硬很大部分是没被消化的水谷；本条的噫气没有食臭了，说明粮食已经被消磨，但又没完全形成水谷精微，而是变成了痰饮，痰饮介于水谷和水谷精微之间，是属于半成品。所以用降逆祛痰兼能补中的旋覆代赭汤治疗。
方中的旋复花、半夏能够消痰散结，代赭石能重镇下气。胃不健运，光去除现有的痰饮是不行的，所以还用人参、甘草、大枣、生姜补益胃气，恢复胃的功能，以使下一步进入的饮食变成真正的水谷精微，而不是痰饮。
本方的主要作用应该是针对心下痞硬，噫气只是一个副证，因为正常人刚吃完饭也有可能打几个饱嗝，没有什么痛苦，痞硬解散以后，胃气通畅，嗳气自然消除。给人能造成痛苦的是呃逆，本方也常用来治疗呃逆，但不能因此就把它当成重镇之剂，因为呃逆虽然气上逆，而实质是膈肌痉挛，有急迫之象，当责之于肝，应该用旋覆花把肝气的凝滞疏散开，想用代赭石压制住不大可能，而且方中至轻的旋复花用了三两，至重的代赭石仅用了一两，可见重镇作用仅是点缀而已，治一下标。

 

[樵翁]

162．下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。方二十四。
麻黄(四两) 杏仁(去皮尖，五十个) 甘草(炙，二两) 石膏(碎，绵裹，半斤) 上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去白沫；内诸药，煮取三升。去滓，温服一升。本云黄耳 。
出现了汗出，体表还有热，象是中风表虚证，再加上有喘，似乎和第43条的：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”很接近，其实是有在表在里的不同，该证邪仍在表，只是下之后正气抗邪更加费力，因此出现了微喘。本证是下后有一部分邪气入里，至于具体到哪里是由病人的体质决定的，由喘可知是入肺，邪气和肺气相搏而化热，肺热则喘，热邪外蒸就能汗出，但这种汗出和表虚的汗出机制明显不同。正因为种种症状都是里热所致，所以强调不可更行桂枝汤。无大热是表无大热，这一是因为里热郁闭不能外达，二是入里化热的只是一部分先头部队，体表还有一部分邪气仍然是寒邪，如果内外皆热那就不用麻黄了，应该用白虎汤解决。

 

[樵翁]

163．太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之。 方二十五。
桂枝(别切，四两) 甘草(炙，四两) 白术(三两) 人参(三两) 干姜(三两) 上五味，以水九升，先煮四味，取五升；内桂，更煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。
太阳病用了数次下法，一定是有了一些里实的表现，不然的话误下一次就后果严重了，没有机会下好几次。这里数下之而表证未除，说明表邪很弱，进攻的势头不强，所以外邪没有杀进来形成结胸，但是却会造成患者阳虚里寒，所以下利不止，心下痞硬。这样就是体表有热，体内有寒利，因此属于协热寒利。对于这种表里俱病，按道理说是应该先温里，后解表，但从前面数次下之来看，这点表邪实在形成不了什么气候了，它那点实力仅够在体表自保的，所以几次让它进它都不敢进来，这种情况就可以表里同治，用理中汤温里的同时，加一味桂枝捎带解表就行了。本条很能反映邪气的灵性，它知道自己的实力，实力强才敢进攻，实力不强就在体表老老实实呆着；它甚至还知道体内的环境优劣，现在体内是下利不止，这种环境它即使进来，还站不稳脚跟就会被利出去，可见表邪并非都想入里，它的行为都是要符合自己的利益。

 

[樵翁]

164．伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。方二十六。(泻心汤用前第十七方。)
伤寒大下后，如果是素体阳虚的，有可能象第91条那样：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛”，应该先用四逆汤温里，里充实以后才能用桂枝汤解表，当然也可能象上条一样形成桂枝人参汤证，解表温里同时进行。本证是阳气不虚，外邪入里后形成痞证，从用大黄黄连泻心汤来看，是属于气痞，气痞的病机是“紧反入里”，即邪正在体表的打斗转移到了体内，造成了自觉痞满，但按之不硬。这时想用大黄黄连泻心汤攻这个痞，而患者还有恶寒的表证，体表的邪气看到先进去的同伙和正气打的难解难分，就要努力钻进去助战，如果我们攻痞的时候，邪气的援军从体表包围过来，后果会很严重，弄不好就是结胸了。我们看有些战争在准备攻城以前，一定把敌人可能支援的道路都堵住，才能安心的进攻，不然的话有腹背受敌的危险。因此说表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。先用桂枝汤解表，以除掉这个隐患。

 

[樵翁]

165．伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。方二十七。(用前第四方。)
本证由于有心中痞硬，导致中焦升降失常，所以有呕吐而兼下利，这就很象前面的几条泻心汤证，但泻心汤证不会有发热，本条开头就提出伤寒发热，说明还有外证未解。第163条的协热而利也可以有利下不止，心下痞硬、表里不解，但该证的发热是微弱的表热，汗出即应该解除，而本证是发热汗出不解，说明已经不是单纯的表热，因此也不是桂枝人参汤证。三阳病的发热除了表热以外还有在半表半里的往来寒热，和在里的发热不恶寒。这里没有说往来寒热，应该是排除了半表半里。里热一般是阳明之热，但阳明经热弥漫于全身，不会有心中痞硬，呕吐下利；如果是阳明腑证，痞硬的位置比较低，不会在心中，所以这个热只能是出于少阳和阳明之间。这样如果纯用小柴胡汤以解外，则遗漏心中痞硬；如果用承气汤以攻里，又嫌时机过早，热没有悉归于里，并且还有呕吐。这样只能用大柴胡汤既破里结，又散热外出。

 

[樵翁]

166．病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。方二十八。
瓜蒂(熬黄，一分) 赤小豆(一分) 上二味，各别捣筛，为散已，合治之。取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。
胸中有痰饮阻滞，就会有痞硬满闷的感觉；痰停于上部，所以表现为寸脉浮；妨碍了气息升降的道路，就会感觉气上冲咽喉不得息；妨碍了营卫正常的循行，又会有发热恶寒等类似桂枝汤证的症状，但桂枝汤证是外邪引起的，除了发热恶寒以外还要有头痛项强等外邪束缚的症状，本证没有这些症状，因此不是真正的桂枝汤证，发汗法对这种寒热也就不起作用。痰饮是可以逐渐温化的，但本证“寸脉浮，气上冲喉咽”，有明显的向上趋势，所以最省事的办法是顺着这种机势因而越之，用瓜蒂散催吐。虽然吐法现在很少用了，本条还是能给我们提供两点很有用的知识：一是发热恶寒未必都有表邪，二是如果要判断病位在表在里，头痛项强是很重要的参考症状，大千老师说过要判断有没有太阳表证，可以让病人晃一下头，如果有紧、胀、痛等不适感觉时就说明表证未解，因为静止时邪气和正气可能相安无事，一晃头正邪就可能发生摩擦冲突而造成不适。头部的阳气最充足，其它部位都不能出汗的时候，头还能出汗，所以和邪气争斗最积极的也应该是头部，只要体表有邪气，其它部位都不疼了，头也应该疼，即使头也不疼了，晃动一下还是会有不适。

 

[樵翁]

167．病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。方二十九。
结胸是结在腑，结在三阳；脏结是结在脏，结在三阴。胁下是厥阴肝的部位，平时就有痞块，说明肝气常郁结，受寒以后肝气更加凝滞，使病情加重，痛引少腹，入阴筋了。厥阴主合，它的合需要被少阳顶开，新生力量才会成长起来。现在厥阴受寒已经凝结到这种地步了，少阳冲不出来，就象鸡蛋外面涂了一层胶一样，小鸡在里面啄不开，会憋死在里面，没有了少阳生气机体靠什么存活，所以说预后很不良。本证还有连在脐旁，可以认为少阴也有些凝结了，少阴是阴气的初生力量，还很弱小，受寒以后也很容易结滞。那为什么还剩下太阴没有结呢？我们已经说过了，太阴性缓，呈散漫状态，寒邪封锁不住它，所以太阴不会凝滞。本证虽然预后不良，用暖肝煎之类的方子或再配合艾灸也未必一定无效。

 

[樵翁]

168．伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。方三十。
知母(六两) 石膏(碎，一斤) 甘草(炙，二两) 人参(二两) 粳米(六合) 上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。此方立夏后、立秋前，乃可服；立秋后不可服；正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之，当愈。
伤寒用了吐下会伤津液，并且里虚导致邪气入里。阳明是体力劳动者，最能干活，也最能喝水，津液一伤阳明马上受到影响，所以病转阳明化热，导致热结在里七八日不解。本证的本质是里热，但文中又提到表里俱热，这个表热也不是表不解的发热了，而是热从体内透到体表。同理，时时恶风也不是表证的恶风，而是热结于里，阳气失于卫外，腠理稀疏导致的恶风。大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升都反映了阳明燥热急剧缺水，所以要用白虎汤清热，加人参生津。

 

[樵翁]

169．伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。方三十一。(用前方。)
上条是表里俱热，我们知道其表热是从里面透出的，但有时里面虽然有热，却不能顺利透出，而是结在体内，就会表现为无大热。口燥渴、心烦反映了里热已经比较严重，令人疑惑的是背微恶寒，很象是表邪未解，但表邪不会口渴心烦。所以这里的背微恶寒应该是因为热结于内，阳气不能外达造成的，如果更严重，甚至会出现热深厥深的手足逆冷。白虎加人参汤又没有辛散的药物，怎么能是阳气达于背部呢？我们已经多次提到机体的气机是升降相因，阳气不能升达是因为中间有结滞阻碍，虽然仅是无形之热，但从无大热和背恶寒来看，肯定是不够畅通。用凉药帮助阳明降下去以后，阳气不用药力帮助，自然就能升散而达于体表。

 

[樵翁]

170．伤寒脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。方三十二。(用前方。)
脉浮发热是正气趋于体表去抗邪，无汗是邪气把体表封锁的比较严密，这时正气需要的是鼓足劲往外冲，应该给予麻黄汤、桂枝汤之类，如果误给了白虎汤，那等于帮助邪气，轻者使表证更加难解，严重者可能因凉药寒中而出现下利，这样清法起到了下法的作用，会引邪入里形成结胸、痞证等变证。所以用白虎汤必须等到渴欲饮水，无表证时才行，病邪到了阳明这里，阳明完全有实力把它灭掉，但既然阳明要打硬仗，就需要大量的水分来补充，所以口渴是反映阳明里热最有价值的一个症状。如前面两条记载，即使在时时恶风或背微恶寒等疑似表证未解的情况下，也可以凭口渴断定表证已解，放心地使用白虎汤。

 

[樵翁]

171．太阳、少阳并病，心下硬、颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。方三十三。
邪气侵犯首先犯太阳，如果太阳的正气比较足，可以始终把邪气拒于体表，这里是由于太阳的实力不足，邪气就入里攻击少阳，但先前攻击太阳的部队还没有撤军，还有颈项强，这就形成了太阳少阳并病。少阳属木，喜欢条达，被邪气控制以后就会郁结，如果结成有形就是心下硬，但少阳的这种硬和结胸、痞证不同，少阳的硬是正气被压缩造成的，如果把邪气散开，就相当于给正气解了围，结硬自然会消散，即少阳的痞硬可以通过体表散出，痞证和结胸的结硬是邪气和正气混在了一起，不可能再从体表解散，只能是一个在中焦就地解散，一个通过胃肠向下排出。而少阳的结硬千万不能用下法，下之后可能导致悸而惊，并且本证还有太阳病未解，下后甚至形成结胸。本条和第142条非常相像，该条是时如结胸、或眩冒，反映了气结而不紧，本条已经是正式的心下硬了，比142条更加偏里，更容易被人误认为是里实，所以强调慎勿下之，而是采用和该条一样的刺法。

 

[军令如山]

坐板凳，听讲课。

 

[樵翁]

172．太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。三十四。
黄芩汤方
黄芩 三两 芍药 二两 甘草 二两，炙 大枣 十二枚，擘
上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。
黄芩加半夏生姜汤方
黄芩 三两 芍药 二两 甘草 二两，炙 大枣 十二枚，擘 半夏 半升，洗 生姜 一两半，一方三两，切
上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。
太阳与少阳合病，《医宗金鉴》认为既有太阳的发热恶寒，又有少阳的寒热往来。但发热恶寒和往来寒热混在一起到底是什么样，让人很难揣摩。因此我们认为，应该是既有发热恶寒，头项强痛，又有少火被郁的口苦咽干目眩之类的症状，这两组症状是可以同时存在的。针对这种情况，无疑还是要以疏散为主，用柴胡桂枝汤之类的比较合适，但有时少阳的郁滞可以化火，而这个火由于气机不畅又不能充分的散到体外，就会自寻出路，克其所不胜，影响肠胃而出现或利或呕。原文的表述是“自下利者”、“若呕者”，就说明并不是所有的太阳少阳合病都下利或呕吐，只是一些特殊的情况才出现，所以本条只是属于太阳少阳合病的特殊情况，具体症状应是外有寒热头痛，内有呕吐或下利。
黄芩汤用黄芩清少阳胆热，芍药疏通木气郁滞，甘草、大枣补土。这里有个问题，一般来说太阳表邪不解，不能用清法或下法，既然是合病，为什么只清少阳，而不解太阳之表呢？单纯太阳病时，邪气侵犯体表以后，要努力地往里进攻，先进去的一部分化热成实，需要清或下，但体表还有一部分未进来的敌人，这时用清下就把敌人放进来了，所以要用麻杏石甘汤或小柴胡汤，用麻杏石甘汤的是邪气要往阳明方向跑，用柴胡汤的是邪气往少阳方向跑，因此一用石膏清热，一用黄芩清热，但都要在清的同时配以宣散。如果是太阳少阳合病的情况就不同了，这时可以认为敌人是兵分两路的，一路进攻太阳，另一路进攻少阳，结果进攻少阳的敌人先得手，并进一步化热了，它肯定要从里向外去接应在太阳的同伙，最终太阳之邪和少阳之邪会师，就都化热了，不会再有恶寒。所以李克绍先生认为本证的太阳之热，实质是来自少阳，是少阳从里面透出的，只要清少阳之热就能解决问题，因此方中只有黄芩，没有柴胡。陆渊雷也曾经说过：“虽或发热，非因风寒刺激而起，故不用解表之药”。
或有人问：现在有一个太阳病，先进去了一半邪气，还有一本在外面留着，先进去的外邪逐渐入里化热了，这部分化热的邪气不是同样可以透出去接应它的同伙吗？那样的话和太少合病还有什么区别呢？其实是有根本区别的，太阳病时只有一股邪气，一股邪气就只能有一种势头，即向里冲的势头，虽然有一部分先成功的进去了，它还要继续往前冲，不可能掉头回来，我们看战争影片，部队要攻城了，肯定要一鼓作气，整个部队都进去才算完，不可能前头的士兵刚攻进去，突然回头接应同伴；太少合病是同时有两股邪气，这样先成功的那一股可以有精力接应友军。
退一步说，即使现在太阳之邪和少阳之邪还，没有会师，这时也不用解表，只清少阳热就行了。试想有两股敌人，一股还在城外，一股已经杀进来了，我们是顾哪一股呢？肯定是先消灭里面的，因为里面的邪气危害大。两股邪气和一股邪气的区别就在于它们两条心，消灭一股，另一股就没心气再侵犯了。象秦晋联合包围郑国，眼看郑就要亡国了，这时有烛之武说退秦师，晋马上也就撤退了。如果是一股部队，你消灭了它的先锋，后面的将士还会进攻，从这里就看出合病与并病的根本区别，即邪气是二还是一，也解决了一个疑惑：既然叫合病，却没用用太阳之药。如果是并病的话，肯定不能只清里，或先清里，后解表。
刘渡舟先生医案：王某，男，28岁。初夏迎风取爽，而头痛身热，医用发汗解表药，热退身凉，头痛不发，以为病已愈。又三日，口中甚苦，且有呕意，而大便下利粘秽，日四五次，腹中作痛，且有下坠感。切其脉弦数而滑，舌苔黄白相杂。辨为少阳胆热下注于肠而胃气不和之证。
黄芩10g，白芍10g，半夏10g，生姜10g，大枣7枚，甘草6g。
服3剂而病痊愈。(《新编伤寒论类方》)
本案应该是太阳与少阳的合病，有意思的是开始服完解表药，疾病好象痊愈了，过了3天又出现症状，我们认为这更符合临床实际，因为少阳病往往不是当天就能表现出来，“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”，“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也”，可见少阳病常定型于第三天，开始的两天没有少阳的症状，不等于没有少阳病，可能还处在少阳病的潜伏期。本案开始用了解表药，即使不用解表药，可以推断，3天以后随着少阳化热而外蒸，其寒热表证也会消失。但这个解表又必须要用，因为我们不是神仙，谁能在潜伏期就推断出3天后正式形成少阳病呢？

 

[樵翁]

173．伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。方三十五。
黄连 三两 甘草 三两，炙 干姜 三两 桂枝 三两，去皮 人参 二两 半夏 半升，洗 大枣 十二枚，擘
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服。昼三夜二。疑非仲景方。
有些病人胃气不强，伤寒后邪气容易入胃，而胃为中土，是上下交通的枢纽，胃中有了邪气就会上下不通，水火无法既济，时间长了胸中积热，腹中积寒而痛。胃被邪阻不能顺降就会欲呕吐。本证和半夏泻心汤证虽然都是中焦不通，但该证是邪正错杂结于中焦，部位比较集中，形成了痞硬；本证则是寒热分处于上下，比较散。看煎煮方法也能看出区别，半夏泻心汤是煎两次，味厚药浓，其气紧凑，作用就比较集中，专攻中间的痞硬；黄连汤仅煮一次，没有被浓缩，其作用也就不被“压缩”，而是可以分开，清上温下，方中黄连、桂枝似乎可以看作是交泰丸的滥觞，其余的药补中调中，除去胃中邪气而恢复升降功能。半夏泻心汤证没有腹痛，可以用黄芩，本证则因腹中痛而去黄芩。
赵守真先生医案：陈襄人，男，25 岁。久泻得愈后，又复呕吐，医者以为虚也，进以参、术、砂、半；又以为热也，复进以竹茹、麦冬、芦根。诸药杂投，终属无效。
现证为：身微热，呕吐清水，水入则不纳，时有冲气上逆，胸略痞闷，口不知味，舌尖红燥，苔腻，不渴，脉阴沉迟而阳则浮数，此吾诊得之概状也。
窃思其病泻久脾虚，水停胃中不化，随气上冲而作呕，而水入不纳，由于胸中郁热所抗拒。乃上热中虚之证，治之以《伤寒论》黄连汤。此用姜、桂、参、草温补脾胃而降冲逆，黄连清胸热，伴半夏以止呕吐，为一寒热错综之良方。
服药呕吐渐止，再剂，证全除，能进稀糜，后用五味异功散加生姜温胃益气而安。(《治验回忆录》)

 

[樵翁]

174．伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞕一云脐下心下硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。三十六。
桂枝附子汤方
桂枝 四两，去皮 附子 三枚，炮，去皮，破 生姜 三两，切 大枣 十二枚，擘 甘草 二两，炙
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
去桂加白术汤方
附子 三枚，炮，去皮，破 白术 四两 生姜 三两，切 甘草 二两，炙 大枣 十二枚，擘
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法，以大便鞕，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂，附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。
伤寒八九日，邪气应该或衰退，或入里，但这里因为是风湿之邪，湿性比较缓，所以天数虽久也没大变化，仍然在体表徘徊，也就没有呕、渴等里证表现。湿邪重着，所以感受风湿不象感受风寒那样仅是疼痛，风湿是身疼而且重，甚至不能自转侧。湿邪虽然呆着不愿动，风邪可是好动的，有了风邪的参与，就有了疼烦的感觉。伤寒因为邪正打的很激烈，脉就会有紧，也可以说有一种急象；湿邪则不可能表现出急，由于湿邪的缓慢，使营卫运行滞涩，脉的流行就不顺畅而现涩。疾病是内外相因的，能够感受风湿，很多情况都是因为体内先有了内湿，平时可能没有明显表现，外湿一来，内湿发现机会来了，也会乘机作乱，出现大便微溏，小便不利的症状。
用桂枝附子汤温经去湿，其中桂枝不仅能走表，还能通阳化气，使湿从小便而去。如果病人的内湿不明显，小便通利，大便不溏泄，那就不用桂枝来通阳，加白术配合附子走肌表祛湿，白术能主风寒湿痹、死肌、痉、疸等，用于此处正合，而不是有些注解说的白术用在这里通大便，白术有通大便的作用是不错的，但在本证中不是用这种作用，方后注中提出：“此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，”已经明确指出了术走皮内，还有什么异议呢？这里的大便硬不是便秘的意思，只是说没有内湿引起的溏泄。

 

[樵翁]

175．风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。方三十七。
甘草(炙，二两) 附子(炮，去皮，破，二枚) 白术(二两) 桂枝(去皮，四两) 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解；能食、汗止复烦者， 将服五合；恐一升多者，宜服六七合为始。
本证和上证都是风湿相搏，但程度要比上条严重了许多。上条邪气只是到达了肌表，本证则到达了骨节，相当于敌人已经从周围乡镇攻入了城市。骨节受了邪，自然疼烦，掣痛不得屈伸。上条肢体不怕触碰，本条是近之则痛剧。我们在第137条讨论结胸时提到过，邪气占了上风，欺负正气的时候，是不允许外部的接近的，所以近之痛剧说明正气已经衰弱而不是邪气的对手了，这时表阳不能卫外为固，就会汗出恶风不欲去衣，正气虚使气血运行迟缓壅阻还会致周身微肿。湿邪既然在体表已经基本胜利，会进一步入里，里湿阻碍了气机的升降，所以患者自觉短气，影响三焦气化，又会小便不利。可以说上条只是外湿影响到里湿，本条则是外湿已经攻入体内，这时表里之湿都很明显，所以桂枝与白术同用，但因为邪气入的较深，如果攻邪太猛，容易形成风去湿留的局面，所以以甘草为君，使猛烈的药物缓缓发生作用，这样祛邪才能祛尽。尽管有甘缓的药物，本方还是一个治疗急性病的方子，不能指望它把现代人的风湿性疾病治愈，因为现代的风湿、类风湿等疾病都是数年或数十年的老病了，早已有了内脏的不调和亏虚，指望这样一个祛邪的方子就治愈是不可能的，除非是碰巧遇到了刚得病不久的病人。如果是慢性病人，刚开始三五付药可能有效，接着吃就不会有什么进展了。所以要治疗慢性风湿性疾病，必须在补气血，调五脏的基础上酌加祛风湿药物，不能本末倒置。要想打一场持久战，必须把军费分配好，一部分买军粮，一部分买武器，如果都用来买武器了，头一仗可能打的痛快，后面就自身难保了。因此我们认为，伤寒方治疗急性病可以立竿见影，如果治疗慢性病，重要的是学习它的法，而不能再执着于原方了。

 

[樵翁]

176．伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。方三十八。
知母(六两) 石膏(碎，一斤) 甘草(炙，二两) 粳米(六合) 上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。(臣亿等谨按前篇云：热结在里，表里俱热者，白虎汤主之，又云其表不解，不可与白虎汤。此云脉浮滑，表有热、里有寒者，必表里字差矣。又阳明一证云：脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。又少阴一证云：里寒外热，通脉四逆汤主之。以此表里自差明矣。千金翼云：白通汤。非也。)
本条公认有错字，里有寒是不可能的。我们重点注意的是，脉浮滑可以用白虎汤，一般来说白虎汤证典型的脉象是洪大，洪大代表的是热气在体内完全散开，用白虎汤清降是最合适的。现在现了滑脉，是热气不畅达的表现，其气比洪大脉的情况要紧一些，但并没有结实，所以还可以用白虎汤，第350条指出：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之” 第169条：“伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”这都是热结于里的表现。热结于里，往往外呈寒象，所以本条似乎改为里热表寒较为合适。可见论中对无形之热结都是用白虎汤来清的，里气如果结的紧就会现沉紧脉，这里脉现浮滑，而不是沉紧，如果用承气汤攻下，虽然不会再引邪入里了，但徒伤正气，热气不会随药力而下。当然更不能只看到气结，而用辛温发散，那样将会有发黄、失溲、谵语等变证。