医理探讨 一例温病派医案初诊之伤寒论探讨

[虚渊]

这初诊是典型的麻黄甘草杏仁石膏汤证。虽然没有汗出，但这里关键点是喘但不恶寒，跟无汗又喘但恶寒的麻黄汤作出了区分。用毕加索画牛表达法就是麻甘杏石=非阴证+喘+不恶寒。伤寒论麻甘杏石的条文中的“汗出，身无大热”都是客证，不是主证，可以汗出，可以不汗出，可以大热，可以低热，这医案初诊的其他证更是客证了。虽然也非常像无汗大渴脉洪大的白虎加人参汤证，但这里主要矛盾还是喘，所以选择麻甘杏石汤更合适。

 

[一桥飞架南北]

所言极是！首方很重要，既要清热又要发汗。首方皆为寒润之品，而乏辛散之药。汗若不出，则热邪内闭，必成危证！

 

[虚渊]

所言极是！首方很重要，既要清热又要发汗。首方皆为寒润之品，而乏辛散之药。汗若不出，则热邪内闭，必成危证！

还是伤寒论好学，尤其是康治本的，只需先分清阴、阳体质，再辩方证（当然，抓主症是最难的）。我自学 4, 5个月都敢评论名医的医案了。哈哈。

 

[一桥飞架南北]

还是伤寒论好学，尤其是康治本的，只需先分清阴、阳体质，再辩方证（当然，抓主症是最难的）。我自学 4, 5个月都敢评论名医的医案了。哈哈。

楼主悟性很高呀，才学四、五个月就能点评得如此到位，厉害！

 

[虚渊]

楼主悟性很高呀，才学四、五个月就能点评得如此到位，厉害！

谢谢。主要是学习方向对了，之前走了半年的弯路。

 

[求索之]

一个误治的医案，太阳阳明证搞成需要急下寸阴的坏证

 

[虚渊]

一个误治的医案，太阳阳明证搞成需要急下寸阴的坏证

六经局限较多，我个人认为没有汗、下、和、温四种治法来分类好。伤寒论原始作者在按六经整理之前的时代，就是汗、下、和、温来分类的。我目前是把六经当成症候群的统称，是作者不想重复症候群的一个代号。厥阴病的症候群，你在各个条文里都能看到。

由于我看的是更古早的康治本伤寒论，所以这里没有吐法。

 

[梦回杏林]

痰热壅肺是主证，肠道浊毒腑气不通是病根，
解表+清里+泻浊，麻杏石甘汤加大黄。

如果患者的证候不是由【有固定病程的烈性传染病，如肠伤寒等】所致，一个非血分的实证治到七诊，应该算是败案了。

温病派也有明医，比如赵绍琴，重视宣郁、重视透营转气，善用风药，
想必若赵师来治这样的病症，处方多半会用灸麻黄，至少也是荆防打头，不会一派清滋的。

 

[虚渊]

痰热壅肺是主证，肠道浊毒腑气不通是病根，
解表+清里+泻浊，麻杏石甘汤加大黄。

如果患者的证候不是由【有固定病程的烈性传染病，如肠伤寒等】所致，一个非血分的实证治到七诊，应该算是败案了。

温病派也有明医，比如赵绍琴，重视宣郁、重视透营转气，善用风药，
想必若赵师来治这样的病症，处方多半会用灸麻黄，至少也是荆防打头，不会一派清滋的。

初诊可没说便秘啊。即使便秘，只要还没达到大承气汤的燥屎程度，不需要加大黄。身体自愈能量是有限的，不是什么矛盾都要照顾到，需要分清轻重缓急。要不然干脆对症砌药就行了，这么学中医也就太简单了。

把主要矛盾解决了，身体的自愈能力也会自己去解决别的次要矛盾，这就是为什么会出现类似”治头疼，脚也好了”的现象。没解决掉，就再开对应的方剂即可。

 

[梦回杏林]

初诊可没说便秘啊。即使便秘，只要还没达到大承气汤的燥屎程度，不需要加大黄。身体自愈能量是有限的，不是什么矛盾都要照顾到，需要分清轻重缓急。要不然干脆对症砌药就行了，这么学中医也就太简单了。

把主要矛盾解决了，身体的自愈能力也会自己去解决别的次要矛盾，这就是为什么会出现类似”治头疼，脚也好了”的现象。没解决掉，就再开对应的方剂即可。

肺与大肠相表里，
腑气不通肺气不降。

肠腑湿热积滞是本案的首要矛盾，
其它的一切症状都是由它产生的。
在救治新冠重症的临床实践中，患者腑气不降与呼吸机对抗的案例，加大黄立竿见影。

大黄不只有便秘才能用，湿热积滞腑气涩滞也可以用。
阳明燥结攻下以便稀为度，湿热积滞攻下以便干为度。


大黄的功效颇多（见附图一）
下利用大黄的例子在《伤寒论》中就有，比如【大柴胡汤证】（见附图二）。


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（《卫生宝鉴》·卷十二·盛则为喘治验）

　　己未岁初秋越三日，奉召至六盘山，至八月中，霖雨不止，时承上命治不邻吉歹元帅夫人，年逾五旬，身体肥盛。因饮酒吃湩乳过度，遂病腹胀喘满，声闻舍外，不得安卧，大小便涩滞（虽下利而不畅亦为涩滞）。气口脉大两倍于人迎，关脉沉缓而有力。予思霖雨之湿，饮食之热，湿热大盛，上攻于肺（可以想见：胸高气喘、鼻翼扇动），神气躁乱，故为喘满。邪气盛则实，实者宜下之，故制平气散以下之。

　　【平气散】
　　青皮（去白）鸡心槟榔（各三钱）大黄（七钱）陈皮（去白，五钱） 白牵牛（二两，半生半炒，取头末一半）
　　上为末，每服三钱，煎生姜汤一盏调下，无时。一服减半，再服喘愈。止有胸膈不利，烦热口干，时时咳嗽，以加减泻白散治之。

　　《内经》曰：肺苦气上逆，急食苦以泻之。故白牵牛苦寒，泻气分湿热，上攻喘满，故以为君。陈皮苦温，体轻浮，理肺气；青皮苦辛平，散肺中滞气，故以为臣。槟榔辛温，性沉重，下痰降气；大黄苦寒，荡涤满实，故以为使也。

　　【加减泻白散】
　　知母陈皮（去白，各五钱）桑白皮（一两）桔梗 地骨皮（各五钱）青皮（去白） 甘草黄芩（各三钱）
　　上㕮咀，每服五钱，水二盏，煎至一盏，去渣，温服，食后，数服良愈。

　　华佗云：盛则为喘，减则为枯。《活人书》云：发喘者气有余也。凡看文字，须要晓会得本意。且盛而为喘者，非肺气盛也；喘为气有余者，亦非肺气有余也。气盛当认作气衰，有余当认作不足。肺气果盛又为有余，当清肃下行而不喘。以火入于肺，衰与不足而为喘焉。故言盛者非言肺气盛也，言肺中之火盛；言有余者，非言肺气有余也，言肺中之火有余也。故泻肺用苦寒之剂者，非泻肺也。泻肺中之火，实补肺气也，用者不可不知。

 

[虚渊]

大柴胡汤，在康治本是没有大黄的，由于康治本比宋本早得多（唐朝日本遣唐使抄），且几乎没有被后人追加内经理论和扩展（康治本只有65条文）。所以康治本的可信度更高，不该有大黄。103条文都已经反二三下之了，却还要加大黄进去，还说下之则愈，离谱不？前面还说先与小柴胡汤，不解才大柴胡汤，说明这两者很相似，且小柴胡汤还是和法。大柴胡汤针对呕不止、心下急效果更好，有这方面的侧重点。这完全就是下工水平的人追加的。宋本有大量下工水平的追加条文，我这么一个初学 4, 5个月的人都能分辨出来。

第165条文，应该开甘草泻心汤，而不是大柴胡加大黄汤。

 

[梦回杏林]

大柴胡汤，在康治本是没有大黄的，由于康治本比宋本早得多（唐朝日本遣唐使抄），且几乎没有被后人追加内经理论和扩展（康治本只有65条文）。所以康治本的可信度更高，不该有大黄。103条文都已经反二三下之了，却还要加大黄进去，还说下之则愈，离谱不？前面还说先与小柴胡汤，不解才大柴胡汤，说明这两者很相似，且小柴胡汤还是和法。大柴胡汤针对呕不止、心下急效果更好，有这方面的侧重点。这完全就是下工水平的人追加的。宋本有大量下工水平的追加条文，我这么一个初学 4, 5个月的人都能分辨出来。

第165条文，应该开甘草泻心汤，而不是大柴胡加大黄汤。

那《金匮要略》｛腹满寒疝宿食病脉证治第十｝中
那条【宜大柴胡汤】呢，康治本怎么说的？

按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

 

[虚渊]

那《金匮要略》｛腹满寒疝宿食病脉证治第十｝中
那条【宜大柴胡汤】呢，康治本怎么说的？

按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

> 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

这是结胸，康治本给陷胸汤，也就是宋本的大陷胸汤。

 

[梦回杏林]

大柴胡汤用不用大黄，验之于当今之临床，还是需要用大黄。

中医经典不同版本差异中的一部分细节，可能已经难以还原真实的历史，
但读古书的目的在于今用，师古而不泥古，实事求是，在实践中对经典进行发微。

 

[虚渊]

大柴胡汤用不用大黄，验之于当今之临床，还是需要用大黄。

中医经典不同版本差异中的一部分细节，可能已经难以还原真实的历史，
但读古书的目的在于今用，师古而不泥古，实事求是，在实践中对经典进行发微。

你下次碰到又想开大柴胡加大黄汤的下利，你改用甘草泻心汤，你对比下哪个效果更好。你因为验之于当今之临床，却说它合理。但临床效果也得分高下呢。有十分好的甘草泻心汤，干吗还用七分好的大柴胡加大黄汤？说七分好都太高了，说不定还会拖后腿呢。

 

[梦回杏林]

你下次碰到又想开大柴胡加大黄汤的下利，你改用甘草泻心汤，你对比下哪个效果更好。你因为验之于当今之临床，却说它合理。但临床效果也得分高下呢。有十分好的甘草泻心汤，干吗还用七分好的大柴胡加大黄汤？说七分好都太高了，说不定还会拖后腿呢。

下利不都是虚寒（四逆汤证）、或者湿热（葛根苓连汤证），还有【湿热积滞内阻】的证候，
需要用到中医【通因通用，塞因塞用】的治疗思想，把体内的湿热积滞清除干净了，才能治疗这种下利。

下利有因为积滞不尽的这种情况，那么出血同样有瘀血未清的情况：
《金匮要略》｛妇人妊娠病脉证并治第二十｝中的【桂枝茯苓丸证】条文说得非常明白：

妊娠六月动者，前三月经水利时，胎下血者，后断三月下血也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。


初学中医时我也不能理解为何都下利了还要用大黄，幸得一位论坛前辈、非常善用经方的的临床医师的点拨：
https://www.tcmbe.com/threads/426542/#post-1412338

 

[虚渊]

下利不都是虚寒（四逆汤证）、或者湿热（葛根苓连汤证），还有【湿热积滞内阻】的证候，
需要用到中医【通因通用，塞因塞用】的治疗思想，把体内的湿热积滞清除干净了，才能治疗这种下利。

下利有因为积滞不尽的这种情况，那么出血同样有瘀血未清的情况：
《金匮要略》｛妇人妊娠病脉证并治第二十｝中的【桂枝茯苓丸证】条文说得非常明白：

妊娠六月动者，前三月经水利时，胎下血者，后断三月下血也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。


初学中医时我也不能理解为何都下利了还要用大黄，幸得一位论坛前辈、非常善用经方的的临床医师的点拨：
https://www.tcmbe.com/threads/426542/#post-1412338

这个可用黄芩汤，也没大黄。康治本伤寒论：“太阳与少阳合病自下利者黄芩汤主之。” 另外，我不是反对只要下利就不能用大黄，而是反对在不需要大黄通下的情况下却加大黄。

 

[梦回杏林]

浏览附件171993

这个可用黄芩汤，也没大黄。康治本伤寒论：“太阳与少阳合病自下利者黄芩汤主之。” 另外，我不是反对只要下利就不能用大黄，而是反对在不需要大黄通下的情况下却加大黄。

道大于术，理驾驭法。
中医治病的原理是：补不足，损有余，从而扶正祛邪、调和阴阳。

所有攻法即为损有余；所有补法即为补不足；和法则是扶正祛邪。
多余的精微必然化生邪气，多余的体脂就是痰浊。

要把邪气痰浊排出体外，可行通路有两条：
一是利尿、二是通便，汗和吐对正气损耗太大，是不能长期使用的。

想减肥而又舍不得通腑泻浊，相当于既要熊掌又要鱼、既要马儿跑又要马儿不吃草。

 

[梦回杏林]

要把邪气痰浊排出体外，可行通路有两条：
一是利尿、二是通便，汗和吐对正气损耗太大，是不能长期使用的。

针对攻法而言，通路只有这两条，
不过还有补法可用：那就是益气健脾、温补肾阳。

脾主肌肉，肾藏精血，脾气旺了，肾阳壮了，基础代谢率提高了，就能化痰湿、消积滞。

 

[梦回杏林]

道大于术，理驾驭法。
中医治病的原理是：补不足，损有余，从而扶正祛邪、调和阴阳。

道统百法、法御万方。

如果把世界看成一个网络，那么道就是这个网络的根结点，而法是与道直接相连的一些信息交换枢纽，方则是无数的终端设备。
如果把世界看成一个程序，那么道就是这个程序的全局变量、全局声明；而法则是模块变量、模块声明；方则是具体的一个个函数、一条条语句。

取得一次良好的疗效，离不开一个精准的处方，但这个处方除了要拥有自己的个性跟特长之外，还必须满足一个大的前提条件：得于法、合于道。