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正邪相争话伤寒

24.太阳病,初服桂枝汤,反烦,不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。方十一。(用前第一方。)
本条

或许是邪气太盛
或许是正气不足无力祛邪
或许是药力不及,力量不够
看来是在正邪斗争的过程中
什么情况都会出现
 
25.服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。方十二。
桂枝(去皮,一两十七铢) 芍药(一两六铢) 麻黄(去节,十六铢) 生姜(切,一两六铢) 杏仁 (去皮尖,十六个) 甘草(炙,一两二铢) 大枣(擘,五枚) 上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云 桂枝汤二分、麻黄汤一分,合为二升,分再服。今合为一方,将息如前法。(臣亿等谨按桂枝汤方,桂枝、芍药、生姜 各三两,甘草二两,大枣十二枚。麻黄汤方,麻黄三两,桂 枝二两,甘草一两,杏仁七十个。今以算法约之∶桂枝汤取十二分之五,即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢,甘草二十铢,大枣五枚;麻黄汤取九分之二,即得麻黄十六铢,桂枝十铢三分铢之二,收之得十一铢,甘草五铢三分铢之一,收之得六铢,杏仁十五个九分枚之四,收之得十六个。二汤所取相合,即共得桂枝一两十七铢,麻黄十六铢,生姜芍药各一两六铢,甘草一两二铢,大枣五枚,杏仁十六个,合方。)
服桂枝汤不得法,导致大汗出,病必不除。好在还没有造成漏汗不止,所以仍然是营卫不和,不是卫气衰竭,如果是卫气衰竭就要加附子了,这里仍用桂枝汤来调和营卫。这里的脉洪大和白虎汤证的洪大不是一回事,白虎汤证是里热外蒸,肯定是比较有力的,本证是发汗后的虚张声势,外形虽然洪大,但按之必无力,就是正气士气高涨地出去打仗了,没有真正打到敌人,倒把自己诓的虚浮起来。这样实质是实力都跑到了外面,里面已经空虚,所以李克绍先生认为这个洪大仍是阳浮阴弱的脉象,仍用桂枝汤如前法。
前面说了服桂枝汤必须是微汗出,才能在体表搜剔敌人。大汗出的,虽然出击很猛烈,其实并没有消灭敌人,敌人都躲藏起来了,等风声一过,它又要骚扰肌表,所以会出现形似疟,一日再发。既然是体表还有邪,没有别的办法,只能是再发汗,为什么前半段用桂枝汤,后半段用桂枝二麻黄一汤呢?前半段脉洪大,相对来说一天之中病情波动不大,邪气能够和正气相持,还是有一定实力的,所以用了正规的桂枝汤;后半段是一日再发,说明邪气更加表浅,实力很弱只能和正气打游击了,所以要用比较轻的药,表明上看起来把桂枝汤和麻黄汤都用上,好像是增兵了,其实核算一下剂量,二者加起来也没有多少。
 
25.服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。

遇到老人服桂枝汤后
大汗出表不解
脉象洪大重按无力
还真不敢在用解表哩
害怕虚阳外脱啊
即便是还没有发展到漏汗不止
或者心动悸脉促胸满的地步
这些症候真正遇到的时候就是举棋不定貌似都能够用
 
遇到老人服桂枝汤后
大汗出表不解
脉象洪大重按无力

老人的这种情况,我感觉应该加扶正的药物,经方是可以加减的。
 
26.服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。方十三。
知母(六两) 石膏(碎,绵裹,一斤)甘草(炙,二两)粳米(六合)人参(三两)上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。
本条确实是转属阳明了,一般疾病的自然演变过程是太阳抵抗不住时才转属阳明,这里是误治促成的。为什么大汗出会促使疾病转属阳明呢?有这么两种原因:一是太阳病发汗时大张旗鼓,把声势造的很大,惊动了阳明,阳明一看太阳出动了这么大的兵力,是不是要打大仗了,于是也跟着调动起来了,这有点类似“狼来了”的故事。第二个原因是服桂枝汤大汗出后,消耗了大量的津液,机体的津液是一定量的,太阳消耗的过多,供给阳明的自然减少,而阳明阳气最盛需要干体力活,所以是机体需要津液最多的一经,这时给它供水不足了,自然会着急,出现大烦渴不解的阳明经证。这里也有脉洪大,这里就和上条的脉洪大不一样了,上条无力属表虚,本条有力属里热。
 
26.服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。方十三。
知母(六两) 石膏(碎,绵

服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。方十三。
这一条省略的内容多
大汗出后热并没有解除,估计还是高热的
还有大汗出后气津两伤的表现 烦渴 乏力 精神倦怠
这里的人参估计不是现在使用的园参
还是党参一类的,没有燥热偏性可以益气生津,免得助长邪热
 
27.太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也。不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。方十四。
桂枝(去皮) 芍药 麻黄 甘草(炙,各十八铢) 大枣(擘,四枚) 生姜(切,一两二铢) 石膏(碎,绵裹,二十四铢)上七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本云∶当裁为越婢汤、桂枝汤,合之饮一升;今合为一方,桂枝汤二分、越婢汤一分。(臣亿等谨按桂枝汤方∶桂枝、芍药、生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚。越婢汤方∶麻黄二两,生姜三两,甘草二两,石膏半斤,大枣十五枚。今以算法约之∶桂枝汤取四分之一,即得桂枝、芍药、生姜各十八铢,甘草十二铢,大枣三枚;越婢汤取八分之一,即得麻黄十八铢、生姜九铢、甘草六铢、石膏二十四铢,大枣一枚八分之七,弃之。二汤所取相合,即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢,生姜一两三铢,石膏二十四铢,大枣四枚,合方。旧云∶桂枝三,今取四分之一,即当云桂枝二也。越婢汤方,见仲景杂方中。《外台秘要》∶一云起脾汤。)
太阳病发热恶寒说明表证未解,热多寒少有两种可能,一是阳盛阴退,病情有好转的趋势;还有一种可能是邪将入里化热,需要辛凉发汗或者说解表清里。但是需要知己知彼才能百战不殆,作战之前一定要先考察一下自己的实力,能不能禁受得住打仗。这时需要摸一下脉,发现脉微弱,肯定是正气不足啊,所以说此无阳也,不可发汗。那后面怎么还用桂枝二越婢一汤呢?不可发汗是指不能用麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤等重型发汗剂,象桂枝二越婢一汤这种小剂量的解表兼调和营卫是允许的。这里有个问题:无阳的阳到底指的什么?由于桂枝二越婢一汤中含有石膏清热,所以有一些注解认为这里的阳就是指津液,后来好像还有人论证了伤寒论中的阳气就是指津液。我们认为这都把内含规定死了,其实这里的阳理解成正气就行了,里面既包括津液,也包括我们平时说的阳气。无阳只是说正气的实力不足,无法打硬仗。对这个阳字还有另一种解释,也很有道理,桂枝二越婢一汤的组成和大青龙汤有些相似,也都有解表清里的作用,所以这里的无阳是和大青龙汤证对比来说的,大青龙汤证的邪正都不亏,交战的很剧烈,呈现出“阳”证,所以要用大青龙汤大发其汗;本证脉微弱,相对来说交战缓和,不能属于“阳”证,就不能用大青龙汤大发汗,只能用桂枝二越婢一汤调和。
 
28.服桂枝汤,或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。方十五。
芍药(三两) 甘草(炙,二两) 生姜(切) 白术 茯苓(各三两) 大枣(擘,十二枚)上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,小便利则愈。本云桂枝汤,今去桂枝,加茯苓白术。
关于本条到底是去桂还是去芍,争论是相对激烈的,但两派都承认水结心下是本证的重点。我们先来分析一下症状,头项强痛、翕翕发热、无汗是表证未解;心下满微痛、小便不利者是水饮结于心下。伤寒的规矩是表证未解的先解表,所以先服桂枝汤,但服后没有解决问题,这是因为表邪和里邪狼狈为奸,我们要派兵出去攻邪了,水饮却阻挡在交通要路上不让我们的兵力通过,只能是改变战术,先去水饮,因此又用了下法,但下法只能下肠胃中的实邪,对心下的水饮还是没作用,所以下后也不解。这就要用去水饮的专法,现在我们考察水饮是在心下这个位置,是机体的中央,按道理说既可以从上面散出去,也可以从下面利下去。如小青龙汤对心下的水气就是用辛散的方法解决的,但小青龙汤证的水饮有个特点是变动不居,到处骚扰,表现出很多或然证;本证不同,水饮就在老老实实地呆着,我也不到处祸害你,但你的兵力想从我这过去是没门。对于这样一滩静态的水,想用辛温的方法把它散出去,显然是不巧妙的,不如让它往下排,所以这里不用桂枝而用芍药,《本经》记载芍药有利小便的作用,用在这里是很合适的。
 
28.服桂枝汤,或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

这个汤好像和五苓散是一组对偶统一的方子
五苓散汤证也是发热还小便不利,但是喝的明显
也是水液代谢谢失常造成的
有些时候汤方微妙的变化我感觉不到微妙
或许是自己的认识和运用还不娴熟的缘故吧
此证中的心下满微疼和痞证又有何不同哩老师
 
28.服桂枝汤,或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

去了桂枝估计是用药的作用不在于解表了
纯粹的利小便了吧
先去水湿,气化转运正常,小便通利 心下不在微满疼
 
这个汤好像和五苓散是一组对偶统一的方子
五苓散汤证也是发热还小便不利,但是喝的明显
也是水液代谢谢失

是的,这两个方子都是治疗,外有表证,内有水饮。但本方是得小便利愈;五苓散是多饮暖水,汗出愈,可以看出其主攻方向不同。痞证有很多,这个也应该是其中的一种,气结的无形就是栀子豉汤证,结的有型就是痞,更进一步就是结胸。
 
去了桂枝估计是用药的作用不在于解表了
纯粹的利小便了吧
先去水湿,气化转运正常,小便通利 心下不在微

这种情况如果桂枝能解表的话,开始服桂枝汤就解决了,所以虽然表里俱病,但主要矛盾在内,去掉里面的羁绊,正气自己就能冲出解表。
 
29.伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。方十六。
甘草干姜汤方:甘草(炙,四两) 干姜(二两)上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。芍药甘草汤方:白芍药 甘草(炙,各四两)上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。调胃承气汤方∶大黄(去皮,清酒洗,四两) 甘草(炙,二两) 芒硝(半升)上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。四逆汤方∶甘草(炙,二两) 干姜(一两半) 附子(生用,去皮,破八片,一枚)上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
本条是误治的案例,由下一条可以得知,本证的正确治法应该是桂枝加附子汤,该方首先见于第20条,是大汗后,漏汗不止时用的。在第20条是发汗太过,认为造成的虚;在这一条是病人本身就虚,从脉浮、自汗出、微恶寒还看不出什么,和一般的桂枝证没有区别,但小便数、心烦、脚挛急是和桂枝汤证不同的地方。小便数、脚挛急是少阴肾虚,心烦是少阴心虚,其实这里的自汗出也不是桂枝汤证的自汗出,这里是由于肾阳不能充实于卫表,体表的卫气不足造成的。所以本证表面上虽然是一个太阳中风证,实际上太阳的底面少阴已经虚了,这时如果不顾自己的实力,用桂枝汤直接贸然出战,只能是损伤本来就不多的兵力,或许要问:到底是损伤的阳气还是津液呢?不能这么对立的看,其实二者都受损,阳气就是直接战斗的士兵,津液就是士兵的粮草,二者共同组成了正气。在下面的变证中,厥是因为阳气亏虚以后回缩,不能温煦四肢,咽中干是津液不能濡润,烦躁吐逆是正气亏虚后不能维持大局,造成阴寒犯乱。下面回阳用了甘草干姜汤,为什么不用附子呢?干姜主内,附子主外,体表的卫气不足用附子,这里并没有大汗出,卫气虚不是主要矛盾,现在比较急的是攻表造成的内虚,所以用甘草干姜汤补中阳。虽然咽干,有甘草倍于干姜可以保护咽喉,更主要的是甘草可以保证干姜的药力发挥比较绵长。前面说了,阳气和津液是一起丢失的,复完阳以后就要益阴,这时更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。如果津液丧失严重,已经影响到阳明的供水时,就会出现胃气不和而谵语,用调胃承气汤和其胃气。若重发汗是说开始时不是用桂枝汤攻其表,直接用了麻黄汤,就更加错误了,这会因为大汗出而造成卫阳亏虚,漏汗不止,烧针也是一样,这时仅用甘草干姜汤复中阳已经不行了,还要加附子复卫阳,所以若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。
 
30.问曰∶证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语。师曰∶言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言,何以知此?答曰∶寸口脉浮而大;浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛。病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸;以承气汤微溏,则止其谵语。故知病可愈。
本条是对上条的解释,这里说一下为什么因加附子参其间,外邪犯表了,我们考察了一下自己的实力,发现现在可利用的兵力不足,这时就要请求从大本营中调拨出一部分兵力来,附子就起到了这个作用。或问:少阴不是已经虚了吗,怎么还能提调兵力呢,虚是有不同层次的,附子可以提调比较深层次的阳气。所以附子没有补益作用,它只是吃老本。真要是没有老本时,附子是救不了命的。本证毕竟是个外感病,不象一些慢性病把肾精都消耗的差不多了,急性病用附子提调元阳是可以的,因为调出了元阳,表面上看是附子补充了阳气。如果是慢性心衰的病人,也是长期四肢厥逆,企图用附子补阳是不行的,刚一用的时候效果很好,过不了多久病人可能就死亡了,主要是因为他没有老本了,附子也毫无办法。本条还有一点即:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚。对大为虚的解释一般都说成阴虚不能维阳造成的,显然有些片面,这里的虚是津液阳气俱虚,不要计较到底是阴虚还是阳虚。脉大也就是正气不足缺乏自信的意思,就好象越穷的人越爱虚荣,把自己装成很有钱的样子,其实里面虚而无力,因此说大为虚。
 
感谢樵翁老师啦!能把伤寒论解释的如此言简意赅,深入浅出,真不容易啊!真希望大家好好珍惜学习的机会,努力提高。感谢老师的无私奉献精神!
 
31.太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。方一。
葛根(四两)麻黄(去节,三两)桂枝(去皮,二两)生姜(切,三两)甘草(炙,二两)芍药(二两)大枣(擘,十二枚)
上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌,诸汤皆仿此。
本条和第14条桂枝加葛根汤极为相似,因为那条有汗所以用桂枝汤加葛根,本条无汗所以在上方基础上加麻黄。不过我们还要问,按照中风用桂枝,伤寒用麻黄的体例,应该是本证以麻黄汤加葛根啊,为什么还是以桂枝汤为底方,又加上麻黄、葛根呢?项背强几几虽然没有达到痉病的程度,经脉中的津液也已经开始亏虚了,所以仅是项背强几几的时候用葛根,身体强几几的时候用花粉,再进一步加重到了卧不着席的程度,就要用大承气汤了。葛根有升津而没有生津的作用,它是把胃中的津液提升到经脉,所以首先必须保证胃中津液充足,桂枝汤中有补充中焦的药物,能满足这种需求,而麻黄汤仅能攻邪,所以麻黄汤配葛根显得太“干”,无法起到舒筋的作用。
 
31.太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。方一。
葛根(四两)麻黄(去节,三两)桂枝(去皮,二

葛根有升津而没有生津的作用,它是把胃中的津液提升到经脉,所以首先必须保证胃中津液充足,桂枝汤中有补充中焦的药物,能满足这种需求,而麻黄汤仅能攻邪,所以麻黄汤配葛根显得太“干”,无法起到舒筋的作用。
有汗称柔痉 无汗称刚痉,治法迥异
 
29.伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦

自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急
已经伤及到了津液和阳气了
故不能再解表 了,和营卫了
小便数应该是清长吧,证明肾阳的蒸腾气化和膀胱的阳气已经不足了
恶汗是表证兼有的
脚挛急是偏重于阳气不足,不能很好的温阳肢体
还是偏重于津液的不足呢
应该是气伤津伤两种情况兼有的
 
32.太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。方二。(用前第一方,一云用后第四方。)
疾病一般是先侵袭太阳的,但也有例外,本条就是邪气兵分两路同时进攻我们的太阳和阳明两大军区,阳明虽然实力很强,但因为平时都是在里面加工粮食的,它并不是时刻准备着应对邪气,它以为邪气要先打太阳,等太阳顶不住时才打自己,总要有一个过程,没想到邪气一开始就进攻自己了,所以还没拿好武器呢,这样肯定被打个措手不及,所以它不会正式的展开战斗,也就不能形成正规的阳明经证和腑证,而是一下子就被邪气降住了。让敌人冲进了自己的粮食部门,后果是可想而知的,邪气肯定要毁坏我们的粮食,把水谷精微通过肠道都排出去了,所以形成下利。本条和上条都用了葛根汤,但病机不一样,上条是用葛根从胃中提水补充筋脉;本条是用葛根把被迫下利的津液提回来,正是因为葛根在阳明地界里有个升提作用,这可能就是医家认为葛根散阳明之邪的由来。
 
33.太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。方三。
葛根(四两) 麻黄(去节,三两) 甘草(炙,二两) 芍药(二两) 桂枝(去皮,二两) 生姜(切,二两) 半夏(洗,半升) 大枣(擘,十二枚)上八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄,减二升。去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗。
本条和上条接近,邪气粮食仓库以后,不一定就从下面排出去,也可能往上排,表现为呕,就用了葛根加半夏汤。既然不下利,为什么不去葛根再加半夏呢?因为半夏不能散邪,邪气从外面进来的,还是要用葛根把它散出去,上条已经下利了还用宣散的方法呢,本条没下利就更要散了。
 
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