正邪相争话伤寒

[福润堂在线]

24．太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。方十一。(用前第一方。)
本条

或许是邪气太盛
或许是正气不足无力祛邪
或许是药力不及，力量不够
看来是在正邪斗争的过程中
什么情况都会出现

 

[樵翁]

25．服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。方十二。
桂枝(去皮，一两十七铢) 芍药(一两六铢) 麻黄(去节，十六铢) 生姜(切，一两六铢) 杏仁 (去皮尖，十六个) 甘草(炙，一两二铢) 大枣(擘，五枚) 上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云 桂枝汤二分、麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。(臣亿等谨按桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜 各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂 枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之∶桂枝汤取十二分之五，即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢，甘草二十铢，大枣五枚；麻黄汤取九分之二，即得麻黄十六铢，桂枝十铢三分铢之二，收之得十一铢，甘草五铢三分铢之一，收之得六铢，杏仁十五个九分枚之四，收之得十六个。二汤所取相合，即共得桂枝一两十七铢，麻黄十六铢，生姜芍药各一两六铢，甘草一两二铢，大枣五枚，杏仁十六个，合方。)
服桂枝汤不得法，导致大汗出，病必不除。好在还没有造成漏汗不止，所以仍然是营卫不和，不是卫气衰竭，如果是卫气衰竭就要加附子了，这里仍用桂枝汤来调和营卫。这里的脉洪大和白虎汤证的洪大不是一回事，白虎汤证是里热外蒸，肯定是比较有力的，本证是发汗后的虚张声势，外形虽然洪大，但按之必无力，就是正气士气高涨地出去打仗了，没有真正打到敌人，倒把自己诓的虚浮起来。这样实质是实力都跑到了外面，里面已经空虚，所以李克绍先生认为这个洪大仍是阳浮阴弱的脉象，仍用桂枝汤如前法。
前面说了服桂枝汤必须是微汗出，才能在体表搜剔敌人。大汗出的，虽然出击很猛烈，其实并没有消灭敌人，敌人都躲藏起来了，等风声一过，它又要骚扰肌表，所以会出现形似疟，一日再发。既然是体表还有邪，没有别的办法，只能是再发汗，为什么前半段用桂枝汤，后半段用桂枝二麻黄一汤呢？前半段脉洪大，相对来说一天之中病情波动不大，邪气能够和正气相持，还是有一定实力的，所以用了正规的桂枝汤；后半段是一日再发，说明邪气更加表浅，实力很弱只能和正气打游击了，所以要用比较轻的药，表明上看起来把桂枝汤和麻黄汤都用上，好像是增兵了，其实核算一下剂量，二者加起来也没有多少。

 

[福润堂在线]

25．服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

遇到老人服桂枝汤后
大汗出表不解
脉象洪大重按无力
还真不敢在用解表哩
害怕虚阳外脱啊
即便是还没有发展到漏汗不止
或者心动悸脉促胸满的地步
这些症候真正遇到的时候就是举棋不定貌似都能够用

 

[樵翁]

遇到老人服桂枝汤后
大汗出表不解
脉象洪大重按无力

老人的这种情况，我感觉应该加扶正的药物，经方是可以加减的。

 

[樵翁]

26．服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。方十三。
知母(六两) 石膏(碎，绵裹，一斤)甘草(炙，二两)粳米(六合)人参(三两)上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。
本条确实是转属阳明了，一般疾病的自然演变过程是太阳抵抗不住时才转属阳明，这里是误治促成的。为什么大汗出会促使疾病转属阳明呢？有这么两种原因：一是太阳病发汗时大张旗鼓，把声势造的很大，惊动了阳明，阳明一看太阳出动了这么大的兵力，是不是要打大仗了，于是也跟着调动起来了，这有点类似“狼来了”的故事。第二个原因是服桂枝汤大汗出后，消耗了大量的津液，机体的津液是一定量的，太阳消耗的过多，供给阳明的自然减少，而阳明阳气最盛需要干体力活，所以是机体需要津液最多的一经，这时给它供水不足了，自然会着急，出现大烦渴不解的阳明经证。这里也有脉洪大，这里就和上条的脉洪大不一样了，上条无力属表虚，本条有力属里热。

 

[福润堂在线]

26．服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。方十三。
知母(六两) 石膏(碎，绵

服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。方十三。
这一条省略的内容多
大汗出后热并没有解除，估计还是高热的
还有大汗出后气津两伤的表现 烦渴 乏力 精神倦怠
这里的人参估计不是现在使用的园参
还是党参一类的，没有燥热偏性可以益气生津，免得助长邪热

 

[樵翁]

27．太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。方十四。
桂枝(去皮) 芍药 麻黄 甘草(炙，各十八铢) 大枣(擘，四枚) 生姜(切，一两二铢) 石膏(碎，绵裹，二十四铢)上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云∶当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升；今合为一方，桂枝汤二分、越婢汤一分。(臣亿等谨按桂枝汤方∶桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。越婢汤方∶麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之∶桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚；越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢、生姜九铢、甘草六铢、石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之。二汤所取相合，即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十四铢，大枣四枚，合方。旧云∶桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也。越婢汤方，见仲景杂方中。《外台秘要》∶一云起脾汤。)
太阳病发热恶寒说明表证未解，热多寒少有两种可能，一是阳盛阴退，病情有好转的趋势；还有一种可能是邪将入里化热，需要辛凉发汗或者说解表清里。但是需要知己知彼才能百战不殆，作战之前一定要先考察一下自己的实力，能不能禁受得住打仗。这时需要摸一下脉，发现脉微弱，肯定是正气不足啊，所以说此无阳也，不可发汗。那后面怎么还用桂枝二越婢一汤呢？不可发汗是指不能用麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤等重型发汗剂，象桂枝二越婢一汤这种小剂量的解表兼调和营卫是允许的。这里有个问题：无阳的阳到底指的什么？由于桂枝二越婢一汤中含有石膏清热，所以有一些注解认为这里的阳就是指津液，后来好像还有人论证了伤寒论中的阳气就是指津液。我们认为这都把内含规定死了，其实这里的阳理解成正气就行了，里面既包括津液，也包括我们平时说的阳气。无阳只是说正气的实力不足，无法打硬仗。对这个阳字还有另一种解释，也很有道理，桂枝二越婢一汤的组成和大青龙汤有些相似，也都有解表清里的作用，所以这里的无阳是和大青龙汤证对比来说的，大青龙汤证的邪正都不亏，交战的很剧烈，呈现出“阳”证，所以要用大青龙汤大发其汗；本证脉微弱，相对来说交战缓和，不能属于“阳”证，就不能用大青龙汤大发汗，只能用桂枝二越婢一汤调和。

 

[樵翁]

28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。方十五。
芍药(三两) 甘草(炙，二两) 生姜(切) 白术 茯苓(各三两) 大枣(擘，十二枚)上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓白术。
关于本条到底是去桂还是去芍，争论是相对激烈的，但两派都承认水结心下是本证的重点。我们先来分析一下症状，头项强痛、翕翕发热、无汗是表证未解；心下满微痛、小便不利者是水饮结于心下。伤寒的规矩是表证未解的先解表，所以先服桂枝汤，但服后没有解决问题，这是因为表邪和里邪狼狈为奸，我们要派兵出去攻邪了，水饮却阻挡在交通要路上不让我们的兵力通过，只能是改变战术，先去水饮，因此又用了下法，但下法只能下肠胃中的实邪，对心下的水饮还是没作用，所以下后也不解。这就要用去水饮的专法，现在我们考察水饮是在心下这个位置，是机体的中央，按道理说既可以从上面散出去，也可以从下面利下去。如小青龙汤对心下的水气就是用辛散的方法解决的，但小青龙汤证的水饮有个特点是变动不居，到处骚扰，表现出很多或然证；本证不同，水饮就在老老实实地呆着，我也不到处祸害你，但你的兵力想从我这过去是没门。对于这样一滩静态的水，想用辛温的方法把它散出去，显然是不巧妙的，不如让它往下排，所以这里不用桂枝而用芍药，《本经》记载芍药有利小便的作用，用在这里是很合适的。

 

[福润堂在线]

28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

这个汤好像和五苓散是一组对偶统一的方子
五苓散汤证也是发热还小便不利，但是喝的明显
也是水液代谢谢失常造成的
有些时候汤方微妙的变化我感觉不到微妙
或许是自己的认识和运用还不娴熟的缘故吧
此证中的心下满微疼和痞证又有何不同哩老师

 

[福润堂在线]

28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

去了桂枝估计是用药的作用不在于解表了
纯粹的利小便了吧
先去水湿，气化转运正常，小便通利 心下不在微满疼

 

[樵翁]

这个汤好像和五苓散是一组对偶统一的方子
五苓散汤证也是发热还小便不利，但是喝的明显
也是水液代谢谢失

是的，这两个方子都是治疗，外有表证，内有水饮。但本方是得小便利愈；五苓散是多饮暖水，汗出愈，可以看出其主攻方向不同。痞证有很多，这个也应该是其中的一种，气结的无形就是栀子豉汤证，结的有型就是痞，更进一步就是结胸。

 

[樵翁]

去了桂枝估计是用药的作用不在于解表了
纯粹的利小便了吧
先去水湿，气化转运正常，小便通利 心下不在微

这种情况如果桂枝能解表的话，开始服桂枝汤就解决了，所以虽然表里俱病，但主要矛盾在内，去掉里面的羁绊，正气自己就能冲出解表。

 

[樵翁]

29．伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。方十六。
甘草干姜汤方：甘草(炙，四两) 干姜(二两)上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。芍药甘草汤方：白芍药 甘草(炙，各四两)上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。调胃承气汤方∶大黄(去皮，清酒洗，四两) 甘草(炙，二两) 芒硝(半升)上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。四逆汤方∶甘草(炙，二两) 干姜(一两半) 附子(生用，去皮，破八片，一枚)上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
本条是误治的案例，由下一条可以得知，本证的正确治法应该是桂枝加附子汤，该方首先见于第20条，是大汗后，漏汗不止时用的。在第20条是发汗太过，认为造成的虚；在这一条是病人本身就虚，从脉浮、自汗出、微恶寒还看不出什么，和一般的桂枝证没有区别，但小便数、心烦、脚挛急是和桂枝汤证不同的地方。小便数、脚挛急是少阴肾虚，心烦是少阴心虚，其实这里的自汗出也不是桂枝汤证的自汗出，这里是由于肾阳不能充实于卫表，体表的卫气不足造成的。所以本证表面上虽然是一个太阳中风证，实际上太阳的底面少阴已经虚了，这时如果不顾自己的实力，用桂枝汤直接贸然出战，只能是损伤本来就不多的兵力，或许要问：到底是损伤的阳气还是津液呢？不能这么对立的看，其实二者都受损，阳气就是直接战斗的士兵，津液就是士兵的粮草，二者共同组成了正气。在下面的变证中，厥是因为阳气亏虚以后回缩，不能温煦四肢，咽中干是津液不能濡润，烦躁吐逆是正气亏虚后不能维持大局，造成阴寒犯乱。下面回阳用了甘草干姜汤，为什么不用附子呢？干姜主内，附子主外，体表的卫气不足用附子，这里并没有大汗出，卫气虚不是主要矛盾，现在比较急的是攻表造成的内虚，所以用甘草干姜汤补中阳。虽然咽干，有甘草倍于干姜可以保护咽喉，更主要的是甘草可以保证干姜的药力发挥比较绵长。前面说了，阳气和津液是一起丢失的，复完阳以后就要益阴，这时更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。如果津液丧失严重，已经影响到阳明的供水时，就会出现胃气不和而谵语，用调胃承气汤和其胃气。若重发汗是说开始时不是用桂枝汤攻其表，直接用了麻黄汤，就更加错误了，这会因为大汗出而造成卫阳亏虚，漏汗不止，烧针也是一样，这时仅用甘草干姜汤复中阳已经不行了，还要加附子复卫阳，所以若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

 

[樵翁]

30．问曰∶证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语。师曰∶言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰∶寸口脉浮而大；浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语。故知病可愈。
本条是对上条的解释，这里说一下为什么因加附子参其间，外邪犯表了，我们考察了一下自己的实力，发现现在可利用的兵力不足，这时就要请求从大本营中调拨出一部分兵力来，附子就起到了这个作用。或问：少阴不是已经虚了吗，怎么还能提调兵力呢，虚是有不同层次的，附子可以提调比较深层次的阳气。所以附子没有补益作用，它只是吃老本。真要是没有老本时，附子是救不了命的。本证毕竟是个外感病，不象一些慢性病把肾精都消耗的差不多了，急性病用附子提调元阳是可以的，因为调出了元阳，表面上看是附子补充了阳气。如果是慢性心衰的病人，也是长期四肢厥逆，企图用附子补阳是不行的，刚一用的时候效果很好，过不了多久病人可能就死亡了，主要是因为他没有老本了，附子也毫无办法。本条还有一点即：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚。对大为虚的解释一般都说成阴虚不能维阳造成的，显然有些片面，这里的虚是津液阳气俱虚，不要计较到底是阴虚还是阳虚。脉大也就是正气不足缺乏自信的意思，就好象越穷的人越爱虚荣，把自己装成很有钱的样子，其实里面虚而无力，因此说大为虚。

 

[杏林秋露]

感谢樵翁老师啦！能把伤寒论解释的如此言简意赅，深入浅出，真不容易啊！真希望大家好好珍惜学习的机会，努力提高。感谢老师的无私奉献精神！

 

[樵翁]

31．太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。方一。
葛根(四两)麻黄(去节，三两)桂枝(去皮，二两)生姜(切，三两)甘草(炙，二两)芍药(二两)大枣(擘，十二枚)
上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。
本条和第14条桂枝加葛根汤极为相似，因为那条有汗所以用桂枝汤加葛根，本条无汗所以在上方基础上加麻黄。不过我们还要问，按照中风用桂枝，伤寒用麻黄的体例，应该是本证以麻黄汤加葛根啊，为什么还是以桂枝汤为底方，又加上麻黄、葛根呢？项背强几几虽然没有达到痉病的程度，经脉中的津液也已经开始亏虚了，所以仅是项背强几几的时候用葛根，身体强几几的时候用花粉，再进一步加重到了卧不着席的程度，就要用大承气汤了。葛根有升津而没有生津的作用，它是把胃中的津液提升到经脉，所以首先必须保证胃中津液充足，桂枝汤中有补充中焦的药物，能满足这种需求，而麻黄汤仅能攻邪，所以麻黄汤配葛根显得太“干”，无法起到舒筋的作用。

 

[福润堂在线]

31．太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。方一。
葛根(四两)麻黄(去节，三两)桂枝(去皮，二

葛根有升津而没有生津的作用，它是把胃中的津液提升到经脉，所以首先必须保证胃中津液充足，桂枝汤中有补充中焦的药物，能满足这种需求，而麻黄汤仅能攻邪，所以麻黄汤配葛根显得太“干”，无法起到舒筋的作用。
有汗称柔痉 无汗称刚痉，治法迥异

 

[福润堂在线]

29．伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦

自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急
已经伤及到了津液和阳气了
故不能再解表 了，和营卫了
小便数应该是清长吧，证明肾阳的蒸腾气化和膀胱的阳气已经不足了
恶汗是表证兼有的
脚挛急是偏重于阳气不足，不能很好的温阳肢体
还是偏重于津液的不足呢
应该是气伤津伤两种情况兼有的

 

[樵翁]

32．太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。方二。(用前第一方，一云用后第四方。)
疾病一般是先侵袭太阳的，但也有例外，本条就是邪气兵分两路同时进攻我们的太阳和阳明两大军区，阳明虽然实力很强，但因为平时都是在里面加工粮食的，它并不是时刻准备着应对邪气，它以为邪气要先打太阳，等太阳顶不住时才打自己，总要有一个过程，没想到邪气一开始就进攻自己了，所以还没拿好武器呢，这样肯定被打个措手不及，所以它不会正式的展开战斗，也就不能形成正规的阳明经证和腑证，而是一下子就被邪气降住了。让敌人冲进了自己的粮食部门，后果是可想而知的，邪气肯定要毁坏我们的粮食，把水谷精微通过肠道都排出去了，所以形成下利。本条和上条都用了葛根汤，但病机不一样，上条是用葛根从胃中提水补充筋脉；本条是用葛根把被迫下利的津液提回来，正是因为葛根在阳明地界里有个升提作用，这可能就是医家认为葛根散阳明之邪的由来。

 

[樵翁]

33．太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。方三。
葛根(四两) 麻黄(去节，三两) 甘草(炙，二两) 芍药(二两) 桂枝(去皮，二两) 生姜(切，二两) 半夏(洗，半升) 大枣(擘，十二枚)上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升。去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。
本条和上条接近，邪气粮食仓库以后，不一定就从下面排出去，也可能往上排，表现为呕，就用了葛根加半夏汤。既然不下利，为什么不去葛根再加半夏呢？因为半夏不能散邪，邪气从外面进来的，还是要用葛根把它散出去，上条已经下利了还用宣散的方法呢，本条没下利就更要散了。