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正邪相争话伤寒
- 主题发起人 樵翁
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附：小青龙汤、五苓散、桂枝去桂加茯苓白术汤三方证的比较
同样是治疗外有表证不解，内有水饮，伤寒论中用了上面三个方子，这三个方证怎么区别呢？首先可以分为两类，即小青龙汤和桂枝去桂加茯苓白术汤为一类，特点是无汗；五苓散是一类，特点是有汗，或者是大汗后。所以前两方是外邪束缚体表比较紧，正气攻不出去，这时在外邪强大的威势下，体内有些津液可能就要变节当汉奸了，也就是变成了水饮，在体内为患，这样内外勾结，外邪仗着体内有同伙，更不容易解除，所以小青龙汤证是伤寒，表不解……发热；桂枝去桂加茯苓白术汤是仍头项强痛、翕翕发热、无汗。二者不同的是小青龙汤证的水饮变动不居，到处骚扰；桂枝去桂加茯苓白术汤的水饮虽然安静地呆在心下，但危害也不小，心下可表现为微痛，说明水饮在那里干坏事。这时虽然内忧外患同时存在，治疗却是注重先除内奸，没有了内线，外邪在体表也就呆不住了，所以桂枝去桂加茯苓白术汤方后注：小便利则愈。小青龙汤虽然是解表祛饮的方子，方后竟然没有注取微汗，而在麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤甚至葛根汤都注明取微汗的，而且小青龙汤五个加减法，四个去麻黄，也表明了小青龙汤以祛饮为主，发表为辅。所以这两个方证的主要矛盾都是在体内，治疗是通过去水以解表。五苓散证不同了，它的形成或是太阳病发汗后，或是中风，发热六七日不解，有一个共同特点是津液被向上运输，发汗是人为的把津液提上来；中风六七日不解的，由于自汗出，津液也会往上走，水液的代谢谢是：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，即肺要把水液下输到膀胱，膀胱再把水精布散开，应该说通过膀胱布散开的水精才是“熟水”，即我们平时说的津液，能够解渴。如果水液从上焦根本没有下输膀胱，这时只能说是“生水”，虽然上焦不缺水，也是解不了渴，所以五苓散证都有口渴的症状，我们认为五苓散证是这样形成的：边关有战事了，本来应该下行的水液被临时征集起来上行以补充汗源，但因为都是没有经过膀胱的生水，毫无作战素质，被拉壮丁以后，不但不能有效的作战，反而成了兵痞子，也就是水饮。结果就是津液不断的被出汗消耗，造成口渴，同时水饮堆积又排不上用场。水饮不但使上面口渴，还可能使下面大便干燥，陆祖愚有则医案：“一卒伤寒，大小便不通，予与五苓散而皆通。五苓散固利小便矣，而大便亦通者，津液生故也。或小便通而大便尚不通，宜用蜜煎法导”。这还仅是突出了水饮的“无用”，更严重时，它不但无用，还要干坏事，《金匮要略》中说：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。出现了癫，就是水饮干扰了人的神志。日本人常用五苓散来治头痛，可能也是从本条发挥的。我们看小青龙汤证和真武汤证，其水也是变动不居的，最多只是造成眩，而没有癫这样的神志障碍，由此推测，或许五苓散证的水饮更加“生猛”，因为它没有经过正常“下输膀胱，水精四布”的“熟化”。水入则吐是怎么回事呢？一是水饮在上面堵着，喝入的水不能通过，还有一个原因即原文中说的“水逆”，水不能有效的被肺输送下去，反而被外邪吸引的逆而上行。很明显本证的主要矛盾在体表，如果体表没有战事了，形成水逆的原因也就去掉了。因此五苓散的方后注：多饮暖水，汗出愈，如法将息。仲景之学都是在细微之处见精神，几个小小的方后注，平时往往都不注意，但细究起来，也能为我们提供不少信息。这里有一个争论，即五苓散中的桂枝是不是用来解表，我们说，五苓散所适用的病机并不仅此一种，有时候小便不利是膀胱不能很好气化导致的，这时用五苓散来利小便，桂枝就不是起到解表作用，而是用来助膀胱气化。
同样是治疗外有表证不解，内有水饮，伤寒论中用了上面三个方子，这三个方证怎么区别呢？首先可以分为两类，即小青龙汤和桂枝去桂加茯苓白术汤为一类，特点是无汗；五苓散是一类，特点是有汗，或者是大汗后。所以前两方是外邪束缚体表比较紧，正气攻不出去，这时在外邪强大的威势下，体内有些津液可能就要变节当汉奸了，也就是变成了水饮，在体内为患，这样内外勾结，外邪仗着体内有同伙，更不容易解除，所以小青龙汤证是伤寒，表不解……发热；桂枝去桂加茯苓白术汤是仍头项强痛、翕翕发热、无汗。二者不同的是小青龙汤证的水饮变动不居，到处骚扰；桂枝去桂加茯苓白术汤的水饮虽然安静地呆在心下，但危害也不小，心下可表现为微痛，说明水饮在那里干坏事。这时虽然内忧外患同时存在，治疗却是注重先除内奸，没有了内线，外邪在体表也就呆不住了，所以桂枝去桂加茯苓白术汤方后注：小便利则愈。小青龙汤虽然是解表祛饮的方子，方后竟然没有注取微汗，而在麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤甚至葛根汤都注明取微汗的，而且小青龙汤五个加减法，四个去麻黄，也表明了小青龙汤以祛饮为主，发表为辅。所以这两个方证的主要矛盾都是在体内，治疗是通过去水以解表。五苓散证不同了，它的形成或是太阳病发汗后，或是中风，发热六七日不解，有一个共同特点是津液被向上运输，发汗是人为的把津液提上来；中风六七日不解的，由于自汗出，津液也会往上走，水液的代谢谢是：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，即肺要把水液下输到膀胱，膀胱再把水精布散开，应该说通过膀胱布散开的水精才是“熟水”，即我们平时说的津液，能够解渴。如果水液从上焦根本没有下输膀胱，这时只能说是“生水”，虽然上焦不缺水，也是解不了渴，所以五苓散证都有口渴的症状，我们认为五苓散证是这样形成的：边关有战事了，本来应该下行的水液被临时征集起来上行以补充汗源，但因为都是没有经过膀胱的生水，毫无作战素质，被拉壮丁以后，不但不能有效的作战，反而成了兵痞子，也就是水饮。结果就是津液不断的被出汗消耗，造成口渴，同时水饮堆积又排不上用场。水饮不但使上面口渴，还可能使下面大便干燥，陆祖愚有则医案：“一卒伤寒，大小便不通，予与五苓散而皆通。五苓散固利小便矣，而大便亦通者，津液生故也。或小便通而大便尚不通，宜用蜜煎法导”。这还仅是突出了水饮的“无用”，更严重时，它不但无用，还要干坏事，《金匮要略》中说：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。出现了癫，就是水饮干扰了人的神志。日本人常用五苓散来治头痛，可能也是从本条发挥的。我们看小青龙汤证和真武汤证，其水也是变动不居的，最多只是造成眩，而没有癫这样的神志障碍，由此推测，或许五苓散证的水饮更加“生猛”，因为它没有经过正常“下输膀胱，水精四布”的“熟化”。水入则吐是怎么回事呢？一是水饮在上面堵着，喝入的水不能通过，还有一个原因即原文中说的“水逆”，水不能有效的被肺输送下去，反而被外邪吸引的逆而上行。很明显本证的主要矛盾在体表，如果体表没有战事了，形成水逆的原因也就去掉了。因此五苓散的方后注：多饮暖水，汗出愈，如法将息。仲景之学都是在细微之处见精神，几个小小的方后注，平时往往都不注意，但细究起来，也能为我们提供不少信息。这里有一个争论，即五苓散中的桂枝是不是用来解表，我们说，五苓散所适用的病机并不仅此一种，有时候小便不利是膀胱不能很好气化导致的，这时用五苓散来利小便，桂枝就不是起到解表作用，而是用来助膀胱气化。
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42．太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。方十二。
桂枝(去皮) 芍药 生姜(切，各三两) 甘草(炙，二两) 大枣(擘，十二枚)上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。须臾啜热稀粥一升，助药力，取微汗。
外证未解，邪气还在外面包围着，当然要用发汗解表的方法向外攻邪，不过进攻之前要先评估一下自己的实力，脉浮弱说明什么呢？浮是正气被引向体表，还能够和邪气作战，弱就说明正气抗邪有点勉强支撑了。也有阳浮而阴弱或营弱卫强的意思，所以肯定是不能用麻黄汤峻汗的。
第16条曾指出：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也”，很多人因此指出，无汗是桂枝汤的禁忌症。但李克绍先生认为：“这里不可与桂枝汤，重点在脉浮紧上，是说发热无汗在脉浮紧的情况下，才禁用桂枝汤，而不是任何情况下发热无汗都禁用桂枝汤，如果抽掉了“脉浮紧”只把“发热无汗”作为桂枝汤的禁忌，那就错了。”“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”就是无汗可以用桂枝汤的例子，因为三阴病除非亡阳，是不能有汗的。既然浮紧脉是桂枝汤的禁忌脉，脉浮弱也就成了麻黄汤的禁忌脉。看来用麻黄汤或桂枝汤的主要参考标准还是脉象，参考脉象的目的也是为了考察正邪的实力。正气不弱，对邪气顽强抵抗，寸步不让，就会打的很急，这样形成紧脉；正气没那么强了，不敢和敌人打硬仗，战斗就会缓和，反映到脉象也是缓脉。打的急了肯定不会汗出；打的缓了，根据正气不足的程度，既有可能汗出，也有可能不汗出，比如年老体弱的病人，即使外邪围攻的不紧，正气也没有力量冲出去，就不会形成出汗。
桂枝(去皮) 芍药 生姜(切，各三两) 甘草(炙，二两) 大枣(擘，十二枚)上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。须臾啜热稀粥一升，助药力，取微汗。
外证未解，邪气还在外面包围着，当然要用发汗解表的方法向外攻邪，不过进攻之前要先评估一下自己的实力，脉浮弱说明什么呢？浮是正气被引向体表，还能够和邪气作战，弱就说明正气抗邪有点勉强支撑了。也有阳浮而阴弱或营弱卫强的意思，所以肯定是不能用麻黄汤峻汗的。
第16条曾指出：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也”，很多人因此指出，无汗是桂枝汤的禁忌症。但李克绍先生认为：“这里不可与桂枝汤，重点在脉浮紧上，是说发热无汗在脉浮紧的情况下，才禁用桂枝汤，而不是任何情况下发热无汗都禁用桂枝汤，如果抽掉了“脉浮紧”只把“发热无汗”作为桂枝汤的禁忌，那就错了。”“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”就是无汗可以用桂枝汤的例子，因为三阴病除非亡阳，是不能有汗的。既然浮紧脉是桂枝汤的禁忌脉，脉浮弱也就成了麻黄汤的禁忌脉。看来用麻黄汤或桂枝汤的主要参考标准还是脉象，参考脉象的目的也是为了考察正邪的实力。正气不弱，对邪气顽强抵抗，寸步不让，就会打的很急，这样形成紧脉；正气没那么强了，不敢和敌人打硬仗，战斗就会缓和，反映到脉象也是缓脉。打的急了肯定不会汗出；打的缓了，根据正气不足的程度，既有可能汗出，也有可能不汗出，比如年老体弱的病人，即使外邪围攻的不紧，正气也没有力量冲出去，就不会形成出汗。
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43．太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。方十三。
桂枝(去皮，三两)甘草(炙，二两)生姜(切，三两)芍药(三两) 大枣(擘，十二枚)厚朴(炙，去皮，二两)杏仁(五十枚，去皮尖)上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。
外证未解而下之，有可能出现汗出而喘，无大热，这时其实里已大热，表证不存在了，不能用桂枝汤类方，这种喘要用麻杏石甘汤；还有一种可能也是喘而汗出，同时脉促，说明表未解，似乎可以用桂枝汤之类来解表，可是又有下利不止这一症状，这是大肠之热迫肺而喘，要用葛根芩连汤。上面这两种喘都是下后邪热入里，或在肺脏，或在大肠，应该喘地比较厉害。本条是用下法后，正气并没有下陷，还在体表努力抗邪，只是因为实力受挫而出现了微喘，这时的治疗方向还是协助正气解表。既然有喘，为什么不能有麻黄汤呢？不管这个太阳病原来是伤寒还是中风，只要用完下法以后，正气就要受损，不能再用麻黄汤强攻了，所以用桂枝汤加平喘药物。这里用厚朴和杏仁也是一宣一降，和麻黄配杏仁的用意相同，只是因为体表不实而舍麻黄。
桂枝(去皮，三两)甘草(炙，二两)生姜(切，三两)芍药(三两) 大枣(擘，十二枚)厚朴(炙，去皮，二两)杏仁(五十枚，去皮尖)上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。
外证未解而下之，有可能出现汗出而喘，无大热，这时其实里已大热，表证不存在了，不能用桂枝汤类方，这种喘要用麻杏石甘汤；还有一种可能也是喘而汗出，同时脉促，说明表未解，似乎可以用桂枝汤之类来解表，可是又有下利不止这一症状，这是大肠之热迫肺而喘，要用葛根芩连汤。上面这两种喘都是下后邪热入里，或在肺脏，或在大肠，应该喘地比较厉害。本条是用下法后，正气并没有下陷，还在体表努力抗邪，只是因为实力受挫而出现了微喘，这时的治疗方向还是协助正气解表。既然有喘，为什么不能有麻黄汤呢？不管这个太阳病原来是伤寒还是中风，只要用完下法以后，正气就要受损，不能再用麻黄汤强攻了，所以用桂枝汤加平喘药物。这里用厚朴和杏仁也是一宣一降，和麻黄配杏仁的用意相同，只是因为体表不实而舍麻黄。
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44．太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤。方十四。(用前第十二方。)
太阳病，外证未解，不可下是常识，似乎在这啰嗦的没意义。但是有时候发病日子比较长了，或里面已经有了化热的趋势，可能就有人沉不住气要用下法。所以这里强调一下，即使出现了一部分里证，只要表证还没解，就不能攻下。下面又说欲解外者，宜桂枝汤。我们就有疑问了，为什么这里不辨证，只要外证未解就用桂枝汤吗。那样显然是不对的，仔细斟酌一下，这里应该说的是下之以后再欲解外的，要用桂枝汤，和上条下之后微喘不能用麻黄汤而用桂枝加厚朴杏子汤是一个道理。都是因为下后营卫的实力已经不足。
太阳病，外证未解，不可下是常识，似乎在这啰嗦的没意义。但是有时候发病日子比较长了，或里面已经有了化热的趋势，可能就有人沉不住气要用下法。所以这里强调一下，即使出现了一部分里证，只要表证还没解，就不能攻下。下面又说欲解外者，宜桂枝汤。我们就有疑问了，为什么这里不辨证，只要外证未解就用桂枝汤吗。那样显然是不对的，仔细斟酌一下，这里应该说的是下之以后再欲解外的，要用桂枝汤，和上条下之后微喘不能用麻黄汤而用桂枝加厚朴杏子汤是一个道理。都是因为下后营卫的实力已经不足。
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45．太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外， 当须解外则愈，宜桂枝汤。方十五。(用前第十二方。)
太阳病，本来是应该先发汗的，为什么不解呢？一般说来有两种可能：即麻黄汤证用了桂枝汤，或桂枝汤证用了麻黄汤。如果是桂枝汤证用了麻黄汤，往往会出现漏汗不止，甚至亡阳，这时无论如何也不会表现出可下之证，所以本条说的应该不是这种情况，而是麻黄汤证用了桂枝汤，这时汗发不出来，郁滞在里而化热，就会使人误认为可用下法，如果真的可用下法的话，脉应该不浮了，如果还浮，用下法肯定不行，所以说脉浮者不愈。用下法不仅是不愈的问题，还容易引邪入里，邪气入里的话浮脉必定消失，好在这里脉还能浮，说明还是表证，仍然需要解外，第一次应该用麻黄汤，反用了桂枝汤，结果造成错误，这次应该接受教训直接用麻黄汤吧，那样的话又错了，因为已经用过了下法，上条说：下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。
太阳病，本来是应该先发汗的，为什么不解呢？一般说来有两种可能：即麻黄汤证用了桂枝汤，或桂枝汤证用了麻黄汤。如果是桂枝汤证用了麻黄汤，往往会出现漏汗不止，甚至亡阳，这时无论如何也不会表现出可下之证，所以本条说的应该不是这种情况，而是麻黄汤证用了桂枝汤，这时汗发不出来，郁滞在里而化热，就会使人误认为可用下法，如果真的可用下法的话，脉应该不浮了，如果还浮，用下法肯定不行，所以说脉浮者不愈。用下法不仅是不愈的问题，还容易引邪入里，邪气入里的话浮脉必定消失，好在这里脉还能浮，说明还是表证，仍然需要解外，第一次应该用麻黄汤，反用了桂枝汤，结果造成错误，这次应该接受教训直接用麻黄汤吧，那样的话又错了，因为已经用过了下法，上条说：下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。
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46．太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。方十六。(用前第五方。)
这里可真是针尖对麦芒，都八九日了，邪气毫无衰减的意思，正气也寸步不让，丝毫没让邪气入里。脉浮紧、无汗、发热、身疼痛是疾病和得病之初一样，没有什么变化，治疗还是要用麻黄汤发汗，服药以后只是微除，外证还是未解，这时正气是真急眼了，准备做生死一搏，所以出现了发烦目瞑，这是准备决斗前的誓师大会，经过一场鏖战以后出现鼻衄，然后外邪得解，这里的鼻衄并不是热入血分，那样的话就不是表证而是里证了，出现鼻衄是因为正气杀急了眼，不管是血还是汗，只要能冲出去就行。需要注意，不是鼻衄以后表证马上就解的，本来发热的，流了一点鼻血就不发热了？身体也不疼了？没有这么快，鼻衄只是正气有了一个突破口，别小看这个突破口，有了它正气就在气势上胜出一筹，马上士气大振，汗出而解了，所以最后退烧，止身疼，还是要靠出汗这种大部队的胜利，鼻衄只是先锋队的胜利，因此即使已经出现了鼻衄，还是可以继续用麻黄汤，有注解说麻黄汤主之是指在鼻衄之前使用，鼻衄后使用对出血不利，我们认为应该灵活掌握，鼻衄之前之后都可以使用。前面说了，这不是热入血分，如果真是热入血分的话，肯定是不能再用麻黄汤了。
这里可真是针尖对麦芒，都八九日了，邪气毫无衰减的意思，正气也寸步不让，丝毫没让邪气入里。脉浮紧、无汗、发热、身疼痛是疾病和得病之初一样，没有什么变化，治疗还是要用麻黄汤发汗，服药以后只是微除，外证还是未解，这时正气是真急眼了，准备做生死一搏，所以出现了发烦目瞑，这是准备决斗前的誓师大会，经过一场鏖战以后出现鼻衄，然后外邪得解，这里的鼻衄并不是热入血分，那样的话就不是表证而是里证了，出现鼻衄是因为正气杀急了眼，不管是血还是汗，只要能冲出去就行。需要注意，不是鼻衄以后表证马上就解的，本来发热的，流了一点鼻血就不发热了？身体也不疼了？没有这么快，鼻衄只是正气有了一个突破口，别小看这个突破口，有了它正气就在气势上胜出一筹，马上士气大振，汗出而解了，所以最后退烧，止身疼，还是要靠出汗这种大部队的胜利，鼻衄只是先锋队的胜利，因此即使已经出现了鼻衄，还是可以继续用麻黄汤，有注解说麻黄汤主之是指在鼻衄之前使用，鼻衄后使用对出血不利，我们认为应该灵活掌握，鼻衄之前之后都可以使用。前面说了，这不是热入血分，如果真是热入血分的话，肯定是不能再用麻黄汤了。
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48．二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆；如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之；若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。
并病与合病不同，是有先后之分的。首先受病的是太阳，怎么又牵扯到阳明了呢？因汗先出不彻，不能充分的发汗，导致太阳病迟迟不得解，慢慢的就要惊动阳明了，我们说过，阳明是体内的壮劳力，虽然轻易不出来，但现在看到家中的老头被人欺负了，它就要出来应战。逐渐地把战场接过来，而形成阳明病，但交接战场总是要有个过程的，不是太阳扔给它就不管了，这期间有一个共同作战的过程，这个过程就叫二阳并病。若太阳病证不罢者，不可下，表证未罢不能用下法，还要发汗，这不需要解释，其实太阳病证罢了也未必能下，还要看邪气是不是结实，因为这期间有用白虎汤的机会。面色缘缘正赤就体现了二阳并病的特点，因为单独的太阳病不会面色正赤，这是因为有阳明参战，阳明的阳气足，又主面，阳气顶到脸上，外面有被邪气束缚，就形成了缘缘正赤。当解之熏之意思还是向外散邪。如果解表力量不够，正气不能发散出去，肯定要发烦，论中已经提到好几次了，其中大青龙汤证最为典型，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，都是烦躁的具体表现，这时没有别的办法，只能是更发汗则愈，用哪个方子发汗呢，当然是大青龙汤，有这么几个理由，一是表邪过重，麻黄加加量；二是里有烦躁；三是因为二阳已经并病，不在是单纯的太阳病，如果只用麻黄汤肯定会把内热煽动起来。所以大青龙汤是最合适的方子。何以知汗出不彻，以脉涩故知也，由脉涩知道气机还不通畅，表还没有打开，因此说汗出不彻。一般认为涩为血少，这里肯定不是血少，而是受到阻滞，不能流利地运行，第39条伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。其脉浮缓和这里的脉涩虽然用词不一样，机理是有些相似的。都是被束缚的过紧，而不能顺利通过的意思。
并病与合病不同，是有先后之分的。首先受病的是太阳，怎么又牵扯到阳明了呢？因汗先出不彻，不能充分的发汗，导致太阳病迟迟不得解，慢慢的就要惊动阳明了，我们说过，阳明是体内的壮劳力，虽然轻易不出来，但现在看到家中的老头被人欺负了，它就要出来应战。逐渐地把战场接过来，而形成阳明病，但交接战场总是要有个过程的，不是太阳扔给它就不管了，这期间有一个共同作战的过程，这个过程就叫二阳并病。若太阳病证不罢者，不可下，表证未罢不能用下法，还要发汗，这不需要解释，其实太阳病证罢了也未必能下，还要看邪气是不是结实，因为这期间有用白虎汤的机会。面色缘缘正赤就体现了二阳并病的特点，因为单独的太阳病不会面色正赤，这是因为有阳明参战，阳明的阳气足，又主面，阳气顶到脸上，外面有被邪气束缚，就形成了缘缘正赤。当解之熏之意思还是向外散邪。如果解表力量不够，正气不能发散出去，肯定要发烦，论中已经提到好几次了，其中大青龙汤证最为典型，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，都是烦躁的具体表现，这时没有别的办法，只能是更发汗则愈，用哪个方子发汗呢，当然是大青龙汤，有这么几个理由，一是表邪过重，麻黄加加量；二是里有烦躁；三是因为二阳已经并病，不在是单纯的太阳病，如果只用麻黄汤肯定会把内热煽动起来。所以大青龙汤是最合适的方子。何以知汗出不彻，以脉涩故知也，由脉涩知道气机还不通畅，表还没有打开，因此说汗出不彻。一般认为涩为血少，这里肯定不是血少，而是受到阻滞，不能流利地运行，第39条伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。其脉浮缓和这里的脉涩虽然用词不一样，机理是有些相似的。都是被束缚的过紧，而不能顺利通过的意思。
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49．脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重、心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。
脉浮数是正气在努力地向外抗邪，治疗就要顺着正气的意愿进行发汗。下之有可能引邪入里，但也不是都入里，如本条就是正气退出了一部分，并没有全部把阵地让给邪气。出现身重、心悸，身重是邪气控制了体表的战场，正气变得很被动，在体表处处受制，所以觉得很重。心悸是体内的正气虚，无论是阳气虚还是津液虚都能导致心悸，因为阳虚则阴寒就要欺负心君，心就会跳动；津液虚会导致人们常说的水少则鱼跃，也会悸动不安。被下以后发现治疗错误了，这时再想回过头来发汗可就不那么简单了，正气抗邪的实力没有了，硬派它出去作战是很危险的。必须等正气的实力足了才有可能痊愈，既可以等待时日，也可以用药物补充，只要是正气强了，不用刻意的发汗，也可能会自汗出而解。这里有个疑问，刚得病的时候还没有被下，都不能自汗出而解，现在被下了一次，怎么正气恢复之后怎么汗就会自出呢？因为邪气刚一来的时候士气很足，正气虽然不虚也是战胜不了它，正气被下以后，邪气虽然冲进来一段路程，但其势也衰减了一部分，现在我们的正气刚培补起来就和邪气交战，是以我之壮攻彼之老，就有可能破敌而汗出。前提是正气的阵地没有真正丢失，真正丢失的话，就再也没机会杀出去了。最后是解释为什么不可发汗，尺中脉微，这里以尺脉代表里，尺中脉微就是里面正气不足，属于表实里虚，当然不能打仗，必须等到表里俱实，这时兵精粮足，也就是津液自和才是反攻的机会到了，然后便自汗出愈。
脉浮数是正气在努力地向外抗邪，治疗就要顺着正气的意愿进行发汗。下之有可能引邪入里，但也不是都入里，如本条就是正气退出了一部分，并没有全部把阵地让给邪气。出现身重、心悸，身重是邪气控制了体表的战场，正气变得很被动，在体表处处受制，所以觉得很重。心悸是体内的正气虚，无论是阳气虚还是津液虚都能导致心悸，因为阳虚则阴寒就要欺负心君，心就会跳动；津液虚会导致人们常说的水少则鱼跃，也会悸动不安。被下以后发现治疗错误了，这时再想回过头来发汗可就不那么简单了，正气抗邪的实力没有了，硬派它出去作战是很危险的。必须等正气的实力足了才有可能痊愈，既可以等待时日，也可以用药物补充，只要是正气强了，不用刻意的发汗，也可能会自汗出而解。这里有个疑问，刚得病的时候还没有被下，都不能自汗出而解，现在被下了一次，怎么正气恢复之后怎么汗就会自出呢？因为邪气刚一来的时候士气很足，正气虽然不虚也是战胜不了它，正气被下以后，邪气虽然冲进来一段路程，但其势也衰减了一部分，现在我们的正气刚培补起来就和邪气交战，是以我之壮攻彼之老，就有可能破敌而汗出。前提是正气的阵地没有真正丢失，真正丢失的话，就再也没机会杀出去了。最后是解释为什么不可发汗，尺中脉微，这里以尺脉代表里，尺中脉微就是里面正气不足，属于表实里虚，当然不能打仗，必须等到表里俱实，这时兵精粮足，也就是津液自和才是反攻的机会到了，然后便自汗出愈。