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原创首发 医门凿眼

(四十)通痹定痛马钱子

马钱子又名番木鳖,性味苦寒有大毒,入肝脾经,功用活血通络止疼,其效力非一般药可追及。张锡纯先生对其赞赏有加,谓其“开通经络,透达关节之力远胜于他药”。《外科全生集》称之“能搜筋骨入骱之风湿,祛皮里膜外凝结之痰毒”。此药用之得宜,疗效非凡。然其大毒,含番木鳖碱即士的宁,能使人发生强直性惊厥。我在临床中使用马钱子积累了一些经验,受网友之约重点谈谈马钱子的用量和制法。

古方有九分散(出《急救应验良方》),其组成是:乳香、没药、麻黄、马钱子各一两,共为细末,每服七分至九分,日服一至二次。治跌打损伤,坠车落马所致伤筋动骨,红肿疼痛。按古制十六两为公制一斤500克算,看看马钱子每日用量是多少。1两≈31克,1两=10钱,1钱=10分,反算过来,1分≈0.31克,那么9分≈2.8克。方中药物总量是四两,制成粉末,去除损耗,按120克算,马钱子在方中的比例是四分之一,一次吃九分2.8克,马钱子就是0.7克,日二服,约1.5克,这个就是最大量了。王清任《医林改错》有龙马自来丹,其组成是:马钱子八两,地龙八条,每次吃三四分,地龙炙干后,分量忽略不计的话,马钱子的用量就是1克多了。《中药大辞典》规定马钱子一日用量在2分左右,就是0.6克,这个应该是安全剂量了。近代名医颜德馨先生用龙马定痛丹治痹症经验,改龙马自来丹的方是:马钱子30克、地鳖虫3克、地龙3克、全蝎3克、朱砂0.3克,蜜丸四十粒,每日服一粒,算起来一粒中马钱子的量是3/4克,约0.75克,服一周后若效力小,可每日加服一粒,这样马钱子一日极量也是1.5克。按以往的经验看,因每个人对药物的耐受程度不同,为安全起见,我一般每日给的量在0.6克,也就是2分。宜在临卧时用浓糖水服,可逐渐加量,直到有轻微的反应为度。有次我治本院的一位护士姑娘腰椎间盘突出腰腿疼,她个子较小,除煎服汤药之外,给予龙马定痛丹小量服,算起来马钱子只有约0.3克,在吃药之前就给她说了可能有反应。药后二小时,感觉头晕心慌,脖子肌肉发紧,牙巴骨僵硬,这个反应我并没给她说,不是心理效应,确实是药毒反应。我的验方痹痛丸中用有马钱子,剂量都是经过精确计算了的。

再说说马钱子的制法。土炒、油炸是传统的方法,当然不能越轨。但是制的过度了,药效会大打折扣。我用马钱子不去毛,只是用油炸,冷油下药,小火逐渐加热,在油中炸有响暴之声开裂时就下火,捞一粒掰开看内心紫红色就好,若炸黑了就不堪用,也不用土炒,只是再入细土中吸去油渍,这样凉了就容易弄成细末。


(四十一)胸中气塞是胸痹

痹,在《辞海》中的解释为“气闭”,是塞而不通畅的意思。所以对“胸痹”的理解首先应该是“胸中气塞”为主要症状表现。胸中为清旷之地,心肺同居,从解剖上看,更为复杂。胸中若痞塞不通,就可影响心肺功能,肺气不通调就可“短气“,心脉闭塞可使“心痛”、“胸背痛”、“心痛彻背”。这个“胸中气塞”就是胸中不空旷而觉得有物堵塞,气不顺畅,甚至呼吸困难,总想深吸一口气来缓解胸中苦闷的感觉,“心痛”是胸痹的更进一步,所以从标题“胸痹心痛短气病脉证治”,可以窥得仲景的用意。说“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气”、“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满”都有“胸中气塞”之意。故窃以为“胸中气塞”是胸痹的主症。这个从症状上来看,应是心肺的功能障碍。因以栝楼薤白类方化裁治冠心病有奇验,故现在有认为“胸痹”就是胸疼、心疼为主要症状的疾病,狭义的囊括为心脏血管病变,似乎成了定论,这样就缩小了“胸痹”病的范围。

“平人无寒热,短气不足以息者,实也”,何任先生主编的《金匮要略校注》认为“与胸痹之阳虚邪闭短气证不同”,与“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也”相鉴别虚实。窃以为这个虚实仲景本意应是从疾病的正反两个方面来说的,“今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也”,若无阴乘阳位,虽有阳气之虚,也无“胸痹、心疼”。祛邪为首要,故栝蒌类方旨在散阴霾之邪,复胸中之旷野。“平人”就是平素无病之人,“短气不足以息”,自然就是呼吸不够用,所谓“实也”应是邪气甚则实之实,是啥邪?胸中空旷无容异物,有痰浊水饮就可为邪。“胸中气塞”可以是个症状,若加以“喘息咳唾,胸背痛”、“心痛彻背”就可以是转化成为病因了。解除“胸中气塞”,复胸中虚空之性,是为治“胸痹”证的切要点。

“胸痹,心中气塞短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之”,尤在泾曰“二方皆下气散结之剂,而有甘淡苦辛之异,亦在酌其强弱而用之”。茯苓杏仁甘草汤化饮宣肺,饮去则气顺,若有积气,橘枳姜汤理气散结,气行则痹通。茯苓杏仁甘草汤即为治胸痹的方。当然,这些从文字上的推断只是在臆测仲景的本意,证之临床,凡“胸中气塞”者,从胸痹论治即可。

付姓男,三十八岁,于半年前淋雨感冒后遗留下一个胸闷的毛病。老是觉得气不够用,常作深呼吸状以解胸闷之苦,下气力劳作出汗后,这个胸闷会缓解一时。拍胸片,做CT并无实质病变,欲行支气管镜检查而拒绝。作支气管炎治疗而无效,诊于多个中医视为气虚,行补气之剂,胸复更闷,另加心下饱胀。无法便经常做扩胸动作,捶打胸部以缓解。诊双手脉缓滑有力,无一丝气虚之象,喉中似有痰而咳之不出,若饮热汤熏蒸,用力咳嗽,出一口痰则胸中即刻顺畅一会儿,看舌无异,胃纳二便如常,依症状表现断为胸痹。拟宣肃肺气,化饮利气为治。出方:杏仁15克(打破)、茯苓30克(打碎)、甘草10克、瓜蒌皮10克、厚朴10克、枳壳10克、紫菀10克,生姜半两为引。吃五剂病瘥一半,再五剂病若失。举此例以说明,勿论痰、咳、喘、心胸疼痛等病症,见“胸中气塞,短气“即可以茯苓杏仁甘草汤主治,见证加味可也。

(四十二)今古坏病害非浅

在临床中注意到这样一个现象,不管是大小缓急的病症,凡是初诊立法处方、治疗方式切题者,多易治愈,而经过多医、多法治疗后又迁延不愈者即使处理正确,用方合度也不易在短时间内愈病。这个引起了我的思考。

仲景先师说“太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针仍不解者,此为坏病,桂枝不中与也。观其脉证,知犯何逆,随证治之”,又说“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针、谵语,柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之”,提出来坏病的概念。所谓“犯”字,我的理解就是犯法、犯禁,违反治疗法度,“逆”字就是逆正确的方法而治了。故云“知犯何逆”再“随证治之”、“以法治之”,这样就比原发证治疗难度大了。《医宗金鉴—伤寒论注》专门把坏病再列为一篇,可为用心。说“坏病者,谓不当汗,而汗,不当吐而吐,不当下而下,即当汗、吐、下而过甚,或当汗、吐、下而失时,皆为施治失宜,所以成坏病也。凡三阴三阳,若汗、若吐、若下,若温针、火熏、火熨、火灸、火劫等法,致诸坏病者,有汗后亡阳,眩冒振惕,魄汗不收;有下后虚中,结胸痞硬,下利不止;有吐后烦乱腹满,有温针失血惊狂,甚至阳毒斑狂,阴躁欲死,神昏谵语,循衣摸床之类是也。其论散见诸篇,今合为一集,以便后学。其中或有挂漏,是在能三反者”。

“桂枝本为解肌,若发热汗不出者,不可与也,常须识此,勿令误也”说的就是治疗原则而不可犯,若“发汗,遂漏不止”就是本应解肌而用了发汗法或汗之过度致使腠理大开,“其人恶风,小便难,四肢微急,难于屈伸”,津液阳气两伤而四肢有拘挛之感,与桂枝加附子汤温经固表,是为救逆之法。“大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者”津液更伤,胃中干燥,与白虎加人参汤,清热生津也为救逆之法。柯琴说“汗漏不止与大汗出同,而从化变病则异,服桂枝、麻黄汤大汗出后而大烦渴是阳陷于里(这个阳应指邪气言),急当救阴,故用人参白虎;服桂枝、麻黄汤遂漏不止而不烦渴,是阳亡于外(这个阳应指正气言),急当救阳,故用桂枝加附子汤”,从邪正两方面来解说,甚是。仲景于太阳篇开章就论救逆法,可见坏病之常见又为害如此。“本发汗而复下之,此为逆也,先发汗治不为逆;本先下之而反汗之,为逆,若先下之,治不为逆”,举凡“反下之”、“外证未除而数下之”、“桂枝证,医反下之”、“火劫发汗”、“反与桂枝汤”、“汗家重发汗”、“加温针”、“以火熏之”、“反灸之”,等等,皆为逆治。

“病发于阳(发热恶寒),而反下之,热入因做结胸;病发阴(无热恶寒),而反下之,因作痞也”。黄元御深谙其旨,于《伤寒悬解》中专论坏病,把施汗吐下温针诸法仍然不解者视为坏病,不入阳明之府就入三阴之脏,“缘汗下补泻诸法错误而然,盖阳盛而亡其阴则入府,阴盛亡其阳而入脏”,强调结胸与痞证皆为坏病。仲景时代就有汗下温针治之失宜,慨叹治病之难。今日治法又何其众,治坏之病又何其多,于中医诸治病之法外又有现代医学治病之杂法,医术又良莠不齐,于此可不三思焉!

现在最常见的治病之法就是输液法,输液法本身有它的适应症的,奈何今日输液法横行天下,除了输液即死者不敢输外,任何疾病不外此法。积热内发者固宜,外感表热、里寒诸疾都以液体为载体来用药,加上治病又害命的抗生素、激素滥用,实在害人不浅。小儿病外感而有寒热,饮食失宜而有吐泻,一入医生之手不问青红皂白就输液加抗生素、激素为治,体质强壮者尚可抵挡一时,脾弱者多有痰、喘、不食、腹痛、腹满、腹泻、甚至疲软欲寐之变,坏之在太阴者多,寒湿内侵,在手太阴则痰饮咳喘,在足太阴则腹痛下利。举一案以说明此类儿病的辨治规律,他可触类而旁及。郑姓小儿四岁,10年2月接诊。在三岁之前由祖父母带,甚少生病,体健而硕,后上幼儿园由父母带。年轻的父母不知如何将息小儿,随性惯养,垃圾食品、寒凉酸甜不忌,乱吃乱喝,夜晚儿又多受凉,一旦发烧就去输液消炎,每半月一月即病一次,输液五七天不等,久之孩子有不食腹泻消瘦之疾,又以炎症为治,孩子的发育受到了影响。其母舅父略治医,嘱找中医调治。证见儿黄皮瘦小,舌白而腻,喉中痰鸣,下利黄稀水样便日四五行,知饥不食。此脾脏有湿,参苓白术散为治,党参、茯苓、甘草、白术、半夏、炒薏米、炒链子、炒扁豆、车前子、砂仁、焦三仙,下利止即去薏仁、扁豆、莲子、车前子,这样断续服药月余,情况有所改善。但是一旦饮食不当即又反复发作治疗颇难,后于前方参入理中法,温运脾阳,遇发热入藿香、葛根,仿七味白术散法,力避寒凉,饮食大增,脸色红润,再无腹泻之苦。已有一年多没有输液了。
 
(四十三)切诊不只是切脉


说起切诊,一般会说是切脉,其实切诊不单单是切脉。还有切皮肤、切胁下、切心下、切大小少腹等。切字有贴近之意,如切身、亲切,就是用手亲近病者之躯来诊断疾病。现在有很多医生只是注重切脉,把其他的切诊都忘记了。仲景治病除了注重切脉之外还很注重胸胁、心下、腹部的切诊,这个在《伤寒论》中叙述的很多。

病人来诊,寒暄问候先知道基本情况后就是切脉了。在切脉搭指之先,就用手扪尺部肌肤,感觉尺肤的温度,若有发热,已先告知了,这是第一步的切诊。尤其对于小儿发热的诊断,除了用体温表、摸皮肤之外,我喜欢用嘴唇去感知,亲亲孩子会更有亲切感。嘴唇的感觉灵敏度是手无法够及的,用手去摸额头远没有用嘴唇去感知的好。人的体温并不是每人一样固定不变的,体温表有时也会说谎,问母亲在孩子吃奶时感觉孩子的口温与平时的差别,这样有无发热、在一天之中何时发热,有何规律,孩子的母亲就可为我提供第一手资料。汗,在问诊时一般要先问的,这个在成人很好弄清楚,小儿就不好问清了,可用手掌扪前胸后背,肌肤的干燥与湿润就很明白了,可以判定汗之有无,若湿润,虽该汗之,也要用药适度。这些都是些小之举,却是诊断必不可缺的功夫。

胸胁腹部的切诊首先要病者摆正姿势,平卧诊断床上,下肢屈曲,意念放松,勿刻意和医者抵抗。先说说小柴胡的“ 胸胁苦满”,这是病者的自我感觉,若“胁下痞硬”,这个病人就说不清楚了,以手按压当胁之下,腹部之侧,轻循或觉饱满,重按就觉有抵抗力,此时病者蹙眉,或言微痛;“心下急”、“心下痞硬”、“按之心下满痛”就是按压有硬感而拒按,程度大有不同。柴胡证的大小自可分辨。胸胁的痰饮蓄水,除病者随呼吸有胸满或疼的自我感觉外,医者依此也可切出,往上按压心下胃脘,挤压膈上,即牵引胸胁疼痛,并觉窒息难忍,此即为“心下痞硬满,引胁下痛”。心下之证,“痞”字为先。痞者谓闭塞不通,虽和结胸之“不可近”有别,但是痞证之“心下痞硬”乃和结胸“硬满而痛”对待而言,切按软硬程度、疼痛有无明白心中,以此来分辨病之轻重、虚实,断无隐情。“腹满时痛”,喜温喜按,就是虚,病在太阴,“大实痛”而拒按就是实,病在阳明,缓急止痛和攻下就可斟酌用药。

腹皮的温度、腹肌的紧张与松弛在切诊时常可感觉到,切腹主要了解凉热、软硬度、肿块、压痛等情况。如切腹部皮肤凉热,可辨别病证的寒热虚实。扪之不温或冷,为寒证,喜暖手按抚,为虚寒证;扪之热甚而灼手,为热证,喜冷物冰凉,为实热证。按之灼热,为里热内伏;轻按腹壁柔软,而重按脐腹有力,多为正常状态。腹壁瘦薄,按之柔软无力,多为虚证;腹壁按之坚硬,为实证;腹部胀满。按之有充实感,有压痛,叩击听声音重浊者,为胀满实证;按之不充实,无压痛,叩击闻空声如鼓者,为胀满虚证;按腹疼痛,甚而拒按,为实证。按之疼痛,痛处固定不移,刺痛不止,为瘀血;按之疼痛,痛无定处,胀痛时发时止,为气滞。切腹发现肿块,须注意其大小、形状、硬度、有无压痛、表面是否光滑等。腹部肿块疼痛为积聚。肿块固定不移,按之有形,疼痛有定处,为积病,病属血分;肿块聚散不定,按之无形,疼痛无定处,为聚证,病属气分。用叩击的方法震动脏器也是切法的一种,如疑似尿路结石的诊断。结石小者,B超往往会看不到,不划破尿路镜下也看不到血细胞,有些也没有尿路刺激感,除肾脏结石疼痛固定明显外,在输尿管发生的结石的腹部疼痛,和急性阑尾炎、妇科急腹症也常易混淆,我常叩击病侧肾脏,若震动时腹部疼痛的部位明显有加重的感觉,再比对另一侧,就可确诊。

看妇科尤要注重切诊,若单凭病者主诉,不加于切腹,病情常常弄不很清楚。子宫和附件的病变切诊是不一样的。切按小腹,首先感觉子宫的饱满度,饱满胀大多实,柔软瘪小多虚。自感疼痛而按之痛缓或喜按为虚,按之疼痛加重或拒按为实。附件的切诊位置在少腹,有无包块、疼痛切而可知。仲景妇人三篇所论以寒症、实证居多,因“妇人之病,因虚、积冷、结气,为诸经水断绝,至有历年,血寒积结,胞门寒伤,经络凝坚、、、、、、”,可知其梗概。

热病切肌肤,可知表里与寒热;杂病切胸腹,可探阴阳和虚实。

医生躬身体察得来的认识是感性的认识,冰冷的机器认识是机械的认识,永远也只能作为医生的辅助。现在依医学辅助检查认识疾病已成为恶习,医者的诊断功夫日益下降,甚至说就没有了诊断技能,这是很危险的。
 
(四十四) 月石火硝与芒硝

月石、火硝、芒硝都是水可溶化的药物,这三味药在临床中都是常用的。月石又名硼砂,因月石的主要成分是硼酸钠,故根据现代药理硼砂视为内服宜慎的药物。火硝是制作火药的,化学成分主含硝酸钾,望用生疑,火硝也成了内服惧怕的东西。至于芒硝,人多知是苦寒泻下的药物,其他的功用多忽略了。

初习医时,常听父亲谈一有关月石的故事,故对其印象颇深。上世纪六十年代末,本村一老姑素有痰喘咳嗽的老毛病。时值初秋,新凉外束,引动宿疾,咳痰黄稠,喘闷欲死。当时父亲在村卫生室为民疗疾,其家人邀以为治。诊之外无寒热,唯肺热老痰作祟,老姑不愿服药,父遂为其肌肉注射青、链霉素数日,其痰喘不但不减且日益增,情甚危急,昼夜不眠,饮食俱废,便秘尿涩。欲以中药为治,拟涤痰清肺胃法,以小陷胸加味治之。其中瓜蒌一味村卫生室无药,到乡医院也购不得,缺此即无以治。寻思良久,灵活变通,取月石二钱,随汤药送服,不二日,痰尽喘定,古稀老人竟然得以活命。考月石出《日华子》,其性甘咸而凉,色白入肺,内服能治上焦痰热,有消痰止嗽之功,其化学性质为一弱碱,外科可用来冲洗溃疡、脓腔,可使粘膜去垢,《本草纲目》谓硼砂“味甘微咸而气凉,色白而质轻,故能去胸膈上焦之热、、、、、、、其性能柔五金而去垢腻”,取能碱化尿液,去垢腻之用,常与火硝同用而化尿路结石有效,虽内服现在已少用,但其外用的功能实多,五官、喉科常用为要药,与芒硝同用,化眼翳消喉闭不可缺,口腔溃疡也为必用,名方冰硼散虽治咽喉肿痛有效,但其收敛之功或缺,我变化加味枯矾、五倍子治口腔溃疡效宏 。与轻粉同用即可蚀恶肉,用以化外疡肉芽过度生长,煅用生肌,治疮口不生皮常与赤石脂、枯矾为伍。单用此一味,点眼内眦出泪治闪腰岔气效可见于顷刻。

有谓“头疼欲死,鼻投消末”,即指火硝而言。火硝、雄黄各等分为末,点少许入眦内,治诸心腹痛及腰疼,名“火龙丹”,有验。治黄疸腹满,当下之者,仲景有大黄硝石汤,其方用硝石达四两之重,硝石矾石散治女劳黑疸等分服方寸匕,日三服,可见火硝内服并无害。今常用火硝内服以消石。因所购火硝不纯,故用时宜再结晶。化火硝于水中,煮沸蒸发一些水气,趁热滤去杂物,放阴凉处冷却,皆可出冰棱状结晶,余下之水再蒸发,再结晶,以尽为度,此硝内服可保无害。《别录》谓其“能化七十二种石”,《抱朴子》谓火硝能“消柔五金,化七十二石为水”,这个七十二种石今不知何谓,但是能化胆、肾、输尿管、膀胱之石确实是临证应验了的。有经验方化石散,用硝石一两(微焙黄)、月石一两、鸡内金半两、、琥珀半两共为细末,每服五克,日三服,以化诸石。我有验方消石散,用火硝一份、鸡内金、芒硝各半份为伍,胆结石以枳实为引,肾及输尿管、膀胱结石以川牛膝为引,均加金钱草,服用分量以大便微利为度,胃弱者即去芒硝,可以常服。火硝一日用量可达三克。

芒硝是医者都熟悉的药,风化后名玄明粉,轻浮走上焦,可治心肺膈热,泻下力缓。其外用之功不可没。火热疮肿不论内外,取芒硝敷之即可治,如乳腺发炎、阑尾炎甚或脓肿、流火丹毒等。取其可使组织脱水的原理,湿敷粘膜肿可消,如眼睑、包皮、阴唇的水肿,伤折肿痛也可外敷以消肿止痛。
 
(四十五)男子阴病治在肝

按经络走行分布来说,男性生殖器所在的部位与足厥阴肝经有密切的关系。足厥阴经脉循少腹络阴器,故阴茎、阴囊、睾丸甚至是精索静脉、前列腺的问题可以考虑从厥阴主治。经言任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚。这个疝字,从症状上解读,其证都有冲逆、坠胀作痛的感觉,或从少腹上冲心而痛 ,或下及股阴抽扯作疼。后人因有气、血、寒、水、筋、狐、颓七疝之名,其主治各有专方,立法可谓大备。张子和治法以辛香流气为主,谓肝得疏泄而病愈,其金铃子法,可谓发前人所未发,故疝病之本,不离乎肝。然又不越乎寒,以肝脉络于阴器,为至阴之脏。仲景所说的寒疝,腹中痛逆冷,上冲皮起,手足不仁,腹满,脉弦而紧,恶寒不欲食,绕脐痛,及胁痛里急,是内外皆寒气作祟,其大建中汤、乌头方,专以破邪治标为急,是急则治标,祛寒为主。其当归生姜羊肉汤一方,专以补虚散寒为主,故以当归羊肉辛甘重浊,温暖下元,而不伤阴,佐以生姜,随血肉有情之品,引入下焦,温散陈寒,是固本不治标。张子和所云,疝不离乎肝者,以疝病有阴囊肿胀,或痛而里急筋缩,或茎中作痛,或牵引睾丸,或少腹攻冲作痛,此皆肝经脉络之现症,其金铃子散一法,以泄肝散逆为主,因肝主疏泄故,叶天士先生治疝之法,以暴疝多寒,久疝多热,为疝病之大纲,其余随症施治。《临证指南医案》疝证篇曲尽疝证治法,可以效法。又疏肝不得不首推四逆散,理气散结有乌药散、橘核丸、导气汤、暖肝煎等著名汤方,在临证中可随证加减选用。

阴茎硬结、鞘膜积液、附睾结核、睾丸炎等之类的疾病都可异病同治,因多有共同的症候表现。现在精索静脉曲张这个问题好像很多,而且在西医看来不做结扎手术是不会彻底治愈的,这个说法似有商量的余地。此问题从外表来看可以说是筋瘤、筋结,可从病者的感觉来说,坠胀不适,甚至睾丸、少腹牵扯抽搐作痛,应该还是疝证。我在临床中治过多例,多是从疏肝理气加以活络软坚入手,或化瘀、或温肝、或利湿、或清热,几乎都用到四逆散,再依见证化裁用药。先摘录《奇难杂症》一书中广州名医黄振鸣先生的两则医案,看是怎么治精索静脉曲张的。案一;男,26岁。患者两年前因重体力劳动,过度劳累后出现左侧阴囊肿疼,表皮灼热微红,劳动后肿痛加剧,休息稍缓解。曾在医院检查诊断为“精索静脉曲张”,服西药两个多月不效,又转服中药“补中益气汤”、“龙胆泻肝汤”百余剂未效。检查舌红苔黄腻,脉弦数。左侧精索粗大,静脉曲张如蚯蚓状,辩证为肝失疏泄,络脉失和,湿热下注。治法疏肝散结,清热除湿。处方:川楝子15克、青皮12克、佛手18克、灯笼草18克、萆薢18克、茵陈30克、荔枝核18克、黄皮核18克。服药七剂复诊明显好转,药已对症,守方九剂,症状消失而达痊愈,观察一年,尚未见复发。案二;男,32岁,患者五年前,因过度用力移动重物后,发现左侧(因生理原因,左侧精索静脉长而无瓣膜,且垂直进入肾静脉,血液流动受阻较大,故多发生在左侧)阴囊肿胀微疼,有坠胀感,捏之疼痛,劳累后疼痛加重,休息则轻。舌质暗红,边有黯瘀点,脉弦微涩,左侧精索肿胀,站立时如一团蚯蚓,皮色不变。辩证为劳伤留瘀,阻滞筋脉,治以理气散结,活血通络。方:青皮15克、川楝子12克、莪术18克、三棱18克、土鳖虫12克、荔枝核18克、黄皮核12克、乌药12克、炙甘草12克,水煎服。服药十四剂后,阴囊肿胀消失大半,劳累也不觉胀痛。再服十余剂完全消失。类似的医案还有很多,诚不欺余也。

去年有一网友来诊,小伙子25岁,在办公室工作,也因回家帮家人干活受累后发病。左侧阴囊坠胀不适,久坐更明显,手捏睾丸即觉得疼痛, 诊脉稍弦,不急不呆缓,舌苔薄白,为肝失疏泄,经脉凝滞。治此,我的经验 ,无热象者就该作寒看,用药微温为宜,缘病变处下部厥阴之地,脉双弦也为寒,辛温可疏经脉凝滞。处四逆散的加味方:柴胡12克、青皮10克(疏胁肋少腹滞气,用青皮,破下心下壅积用枳实)、赤白芍(各)10克、甘草6克、乌药10克、盐小茴10克 、川楝子6克、元胡10克、橘核10克、荔枝核10克、牡蛎15克。以此方间断服药几十剂,电告已愈。

当然,病有轻重,治有易难,今年又遇一网友,病精索静脉曲张已几年,南北遍访医而治,效或有而未决。因症状除了阴部的抽扯疼痛之外,全身症状复杂,故医多在其他方面做文章,没抓住主要病机不放 。舌扁大有苔,边缘红,似有湿热,因原来所吃药多温多升提,故与小剂量以试之:柴胡6克、青皮6克、白芍10克、甘草6克、川楝子6克、元胡10克、橘核6克、荔枝核6克、牡蛎10克。吃药数剂即效。因要回家,带方走人。回家后反映病有反复 ,只得网诊,不敢随便加减药物,怕有药害。其人久病略知医,曾变化出入海藻、昆布,薏苡仁、黄栢。这个病例还在治疗观察中,但是有一点可以肯定,只要守方,病愈还是有期的,因是有形的病变,要改变病理结构至正常的生理状况,是要用时间来说话的。虽病同而证不尽同,其中机缘窍门也不得不深思。

(四十六)经血不止寻病机

女子经后下血久不止一般称为经期延长,甚或淋漓半月方尽,也可叫月水不绝。若淋漓不断,似屋漏不止,终月不休者称为漏证,骤然大下血,如土崩瓦解,情势甚急,就是血崩了。这几个方面主要还是看下血的多寡,情况的缓急,来决定治则。如似有似无,随带而下,就是赤带。《傅青主女科》谓“ 妇人有带下而色红者,似血非血,淋沥不断,所谓赤带也”,虽然这几个病症在病名上有别,治法依然异中有同。方书多认为月水不绝血瘀、血热者多,崩漏病机更为复杂,但总要在虚实上做文章。带下病多以湿热立论,夹虚也有之。若赤带就多有火,“夫赤带亦湿病,湿是土之气,宜见黄白之色,今不见黄白而见赤者,火热故也。火色赤,故带下亦赤耳”。

张姓女,26岁,未婚,职员。10年1月3日初诊。述月经尽后又来不止,量或多或少,出血半月甚至二十日以上已年余,医院妇科诊断为青春期功能性出血,治疗无效。B超子宫附件除子宫内膜略厚外,妇科常规检查无任何病变。看体态较瘦,身高170cm左右。诊脉弦而微数,舌红苔薄。问月经二十八日左右一至,无忽前忽后现象,尚属对时,量中等,色鲜无块,无腹疼腰酸。一般在七日经尽后几日又见出血,淋漓不断,似属延期不止,又似经漏。时值经来,按常法出牌,断为血热,丹栀逍遥合二至与服。柴胡12克、茯苓10克、白术10克、甘草6克、当归10克、白芍10克、炒栀子15克、丹皮10克、薄荷叶3克、女贞子15克、旱莲草20克。每于月经来时服药七剂,服药两个周期后,血量渐少,似有似无,多余出血的日数也大为减少,只有数日了。效不更方,再于经期服药两个周期,共吃药二十八剂。五月份停药观察,此次电告经尽无复来。八月五日又来复诊,说两个月没吃药,至七月份又回到从前的状况了,此时月经已来数日,恐怕外甥打灯笼,照旧。看来习惯常用的治法有问题,宜广思集益。按脉还是弦而微数,再无它兼证可寻。疑惑之中,想傅青主有清肝止淋汤治赤带法。方用“ 白芍(一两,醋炒) 当归(一两,酒洗)生地(五钱,酒炒) 阿胶(三钱,白面炒)、粉丹皮(三钱) 黄柏(二钱)、牛膝(二钱) 香附(一钱,酒炒)、红枣(十个) 小黑豆(一两)”。因无下部湿热见证,故不宜用黄柏燥湿,下血而无瘀,牛膝多余,逍遥疏肝理脾不应,香附还可耗气,故也宜去之,只宜静法养阴养血,同时治标。组方:熟地黄20克、当归身15克、白芍药15克、女贞子20克、旱莲草15克、仙鹤草30克。八月用药七剂,没再续下血,九月经来再服七剂以资巩固。病愈。

赤带,现在多认为是炎症导致出血、排卵出血、宫颈出血、放环后出血、生殖道肿瘤出血等,也不尽然。月经延长、漏证下血、赤色带下宜参合分析。此案到底是月经延期还是漏证、或是赤带,在病名上似乎已无分别的必要了,只是抓住血分虚热的病机即可,养阴止血即为正治。
 
先生用药老道,理法实践如行云流水.妙哉!
 
(四十七) 、小议一下桂枝汤

仲景整部《伤寒论》处处无不体现了护胃气,保津液的思想,桂枝汤作为仲景群方之冠,此用意尤为突出。陈元犀谓“方中姜桂合甘枣为辛甘化阳,芍药合甘枣为苦甘化阴,阴阳和则得微汗而解矣。啜粥则又资阳明谷气以胜邪”。辛甘化阳也好,苦甘化阴也好,喝热粥资谷气以胜邪也好,都必须在胃气的参与下进行,若胃气不转则阴阳不化,营卫气衰,外邪必凑。故桂枝汤本意非在解表祛风,实为赞中焦,畅化源,盛谷气以祛邪。成无己说“桂枝同姜枣,不特专于宣散,以脾为胃行其津液,姜枣之用专行(滋)脾之津液而和营卫者”,深得其中三味。桂枝加葛根汤之治“项背强几几,反汗出恶风者”,其立意也在鼓舞中州。葛根止渴,可知生津化液之力必强。有谓桂枝加葛根是“散经输之邪”实非仲景本意。治“太阳病,其证备,身体强几几然,脉反沉迟,此为痉”的栝蒌桂枝汤可以作为桂枝加葛根汤的旁注,因栝蒌根生津之力更强。汗出过多必伤津液。若津伤只是“项背强几几”,加葛根在滋养津液之中尚有宣散之意,那么到“身体强几几然”的程度,不但津液大伤,且有化热欲“痉”之势,栝蒌根滋养津液之中就有清热之功了。

“桂枝本为解肌,若发热汗不出者不可与也,常须识此,勿令误也”,仲景垂法,言桂枝汤之禁。从此条看出,“解肌”一法为发热汗出而设,与发汗有别。且桂枝汤服后,须“啜热粥”以助汗,说明桂枝汤就不是发汗的方,没有发汗的功能。中医认识疾病多是以感官来的,从桂枝汤服法可以看出,桂枝证之汗绝不是大汗,而是微汗,且不是遍体之汗。这个汗从临床看,不只是有病人的感觉,医者如扪病人皮肤也是润的,汗孔不是完全闭合的,若闭合发热就“恶寒”而不“恶风”了,怕冷的程度有不同,“恶寒”必欲厚衣甚欲覆被,而“恶风”就轻多了,且有小汗,故不可发汗,只宜桂枝汤温和肠胃、喝热粥、覆被来助汗而“解肌”,这个词古来就没有个准确的解释,从字面理解可能是解除肌表的一个出汗又怕风的状态吧,不敢肯定。

药食同源,桂枝汤中除了芍药、甘草不是我们平常常吃的东西外,基本上都是每天就吃进肚子里的佐料,所以说桂枝汤是“补药”一点也不为过。桂枝汤证的状态细心体验常见,一个感冒的人鼻涕流老长,鼻子不通畅,出气就响,脖子僵僵的,头昏昏沉沉,有点怕风,稍微活动一下身上就出点虚汗,还感觉身上毛烘烘的有点热,可能所有的人都有过这个感觉,就是“干呕”不常见。说“啬啬恶寒”,这个“啬”字应该通“瑟”,瑟瑟发抖的样子,“淅淅”是象声词,形容轻微的风声,就如衣服单薄处于风中,可想而知,“翕翕发热”,犹如羽毛覆身而热,解决的方法就是要顺势再多出点汗,用这个辛甘温的补药来助助胃气,帮助出汗。

“服桂枝汤大汗出,与桂枝汤如前法”何者?应是服药不如法或过剂,喝多了,“温复(覆)”过重了,汗就出多了,没有达到“微似有汗者益佳,不可令如水流漓”的要求,若没有变证,病又不解,当然还可“与桂枝汤如前法”,要与“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者”相鉴别。渴就津液丧失了,因汗出过多,证变药也要变,“白虎加人参汤主之”。这个渴与不渴是分水岭,不可以绝对以脉来定。仲师在桂枝汤条下提出“脉洪大”就像是现在说的类症鉴别。这一点在临床中可以见到,人有不同,古人有六阳脉和六阴脉之说不虚,就是平人脉有现阳象和阴象者,有些人心跳的快,就不能说是数脉,有些人心跳的慢,就不可说是迟脉,要与身体素质接合判断,故临证要据证辨脉,不可以脉断证。又说“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病”,故渴与不渴才是辨别热病寒和温的最紧要点。“若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也”,好酒之人,多内热重,桂枝汤甘温,故不可与,推广之,凡有内热就不可与桂枝汤。

桂枝汤及其类方,虽然病症各异,但其所关的病症治疗皆以调理中焦胃气以壮化源,畅行营卫而得效。临证之中单用桂枝汤的机会较少,但需用桂枝和芍药配伍的机会还是很多的,如治痹症,目的还是在通行营卫。黄芪桂枝五物汤、桂枝芍药知母汤、桂枝附子汤等都是治痹症的典范,或益气、或清热、或温阳,这些都是桂枝汤的推广应用了。

(四十八 ) 、 辛开苦降吴茱萸

要认识吴茱萸,还是要从仲景用它谈起。

《论》中用吴茱萸汤方条有:“食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之”;“干呕,吐涎沫,头疼者,吴茱萸汤主之”;“少阴病,吐利,手足厥冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”;《金匮》中有“呕而胸满者,吴茱萸汤主之”。看来,用吴茱萸的指证是呕、吐。这个自然与半夏治呕吐不同。

罗谦甫论吴茱萸有云“吴茱萸得东方震气,辛苦大热,能达木郁,直入厥阴,降其盛阴之浊气,使阴霾全消”,基本上把吴茱萸的功用说到点子上了。《兵部手集方》“治醋心,每醋气上攻如酽醋,吴茱萸一合,水三盏,煎七分,顿服,纵浓,亦须强服”,这个“酽”字,就是很味浓的意思,如茶泡浓了,就叫酽茶。胃中如酽醋,胃中很酸的感觉可知。用吴茱萸就可以强力的制酸。呕吐证若胃中有酸,就可用吴茱萸,可以说是很明白了。“食谷欲呕”肯定是胃家的事了,至于“头疼”,若干呕又吐不出来,是气上逆冲击憋的头疼。罗谦甫又说了“人身厥阴肝木虽为两阴交尽,然一阳之真气实起其中,此之生气一虚,则三阴浊气直逼中上、、、、、将阳明之健运失职,以至少阴之真阳浮露而吐利,厥逆烦躁欲死,食谷欲呕,种种丛生矣”,看来他有想说厥阴是三阴之枢轴的意思。这个烦躁若与呕吐下利并见,就是胃中极度不适而造成的,“吐利,手足厥冷”可以是少阴病,若烦躁用吴茱萸配人参、姜、枣,实际上是在温暖肝胃,消阴霾,定的是中州,阴出之阳,邪就不入太少二阴了。

和枳实一样,吴茱萸也属芸香科,这一类的药物都含气味很浓的挥发油,极能宣散郁结。说辛开苦降用在吴茱萸身上是再适合不过了。此药不但味极苦,且味又极辛辣。用吴茱萸宜陈久者良,就是要避免辛烈气味以适口,处方中常写“淡吴萸”就是要用热汤泡去浓烈汁用,也是此意。《本草衍义》谓“吴茱萸下气最速”,王好古说“冲脉为病,逆气里急宜以(吴茱萸)主之,故仲景吴茱萸汤,当归四逆汤方治厥阴,温脾胃,皆用此也”。大凡呕逆恶心而吞酸吐酸,勿论见于何病,吴茱萸在所必用,随所见证而配伍。要在取其辛热苦辣,用于阴寒阻滞,阳气不布达。

辛辣味道的药多是热性的,吴茱萸乃辛热燥药,主治在寒湿凝滞,阴虚有热者当然要避免使用。“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之,若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”,这个用法给后人引了路。古有名方鸡鸣散所治“脚气”,足胫肿重,麻木冷痛,或肿至于上,胸闷泛恶,证属寒湿下注,壅遏气血,不得宣通所致,妙在佐以吴茱萸,生姜温散寒邪,其取义于仲景也明矣。如疝为寒者,常用吴茱萸开郁滞,导气汤就是经典的用法,能祛除寒凝,温通止痛。温经汤用吴茱萸者也在此意,本因冲任虚寒,又复瘀血停留,故宜温通。阴寒之渊,不长鱼龙,主“妇人少腹寒,久不受胎”,意义深了。

仲景用吴茱萸有半升者,合今之一百毫升量,这个只是当归四逆加吴茱萸生姜汤的分量,吴茱萸汤就用一升,温经汤用三两也合今之四十多克,分量如此之大令人瞠目,想必仲景之胆非今人所能比。除遇“醋气上攻如酽醋”的证用二三十克外,一般我也只用十克以内的分量就可达到治疗目的。。
 
(四十九) 治病标本缓急说

标本,也是个相对的概念。无标就无本,无本也就无标。标,指的是现象,本,指的是本质。在中医学中,标本有多重含义。从正气与邪气来说,正气为本,邪气为标,如正虚为本,邪实为标;从病因与症状来说,病因为本,症状为标,如伤食吐泻,伤食为本,呕吐、腹泻、腹疼为标;从内脏体表来说,内脏为本,体表为标,如肠痈腹痛,肠痈蓄脓为本,腹痛发热为标;症状本身也有标本,如腰腿疼痛瘫痪,腰腿疼痛为本,因痛不能行走而瘫痪为标。

病有先后,“夫病痼疾”为本,“加以卒病”为标,治疗就应该有个先后,“当先治其卒病,后乃治其痼疾”。记得我在中医院实习时,一素患肺心病的七十岁老太太因感冒输液而导致心衰喘促,见脉滑有力,舌大水滑,上为喘呼不卧,下为小便不利肿胀,形气俱实,同时实习的有两个学生在老师的指导下认为“高年肾衰,正气不足”辩为“肾虚咳喘”,处都气加味方,其中地黄用至三十克,孰料一剂药下肚,胃满痞胀,喘促息难,无奈用速尿利水救心,几死于频临。当年气盛,在没下药之前我就力辩是非,当泻肺平喘,下水泛高原之害,还为此而与两学生斗气口舌。主治医师见药而病重,重新审病,采纳我的建议,停止输液,用小青龙重加葶苈子、桑白皮而安。从此可看出,痼疾本不为害,新病犹能杀人。一个重要的原因就是不能明辨标本,“是为妄行”。懂得标本,勿论病症如何复杂,都能处治恰当。

治病不能见热清热,见痰祛痰,见血止血,见疼止痛,见肿利水,应该审病求因。比如引起发热的病因可以是外感风热暑湿燥寒六淫,也可是有痰食瘀郁火虚内伤,见热退热就是不明标本。病有此脏病及彼脏者,也不可不知,如仲景先师举例说“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。我初临证时,医院病房收治一肝硬化中年女病人,是从上级医院回来又加重再住院的。腹大如瓮,肚脐肿出,心口已平,小便艰涩难出,院长要我给中药医治。诊得六脉浮而大,身有微热,正气内溃,不敢峻下逐水,与益气利水法,三剂见效,小便渐渐通利。但好景不长,续药之效罔,腹水续长,几经用药,终至不起。后来我查询病人病史才知道她是多年的肺心病患者,肝病之根源在心,是上病而及下者,治疗一定是有错误的。与父亲谈及此证,父亲说我的治则少了两个字,就是“温阳”,若当时明了病因,从心阳虚衰入手,用益气温阳利水法,重用桂枝附子等,或可救人于垂亡。这个也是不明标本的教训。

明白了标本还不行,标本还有个缓急的问题。虽然说“治病必求于本”,但也有先治其标,后治其本的情况,这个是根据病情轻重缓急的情况来确定的。在本急本重的状况下固然要首治其本,而在标急标重时,治标就是重要的了,这就是“急则治标,缓则治本”的原则。如不管任何原因的出血,止血是首要的,我在“担当大任遣将军”的文章里的治则就是。呕吐久而不食,勿论何因,先要止吐让人吃饭进食,以保证身体需要也是急则治标。这个原则当然也不能绝对化,标急的时候,未尝不可治本,如大汗亡阳,大汗为标,亡阳为本,用四逆辈回阳救逆,气随血脱,出血为标,气脱为本,用独参汤益气固脱。本缓的时候,未尝不可治标,如脾虚气滞,脾虚为本为缓,气滞为标为急,可先理气导滞以治痞满不适,再健脾补土以缓图治本。治标治本恰到好处,是医者临证必要的功夫。

在与医友谈及标本问题时,我说了一个想法。标本也犹如阴阳,为对待言。推广之,人与病也是标本关系,以人为本,以病为标。举例说,现在医学检查发达,能查出隐藏的疾病,虽然在人本身还没有“病”的感觉,但是治疗就跟着来了,还往往是过度的治疗,走着进去,不多久躺倒出来者比比皆是 ,眼中只有病,没有人,这个就叫失标本。又出于现在社会的价值取向,中医在急病这一块已经失去了阵地,到我们中医手中的疾病要么是久没被治好的疑难杂证,要么是最终正气已失的败证,增加了治疗难度,病者还往往要一剂知,再剂已,这个时候就是治人这个本为主了。疑难病首先要做好病人的思想工作,让他配合医生治疗,勿焦躁,急于好病。败证更要处理好人与病的关系,留人治本为主,治病愈疾为标。


(五十) 瓜贝宁肺治慢支

咳嗽、吐痰、气急,反复发作是慢性支气管炎的特征。这个病不大也不小,很多人得上了就成了终身疾病,不易根治。西医往往着眼治这个“炎”证,会用消炎抗菌的药,有没有菌是不用考虑的问题,都这样治,反正天底下都这样,没错的。咳嗽咳痰厉害的久了,往往会造成肺脏的通气功能下降,会上气气急,喘不过来气,这个西医叫喘息性支气管炎,名字起的挺好的。西药也有止咳化痰平喘的,可是效果不敢恭维,不咋的。这个病还往往会由外感诱发,就是一个小小的感冒后的一两天就开始发作了。外感咳嗽我已有论述,这里要说的就是平素就咳嗽、吐痰、气急的慢性支气管炎。还是老办法,拿个案例来说吧。

孙某,男,53岁,电力局职工,是个小干部,人称电老虎。此人性格豪爽,爱好朋友,是个好人。在是个香饽饽的电力部门工作了几十年,烟山酒海也几十年。自打三十多岁起就得了个爱咳嗽的毛病,老婆在中心医院工作,也是医生,自然会给他治疗了。前个上十年又多了个爱好,也成了一个超级网虫,常常通宵达旦的玩游戏,这不,和我的小老表,一个比他小二十几岁的年轻人成了网友。冬天严寒,手脚都伸不出来的时候,他还披着军大衣,窝在电脑前网上酣战,烟不离口。年纪大了不比年轻时,这几年明显的毛病犯的重了,一咳就是几个月,慢慢地还喘起来了,怕是要到肺气肿的地步了。老婆恨之无奈何,也懒得管他,飞到南方去陪儿子了。英雄惜英雄,我老表看不下去了,劝他到我这儿来吃中药治疗。见此人精而黑瘦,高嗓门大喉咙,吭、咯、唾,一口接一口吐的尽是黄痰,还在高谈阔论网战心得,时不时的把脖子伸长猛吸一口长气,肯定是气不够用了。脉之滑大有力,舌苔黄燥,询之大便不爽,明摆着的是肺脏痰热。我抽了一口烟给他说,要是你能把烟戒了,我都能给你治断根。他说医生你能把我治好八成都行了,要我戒烟,除非我明儿都死了。是呀,我这个医生都在抽烟,怎么要求病人戒烟呢!为他处方:杏仁20克(打)、炒瓜蒌子20克(打)、浙贝母12克(打)、百合20克、麦冬15克、炒紫苏子10克(打)、白芥子10克(打)、莱菔子10克(打)、桑白皮15克、葶苈子15克、大黄6克、石膏15克(打)。药之五剂后,大便通畅,舌苔渐退,去大黄、石膏。续十剂,临床治愈。这个是三年以前的病案了。此后一年多,除了有时轻微的咳嗽几声外,再也没犯过老毛病。去年春天,一次与朋友喝高了,从楼梯上滚下来撞着了脑袋,唉,去见上帝了,深为之惋惜,好人呀!兔死狐悲物伤其类,老表上网也不那么勤快了。

上案所用之方,是我多年来治慢性咳嗽,辩为肺燥有热,痰浊壅塞的验方,名之为“瓜贝宁肺汤”(傻瓜宝贝之意),较之《医学心悟》之贝母瓜蒌散,意义又更进一层。程钟龄谓“燥痰涩而难出,多生于肺,肺燥则润之,瓜蒌贝母散”,其方除贝母、瓜蒌、花粉外,余茯苓、橘红、桔梗皆为燥药,名不符实。此方又与焦树德先生的麻杏二三汤之治肺家寒饮咳喘者为对待。杏仁宣肃肺气以平喘,瓜蒌润肺化痰兼以润肠通便,浙贝母清热化痰软坚,若热象不显者,可与性平之川贝母一日三至六克研粉冲服。百合麦冬润肺养阴。苏子下气,此类咳嗽常有老痰扯丝,白芥子化皮里膜外之痰,正好派上用场,莱菔子消化食痰而下气,此三药为名方三子养亲汤。桑白皮、葶苈子为治咳嗽喘急之对药,泻肺下气,功效无有出其右者,随寒热加味可也。大黄、石膏为灵活加减者,以胃肠之热有无,舌黄厚薄润燥为准绳。
 
(五十一) 阳痿也可从肝治

阳痿这个词从古至今都说的是男子阳物痿废不举,病变在这阳物上,又加上房事都认为与肾有关系,所以有了这个问题多从肾虚去考虑和治疗了。现在还有这个现象,有些人性功能不好,还到医院去查肾功能,这个当然是概念混淆了的笑话了。把阳痿这个病名改称为男子性功能障碍,虽说有现代的味道,但还是有意义的,至少能让人明白阳痿不尽是“阳”的问题,因为自古以来,房事不行,多说肾阳亏之故,治疗就盲目的去补肾壮阳,用壮阳的药物能提高性欲是没问题的,可要治阳痿就不一定行了。当然,肾阳虚可以造成性功能渐退,也只是一部分,不能说都是的。有大部分是因为情志方面的问题造成的,既然与情志有关系,那自然要考虑肝的问题,肝主疏泄嘛。

性欲和性兴奋突出地表现在外生殖器的生理变化上,心有欲念,阳物兴起。《广嗣纪要》谓“男子三至者,谓阳道奋昂而振者肝气至也,壮大而热者心气至也,坚而久者肾气至也。三至俱足,女心之所悦也,若痿而不举者,肝气未至也。肝气未至而强合则伤其筋,其精流而不射矣”,这样就没有任何乐趣可言了。生殖器的兴起首先是充血,然后才有勃起。血管的舒缩功能与肝很有关系,这点,仲景先师就发现了,要不怎么有四逆用四逆散治疗的经文呢,这个四逆散从临床使用来看,应该与少阴无关,倒是与厥阴的干系脱不掉。至于到底是少阴病四逆还是厥阴病四逆用四逆散,不是本文的议论焦点,如果深入下去,一时还真说不清楚,恐怕要怀疑内经少阴为阴枢的论点了,会被唾口水的。回到正题,肝主筋,其经脉循股阴入毛中过阴器,其筋结于阴器,络诸筋,足厥阴之别者经胫上睾,结于茎。肝又藏血,主疏泄,肝之经气条畅,宗筋才得所养,阴器自然勃起。《素问—五脏生成篇》说“人卧血归于肝,肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄”,同样,生殖器也受血而能举,肝所藏之血还与肾精有互资互化的关系,精血同源,肝血旺则肾精充,肾精充又可使肝疏泄有物。肝若不疏泄,就如管道不舒畅一样,血管不充盈,阴器充血不足,当然鼓胀不起来了。

这个肝疏泄不好而致的阳痿,青壮年多见。是情志异常表现的精神紧张或萎靡,恐惧、焦虑都与肝密切相关,所以疏肝解郁的治则就用上了。有个在派出所工作的民警,小伙子体质倍儿棒,二十七八的人,正是气壮的时候,啥都满意,就是在房事上不称心。年轻人嘛,有点小缺点也说得过去,还没结媳妇时有个手淫的坏习惯,到真的有对象了咋还不行了,当然比湿面条要硬多了,可要完成任务就差的远了。为啥呢,原先多年好搞自我安慰的事儿,又听说手淫会伤肾,心里老早就有点怕,怕以后会出问题,可又管不住自己,恶性循环,见了美丽的媳妇就力不从心了,很多回还完不成任务。自己在药店里卖壮阳的药吃,越是吃的心里发毛,家伙越是不中用。检查精液,数值也属正常范围。此《素问—痿论》所谓“思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚(频繁的手淫也算入房太甚),宗筋弛纵,发为筋痿,筋痿者,生于肝使内也”,是有理论渊源的。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中说,“有失志之人(行为不捡,也为失志),抑郁肝火,肝木不能疏达,亦至阴痿不起(这个阴,指的是阴器)”。诊得此人脉有弦意,刻意去推求下部脉,也无多大异常,也没有五心烦热、腰膝软弱或手足冰冷,小便频数、阴囊湿冷等肾之阴阳亏损的症状。看舌苔淡薄也属正常,当然不能从肾去论治了。举手第一味药柴胡15克,青皮10克、白芍12克、甘草10克,四逆散可疏肝解郁,条达肝气,以为君,枸杞子15克、女贞子15克能滋肝肾阴精者以为臣,补要顾阴阳以平衡,又取淫羊藿15克、炒蛇床子10克能兴阳道者以为佐使。八味药,方子也不大,吃十剂后即见大效。嘱尽量地避免多房事,养精可蓄锐,同时也要放下思想包袱,不要认为自己不行。对于此类的阳痿,我多从四逆散加味来治疗,“疏其气血,令其条达而致和平”,为治疗阳痿不可缺之一法。

若辩证有肾气亏损现象,检查精子质量也不行,阳痿、早泄、不育并见,法则就要变一下了,若再以疏肝为主就错了,可从龟鹿地黄、五子衍宗之类的方和法来推求。
 
谢谢先生,要慢慢学习了
 
(五十二) 膝关节的滑膜炎

膝关节肿胀疼痛传统的病名叫鹤膝风,这个病原来专指的是膝关节的骨结核。《外科证治全生集》说“鹤膝风之初起,膝盖骨内作痛,如风气一样,久则日肿日粗,而大腿日细者是也,因形似鹤膝而名”,治以“阳和汤日服,外以白芥子为粉,白酒酿调涂亦消”。《医宗金鉴—鹤膝风》说“鹤膝风肿生于膝,上下枯细三阴虚,风寒湿邪乘虚入,痛寒挛风筋缓湿”,从所列的症状治法也指的是膝关节结核,可见鹤膝风是膝关节结核的专用病名了。治法除辩证内服汤药之外,外贴丹药是个捷径。现在膝关节结核所致滑膜炎已不多见了,膝关节肿大多见于创伤性关节炎,也是痹症,损、瘀、湿是主要的病因。

常常遇见外伤所致的膝关节滑膜炎,疼痛肿胀,除了理疗之外好像没有啥好办法治疗,半月板损伤,韧带撕裂者还有被手术治疗的可能,其后的结果是啥样子,就不好说了。我治此症积累了一定的经验,今拿出来与医友分享。这个问题的情况轻者,只是膝关节的疼痛不适,至于有无积液可以用两个简单的方法鉴别,第一是与健康一侧的关节对照,最直观。第二是问患者的主观感觉是不是有腘窝的牵拉紧张感或是闷胀感,若有,即使眼睛观看不出肿胀,也有少量的关节积液。与外擦治痛方就可,同时嘱患者勿胡乱牵拉按摩,以加重损伤,休养既是治疗。若有严重的肿胀,疼痛,浮髌试验阳性者,单纯的外治就搞不定了,必须加以内服药才可。

住在房管局的朱老师,女,60岁。自从幼儿园退休后,就天天一大早背着宝剑到广场去和老姐妹们跳舞舞剑,好不快活潇洒。一日舞剑时动作幅度大了些,一不小心脚下一滑,就感觉得右膝内闷闷的咔嚓了一声,当时就跳不成了,呲牙咧嘴坚持着走着回了家,擦了红花油。第二天可就更难受了,膝关节不但疼的厉害,还肿了起来,走路都艰难,只得窝在家里休息。过了几日还不见好,便到医院去看,还拍了X光片,骨头没啥问题,关节间隙倒是增大了不少。医生检查后说她侧副韧带撕裂了,造成了创伤性的滑膜炎,关节内有积液,如果保守治疗不好,最终会造成侧副韧带挛缩,要开刀做侧副韧带挛缩切断术。这下朱阿姨可吓得不轻,要真是那样,幸福多彩的老年生活就黯然失色了。经过一段时间的理疗,还抽过积液,除了疼痛减轻外,没见多大好转,来找我看时已月余了。见走路一瘸一拐的,右膝明显地比左膝胖了不少,膝盖周围的生理凹陷都见不到了,像个圆圆的馒头。我笑着说,您老天天身背宝剑,还差一条枪哩,夹根拐杖不就是了。她说你这医生娃子莫开玩笑,我害怕手术,你快给我想想办法,要是治不好,我都不想活了。我赶紧说哪有那么严重啥,您看我咋给您弄好。此问题虽然由外伤所致,也可看做痹症,肿痛不通了嘛。由损伤瘀血内停,阻滞经脉运行,水湿结聚而然。《金匮》在“痉湿暍”篇和“水气”篇两次提到防己黄芪汤,都是治水与湿相关的病,可以师法。《温病条辨》治湿热、暑湿所致痹症的宣痹汤和加减木防己汤都用防己为君药,《长沙药解》谓“汉防己泄经络之湿淫,木防己泄脏腑之水邪,凡痰饮内停,湿邪外郁,皮肤黄黑,膀胱热涩,手足挛急,关节肿痛之证,悉宜防己”,把防己的功用刻画无遗。“膝为筋之府”,可见古人已对膝关节的生理结构复杂性已有充分的了解,是以治膝关节的肿痛舒筋活络为必要法。病由外力伤损所致,瘀血是原始病因,活血化瘀也为重要治则。为其处方:绵黄芪20克、粉防己15克、茅苍术10克、炙甘草10克、威灵仙15克、薏苡仁30克、宣木瓜12克、川牛膝15克、苏木丝12克、泽兰叶15克、鸡血藤15克。头煎取500ml分三次内服,再煎取500ml热敷。药尽五剂,肿痛大消。减其制,再进十余剂,肿消痛止,愈。再嘱运动适度,不可再伤。朱阿姨虽然自己掏钱看了病,心里还是美滋滋的,不在话下。

(五十三) 经来发热有良方

常常遇到女子月经来时以困乏无力、头疼、身冷身痛,甚至寒热往来为主诉的问题,且每次经来时必发。每发时当着炎症治疗,输液消炎,等经尽时症状消失,也说不清是治好了还是自己缓解了。中医调经多有在经前给药的习惯,是因为月经病的发生多是经来时有严重的表现,病人多在此时就医之故。现在西医大夫很好学,把中医的这一个经前用药的习惯也应用到了临床,流行在月经来时动员患者输几天消炎的药物,美其名曰通治妇科病,真是知其然而不知其所以然。不知妇科问题复杂,若确实是由炎症引起的疾病,抗炎治疗无可非议。但是与月经相关联的疾病是不是都由感染引起的,似乎值得怀疑,从临床实践来看,由感染造成的确实是少数。此经来发热、身困、头疼的病人多见微数之脉,用温度计测量体温,常在三十七度以下,多三十六点七八左右,若以体温计的角度和多数医生的见识来看,这个病人是不发热的,可是病人的症状有寒热头疼,从中医的认识来看发热无疑。这个就叫经行发热。

经行发热在成年妇女中还是个常见的问题。教科书《中医妇科学》谓经行发热因有四端,血热内盛、肝肾阴虚、气血虚弱、瘀热壅阻,从理论的角度来推衍,不无道理,但是从临证经验来看,似乎没有这么复杂,又没有着眼到此问题的根本来阐发。女子以血为用,月经的来止是女子育龄期生理功能固有的表现,月水的盈亏有赖于厥阴的疏泄功能。这类的病人常有月经阻滞不通畅、经来紊乱的现象,营血抑郁,经脉滞涩,即可与卫气不相并行,营卫衍其度而寒热发,这个是从中医传统的理论来说的。现代医学则认为月经期发热是慢性盆腔炎或者是子宫内膜异位证等炎症所导致,但是治疗效果却不尽人意。是不是因为经血排的不通畅,发生的吸收热呢?这个应该是病理学家们要研究的问题。若从疏肝解郁解表、养血活血通经的角度入手治疗,多三二日即可使症状消失,其后再于经前用药治疗二三个周期即可治愈。

刘姓女,二十八岁,未婚,是我门诊房东的女儿,女孩大了,还未出嫁,自然是父母的一个心病,免不了常常唠叨,女儿就听得心烦,与父母口角就不在话下了。女孩子痛经是个常见的问题,小刘也是如此。生活起居无规律,烦心的事又常常有,每次月经来时腹疼腰酸,几年前我就给她看过,可是经不住吃药之苦,都是吃了三二剂药就不看了,根本没有解决问题。去年又加了个新毛病,月经来时就忽冷忽热的,困倦老想睡觉,头疼见不得风,身上象被棍子打了似的疼,到医院去看,医生说是有妇科炎症,开了消炎药,到诊所每于月经来时输液抗炎治疗,几个月过去了,好像没啥效果,羊皮是羊皮,旧靴还是旧靴。没办法还是来找我要吃中药,我说要是再吃中药,你可得听我的话,按我的要求吃药。诊得脉弦微数,查体温36.8℃,舌红苔薄。月经在这一年多都来的无规律,经前几天就乳胀身困,经血见面了也不鲜亮,色是黯的,来的也不多,总好像是憋着的难受。老方老法,处逍遥散加味方:柴胡12克、茯苓10克、白术10克、甘草10克、当归12克、赤白芍(各)10克、川牛膝10克、川穹10克、荆芥12克、防风10克、薄荷叶6克,生姜为引,三剂服下,经顺通畅,热消寒无,身轻爽快,病痛若失。因经期紊乱,搞不清楚何时经再来,就嘱于下次有乳胀的感觉时就来吃药。再处失笑逍遥散,柴胡8克、茯苓6克、白术6克、甘草6克、当归8克、赤白芍(各)6克、川穹6克、川牛膝6克、蒲黄6克、五灵脂6克、薄荷叶6克,七剂。药进三个周期,病不再复发了。

沈金鳌《妇科玉尺》于逍遥散方条下云“治血虚劳倦,五心烦热,肢体疼痛,头目昏重,发热盗汗,减食奢卧,及血热相搏,月水不调,脐腹胀痛,寒热如疟。又主室女血弱阴虚,营卫不和,痰嗽潮热,肢体嬴瘦,渐成骨蒸”。其加减法云“如热甚,加丹皮、山栀”,是从仲景妇人杂病热入血室例,仲师云“妇人中风,七八日续来寒热,发作有时,经水适断,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之”,垂法治从柴胡剂,加丹皮、栀子(炒黑入血分)者,凉血消瘀。此经来发热虽非从“中风”、“伤寒”得来,“其血必结”却是发热的病因。若瘀血结聚日久化热者,治从丹栀逍遥例,无里热而见表证寒热头疼,就要疏肝解郁、养血活血、解表祛风,治从逍遥加荆防了。
 
(五十四) 医治痛经有秘法

痛经,可以说是妇科最常见的病痛了。尤其是年轻的女孩子痛经,严重的每次来月经就像是过难,来之前就恐惧异常,经来不易下,小腹揪疼阵发,痛不欲生,以至于冷汗淋漓,手足厥冷,面色惨淡,甚则呕吐。这个少女的痛经可谓是原发的了,有谓暴痛属寒,治以温通,《金匮》温经汤可以效法。蒲辅周先生经验方用当归1—2两、艾叶0.5—1两、红糖1—2两煎服,即是取的温经汤方意,对此等痛经有奇效,我在临证中常加一味生姜半至一两,因糖多壅气滞胃,加生姜就可帮助胃的吸收运化,再生姜可散寒,《金匮》当归生姜羊肉汤治产后腹中痛,并治腹中寒疝,寒疝为暴痛之疾,当归与生姜配伍其来也有渊源,又当归四逆汤治内有久寒加吴茱萸生姜。此原发痛经不伴有盆腔、子宫附件的具体病变,为痉挛性质,多从养血温宫为治。至于成年妇女的痛经就较复杂了,然一病必有一病的对之方,本文着重阐述治痛经的临证个人经验治法。

张山雷在《沈氏女科辑要笺正》中解释痛经说“经前腹痛,无非厥阴气滞,络脉不疏,治以疏肝行气为主,但须选用血中气药,如香附、乌药、玄胡之类,不可专主辛温香燥。伯仁(滑寿)谓两尺脉涩,既是络中气滞之征,况复弦急,肝气抑塞,又其明征。唯寒唯热又当他证参之,必不能据绞痛一端,慨指为寒湿,而浪投温燥。盖肝络为病,郁热也正不少,伯仁但知寒湿,尚属一偏。唯痛在经前而经行痛止者,当其作痛之时,固可稍加温煦,并当参以推荡活瘀之法”。此解释痛经最为精当,可师其意。

师门垂法,女子多滞结,逍遥散加减主之。又说女子唯血滞而致血枯,从来阴虚之证与女子无缘,此说虽有断言之意,但从临床来看,妇女大病,久病可见阴虚之证,余见阴虚者绝少,故有逍遥散加减主之之大法,随寒热虚实而化裁,痛经莫不如是,气滞血瘀为痛经的主因,可见寒热虚实之变端。诊治痛经,参脉象以辩虚实外,腹诊还是重要手段。按之痛加为实,痛减为虚,刺疼不移为瘀滞的征,绵绵而痛血虚可议;审经色可辩寒热,这个颜色怎么去弄个标准呢,就是让患者和平素的颜色去对照,色较黯黑多寒,色较鲜红多热,经期提前多热,衍期多寒,又有块为瘀,这些都是以经验去辨别的。若寒热虚实难辨,只是认准血滞的要点即可,因为寒热只是疾病的外在表现,寒热的存在必须以瘀滞这个病根为载体,气滞可导致血瘀,血瘀络脉运行受阻也可导致气滞,故疏肝理气、祛瘀活血为治痛经必要法。

张姓女,三十六岁,自从生了第二胎孩子上环后,经来下血不止,经过对症治疗不缓解,无奈取了环。此后经来衍期,后错三至五日,经前乳胀扯疼至腋下,小腹坠胀疼痛不适,腰酸痛如折,经期延长,量少难行,一般至六日经尽后,即又断续来十余日方休。妇科B超检查输卵管增粗,子宫内膜增厚,西医以子宫内膜异位症治疗多月,效果似有似无,丧失治疗信心。经朋友介绍来诊。正值经来,诊脉短涩,下部脉沉取始见,舌红苔干口燥,舌下络脉瘀滞、增粗。经来颜色黯红有血块。腹诊小腹硬满有抵抗感,左少腹有硬块而拒按,处逍遥加味方:柴胡12克、茯苓10克、白术6克、甘草6克、当归15克、赤白芍(各)10克、川穹10克、川牛膝10克、丹参20克、醋元胡15克、五灵脂10克,药尽四剂,下血块较多,六日经尽,药续五剂。估计下次经来前七日继续吃药。后又治疗两个周期,吃药三十剂,病若失。

柴苓术草当归芍川穹,牛膝丹参元胡五灵脂,是我治痛经的常用配伍。勿论寒热虚实,只是在药味分量上加减。理气可加香附子,有湿可重用茯苓,寒象明显者当归加重,也可用艾叶、小茴辅助,若脾虚气弱白术甘草多用,痛重者芍药为要药,赤白芍并用,取芍药甘草汤意,川穹血中气药,上下彻行,多用可化燥,若有热象就可去之为宜。牛膝走下通经,若出血量大要慎之,可用益母草可养血者代替,丹参性微寒,功兼四物,见血热心烦,卧寐不宁宜重用,也可入丹皮、炒栀子,此时薄荷要加用以除蒸。元胡、五灵脂也血中气药,止疼消瘀最佳,宜用醋元胡,又糖灵脂功效在灵脂米之上。瘀滞不重病情也轻者可简化用药,失笑逍遥即可,若有出血过多,经期延长应去五灵脂或炒用,再加用蒲黄、茜草炭。腹有包块,为病痛之根,可于不用汤药之时服少腹化癥丹(方在妇科捷要)。

樊正阳涂鸦于2011年9月9日夜

(五十五) 会要了命的好心

程钟龄在《医学心悟》首卷就写“医中百误歌”,其中涉及医家误、病者误、药中误、煎药误。还有寥寥数语陈述旁人误,针刺见血,鞭笞时弊。“旁人误,代惊惶,不知理路乱忙忙,用药之时偏做主,平时可是学岐黄?旁人误,引邪路,妄把师巫当仙佛,有病之家易着魔,到底昏迷永不悟”。古今一理,旧辙新车,看今日旁人误有过之也。

我有一友,是我在“治疗癌症的无奈”文中提到的雷姓大哥,他的妻子在几年前,一次无意中发现左乳有小包块有豆大,就立即去医院检查,这一去,人生就发生了转折。穿刺病理检验说是乳腺癌,不加考虑做了乳腺切除手术,还继续化疗了一个时期。后来找我医治,因无外在表现,一切尚好,在我的眼中,当时她是无病的,嘱心情放愉快些,少烦恼,多观察。术后半载,发现左臂肿胀,来请医治。我分析后觉得是手术破坏了淋巴管道,淋巴回流障碍造成的,让她去医院请做手术的大夫确定,后确如我言,无法医治。给予中药活血通痹、疏络利湿之剂,略有改善。今年初,左眼逐渐失明。我分析可能是颅内有占位病变压迫视神经所造成,影像检查,果然。治此等“绝症”,我一般是不主动轻易出手的,病情预后不良,不易治疗是一个方面,主要的还是人言可畏,唾沫星子会淹死人。治的好了,是不该死的病,治疗有个闪失,是无法说得清楚的。又到医院住了一个多月,病情无任何改善,左颈还长了一个包块,后脑枕部也有两个,都如蚕豆大小,人也逐渐消瘦,饮食渐少,以至于体力不支,心慌气短,卧床不起。医生断言还有两个月的生存期。绝望之下,家中待毙,请我去诊。既然医院专家判了“死刑”,我可就再没有任何顾虑了,放开手脚,大胆治疗不在话下。诊得脉六部弦数,弹指少胃,舌红苔少,饮食无味,大便干结,此肝经郁怒之火,消烁津液,经脉滞涩,顽痰结聚,发为上石疽,日久定有失荣之变,不可挽回。考虑再三,非大剂猛药不足以顿挫病势,力挽狂澜,祛邪即所以救正。处:夏枯草100克、黑玄参30克、浙贝母30克、生牡蛎50克、炙甘草20克、制昆布30克、漂海藻30克、全当归30克、白芥子20克、制南星20克、香附子20克、连翘壳30克,生姜一两。取消瘰丸、香贝养营汤方义。缘久病花费巨大,囊中羞涩,遂给方子刷医疗卡在药房中抓药。嘱兑水五斤,煎取二斤,再去渣重煎浓缩至三百毫升,一次二两,日三服尽。药进半月,饮食增加,大解通畅,体力有所恢复,还能够去茶馆打牌。雷兄的脸上现出了笑容。正当我鼓足干劲,准备再诊时,出现了变故。患者家姐是个戴眼镜的文化人,听闻有人吃一草药治愈了“乳腺癌”,就请此人从南方邮寄回来了此药。患者也像抓住了根救命稻草,不愿再吃药,因为十余日过去了,失明的眼睛还看不见,生了急躁的情绪。雷兄执拗不过,因为他是活在我手下的,所以对我信任有加,只得把药拿来给我看,像是白花蛇舌草,我心顿感失落,心里像打翻了五味瓶,此时再有任何言语都是多余的。越十日,电询病情,患者身体情况日下,又饮食不进,精神萎靡,卧床不起。人算不如天算,待胃败神消之日,虽扁仓莫救。感叹之余,只好观望了。

对于这些棘手疾病的治疗,我多会给病家一个忠告,就是“耳朵根子要硬”,不可道听途说,不加分析的去祈望有什么“神药”能够立时解决很难的问题,旁人、朋友引荐医或药本来是好心,但是不审时度势的盲目引荐会要了患者的性命的。这位嫂子本来对我还是很了解的,危难之时把性命交付给我,是对我最大的信任,奈何听信旁人之言,钦望“神药”救命,这和“妄把师巫当仙佛”有什么区别呢!世上本无神医与神药,有的只是根基扎实,阅历丰富,技术过硬的明白医生。

樊正阳闲笔于2011年9月11日晚
 
(五十六) 静脉曲张与脚气

要说下肢静脉曲张,还要说个插曲,先认识一下什么是脚气。

脚气这个病名从古到今一直在用,内涵是有区别的。现在一提起脚气,人们首先想到的是感染真菌在脚上的皮肤病,就是俗话所说的“香港脚”。传统中医所论的脚气是指足胫肿胀一类的疾病,与水湿壅积有关,所以古人称为壅疾。现代医学所说的脚气病,是因为维生素B1缺乏所致,也有足胫肿胀的表现,古籍所论的脚气冲心就是指因脚气病引起心功能不全或心衰,见心悸气喘,面唇青紫,神智恍惚,恶心呕吐者。《肘后备急方》又称脚弱。因外感湿邪风毒,或饮食厚味所伤,积湿生热,流注腿脚而致病。其证先见腿脚麻木,酸痛,软弱无力,或挛急,或肿胀,或萎枯,或发热,进而入腹攻心,小腹不仁,呕吐不食,心悸,胸闷,气喘,神志恍惚,语言错乱等。治宜宣壅逐湿为主,或兼祛风清热,调血行气等法。治宜通用苍术、薏苡仁、之类以治其湿,知母、黄柏、之类以去其热,当归、芍药之类以调其血,木瓜、槟榔之类以行其气,兼用木通、防己、川牛膝之类引药下行及消肿去湿,古方鸡鸣散是治此疾的代表方,勿论寒湿、湿热、湿毒均可师其意而化裁。现在维生素缺乏因摄入不足原因导致的脚气病已不多见,但是传统所谓的脚气还是常见到的。心因性足胫肿胀也可参考脚气治法。我们都知道还有个寄生在淋巴管,致使下肢象皮肿的丝虫病,虽然治疗和脚气有共同之处,但是病因有本质的区别。足胫肿胀还有一个重要的原因就是下肢静脉回流障碍问题所导致的,这个也是下肢静脉曲张的重要原因。下肢静脉曲张其由也来渐,非一朝一日之害。

蔡姓大婶,年近六旬,在我诊所附近菜场做生意。长期的站立劳累,经常有脚踝、小腿肿胀的问题发生,轻微时注意多休息即可减轻。随着年纪的增大,症状越来越重了,站立半天就受不了啦,下肢肿重,还时不时肿到大腿上来,走路像穿了个灌水的袋子样难受。到医院去看,医生只是给点利尿的药片,可解一时之苦。到前年就见腿上长了不少青筋,越来越粗,不彻底治疗怕是不行了。可是医生也没啥好办法,做手术把那青筋结扎了吧,她又不干,只得要她穿有弹力的长筒袜子。干活的人怎么也不适应这个方法,因和我较熟悉,就来找我咨询。我问了她的情况,又看双下肢肿胀,一按一个窝,脚踝也看不见了,大腿虽然看不见肿,但是自己觉得很胀。小腿胫侧见多条增粗的静脉。问上楼累不累,说上楼倒是没试过,走路多久也不觉累,就是腿胀的受不了。看来心脏是没问题了。诊脉也多无大异常,饮食二便如常,肚腹也不饱胀。心里盘算如何的去治。说我可以给你试试,药也不贵,就是要多吃点儿时间的药,不说给你完全治好吧,最起码能给你最大程度的改善。因无虚实寒热可凭,就依症状而治。变通鸡鸣散法,益气化瘀决壅利湿。处方:黄芪30克、川牛膝15克、薏米20克、泽兰15克、粉防己10克、丹参20克、木瓜12克、苏木10克、大白10克,加生姜如拇指大一块煎服,日一剂。服至五剂就见大效,续服五剂,腿已完全消肿了,觉得很轻松,才花了一百多元,笑逐颜开。我说还没完哩,还要继续吃药,巩固治疗才好。依上方八剂,做蜜丸一料。现在已经一两年过去了,也没见她再发作,曲张的静脉也看不见了。这个很好解释,人的血管和内脏一样,也是有代偿功能的,在它失代偿以前控制了病情的发展,功能会完全可以恢复的。此例病治疗能达到很好的效果有两个原因,一是早期治疗,下肢的静脉没有完全扩张硬化,静脉窦也没被破坏,二是听了医生的话,能至始至终配合治疗。

2006年我还治疗了一例严重的下肢静脉曲张,这个最后的结果没有达到我的理想。一位多年骑着三轮卖粽子的河南大嫂,患此病十余年了,也失去了治疗信心。之所以找我看,并不是想治好她的病,只是长期的静脉瘀滞,下肢肿就不用不说了,两只小腿还有多条的硬结疼痛,用她的话说经常发炎,红肿热痛就像长疮,多年裹在腿上的弹力袜子也穿不成了,捂的难受啊,只怕是要得老烂腿了,我一看症状,不看舌脉就知道是湿热下注。也是在上方的基础上入了苍术和黄柏,四妙俱全了。外以芒硝化水湿敷,一日两次,每次半小时。药进十余剂,病情好转,红肿完全消退,硬结也较软化了。本来我还有信心去尽力量地把她治的更好,可是吃药是要花钱的啥,嫂子说俺挣钱不容易,得过且过了吧。唉,也只得放弃了,我医生也不是慈善家,有心无力,做不了无米之炊呀!

附;焦树德先生自拟“足胻(音;衡,足胻指小腿和足踝部位)消肿汤”病案一则。

组成;焦槟榔12—18克、茯苓20—30克、木瓜10克、苍术6克、苏梗叶(各)9克、薏苡仁30克、防己10克、桔梗4.5克、吴茱萸6克、黄柏10克、川牛膝12—15克。功能;降气行水,祛湿消肿,散寒温经,舒筋活络。

主治;风寒湿之邪流注小腿、足踝而至两足及胫踝浮肿胀痛、沉重、麻木、筋脉挛急、行走障碍等。包括西医诊断的下肢淋巴或静脉回流障碍等引起的病变。

党某,男,55岁,1980年5月23日初诊。1966年开始左下肢浮肿10余年,以后渐至双足及下肢均浮肿胀痛,麻木痉挛,步履艰难,浮肿而致夏天不能穿单鞋而穿棉鞋。近四年加重,每到夏天即发,逢雨天更加重。西医诊断为“下肢静脉回流受阻”,建议手术治疗。今又发作如述,且有头晕。观其舌苔薄白,切其六脉皆弦。约其每年夏天来治,连治三年。辩证;湿邪下注,络脉瘀阻,气机不畅而致足胻肿痛。属中医脚气病。治法;降浊利湿行气,佐以益肾。处方;焦槟榔12克、木瓜10克、茯苓20克、薏苡仁30克、防己10克、吴茱萸6克、苍术6克、黄柏10克、桑寄生20克。1980年6月3日二诊,足胻浮肿沉重感均减轻,舌苔薄白,脉沉细弦。上方茯苓改为30克,苍术改为9克,续服六剂。1980年6月17日三诊。头晕及下肢浮肿均感减轻,足胻仍感发胀,上方改焦槟榔15克,加红花6克,服12剂。1980年共服上述方药68剂,症状消失。1981年、1982年夏天均服上述方药预防。追访三年未见复发。

按;先生立法组方甚妙。此案若早加化瘀活血药可能会缩短治疗过程。

(五十七) 苏木功用类红花

在看病选药组方的过程中,常常会考虑药材价格,为的是医者成本核算和患者能不能承受。在疗效不受影响的情况下,用价格较低的药物来代替较高的药物,是我经常要考虑的问题,长期的实践,我摸到了一些门窍,说说用苏木代替红花的经验。

我们都知道,有很多疾病的治疗都会掺杂活血化瘀的治则,考虑到药物的功用和归经会选用不同的活血药,用红花的机会很多,比如痹症、损伤、妇科、还有一些内科疾病有瘀血见证者。自从我接触中药开始,印象中红花的价格都是比较高的,所以就是用也非常珍惜,后来我思索用何药可以代替使用。选来选去,确定了苏木。虽然,苏木和红花的性味有别,但是活血祛瘀的功用却是相同的。苏木性味辛咸平,辛则走散,咸则入血,平则和平,较红花辛温者功用更广泛。

《本草求真》说“苏木功用有类红花,少用则能和血,多用则能破血”,这和红花少用养血,多用破血的功效特点相仿。《本草经疏》说苏木“咸主入血,辛能走散”,伤科用来治扑损瘀滞作痛,其能散经络瘀滞也明。推广之,凡痹症需活血走络治则者,苏木首当其选,又辛咸通痹之功非红花可比,苏木较之红花祛风见长,《用药心法》谓“祛风与防风同用”,可见痹症用苏木之理。治筋骨疼痛,血痹之证常与鸡血藤配伍为对药,疗效可见增加,且其性平,寒热均可应用。无耗血之弊。

苏木治妇人血气心腹疼,也推广之用于因瘀滞而心胸、胃脘、大小腹疼痛者,采纳焦树德先生经验,治胸痹心疼者,常辩证在栝楼类方中加入苏木,疗效肯定。又可与元胡、五灵脂、丹参等相伍治女子月经滞涩疼痛,见少腹积块不散者,苏木可立奇功。《圣惠方》苏方木煎用苏木二两、硇砂半两、大黄一两,煎苏木入硇砂、大黄末为膏治妇人月水不通,烦热疼痛,消瘀破死血之功也。

药典规定苏木的用量为9克。我用苏木常在10—30克,未见任何不良反应。
 
请问‘大白’是什么?
 
(五十八) 验方兴阳地黄汤

淫羊藿与蛇床子是我在临证中筛选出来的价格低廉的补肾壮阳药物。我们都知道补肾壮阳的药,多是一些是名贵的药材,价格都较高,比如鹿茸、巴戟、肉苁蓉、蛤蚧、菟丝子等。在治疗男性性功能障碍和不育的问题时多用到一些补阳药。(补阳药和温里类药不同,这点是要搞清楚的)。补阳药多有补虚的作用,治疗虚损一类的病要用到。从中药的药理来看,淫羊藿的壮阳作用是通过促进精液的分泌,使之亢进,精囊充满后刺激感觉神经,间接兴奋性欲而引起,还具有雄性激素样作用。《本经》谓淫羊藿“主阴痿绝伤,茎中疼,利小便,益气力,强志”,“阴痿绝伤”应该是阳痿一类的疾病,“益气力”就是说它有强壮的作用无疑了。 蛇床子也具有雄性激素样作用,也是传统的壮阳良药,《别录》说令“男子阴强,令人有子”。教材《中药学》把蛇床子归类于“外用药及其他”不知何意,可能是因为蛇床子多外用于燥湿止痒,还因为蛇床子的口感不好,辛辣刺激特强,用生蛇床子内服,胃中灼热,一般的胃是受不了的,所以古来的制法用地黄汁拌蒸,来去除辛辣味,故《本草正义》说“绝少用为内服之药“。我亲自试验过其煎液的霸道,大量喝下肚去,胃中灼热难受,不过多久,下边就有想法。若用炒过的蛇床子,刺激感就小多了。这两味药配伍可达到什么疗效呢?我最早是在2003年就初次实验了他哥俩的功效。

在电气化工作的郑姓夫妻,1999年结婚。婚后半载女方受孕,因工作原因,无人带小孩,就人工堕了胎。其后几年,也因男方常年在外工作,一年夫妻难得几次相遇,就没有再怀孕。02年底男方要求暂时调回工作,夫妻生活半年之久,虽经过几十次努力地亲密接触,女方的肚子就是不争气,孩子是个奢望了。到医院一检查,发现男方精子质量有问题。当时我正好在医院门口坐诊,就来找我看。问夫妻生活咋样,小郑叹气说这几年长期在外,工作繁忙,男女之事都不咋想了,虽然现在回来了,天天与妻子在一起生活,可是就是想法少,有夫妻生活也是完成任务,力不从心呀!看他的检查单子,精子活力低下,数量还达不到受孕的要求,液化时间也超过四十分钟。诊脉细弱,腰膝常疲乏无力,精神也萎靡不振,房事时阴器痿弱早泄自不在话下了,属于“精冷艰嗣”。为避免漏诊,要求妻子来看看。问女方月经来色黯淡,汛期不准,乳胀腹痛,处失笑逍遥十剂与服。男方舌根有白厚苔,下焦应有寒湿结聚。补养之药恒多,本来应该用六味、鹿茸、五子之类的方药,考虑药价的问题,思虑良久,处:熟地黄30克、枸杞子20克、怀牛膝15克、桑寄生15克、五味子12克、淫羊藿20克、蛇床子15克(炒)、地肤子15克。此方用地黄、枸杞填精益髓,怀牛膝、桑寄生强腰膝,五味子固肾气,淫羊藿、蛇床子兴奋阳道,用地肤子者,利下焦之湿,也六味用茯苓、泽泻之意,且能益精,又合淫羊、蛇床为寒湿之治。2003年4月11日第一诊,六剂,4月23日续六剂,4月30日再六剂,共十八剂。此后渺无音讯,我还一直在挂念。至八月底的一天下午,我正在点头钓鱼馋瞌睡,夫妻俩拎个包进来了,说樊医生,真的不好意思哟,回了趟四川老家,没来给您打招呼,五月底媳妇都怀孕了,现在把老娘接来了,不用操心没人带小孩了。我接过他递来的一根烟笑着说,你这家伙还真是走运啥,好多不怀孕的,瞧了好多年,花了不少钱,还问不到信儿,你俩口子都吃药,才花了三百多块钱,我算掉的大啦!他包里的两瓶五粮液我是不客气的笑纳了,算算也还是挺划得来的哦。

有过此次的经验,我去除了传统的一些方药,不用龟、鹿、五子之类的价高药物治男子精伤不育,把上方定名为“兴阳地黄汤”,以此为基本方看证化裁。阴亏者多用地黄、枸杞子,见虚寒者加重淫羊藿、蛇床子用量,湿重者在重用地肤子的基础上再加车前子利湿,见舌根有黄苔就加盐炒黄柏坚阴,苔退就去之,以防伤阳杀精。早泄严重者就加重五味子用量,再加用一味龙骨固涩,同时用验方秘精酊以偷功。

附方;

兴阳地黄汤
熟地黄20—50克、枸杞子10—30克、怀牛膝10—30克、桑寄生10—30克、五味子10—20克、淫羊藿15—30克、蛇床子 (炒)10—20克、地肤子10—30克。

秘精酊
蛇床子20克、丁香、细辛、五倍子(各)10克,共捣粗末,浸于70%酒精中半月过滤,涂擦龟头待麻木行房。


(处方用药仅供参考)


(五十九) 自拟宽肠顺便汤

便秘这个问题是老生常谈的问题,治疗的良法可谓多了。不管你辩证如何,但是病位在大肠是不容质疑的,就是粪便没有按平素的规律排出去。所谓的阳热内结也好,阳虚寒凝也好,气虚、脾虚也好,见症都在大肠,都是较久的不大便而结聚了,传化失常是基本病机。有些燥硬如羊屎,如算珠,有些初硬后溏,只是开头难解。还有的大便条粗,有的大便条细,这个粗与细还要与不病时比较,就如有人嘴大,有人嘴小是一个道理,自幼就生成的现象就不可以把它认为病态了。

仲景先师所说的“脾约”是因大肠燥热而不濡润,有燥热的病机在里边,取小承气汤加芍药、杏仁、麻仁变汤为丸缓下治法,可以说是仲景的增液承气汤,我在“伤寒读书记”里边说过这个问题。从临床来看,多半便秘的患者都符合传化失常的基本病机,老人、虚人虽可见脾气虚弱甚至津血亏损,同样也有气滞的因素存在。此证以我的经验要辨别清楚,可用排除法,就是排除阳虚、气弱、脾虚、津亏者外都可以麻仁丸方化裁施治。一部分便秘的患者并不见燥粪,只是“初硬后溏”的难解,腹诊多见左侧小腹压疼,还有气胀感,这个也可以用此法,但是“腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之”,是因“未定成硬”,故不可攻之,不能用芒硝、大黄者明矣,就是现在人们常常喜欢用的番泻叶、果导片也在此例。甚至有些还有无证可辩的情况,如何治疗是我长期考虑的问题,后来从一例治案中受到启发,基本形成了治便秘的思路。用药不多,在分量上做文章。

05年我遇到了一位从山东来襄樊打工的姑娘,二十四岁。原来在老家时一切都好,来樊后因环境、饮食、作息的改变,得了个便秘的毛病。常常四五日甚至一周一次大便,初头坚硬难出,经常挣的肛门出血,但是那一节出来后反倒不硬了,一旦多日不便,左小腹就有闷胀不适感,屁也放不出来,吓的不敢多吃饭,吃香蕉水果也不能改善症状,只得吃泻药度日,一旦吃了泻药,其后便是更长久的不大便,恶性循环。一日无意摸到我的门诊问我能不能治,我切脉看舌查证后给她说,没问题,这个我治的多,喝中药就行。按常规辩证,无胃肠之热、无气弱脾虚、更无血虚、阳虚见证。问是否自己煎药,说没有条件自己煎,只好请医生您给我弄了。常规地开了十来味药。人走后我在思索,若取麻仁丸原方肯定是不对证的,她这个“便秘”其实就是所谓的“气秘”。这个气滞,也就是传化失常的机窍在任何便秘的证中都可存在,虽然有些不见痞与满,只是气滞的程度小不显形罢了。张介宾的“济川煎”用当归、牛膝、大芸、泽泻温润辛通,少佐升麻以升清阳、枳壳以宽肠,肠燥日久者就去泽泻,加锁阳、麻仁。称之谓“用通于补”之剂。勿论补也好、通也好,目的是要恢复大肠的传导功能,随见证而用药不同。日久不便,勿论何因,病根在大肠不宽,魄门不展。大肠与肺为表里,宣肃肺气即可导大肠滞气而宽肠以展魄门,宜重用杏仁,且杏仁多油脂,也可润肠,考重用枳壳能使胃肠运动收缩节律增加,这就是枳壳宽肠的机理,枳扑相伍,是仲景的经典用法,初硬后溏虽然下法不可用,麻仁缓润可以加入。处方;杏仁20克(打)、麻仁15克(打)、枳壳30克、厚朴30克。数剂即愈。药后不但大便一日一次解下顺利,还成形不溏了。

此方从麻仁丸化来,其后我多次应用,疗效非常,名之为“宽肠顺便汤”,勿论老小强弱,均可以其化裁。拟定方;杏仁10—20克、麻仁10—30克、枳壳20—30克、厚朴20—30克。因为杏仁、麻仁、枳壳、厚朴可以看做是麻仁丸的方根。气虚者,加黄芪10—30克、稍加升麻3— 5克;脾虚少食,减杏仁枳壳厚朴用量,加生白术20—50克,并去麻仁;多年便秘加当归30克、桃仁10克。无他见证就用原方,随年岁、体质决定用药分量,并以药后得效大小来增减服药频率和药量。

(处方用药仅供参考)
 
(六十) 亲验麻黄加术汤

先说点题外话。人吃五谷杂粮,不可能没有生病的时候。医生也是肉长的,和芸芸众生一样,也会生病,为医先自救,天天和药打交道,就有便利的条件。我见过不少医生生病了,就请别个同行医治,殊不知自己的身体情况自己更清楚,即使请“名医”也还要揣度,不一定更切题。我这几十年大病没有,小病不少,自习医后都是自己解决的,包括家人。忆上学读书时,住学生寝室大冬天的被子单薄,受寒咳嗽,一二月不止,请学校门诊医生诊治,处止嗽散加味方,喝多剂而不愈,无奈第一次给自己用小青龙汤方,二剂即病若失。以后对小青龙的认识更加深入,因有切身体验故。一九九二年秋,不经意中发热,查血象无问题,按大众处置方法,静脉注射青霉素一周,天天热去复来,寒热交作,只得处小柴胡加石膏方,二剂即热退寒消。此第二次自用经方。九五年病患输尿管结石,在“疼得要命的尿结石”文中有述。平素有个感冒发热都是一二剂药解决,这个没啥说的了。因素来爱好杯中之物,身体就多湿,从舌头胖大有痕,大便素来偏溏可知,烧酒热性大,喝了还怪好,至于啤酒,天热出汗时,有去路还行,天冷了多喝了便不舒适,肚子膨胀,小便不利,明显地脾脏运化不良,水湿停聚,这个除非戒酒才可彻底改变的。有时在一年之中,特别是夏秋之交,加上贪凉过度,喝了啤酒也爱有个感冒,但不是常说的胃肠型感冒,不吐不泻,饮食如故,当然就不是肠胃炎了,就是身子困而酸疼,还有关节痛的症状,查体温常在37°多一点,喝个退烧药管个半天轻松,药劲过去了依然如旧。最早在零一年出现了这个问题,服时方也能治住,常服三二剂见效热退。近几年,随着临证经验的增多,更大胆喜爱用经方,对于这个小恙,麻黄加术汤更切题。

《金匮》痉湿暍篇有云“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤,发其汗为宜”,这个湿家没有明白去说表湿或里湿,重要的是麻黄加术汤能祛湿。麻黄汤为风寒表实而设,为开太阳之汗,加术即可并行表里之湿,从汗尿而去,发汗利水为治太阳病两大法门,麻黄加术汤的功用是最能体现的。对麻黄的运用,困于古时方医家之说,原来我多不敢大量使用,即使有的对之证,需要用麻黄时也只是用小量六八克混迹于其他开表或利水药中,用于咳喘证时,剂量也最多在十来克左右,不敢轻易越雷池一步。零九年八月,我与朋友在汉江边小聚,饮冰镇啤酒过多,加上江边凉风吹袭,第二日即发热,并无咽痛、流涕的上感症状,有的是微恶寒、身困、身痛,肚腹撑胀,小便热少而不利。寻思半日求解。脉来浮数,看舌胀有苔,口中虽渴而不欲饮,水湿无疑。外感凉爽之风而闭汗窍,内伤酒湿之邪而困脾阳,宜开表而运脾。原来出现此证时,多次藿香正气主治,多日才解。此次下定决心服麻黄加术汤。其中之术,知道用苍术更适合,《本草正义》谓“脾家湿郁,或为瞋胀、或为肿满,或为泄泻疟痢,或下流而足肿、、、、、但有舌浊不渴见证,茅术一味最为必须之品”,从考证看,仲景之时白术苍术不分,但从后世对术的区别运用看,五苓、真武、苓桂术甘辈健脾利湿当用白术为宜,湿郁有表的麻黄加术、越婢加术中当用苍术为好。王好古有神术汤,仿麻桂之意而制,柯琴谓“此王好古得意之方,仿仲景麻桂二方之义,而制为轻剂也,然此是太阴之剂,可以理脾胃之风湿,而不可治太阳之风寒,亦不可以治阳明之表证,与少阳之半表里也,内经所谓春伤于风,邪气留连而洞泄,至夏而飧泄肠澼者宜之、、、、、、今人不知仲景立方之旨,祇恐麻黄桂枝之伤人也”。陈修园《时方歌括》说“术防甘草湿家尝,神术名汤得以方,自说法超麻黄上,可知全未梦南阳”,蔑视之意跃然字里行间,都因为惧怕麻黄桂枝之过也。斗胆处方;麻黄30克、桂枝20克、杏仁20克、甘草10克、苍术40克,依法煎药,取汁400ml,温服200ml。药后温覆取汗。不半时,汗出绵绵,肚中滚动,如厕二便俱下,此脾家实,腐秽当去之故。隔半日再服余药,反不见汗,只是小便通利,大解稀便两次,中病即止,不再服药,身轻热退,肚子也瘪了,看来还能减肥呐!前些日与友在诊所门前对酌,酒过三巡,忘了身体,兴趣来处,又饮啤酒三瓶,晚上凉风习习并不觉冷,第二日就感不妙,饮食注意也不行,到第三日还是病了,发热37.8°,感觉如上述。这一次我有意实验药物分量对效果的影响,减其制用;麻黄15克、桂枝10克、杏仁10克、甘草6克、苍术20克,还是取400ml,分二次服用,效果不如上一次,服二剂才好。可见药量大小是关键,愈信乎不传之秘在于量之说。

对于麻黄和苍术的配伍应用,早年读《名中医治病绝招》中有许公岩先生“治湿证,恒用麻黄、苍术”一文,许老先生的体会治疗湿证虽用祛湿、化湿、散湿、燥湿、渗湿、利湿等诸法,依法用药治之,仍有不少病例湿去复聚,久治不愈,疗效每不满意。后来反复实践,在选药的过程中,深切体会到麻黄与苍术最为理想。因苍术辛苦温(气味雄悍),为燥湿健脾要药,能以其辛温之气味升散水湿,使脾气上归于肺,脾建则湿化。然在脾虚湿积时,肺也不能独建,必失其下输之功能,通调受阻则湿必停聚,又将能发汗利尿之麻黄作配以助肺之宣达,两药同用协作具有升脾宣肺而化湿之功。并发现两药配伍剂量不同而作用也异。等量使用,则见发大汗;苍术倍于麻黄则小发汗;苍术三倍于麻黄则尿量大增,利尿作用显著;苍术四倍于麻黄,虽无明显之汗尿,则湿邪则自能化。先贤之论,与我体会确实暗合也。(处方用药仅供参考)
 
(六十一) 一方统治颈椎病

由于影像检查的广泛应用,似乎被诊断为颈椎病的在临床上很多。这其中有老年、中年甚至有一部分是青年人。颈椎病是个症状较复杂的疾病,也称颈椎关节综合征,因颈椎间盘退行性变性、周围骨质、小关节及软组织发生的一系列病变,压迫或刺激颈神经根、脊髓、椎动脉等组织而产生的一组综合病症,且因受累部位、受压迫组织及压迫程度不同而有不同的表现。眩晕、颈肩疼痛、上肢麻木疼痛、肌肉无力甚或萎缩、头重脚轻步履蹒跚,甚至猝倒等。

颈椎病一名,中医并无记载,但根据其临床特点可以归纳在眩晕和痹症内,并且以痹症为多见。沈金鳌《杂病源流犀烛》说“凡颈项强痛,肝肾膀胱病也,三经受风寒湿邪”而成。《医学心悟、项急强》谓“项脊者,太阳经所过之地,太阳病则项脊强也”,《证治准绳》“颈项强急之证多由邪客三阳经也”。因风寒湿侵袭、长期劳损导致气血运行不畅,致使经气不利,络脉痹阻,不通则痛,也可致痰瘀互结。总而言之,本病由诸多因素导致筋膜、肌肉失养而不能很好地约束关节致使关节失稳,而产生“骨错缝、筋出槽”,压迫软组织、神经才有的颈椎病,也是筋病。那么颈椎病的症状这么复杂,能不能有一个约法来统治呢?我这么多年也遇过很多颈椎关节综合征,以我的经验来看,除了急性眩晕见证可以从痰饮论治外(这个在伤寒论中的痰饮治法不再赘述),其余见证均可以痹症论治。仲景先师说“太阳病,脉浮,头项强痛而恶寒”,“太阳病,项背强几几,无汗恶风者,葛根汤主之”,“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之”,看来,项背强的情况是太阳病,要葛根主治了。至于上肢的麻木、沉重、疼痛,我在别的文章中已经说了,可治从血痹证,黄芪桂枝五物汤是的方。

尚某,五十四岁,供销社职工,下岗多年,闲来无事,爱上了码长城,常酣战一天两夜而不下火线,久而久之,这个脖子就患上了僵痛的毛病,休息休息也就缓解了。因姑娘在广州工作,年初生了小孩子,老两口就去了广州,这一去,虽然没有牌友打牌了,可是病来啦,整天头昏昏呼呼的,眼睛看东西定不准位,就是眼花了,脚底下像踩了一疙瘩棉花,脖子嘛,倒是不怎么难受,可双臂重,手麻,心脏还时不时的乱跳。有一次出门还因为头晕眼黑摔了一跤,老伴吓的不轻,怕“中风”了,再出门就专业保镖护卫了。去广州某医院检查,光是费用就花了几千块,从头发稍检查到脚后跟,除了颈椎发现有多椎间隙椎间盘膨出外,啥也没查出来。住了一个月医院,除了长胖了几斤肉,没有任何疗效,他又不听医生的建议做手术。广州的天气比较闷,心脏又不舒服,到了夏天只得回来了。病没好还要治呀,又到空军医院去再次检查,怕广州医院漏诊了,CT、磁共振都又重做了,手里拿了好几张片子,又住院什么的,这下好,几折腾两三万出手喽。他的一位堂弟和我很要好,几经劝说,只好来我这儿试试看。问清前因后果,我让他坐正,按压头顶,就觉得两臂明显酸麻的厉害(这个体征有些患者也没有),脖子不强痛,可是俩肩胛骨中间牵扯强疼不适很久了。脉诊、舌象都无大异。虽然症状复杂,但总是要抓主证为治,按常法出牌,黄芪五物汤合葛根加味:绵黄芪20克、桂枝尖20克、白芍药20克、粉葛根30克、威灵仙15克、桑枝尖30克、川穹片12克、鸡血藤30克,生姜30克,七剂。同时把脖子扳了一次。端坐,嘱患者意念放松。先用手法轻轻按摩松弛颈部肌肉,左手托住枕部,右手托住下颌,上提、左右摇晃数次,感觉晃脑袋如摇“拨浪鼓”一般轻松无抵抗力了,加大左右摆动角度,再稍运力,往右侧(先往左侧也可)做一次最大角度的转动,就听得“咔吧”一声,对侧也如此。当然,也不可强求听到声音,很多时候也只能听到一侧出现。这个扳脖子的力度要以意念控制,力道小了达不到目的,大了就有可能造成损伤,其结果可以想象。术毕,帖千里香两张。七剂药后即感各种症状都减轻了不少。姑娘又来电催老两口去广州,只得带药十剂,有啥问题回来再说吧。

颈椎关节综合征按压迫部位不同,在上颈椎的病变可引起枕后疼痛、颈强直、头昏、耳鸣、视力障碍、以及发作性昏迷、猝倒;中颈椎的病变可产生根性疼痛及颈后肌、椎旁肌萎缩,甚至膈肌也可受累;下颈椎的病变可产生颈后、上背、肩胛区、甚至胸前区的疼痛。还有按临床表现不同的分类法,有神经根型,以颈枕部及颈肩部阵发或持续疼痛为主,这类最多;椎动脉型,以发作性眩晕、恶心、呕吐为主;还有以肢体麻木、酸胀无力、步态不稳等为主的脊髓型及头昏、视物模糊、心律失常的交感型。这几种类型特别是年纪较长者常常混合出现,给治疗带来了困难,常使人有无从下手之感,我治疗此病也经过了一个摸索的过程,最后得到了一个定法,不管是何种表现,最终以益气舒筋宣痹为主治,随见证加减药物,收到了较好的疗效,拟定处方为;黄芪20—50克、桂枝10—20克、(赤)白芍10—30克、葛根20—50克、威灵仙10—30克、桑枝20—30克、鸡血藤30—50克,此为基本方。后脑疼、肩背困重加羌活,上肢麻木加当归、川穹,疼痛加片姜黄、元胡,有瘀血表现者,加苏木,甚者加服“乳没血甲散”,心悸加丹参养心。常抓住最主要病痛侧重用药,表现不重要者即可忽视,多十剂以内见效。

我在“治颈椎间盘突出”文中提到的夫人堂弟,手术已过去两年了,基本丧失了劳动力,今年夏天某日在汉江里泡了几小时,其后双手麻木,再也不敢去医院,他那个装了金属骨节的脖子是谁也再不敢乱动的。找我吃了十五剂药,基本方加薏苡仁30克、苏木10克解决。
 
(六十二) 煎药也很有学问

诊病、处方、抓药过后,还有很重要的一环就是煎药,只有药煎好入口才可达到治病的目的。每看过病后,往往交代煎药方法是最费口舌的。因为现在很多人并不会煎药,掌握的煎药知识又是一些不正确的方法,所以煎药有必要说说。

煎药虽然没有多么高深的理论,但是却有很多学问。汤剂是传统剂型中最普遍、最常用的剂型,一直沿用至今。历代医家都重视汤剂的煎煮方法和质量,它对药物的疗效影响至关重要,即使是良医妙药,如果煎煮方法不当,也难收到预期的治疗效果。徐大椿说“药物虽精,而煎法失度,药必无效”,《医学源流论》也说“煎药之法,最易深讲,药之效不效全在于此、、、、、、方虽中病,而煎法失度,药必无效”。仲景先师对煎药法最为讲究。伤寒、金匮二书载方252首,其中用汤剂者191首,在每个汤方后都详细告知煎煮方法和溶剂的选择,已经达到了很高的水平,令人叹为观止,可以为准绳。百姓为节省计,常常一剂药煎煮数次,恨不能把药渣都吃进去的做法是错误的,更有甚者,把药渣晒干,下次再加入未煎药中合煎。我在实践中,煎汤药多是水兑足一次煎好,二剂以上的药合煎可煎二次,头煎、二煎药汁合兑,只因容器不够大之故。

煎药首先是容器的选择,古来传统用砂罐或瓦罐煎药,因它们导热均匀,散热较慢,不易于药物起化学反应,是较理想的煎药器皿。其实,用不锈钢锅、铝锅煎药也是不错的选择,和铁锅不一样,这两种质地的器皿是惰性金属,不易和药物发生化学反应。铁锅容易和药物中的鞣质化合,而生物碱必须和鞣质化合生成盐才能溶于水,这就是不用铁锅的道理。再就是煎药前一定要用凉水泡药,这个是有科学道理的。常用的饮片都是干品,药材的细胞壁与导管皱缩,细胞液干枯,其中的有效物质结晶沉淀在细胞内,先用冷水浸泡,细胞重新膨胀,可溶性物质重新溶解,经过渗透作用释放出来。若直接煎煮,饮片表面的物质易糊化,阻塞细小的孔隙,有效成分不易向外扩散,这样煎出率就下降了。还有不可用热水浸泡,如山药、芡实、薏苡仁、茯苓、百合等含有蛋白质,遇热水则凝固在细胞内,阻止有效成分的煎出。其次是水量的多少,这个根据配方的药物总量多少和药物要发挥的治疗作用来决定,常一次加足水煎到要求的药量,这样不需要用时间来决定,很直观。一般来说,汤剂一日的煎出量在500ml左右为宜,这样分三次服用的话,一次就是三两左右,不多不少很适口。煎好的药要趁热滤出,这样成分才不会再被吸入到药渣中去。为节省药材计,我施药时常把大一些的饮片再在冲筒中打一下,这样饮片多如豆大,表面积增加了,与水的接触也更密切了,更容易煎出有效成分,该用十克的量用八克足矣。旋复花、批把叶、滑石粉等是传统要求包煎的药,我认为这样并不好,不利于煎透。可在滤出药汁时用纱布过滤或稍微沉淀一会儿再滤出。子实类如车前子、葶苈子个头甚小,容易沉到罐底,可用筷子经常搅动就解决了。用朱茯苓、朱麦冬时更要注意经常搅动,若朱砂与罐底接触,就是在烧朱砂了,会析出水银,一剂两剂可能没问题,吃的多了会汞中毒的。就是没有这些小个头的药,也需经常翻动,以便药材煎透。对于解表如荆芥、薄荷之类的药,后下也是传统的做法,这个并不好掌握,若后下,药物是干的,只煎几分或十几分钟,有效成分并未煎出,煎的久了又挥发了。我一般是根据用量多少来决定煎法。如需用大量时,可在泡药之后,大火急煎大几分钟,先滤出需要药量的一半,再煎好后两次药汁合兑即可。也可另外煎解表药与他药和合。先煎的药除非是为解毒者如附子、乌头外,石膏、龙骨、牡蛎这些最常用的药,不必要先煎,打成细粉和其他药物同时煎煮也可,并不影响煎出的质量。

观仲景煎药法有四,第一,浸渍法。即用开水浸泡,大黄黄连泻心汤是代表,目的是取轻扬以治上焦。第二,急煎法。这个仲景未明言,但从用水多少可以揣测出。如芍药甘草汤“以水三升,煮取一升五合”,甘草干姜汤、四逆汤等都是以水三升,煮取一升五合,茯苓甘草汤“以水四升,煮取二升”,凡急煎之方,大多药味少,药之总量轻,或病情需要尽快给药者,或需一次顿服者。第三,久煎法。一般是煎煮挥发去水量的三分之二或四分之三,如干姜附子汤、温经汤、黄芩半夏生姜汤都是“以水一斗,煮取三升”,桂枝汤“以水七升,煮取三升”,桂枝新加汤“以水一斗二升,煮取三升”,炙甘草汤“以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去渣内胶烊尽”,这样实际是把药煎成稀膏了。第四,去渣再煎法。去渣再煎以小柴胡汤为代表,一般认为是为得到较高浓度的制剂有关,我观去渣再煎的方子,如三泻心汤、旋复代赭石汤、大柴胡汤等,均含有半夏。仲景用半夏都是生的,制法只是“洗”,为去除毒性,去渣再煎就很有必要,解了毒也醇和了药性。还有将药物分别煎煮再去渣合煎者,如柴胡桂枝干姜汤、百合地黄汤、滑石代赭汤,百合知母汤、百合鸡子黄汤等。现在去渣再煎多是为取得较高的浓度,或药物总量大,取汁少了会影响药物的煎出率,多了会给服药带来困难,故多煎出药汁再浓缩,量小力专以便服用。还有呕吐之证,本不易进药,浓缩后更便以服用。仲师也有先煎、后下之法,如麻黄、葛根、茵陈蒿、酸枣仁均是把主药先煎,茯苓桂枝白术甘草汤之先煎茯苓,小陷胸之先煎栝楼,,枳实薤白桂枝汤之先煎枳实,是因当时药物形状的问题,若把茯苓打碎末,栝楼切细丝,枳实切薄片,就可不先煎。这个宜灵活看待。后下者如栀子豉汤之后下香豉,是防香气挥发,桂枝人参汤“以水九升,先煮四味取五升,内桂更煮,取三升”,也是为防桂枝中挥发油损失故。大黄在一些方子中后下的道理就不用说了。读书不可打马虎眼儿,仲景汤方的煎煮法还远不如此,每个方子煎煮法细心体味都是很有学问的,常举一反三见蕴藏的道理。

同等的食材,不同的厨子做出的汤的味道就不一样,煎药也是如此,且不只是味道的问题这么简单了。汤方对证,药味无差,疗效却打了折扣,就不得不考虑煎药的问题。
 
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