医理探讨 一例温病派医案初诊之伤寒论探讨

[虚渊]

道统百法、法御万方。

如果把世界看成一个网络，那么道就是这个网络的根结点，而法是与道直接相连的一些信息交换枢纽，方则是无数的终端设备。
如果把世界看成一个程序，那么道就是这个程序的全局变量、全局声明；而法则是模块变量、模块声明；方则是具体的一个个函数、一条条语句。

取得一次良好的疗效，离不开一个精准的处方，但这个处方除了要拥有自己的个性跟特长之外，还必须满足一个大的前提条件：得于法、合于道。

我的主业是十年以上互联网软件开发，这个比喻并不合适。人说 “所有的比喻都是蹩脚的。”

如果能做到在下利时不通下也能治愈，那就不要通下。伤寒论甚至还有更打脸的条文如 “太阳阳明合病者必自下利葛根汤主之。” 没有一味药是通下的，甚至葛根被人认为是升阳止泻的。

道，是自然事实发生的描述，不是人为凭空创造出来的。方证辩证，是自然发生的，不是人为创造的。一切人为理论逻辑，在对立的自然事实面前都是不堪一击的。人只能道法自然，而不是让自然之道符合人为思维。

 

[梦回杏林]

我的主业是十年以上互联网软件开发，这个比喻并不合适。人说 “所有的比喻都是蹩脚的。”

如果能做到在下利时不通下也能治愈，那就不要通下。伤寒论甚至还有更打脸的条文如 “太阳阳明合病者必自下利葛根汤主之。” 没有一味药是通下的，甚至葛根被人认为是升阳止泻的。

道，是自然事实发生的描述，不是人为凭空创造出来的。方证辩证，是自然发生的，不是人为创造的。一切人为理论逻辑，在对立的自然事实面前都是不堪一击的。人只能道法自然，而不是让自然之道符合人为思维。

我只是说下利，有需要温补升阳的，有需要清热燥湿的，也有需要通因通用（继续通腑除滞）的。

太阳阳明合病葛根汤证，证机是：太阳寒邪内迫阳明大肠。此证自然不需要用攻下的药。

现在百度的医学词条都是权威认证过的，可以代表中西医学界的主流观点：

 

[梦回杏林]

下利，有需要温补升阳的，有需要清热燥湿的，也有需要通因通用（继续通腑除滞）的。

哪些下利可以继续攻下，从脏腑病机辨证来说，就是：
虽有下利的症状，但肠道湿热积滞未除，且因此而继续产生下利症状、或导致其它症状无法缓解（如哮喘）的情况。

具体到哮喘的临床治疗实践经验：
哮喘发作期无论有无便秘，皆可应用通腑法，大便较稀者，以每天两到三次为度：

——摘自《升降散治验哮喘、便秘两则》
http://www.360doc.com/content/19/0626/19/38646901_845031839.shtml

 

[平人求本]

此案若是寒凉太过的误治，当辛温解误，反而后面越来越寒，竟然治好了，所以误治了？就是症重而已，当然初诊就通腑可能更好，倾向升降散加减

 

[renshengxx]

浏览附件171883


这初诊是典型的麻黄甘草杏仁石膏汤证。虽然没有汗出，但这里关键点是喘但不恶寒，跟无汗又喘但恶寒的麻黄汤作出了区分。用毕加索画牛表达法就是麻甘杏石=非阴证+喘+不恶寒。伤寒论麻甘杏石的条文中的“汗出，身无大热”都是客证，不是主证，可以汗出，可以不汗出，可以大热，可以低热，这医案初诊的其他证更是客证了。虽然也非常像无汗大渴脉洪大的白虎加人参汤证，但这里主要矛盾还是喘，所以选择麻甘杏石汤更合适。

这个病症用麻杏石甘汤药力似乎还不够。无汗、高热、烦躁而身体妄动、喘、面赤、表里同病，且阳明病已很明显了，经方的话似乎大青龙汤更合适。任何类太阳病，只要首剂不决断，往往变证百出。至于是否是温病，或温病经方是否有对症之方，这个极易引起争论，不探讨也罢。

 

[一桥飞架南北]

此案首诊应该是过用寒凉而误治，正确的治法应是寒凉之中辅之辛散。如此就有一个问题：既然首诊是过用寒凉而误治，为什么后面用药越来越寒凉却反而治好了呢？首诊过用寒凉而乏辛散，导致温邪内闭而成危症。温邪已经内陷再用辛散解表法可能已经行不通了，只能另想他法。此案最后之所以能转危为安：是因为后续治疗，一方面加重寒凉之药灭邪、用清润之品护阴，另方面用辛香走窜之品（如麝香等，紫雪丹和安宫牛黄丸均有麝香）及化痰之品（如贝母等）开窍泄浊。幸好患者阳气旺。

 

[一桥飞架南北]

此案若从西医角度来看，就是急性肺炎。

 

[平人求本]

过用寒凉就是寒包火，辛温以通阳散寒，与解表何关。首诊谵妄不识人，舌苔白点满布，明显不止有热，非麻杏石甘能治，二诊苔如煤，齿燥面诟，哪有半分为寒凉所遏之相。看看赵老救误案吧

 

[一桥飞架南北]

此案从前三诊来看，病是越治越严重了，病案中说得很清楚。原因何在？是药不够寒凉？非也！寒凉的程度够重的啦。其主要原因还是首诊只用大量寒凉药而无辛散之品，导致毛孔闭塞、温邪内闭。医生首诊说，这是“湿热闭于气分而不得开泄……法当导化湿浊，散解郁热……”　二诊说：“表闭汗不得出，湿热无外泄之机”。虽然此医生在诊断上认识到了表闭的问题，但是并没有落实的处方上，以至于越治越严重。有表闭必须解表，这是中医公认的基本方法。否则，闭门留寇，必成危症。此案转机出现在第三次用药时加入紫雪丹。紫雪丹中有麝香、青木香、丁香、沉香等行气开窍，这是使此案转危为安的关键所在。

 

[一桥飞架南北]

临床上，我有一个用药体会：如果用药大方向对头，只是药力不够，最坏的结果就是维持原状，而不会使病情加重。如果用药使病情加重，那一定是犯了原则性错误。不知道大家有没有这样的同感？

 

[平人求本]

若过用寒凉，必有寒相，寒在何处？紫雪丹用寒凉汤剂兑付，若按比例三香要引导几百倍寒凉药物，还要克服先前所误寒凉，你确信它药力如此猛！首诊，暴发，急剧，內逼，逆传等语，人对病情清楚很，后诊评语也极得当，可以说对病势了然于心；何谓自定清温解营汤？就是自己的经验方验方，就是有效处理过类似情形，为何看起来加重？胡老曾言，有些病很厉害，就是按法治之还是会加重。另外真要麻杏石甘下去那才不敢想

 

[平人求本]

虽然偶尔都会吐槽名医，但也不要真以为自己就比名医牛逼了

 

[一桥飞架南北]

若过用寒凉，必有寒相，寒在何处？紫雪丹用寒凉汤剂兑付，若按比例三香要引导几百倍寒凉药物，还要克服先前所误寒凉，你确信它药力如此猛！首诊，暴发，急剧，內逼，逆传等语，人对病情清楚很，后诊评语也极得当，可以说对病势了然于心；何谓自定清温解营汤？就是自己的经验方验方，就是有效处理过类似情形，为何看起来加重？胡老曾言，有些病很厉害，就是按法治之还是会加重。另外真要麻杏石甘下去那才不敢想

若过用寒凉，就一定会有寒相吗？这可不一定哦! 患者本来就“壮热无汗”，此时只用寒凉之药而乏辛散之品，必然使表闭更加严重，热邪无法外透，体温会进一步升高，加之暑月环境温度高，在这种情形下患者是感觉不到寒相的。

紫雪丹用寒凉汤剂兑服，寒凉确实增加了，为什么会出现转机呢？这是因为，温邪已经内陷并成燎原之势且严重耗气伤阴，此时再用辛散解表法显然已经行不通了，只能一方面加重寒凉之药灭大火(烈火正需猛寒灭之)、用清润之品护真阴（还协同灭火）；另方面用辛香走窜之品（如麝香等，紫雪丹和安宫牛黄丸均有麝香）及化痰之品（如贝母等）开窍泄浊，通畅经络、从而扭转危局。不要小看那五香（麝香、丁香、沉香、木香、青木香）特别是麝香的作用，开心窍、通经络，降邪浊，人可活！

 

[一桥飞架南北]

此案若是寒凉太过的误治，当辛温解误，反而后面越来越寒，竟然治好了，所以误治了？就是症重而已，当然初诊就通腑可能更好，倾向升降散加减

虽然偶尔都会吐槽名医，但也不要真以为自己就比名医牛逼了

名医毕竟不是神医，也有偶尔失手的时候，没有人敢保证一生从医不失手！我不认为对名医吐槽就觉得自己比名医牛逼，因为做事后诸葛亮比较容易！
你在前面说“初诊就通腑可能更好，倾向升降散加减”，这意思就是说名医的方子没有你的好呗。若按照你的逻辑，那你岂不是觉得自己比名医更牛逼！

 

[一桥飞架南北]

真要麻杏石甘下去那才不敢想

此案用麻杏石甘汤就一定会出现“不敢想”的结局？这未免太武断了吧！

百度百科：
麻杏石甘汤，中医方剂名。为解表剂，具有辛凉宣泄，清肺平喘之功效。主治外感风邪，邪热壅肺证。身热不解，咳逆气急，鼻煽，口渴，有汗或无汗，舌苔薄白或黄，脉滑而数者。临床常用于治疗感冒、上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎、支气管哮喘、麻疹合并肺炎等属表证未尽，热邪壅肺者。

建议对比：好好对比一下本案的主要症状吧，看看合得起不？你不会觉得自己比百度百科的专家还牛逼吧？！

寒热阀门：麻杏石甘汤可以根据具体病情，调整成辛凉、辛温、辛平之剂，其寒热阀门就在麻黄和石膏的比例上。

方可加减：楼主和我等认为本案是麻杏石甘汤证，并不是只主张用原方四味药，本意是想用此方为底方进行必要的加减。

 

[平人求本]

你根本就没有仔细看医案，就随便下开口。杏仁牛蒡子干什么用的？前面还除湿，后面就只清热，这湿是自己没的？我说升降散当然是马后炮，但从没说人家是误治。谁敢说自己是神医？可能医案写的太明白了，让人觉得不过如此，体会不到其中的凶险。谦虚点

 

[平人求本]

麻杏石甘到底能不能为此案底方，主要能不能用麻黄，恐怕只有赵老才能裁判，折服两方，你觉得行就行吧
不知牛蒡子算不算辛凉版麻黄

 

[平人求本]

此案涉及对温病的理解，卫气营血到哪里了，以及湿温的治法，理解不同谈不到一起，只能是鸡同鸭讲
靠百度治病，还要医生干嘛？此案契合百度症状？那是真没什么好说的了

 

[一桥飞架南北]

说说杏仁、牛蒡子这两味药吧。杏仁，具有宣肺平喘、降气止咳、润肠通便的作用，但是没有解表发汗之功效。牛蒡子确实有辛凉解表的作用，但力道很弱，就算是用于风热感冒轻症都还要配合其它解表药同用才行，比如对付风热感冒轻症的银翘散，其中除了牛蒡子外，还有薄荷、淡豆豉、荆芥等助力解表。对于本案这样的温病重症来说，就用牛蒡子解表等于是用蚂蚁去对抗大象，能有多大作用？把牛蒡子看成是辛凉版的麻黄，恐怕言过其实吧！我相信论坛上不会有几个医友认同这个观点！

 

[一桥飞架南北]

此案涉及对温病的理解，卫气营血到哪里了，以及湿温的治法，理解不同谈不到一起，只能是鸡同鸭讲
靠百度治病，还要医生干嘛？此案契合百度症状？那是真没什么好说的了

我也有鸡同鸭讲的同感，既然如此，那就各自保留观点，让临床实践去检验吧！