医理探讨 一例温病派医案初诊之伤寒论探讨

[梦回杏林]

【安宫牛黄丸】是吴鞠通发明的，
【开关散】是吴谦《医宗金鉴》中的，
【紫雪丹】和【至宝丹】都是宋代官修《和剂局方》中的
这些方药的学术路线，显然不同于提出｛卫气营血辨证｝的用桂枝也常常只敢用五分（1.8克）的叶天士。

不过中医是实践科学，以临床疗效为是，
这些方药尤其是【安宫牛黄丸】和【开关散】在近现代广泛应用于临床且取得了良好的疗效。
反观此帖案例，用叶氏的理论，却治到七诊，而患者正气的虚损恐怕还是导致“熄火”的重要原因之一。


有些学温病的人把叶天士当作“亚圣”，就像一些学方证的人把胡希恕当成“亚圣”一样，如果这样那就没什么好讨论的了。

 

[梦回杏林]

吴鞠通才是中医温病学派的集大成者。

 

[平人求本]

歪题了，用不用麻黄等同于用不用气分药
吴鞠通的三仁汤为什么不用麻黄呢
把麻黄功效混同于诸香，行吧，没有讨论意义，各自安好

 

[梦回杏林]

再说几句，总结一下：

营血病不常用麻黄，不等于营血病不能用麻黄。
关键在于配伍：一是用量多大、二是与什么药一起用。

营血病不可发汗，不等于营血病不可用风药和解表药，只要不达到发汗的程度就行。
如同太阳伤寒无汗者不能用【桂枝汤】而不是不能用【桂枝】一样，因为【麻黄汤】里面就有桂枝。
热入营血的情况下不能用麻黄，这个命题只要举出一个反例就能证伪，上面的【开关散】即是这样的反例。


麻黄配足够多的石膏和金银花等清里药时不仅不会发汗，反而会敛汗利尿泻热。
在《伤寒论》中，【营血病】的禁忌，均为【不可发汗】，而不是【不可用麻黄】。
并明示了根本原因：营气不足、血少故也，同时指出了后果：血热妄行、伤阴痉挛、血虚寒厥……

50．脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。
83．咽喉干燥者，不可发汗。
84．淋家，不可发汗；发汗必便血。
85．疮家，虽身疼痛，不可发汗；汗出则痉。
86．衄家，不可发汗；汗出必额上陷、脉急紧、直视不能眴(眼皮跳动，肌肉掣动)不得眠。
87．亡血家，不可发汗；发汗则寒栗而振。


那么，只要合理配伍，就能在使用麻黄的时候避免出现这些严重后果：

一、对于阴血亏虚的患者用麻黄时配伍大剂量温补（虚热则清补）阴血的药：
治疗阴疽的【阳和汤】（偏于气血虚寒、营血中的热毒难以发散出来）用了小剂量的麻黄配伍大剂量的熟地
以及治疗阴疽流注、痰厥萎痹的【大活络丹】（偏于阴血虚热、血络中的热毒难以散发出来）用了常规剂量的麻黄，配大剂量的熟地、大黄、赤芍、龟板、玄参。（从其配方中大量的虫类药和血分药就可以看出：大活络丹中的“络”字，不单指“气络”，更指“血络”）

二、同理，对于热入营血的证候来说，小剂量的麻黄配伍大剂量的清营凉血滋阴药同样是可以的，

无逾理法规矩者，不存在绝对不可用之理。

 

[一桥飞架南北]

营血病不常用麻黄，不等于营血病不能用麻黄。
关键在于配伍：一是用量多大、二是与什么药一起用。

正确！归纳起来，贾六金的经验就是如此。

 

[一桥飞架南北]

中医上有一种配伍方法叫去性取用。把这种方法用好，往往能出奇制胜！

 

[一桥飞架南北]

温病不能用辛温，那是从整个方子来说的，而不是说不能用辛温的单个药。在一大堆寒凉中加入少量辛温解表药，不会改变整个方子的辛凉解表的性质。不但不会改变性质，相反还会在一定程度上制药寒凉药伤人阳气的弊端。

 

[一桥飞架南北]

你们两位都做了总结，等我有空了也来总结一下

 

[一桥飞架南北]

说实话，无论是谁，面对这种病，心头都会发虚，因为稍有不慎，患者就会死亡。因此探讨这类病的临床意义极大，希望大家深入探讨。

 

[一桥飞架南北]

这个医家在治这个病的过程中，温病三宝用了两宝。假如没有这两宝，结局肯定不乐观。假如没有这两宝（通常没有），又该用何方挽救危亡？

 

[平人求本]

好吧，我也最后再说几句
1.前述开关散方剂非医宗金鉴所载

同名开关散有20+，以治牙噤喉痹为主，惟当代济南方用麻黄；准备找其医案学习，不仅案少，且均非济南方；至少应查证后再发言，不要误导众人
2看下朱进忠先生案例

此案阴血虚兼风湿尚且慎用温散，温病入营血，津亏血虚，火毒凶猛，你再温散试试？即便需要透表，牛蒡子类不可用？要说什么配伍得当就沒问题，你配个试试，或者找几个医案大家学习下。阳和汤，大活络丸，与温病何关，知道自己在讨论什么吗？

3.以前在一中医博客看到，一粘亲带故小孩，在医院烧成脑膜炎，谵语，角弓反张，全家急的不行，他也只能发发感慨，表示可怜与同情，不敢上手。这里我没有瞧不起的意思，反而很理解他，病重责任或者说风险太大。但此贴就不能理解了，说人误治，哪怕只是遇到高烧说胡话的病人，各位敢放胆治吗？当然这种病人基本在医院，恐怕民间中医与爱好者也遇不到

 

[一桥飞架南北]

《全国中药成药处方集》，1962年人民卫生出版社出版，作者是‌中国中医研究院中药研究所，应算权威医书。
第一，开关散这个方子中的麝香牛黄这些是非常稀有名贵的中药材，若此方没有疗效，是根本不可能制成成药批量上市的。
第二，能够收入权威医书的中成药，肯定是经过临床检验有一定疗效的才有可能。上世纪六十年代可不是随便能出书的年代，也不是随便一个方子就能收入书的年代。
第三，临床医生用某个处方是要根据具体病情进行加减的。比如，用开关散，如果病人热重那就要加重清热药分量，有阴伤那就要多加滋阴药。成药自然是不好加减，但可以用其方随证加减配药，或者另开药方兑服开关散啊（我们所讨论的这个医案就是另开药煮汤兑服紫雪丹）。
第四，你找不到用这个开关散的医案并不表示就没有这方面的医案，即使确实没有医书收入这方面的医案也不能表示此药就没有疗效，因为没有收入医书的成功医案多得很，其原因有N种可能性。

 

[梦回杏林]

阳和汤，大活络丸，与温病何关，知道自己在讨论什么吗？

用中医世家网站《医宗金鉴》全本查证了一下，其【开关散】确实非此方。

六经都能钤百病，莫非【卫气营血辨证】不能用于内伤杂病的诊断了？
如果可以，阳和汤证（阴疽）属于【卫分气分证】还是【营分血分】证？

痞坚之下，必有伏阳（阳热之邪），阴疽即是【阴血大亏+瘀热内伏】之证，可视为【慢性的热入营血证】。



阴疽辨证（风湿病皮肤损害辨治）：

 

[梦回杏林]

阳和汤证，因为患者阴阳两虚，虽然邪气为热，但属于【阴证】，所以才用【温补托里、升阳散火】之法。

如果患者不虚，那就应以清热解毒、化瘀泻浊为主治方向了。

 

[一桥飞架南北]

好吧，我也最后再说几句
1.前述开关散方剂非医宗金鉴所载浏览附件174746
浏览附件174749
同名开关散有20+，以治牙噤喉痹为主，惟当代济南方用麻黄；准备找其医案学习，不仅案少，且均非济南方；至少应查证后再发言，不要误导众人
2看下朱进忠先生案例
浏览附件174753
此案阴血虚兼风湿尚且慎用温散，温病入营血，津亏血虚，火毒凶猛，你再温散试试？即便需要透表，牛蒡子类不可用？要说什么配伍得当就沒问题，你配个试试，或者找几个医案大家学习下。阳和汤，大活络丸，与温病何关，知道自己在讨论什么吗？

3.以前在一中医博客看到，一粘亲带故小孩，在医院烧成脑膜炎，谵语，角弓反张，全家急的不行，他也只能发发感慨，表示可怜与同情，不敢上手。这里我没有瞧不起的意思，反而很理解他，病重责任或者说风险太大。但此贴就不能理解了，说人误治，哪怕只是遇到高烧说胡话的病人，各位敢放胆治吗？当然这种病人基本在医院，恐怕民间中医与爱好者也遇不到

没错，朱进忠先生医案是一个阴血虚兼风湿且属于热性的患者，不能使用温燥辛散剂，否则必成重症。但是，朱医生在处方中却用了温燥辛散的药物（秦艽、羌活、独活、防风、白芷）竟收良效，而第二个医生加重这几味温燥辛散药物的用量却适得其反。药味完全相同，只是剂量变化，效果却是天壤之别！这个医案说明：某类病的禁用药物，不是绝对不能用，而是看和什么药一起用、用多大剂量。只要配伍得当、剂量合适，不仅能用，而且还能收良效!

 

[一桥飞架南北]

没错，朱进忠先生医案是一个阴血虚兼风湿且属于热性的患者，不能使用温燥辛散剂，否则必成重症。但是，朱医生在处方中却用了温燥辛散的药物（秦艽、羌活、独活、防风、白芷）竟收良效，而第二个医生加重这几味温燥辛散药物的用量却适得其反。药味完全相同，只是剂量变化，效果却是天壤之别！这个医案说明：某类病的禁用药物，不是绝对不能用，而是看和什么药一起用、用多大剂量。只要配伍得当、剂量合适，不仅能用，而且还能收良效!

同理，温病肺炎，若用麻黄汤等方剂，那绝对要出人命，故理应禁用麻黄汤之类的温燥辛散剂。但是，在大剂寒凉药中配上少量麻黄却是完全可以的，不仅可以而且还能收良效，贾六金的成功经验足以说明问题。为什么大剂寒凉药中配少量麻黄治温病肺炎并收良效？是因为大剂石膏去除了麻黄的温燥之性而保留了其强有力的宣肺平喘之功效。这就是中医配伍绝招：去性取用，相反相成。

 

[一桥飞架南北]

胡老曾言，有些病很厉害，就是按法治之还是会加重。

胡老谈过这种事情，缓其势都做不到。

病至营血，麻黄禁用。

请问阁下两个问题：
1，胡老在哪里说过“有些病很厉害，就是按法治之还是会加重”，“缓其势都做不到”？
2，说本案初起就“病至营血”依据何在？

 

[梦回杏林]

血汗同源、血脓也是同源的，脓就是白细胞的尸体，白细胞是从血中运过来的。
唾脓血，可以肯定是有营血证。

胡希恕理解不了《伤寒论》中的【麻黄升麻汤证】都唾脓血了怎么能用麻黄呢？
只要他理解不了，就开始怀疑不是仲景说的了：
“但底下说用麻黄升麻汤主之，这不象仲景的话……我认为到为难治就完，不应该有麻黄升麻汤主之。”

 

[平人求本]

请问阁下两个问题：
1，胡老在哪里说过“有些病很厉害，就是按法治之还是会加重”，“缓其势都做不到”？
2，说本案初起就“病至营血”依据何在？

1.很久以前看过的，当时比较诧异就记住了，你想知道在哪只能自己去找
2.同样，自己看书去，不是有人早推荐过了
该说的都已经说了，不陪各位扯淡了

 

[一桥飞架南北]

那好啊，我也可以说，只要把《黄帝内经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》、《温病条辨》以及《中医诊断学》、《中药学》、《中医方剂学》、《中医内科学》等书学完，并把当代中医名家的讲课实录听完，就能明白我们为什么说本医案初治有错啦！这样讲话，倒是有点高深莫测的权威口气，但对探讨问题有用吗？这一点用都没有吧！说话要有依据，有理不在声高！