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正邪相争话伤寒

45.太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外, 当须解外

太阳病经过了汗法下法仍然不解的
并且脉象是浮在表的
说明人体的正气耗伤的不是很严重
还有能力抗邪气
邪气没有内陷
还在表证这个战场上面
这个时候就应该鼓足正气
祛邪外出,更适合桂枝汤
桂枝汤有火头军啊,可以鼓足胃气
战胜病邪
 
50.脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之;假令尺中迟者,不可发汗。何以知然,以荣气不足,血少故也。
和上条一样,同是里虚不能发汗。细分起来还是有区别的,上条本来不虚,是用下法以后造成的虚,正气恢复后可以自汗出而解;本条没有用下法就说荣气不足,是营血本来不足,病情比上条深重些。脉浮紧、身疼痛是太阳伤寒的脉证悉具,应该用麻黄汤发汗,但用麻黄汤必须有本钱,营卫充足才行。本证却是脉尺中迟,迟数应该是寸关尺俱见,这里独提尺脉,是为了说明病机的,用尺代表里,代表血,这个迟并不只是指速度,而是血少造成滞涩不利的意思。这时是外有寒盛,内有血亏,如果强发汗,会造成营血更加亏耗。
上条虽然说里虚,只是空间上和表相对的里,说的是一个部位的概念,在层次上还是属于气分,比较表浅,恢复起来也快;本条说的血少,不是部位的概念,因为血和气都是遍布全身的,所以它们在部位上没有差别,只是有层次的差别。血和气比较起来,血的层次深,这里说血少是深层次亏虚了,这种深层次的问题都是天长日久形成的,就象我们说的交情深,不是一天培养出来的;说某人有深度、有内涵,也不是短期内学成的。因此这里的营血不足应该是属于宿病,即使用了一次下法也不会造成这种情况。上条病程短,而且是由误治造成的,正气本不太虚,这样恢复起来就比较容易,有希望自汗出解;本条就不同了,它有营血这种深层次的不足,恢复就要慢一些,所以没有提自汗出的事。这里的身疼痛除了风寒外束以外,也有血少不能荣养的因素。
 
46.太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,

小时候上学那时
经常见到很多同学流鼻血
我长这么大从来没有流过鼻血
可能就是正气不足吧我自己想着
 
48.二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不

何以知汗出不彻,以脉涩故知也,由脉涩知道气机还不通畅,表还没有打开,因此说汗出不彻。一般认为涩为血少,这里肯定不是血少,而是受到阻滞,不能流利地运行,
有表证时候出现的涩脉
不一定是正气虚而是阻滞不通造成的
看来是不读伤寒
看到涩脉不足的脉象就草率的认为是气血衰少的虚证
 
49.脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重、心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚

身重心悸是该发汗解表的却用了下法
导致人体的阳气和津液不同程度的丢失造成的
这种被误治的病人
宁是体质好
慢慢的正气又恢复过来了
阴阳和自汗出乃愈
 
50.脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之;假令尺中迟者,不可发汗。何以知然,以荣气不足,血少故也。
和上

尺脉迟涩无力
根基都不稳固了
这种虚损就不是一天两天的了
是新病还有自身本质的不足
综合这两条
说明了一个重要的因素
就是体质
体质决定了疾病的归转和预后
伤寒论是方法论
不是简单的方证
可汗与不可汗,可下与不可下这么简单
 
51.脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。方十七。(用前第五方,法用桂枝汤。)
用麻黄汤的典型脉是浮紧,紧脉说明正邪打的很激烈,并且邪气包围地密不透风,这时要用麻黄汤这样比较强的发汗剂透出去。但交战不会总保持那么激烈,慢慢地会变成对峙状态,这时虽然没有紧象了,邪气的包围并没有撤除,正气想出去还是不行,所以还是要用麻黄汤发散,用桂枝汤调和营卫是不能胜任的。
 
52.脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。方十八。(用前第五方。)
这里脉象浮而兼数,柯韵伯认为数即是紧,已被不少医家否定。数是以至数而言,紧则突出脉如转索,肯定是不能混为一谈的。数脉一般是表示有热的,为什么这里也用麻黄汤呢?因为热并没有入里,战场仍然在体表。这个表热是因为邪正在体表交争的太剧烈了,浮紧脉也是代表邪正在体表打的很剧烈,这两种脉都有急象。因此浮数与浮紧虽然具体打法不同,却都是急而不缓,用药就要用麻黄汤。
用麻黄汤必须要有证可凭,应该参合其它条文综合考虑。这两条仅仅凭脉就给出治法,显然是不完备的,作者的目的还是以脉象来阐明病机。
 
53.病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。方十九。(用前第十二方。)
卫气在体表有保卫的作用,它不但能阻止外邪的侵袭,还能防止体内的营气向外泄露。这里的主证为自汗出,同时又没有发热、恶寒等表证,说明这个自汗不是由于外邪吸引造成的,外邪侵犯时会吸引的营气向外跑,形成营气亏虚的阳浮阴弱状态,当然不能称为营气和。本条没有外邪,营气还很沉稳的呆着里面,所以叫营气和。营气虽然和,护卫它的卫气却不严密,自然形成自汗出。治疗要用桂枝强壮卫气,其实道理很简单,就是边防的兵力不够了,用桂枝从后方拨一批兵力来补充。如果卫阳虚的厉害应该可以加附子,附子可以直接提调肾阳来补充卫气。芍药用来收敛并补充已经流失的营气。
已经自汗出了,为什么还要复发其汗呢?是要借着这种发汗法把药力运送到体表。另外,用桂枝汤来补充体表的卫气和营气是我们的一种愿望,怎么能知道药力是不是到位呢,见到汗出我们就知道药力确实从体内到达体表了。还有一层意思是:营卫不和是二者在体表没有正常的协调关系了,而是有些混乱,理顺一个混乱的东西是很麻烦的,不如从头再来。比如一个电脑的系统有些破烂了,这时再通过各种办法进行修补是费力不讨好,重装一下系统其实更省事。服桂枝汤如果不发汗就象派药物到体表去修补去,发汗就象是推翻原来的秩序,完全建立一个新的秩序,把体表的系统重做了一下,所以说复发其汗就能使营卫和。
 
53.病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其

本条没有外邪,营气还很沉稳的呆着里面,所以叫营气和。营气虽然和,护卫它的卫气却不严密,自然形成自汗出营气和卫气弱,等于是门管不住,需要不需要用点黄芪固固表呢配合桂枝汤
 
本条没有外邪,营气还很沉稳的呆着里面,所以叫营气和。营气虽然和,护卫它的卫气却不严密,自然形成自汗

我感觉加上黄芪应该是挑不出错的
 
54.病人脏无他病,时发热、自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。方二十。 (用前第十二方。)
这条也有自汗出,不过比上条多出了发热一症。发热汗出既可以是体表的问题,也可以是体内的虚热实热等情况造成的,开头提出病人脏无他病就把问题锁定在了体表,其实它的病理机制和普通的太阳中风基本相同,不同的地方只是间断发作,这是邪气的实力不强,不能持续进攻,只能不时的侵犯。这样就形成了敌暗我明的局面,敌人来一次,我们就形成一次发热汗出,等我们的部队真要开打时,敌人又跑了。虽然危害不大,我们也总是被动挨打,因此张仲景提出了本条的治疗关键:先其时发汗,我们估计敌人快来的时候,提前用药物把兵力调出来准备好,这样邪气来的也不敢动作,只能灰溜溜地逃跑了。在《左传》中有一则很著名的弦高犒师的故事:秦军在孟明等人的率领下,打算偷袭郑国,走到了滑国,正好碰到郑国商人弦高,弦高是做贩牛生意的,得知秦军要偷袭自己的国家时,急中生智,拿出十二头牛送给孟明,说我们郑国的君主知道贵国的军队要来,特地派我送牛来犒劳军士。孟明信以为真,一看郑国已经有准备了,攻打它不会获胜,自己又是劳师以袭远,没有后援,不如回去吧,这样一场偷袭的阴谋就算破灭了。可见战斗中抢占先机,提前准备是非常重要的,这点时机抓住了就可能不战而胜,失去了就可能狼狈不堪,趁着没发作的时候,先喝下桂枝汤,就能把邪气截住,使它不敢入侵。
本条与上条虽然都是卫不和,却是一虚一实。上条是卫气疲惫不堪,不足以护卫营阴,所以根本不发热,用桂枝汤是为了扶正;本条是卫气过强,但这个强不是说卫气很强大,是因为受到了邪气,也就是邪气盛为实的意思,所以会有发热,用桂枝汤是为了祛邪。
 
55.伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。方二十一。(用前第五方。)
很多医家对本条提出质疑,已经衄血了,再用麻黄汤,不怕它的辛温之性动血更厉害吗?应该看到这里的衄血并不是由血热引起的,而是由于脉浮紧,不发汗,使正气郁在里面不得外出,这时通过衄血来找到一条出口,如果嫌出口还太小,用麻黄汤来打开更大的出口也是合理的。因为战场在体表,机体内部的气血还是比较和谐的,用上麻黄汤也不会造成太大危害。如果是由于内热造成的衄血,那是机体已经有内乱了,当然不能用麻黄汤辛温助热。因此能不能用麻黄汤要具体分析病机,不能仅就衄血这一个症状来展开争论。
 
56.伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清(一云大便清)者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者必衄。宜桂枝汤。方二十二。(用前第十二方。)
头痛既可以由内忧引起,也可以由外患引起。所谓内忧即阳明里热上冲,外患即太阳外邪的包裹。阳明病常常有大便硬,如果六七日不大便,阳明里热的可能性就比较大,可以用承气汤类下其实热。但仅凭不大便就判断为阳明里热还有些鲁莽,还必须结合小便情况,小便赤的为里热,用承气汤是没错的;小便清的为里未化热,邪仍在表,所以要用桂枝汤发汗。开头就提到了伤寒,一般来说应该是无汗的,而且这里也没有提脉象是紧还是缓,有没有身疼痛等,这些桂枝汤与麻黄汤的鉴别要点都没有交代,为什么直接就说用桂枝汤呢?这是从大便的情况推知的,一般人很少六七日不大便,开头说伤寒不大便六七日,说明这个不大便是由得了伤寒以后引起的,如果是伤寒以后逐渐化热形成阳明里热,这个不大便也好理解,但这里小便清,又把里热排除了,那六七日不大便是怎么形成的呢?因为体表有邪,正气都跑到体表抗邪,里气就显得不足,排出大便也是需要阳气阴津来干活的,现在抽不出人来干这个活,自然就不能大便,并且正气去体表抗邪,机体整个气机是向上的,也不利于大便的排出。所以说六七日不大便是正气相对不足的表现,可以说这时虽然邪气没有入里,却已经影响到了里。其实这也是阳浮而阴弱的一种表现,阳浮是指正气都趋向于体表,阴弱是指机体内的正气相对虚弱。符合这种病机的都不能直接用麻黄汤,而要用桂枝汤。比如机体有十五万兵力,抗击外邪需要十万,在体内维持秩序的还剩五万;如果原来有二十万兵力的话,体内就可以剩余十万,有了足够的剩余兵力,不但能满足大便等生理活动的需要,使用麻黄汤等强攻的方子也没有后顾之忧。现在体内实力不足,就只能用桂枝汤扶正的同时发汗。如果发汗以后仍然头痛的,那是因为病程已经六七天,邪气不仅在肌表,还有一部分攻入了经络,发汗能是肌表的邪气解除,经络中还遗留有热邪,这样头中经络有热邪,不仅会头痛,甚至会造成衄血。
 
56.伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清(一云大便清)者,知不在里,仍在表也,当须发汗;

病程的时间长 了,治疗起来有点棘手,最关键得因素就是静下心来,
认真的分析疾病的发展趋向,以及正气和邪气 的盛衰
权衡利弊因人治宜
但是心里明白,持久战正气一定不断地耗伤
如果断了粮草和增援
消耗的多了,仗是必输无疑的,
谢谢老师的核心解说正邪相争,是我明白了很多
治病辩证心如明镜
 
57.伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。方二十三。(用前第十二方。)
伤寒用汗法,一般是指用的麻黄汤,汗出表解,应该是身凉,脉静。看来是基本已经痊愈,但半日后又出现脉浮数,烦躁,这是除恶不尽,有余邪残留。正气准备再次交战,所以又出现了心烦,脉浮数。这时当然要顺着正气,再进行一次发汗,不过这次用了桂枝汤。是因为已经发过一次汗,从正气的角度看,营卫都有了消耗,不能再禁受麻黄汤的峻烈;从邪气的角度看,都是些残兵败将,不可能形成强大的攻势。这样双方交战的不会太急迫,因此要用性缓的桂枝汤。我们学生理时知道有个不应期的概念,借用到这里就是,双方刚打完大仗,半日许还处在相对不应期里面,这时只能有小的战斗,不会马上再形成一次大仗。如果连半日许都不到,恐怕会处在绝对不应期里,连小仗也打不起来,表现就是发汗已解,身凉脉静,貌似痊愈。如果过了两三天,这个不应期可能过去了,那完全有可能再次形成麻黄汤证。我们常说用过麻黄汤后不能再用,这话不全对,应该说是短期内不能再用麻黄。就象我们吃肉吃饱以后,下一顿肯定对肉厌烦,但过一段时间以后可能又馋了,还是想肉吃。
 
58.凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液。阴阳自和者,必自愈。
本条有两层含义,一是用汗吐下法以后,邪气已经解除,但是正气也在祛邪的过程中受到了损失,造成亡血、亡津液,这时似乎要用药物来补充丢失的血和津液,但是下面说阴阳自和者,必自愈。因为亡血、亡津液都是有形的物质受到损失,阴阳自和是机体深层次的生理机能还很正常,留得青山在,不怕没柴烧,即使不用药物也能自行恢复。还有一层含义是汗吐下后邪气并没有解除,而正气已经受损了,这时好象自愈的可能性不大。但毕竟邪气是客,正气是主,正气只要根本不伤,邪气总会有衰落的时候。小鬼子侵略了我们八年,最终还是完蛋了,就是因为中华民族的根基雄厚,邪气动摇不了,只能猖狂一时,早晚是要滚蛋的。
 
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