原创首发 漫谈八纲辨证

[涂医生]

《伤寒论》：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。

条文冠以“阳明病”，把证型定位为热实证。热实证发生黄疸，这是阳黄。阳黄才能使用茵陈蒿汤，阴黄则不能使用。什么是实证，就是病人正气不虚。如果病人正气虚弱了，则不能耐受一派苦寒的茵陈蒿汤。因为苦味破气，寒药损阳。

黄疸病是人体的胆管或毛细胆管堵塞，而胆管或毛细胆管乃是皮毛，只不过它与皮肤和呼吸道的皮毛很不同。后者位于表，前者位于里。所以治疗黄疸不像治疗伤寒麻黄汤证，不用辛味，只用苦味。麻黄汤证是表寒证，黄疸病是里湿证。什么是湿？湿包括湿气和湿邪。湿气是湿邪产生的气，湿气使人体产生湿证。苦味的作用可以破气，破气的效果可以捣毁湿邪，就像辛苦味可以捣毁皮毛中的寒邪。苦味作用于里，捣毁胆管或毛细胆管的皮毛连同它的湿邪，使胆汁可以引流而出。

“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也”。阳明病是里热实证，发热汗出是其本症。病人里有火邪，火邪散发热气，热气产生热证。如果病人患阳明病而能够正常出汗，那么热气就会“越”出来，叫做“热越”。热越则不能产生湿邪。如果热不能越出来，就会“热瘀在里”，这种“瘀”就会形成湿邪。什么是湿邪？湿邪就是垃圾。垃圾堵塞胆管或毛细胆管就会形成黄疸。

茵陈蒿汤一派苦寒，可以捣毁体内的湿邪，前提是人体的正气不虚。如果病人的正气虚弱了，则把湿邪连同人体一并捣毁，当然不行。

 

[涂医生]

阳明病就应该出汗，需要出汗。不出汗就会导致这样那样的问题。黄疸病只是其中之一而已。

 

[涂医生]

什么是阳明病？

《伤寒论》：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也。正阳阳明者，胃家实是也。少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。阳明之为病，胃家实也”。

【脾约】伤寒，邪气从太阳传阳明，又从阳明传少阳。邪气从太阳传阳明，太阳和阳明都有邪气叫做太阳阳明，太阳阳明称为脾约。什么是脾约？约是制约、限制，脾约即脾胃系统的功能受到限制。单纯的太阳病，脾胃系统的功能是健全的，病人能吃能喝能消化，全身体力不衰。能吃能喝能消化，胃正常。体力不衰，脾正常。而太阳阳明则是脾胃系统的功能已经受到了限制。

【大便难】大便难好理解。正常人每天解一次大便，而少阳阳明则多天解一次大便。少阳阳明的症状特点是大便难。为什么大便难？乃是因为“胃中燥、烦、实”。这句话的用词顺序颠倒一下才不容易误解。应该是烦、实、胃中燥。因为“烦“是心的问题而不是胃的问题，胃不会烦躁不安。“实”是指邪气盛而正气不衰。不光是胃家是实证，全身都是实证。“胃中燥”，这是专门指胃家干燥。由于胃中干燥，因此大便难。

大便难不要单纯地理解为胃中干燥一个原因造成的。胃中既干燥又失去蠕动动力，两个原因导致大便难。胃家失去蠕动动力又有两个原因，一个是肠道本身的收缩力量减弱（这是阳气虚弱），另一个原因即使收缩也是不协调的运动（这是邪火扰乱了生命活动），不能产生推动作用。再加上大便干燥，于是就会大便难。由此可见，大便难已经是胃中有寒，既是胃肠道动力减弱，而且消化力也减弱了。所以少阳阳明乃是已经开始处于由阳病转阴病的过程中，所以称为少阳。少阳者，缺少阳气是也。

【胃家实】所谓正阳阳明，是指阳明病本身。阳明病本身就是“胃家实”。什么是胃家实？就是胃家邪气盛，而全身正气不衰。要注意，是全身正气不衰，而胃家本身其实正气已经衰弱了。很好理解，既然胃家邪气盛了，怎么可能正气不衰呢。

什么是阳明病？阳明病就是胃家邪气盛，而全身正气不衰。由于胃位于里，其邪气是热邪（又称为火邪），因此阳明病就是里热实证。

阳明病区分为三型：太阳阳明型、正阳阳明型、少阳阳明型。三者由轻到重。太阳阳明只不过是胃家的功能受到制约而已。正阳阳明是胃家邪气盛而病人全身正气不衰。少阳阳明乃是胃家邪气盛，而全身阳气开始转衰，只不过还没有达到判断邪传三阴的标准而已。

 

[涂医生]

阳明病的主要症状

《伤寒论》：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也”。

所谓“外证”，外是在外的表现，也就是临床症状。证应该是“症”。问：阳明病的临床症状是什么。回答说：“身热，汗自出，不恶寒反恶热也“。阳明病有三大主要症状：身热、心热、出汗。

太阳、阳明和少阳病都有身热。身热是身体发热（不是心热），即体温升高。

心热是指恶热，自觉心中发热。这是阳明病的特征性症状。只要病人自觉心中发热，就足以判断有阳明病。阳明病与太阳病相反，太阳病是身热而心寒，阳明病是身心俱热。所以原文说“反恶热“，这个反字突出阳明病有恶热，与之前的太阳病阶段相反。少阳是是一阵心寒，过一段时间然后一阵心热，所谓寒热往来是指这个意思。

出汗也是阳明病的本症。太阳病原则上是不出汗的，因为有恶寒。只是疾病往往处于模糊地带，导致太阳病也可以有出汗。譬如桂枝汤证就是有出汗，但是这种出汗绝对不是时时出汗，而是发热到一定程度出少量汗，然后热退而恶风，此时不出汗。而阳明病乃是一边发热一边出汗，出汗热不退，原则上是持续出汗的（当然现实中可以处于模糊地带，不能因为模糊地带而不能认识清晰概念）。“汗自出”，这个“自”字突出了出汗的持续性。不同于太阳中风的表述，它是“发热、汗出、恶风”，三者是错开的。

阳明病的主要症状是身热、心热和出汗。而心热又会导致烦躁不安。所以实际上阳明病有四个主要症状：发热、出汗、恶热和烦躁不安。

 

[涂医生]

阳明病的病理机制是里热实证。

阳明病的诊断标准之一乃是病人是实证，实证乃是邪气盛而正气不衰。正气不衰，当然不会直接死于阳明病。于是有些人就下结论说阳明无死证。这样说其实本身也没有问题，但是很容易误导别人。病人不会直接死于阳明病，但是阳明病会邪气内传，而不是就此不传。阳明病邪气内传则传少阳，然后还会传三阴，传三阴当然很有死证。

阳明病是里有热邪，热邪必损伤人体的阴气。阴虚又加重里热，里热又加重阴虚。于是就会形成恶性循环，导致病人死亡。

所以阳明病有死证，只不过不会直接死于阳明病而已。

 

[涂医生]

太阳、阳明、少阳，邪气由浅入深，病人的正气则由盛而衰。所以，太阳是三阳，阳明是二阳，少阳是一阳。不过，一阳毕竟还是阳病，而不是阴病。少阳的阳气进一步减弱就邪传三阴，由阳病转为阴病。阳病是脉不弱，阴病乃是脉弱。脉不弱可以耐受苦寒，脉弱则不能耐受苦寒。所以，在临床上需要使用苦寒药泻火，要考虑病人能不能耐受苦寒药的问题。如何判断呢，主要根据脉力来判断。

三阴病正气虚弱而脉弱，而不能耐受苦寒药。为什么正气会虚弱呢，是因为病人的阴气会越来越虚弱。严重的阴虚导致阴阳俱虚弱，这是三阴病。所以三阴病不仅不能耐受苦寒，还不能耐受辛苦，因为辛苦伤阴。所以三阴病的治疗原则是酸甘化阴。甘与苦相反，酸与辛相反。一般不用大寒大热药，用药宜平，稍偏温凉。除非在病人阳气大衰的病危当口可以短暂使用辛热药回阳救逆，而且必须合用人参之甘温，或山萸肉之酸味。

 

[涂医生]

《伤寒论》：“伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也”。

伤寒的特点是发热无汗，一旦出汗则提示邪气已解，于是汗出热退，病痊愈。如果病伤寒而发热，出汗而热不退尽，一边发热一边出汗，持续出汗，病人呕吐而不能食。这是邪气传阳明的表现。

伤寒发热无汗，病情严重时可以有“呕逆”，但是这种呕逆不能明显减弱人体的消化力。呕吐后还可以吃饭的。所以伤寒的呕吐是偶然的恶心呕吐。如果病人频繁呕吐，这意味着“不能食”，病人的脾胃系统出了问题，是邪传阳明的症状。

太阳伤寒也好，太阳中风也罢，病人的脾胃系统都是没有出问题的，因为邪气在表而不在里，脾胃系统在里。

汗出濈濈然，形容持续出汗。之所以持续出汗，乃是因为持续发热。之所以持续发热，乃是因为病人阴虚。

病人阴虚导致邪气内传，邪气内传必化热，化热必损伤人体的阴气，阴气损伤加重内热。这样就形成恶性循环。阴气越来越虚弱，热邪越来越严重。所以阳明病不像太阳病，太阳病是可以自然痊愈的，而阳明病已经形成恶性循环机制。当然这并不是说阳明病一定不能自然痊愈，而是说它比太阳病自然痊愈的可能性要小。

阳明病乃是一边发热一边出汗。为什么发热呢，因为有邪气。既有邪气而需要发热，邪气还没有除，却为什么又要出汗呢，因为病人阴虚。就好比饭没有煮熟，而灶台里的木材不够，因为添加木材的速度跟不上。那么时间可以解决问题。持续发热，最终还是可以解除邪气的，关键是要保护病人的阴气。如何保护病人的阴气呢，譬如苦寒泻火以治本，辛寒清热以治标。如果病人没有条件用药治疗，最起码需要加强休息，吃容易消化而有营养的食物。好在阳明病病人的脾胃系统消化吸收功能还是基本上可以的。切忌折腾。

阳明病虽然说“呕不能食”，其实是与太阳病对比而言的，一种夸张手法而已。阳明病的脾胃系统的消化吸收功能还是基本上可以的。只要不折腾，确有自然痊愈的可能。

 

[涂医生]

《伤寒论》：“伤寒三日，阳明脉大”。

在时间上说绝对了，不过道理是正确的。沿用《黄帝内经》的时间划分，第一日在太阳，第二日传阳明，而导致脉变大又需要一点时间，于是就说伤寒三日阳明脉大。

伤寒邪在太阳乃是脉浮紧。浮，是为了加强发热和增加内脏循环血容量而收缩体表血管。紧，意味着心脏收缩力强而血容量充足，并且血管用力紧缩。当邪传阳明，则为了控制发热而出汗，导致血容量有所不足。加上此时血管收缩力量不如太阳病时期那样强，而血管壁的弹性是好的。于是就会变成洪大脉。什么是洪脉，洪脉乃是动脉起伏幅度比较大，于是脉体粗大，所以又称为洪大脉。洪大脉是阳明病前期的特征性脉象，中期转为浮滑脉，后期转为沉实脉。阳明病前期邪气在肌肉和胃府，没有累及于藏，为纯热病。中期则邪气累及于藏，则表有热里有寒。后期则藏虚更明显。藏虚即是里阳虚，里阳虚即是里寒，里寒则体表组织有不同程度水肿（从西医角度来看是心功能不全已经有所出现），于是就会呈现为沉脉。而病人的心脏收缩力其实还没有明显衰弱，故脉沉而有力，脉体也不细微，叫做脉沉实。脉沉实，提示病人的体液是足的，全身阳气还是可以的，于是可以耐受峻下法，属于承气汤证。假如病人脉沉细，则错失了承气汤证阶段。

 

[涂医生]

《伤寒论》：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者身当发黄，若小便自利者不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也”。

这一条应该结合另一条来综合考虑。“阳明病发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。

阳明病发热而汗出，这是正常情况。假如发热而不能出汗，如果小便还少，就会产生黄疸。

邪在皮毛而病伤寒，脉应该是浮而紧。如果脉浮而不紧（不紧称为缓），这是因为病人的里气不足，而太阴脾乃是里气之根。所以伤寒脉浮而不紧乃是邪气侵犯于太阴脾。既然都侵犯到脾藏了，而脾藏乃是胃府之里，邪气必更加侵犯了阳明胃，属于阳明病。但是，侵犯有多与少的问题，侵犯多则为三阴证，侵犯少还是阳明病。略有侵犯太阴脾，叫做“系在太阴”。阳明病表有热里有寒的意思，即脉浮滑，属于白虎汤证。滑脉是属于缓脉。伤寒病由浮紧变成浮滑，故曰脉浮而缓。当然脉洪大也属于脉浮而缓，也是白虎汤证。只不过脉洪大者手足必温因为它是表里俱热。而脉浮滑者才有手足温还是不温的问题，因为它已经是表有热里有寒。邪气已经侵犯到太阴脾藏，那么出汗不出汗就是两说的。如果仍然可以出汗，这没有问题。如果不能出汗，还要看小便多还是少。如果小便多还是没有问题，如果小便少则会出现黄疸。

就是说，病伤寒，发热汗出，或者发热而不出汗，但是小便还是多的，这不会产生黄疸。然后出现“大便硬者，为阳明病也”。

原文强调“手足自温”，意思是说虽然邪气已经“系在太阴”，但是还没有邪传三阴。如果手足不温，则不是阳明病，而是开始了太阴病。

 

[涂医生]

《伤寒论》：“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也”。

阳明病有四大症状：发热、恶热、汗出、烦躁不安。所以汗出是阳明应该有的症状，而且是一边发热一边出汗，持续发热而持续出汗。既然是持续出汗，那么一般情况下必定是濈然微汗出也。如果持续出大汗，这不是阳明病的本症。

在邪传阳明之前，病人发热无汗而恶寒。现在是发热而持续出小汗，并且不恶寒，甚至有恶热。如果有明显恶热则必烦躁不安，如果没有明显恶热则可以安静。这是“伤寒转系阳明”。什么叫转系阳明？就邪气开始侵入阳明。其实阳明不光是胃府有热邪，从肌肉产生热邪开始就可以看做人体阳明病的开始。如果胃府有明显的热邪，这是里热，里热必恶热而烦躁不安。如果胃中还没有明显的热邪，病人持续发热而持续出小汗，没有明显的恶热，但是不恶寒。这叫做表热证。

阳明病可以是表热，也可以是表热+里热，也可以是表有热里有小寒，也可以是表有热里有中寒。必需表有热。如果表无热而转表里俱寒，这是邪传三阴。

 

[涂医生]

《伤寒论》：“阳明病，若能食名中风，不能食名中寒”。

这句话把阳明病区分为两个类型：阳明中风和阳明中寒。

这里需要区别“中”与“伤”这两个字的意思，它们是两个不同的概念。伤是伤于表，中是中于里。伤寒是邪气侵犯皮毛，皮毛肯定是表，故而称为“伤”寒。中风是邪气侵犯于肌肉，肌肉不算表，故而叫做“中”风。阳明病，邪气既然侵犯到阳明，无论是风邪还是寒邪，都叫做“中”。

在临床上，根据“能食”还是“不能食”鉴别是阳明中风还是阳明病中寒。不过这里需要指出的是，不要把阳明中风认为必定是从太阳中风而来，阳明中寒认为是太阳伤寒而来。两者并不一定对应，因为疾病是有变数的。

为什么中风能食，中寒不能食？因为寒邪损伤人体的阳气比较厉害，里阳虚则不能食。

 

[涂医生]

《伤寒论》：“阳明病，若中寒不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也”。

所谓固瘕，瘕是指无形的肿物，譬如胃肠道失去动力，加上消化不良，食物残渣和分泌物积聚于肠管。这是“胃中冷”造成的，导致消化不良。

阳明病胃中本来是不冷的，可以消化吸收食物。这叫做阳明中风。如果邪气传入于太阴脾，则胃中变冷，水谷不别，于是就会欲作固瘕。这是阳明中寒。阳明中风是热型阳明病，阳明中寒是寒型阳明病。热型阳明病可以转化为寒型，所以阳明中风和阳明中寒并不是一开始就两分的。

阳明中寒是寒型阳明病，必里寒。里寒则小便不利，不能食，手足濈然汗出。热型阳明是全身濈然汗出，寒型阳明病则仅仅是手足濈然汗出。再加上小便不利，则很容易产生里湿。产生里湿后，本来阳明病大便是硬的，现在变成稀便。本来病人没有腹胀感，现在有了。

 

[涂医生]

《伤寒论》：“阳明病不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕”。

阳明病的治疗，热型阳明病比较好治疗，因为单纯是热证。辛寒清热，苦寒泻火就是了。寒型阳明病则是寒热交杂。治其热邪，病人的正气受不了。扶其正气，可能激发热邪。破又不是，补又不是。所谓“攻其热”，即用苦寒药泻其火。那么病人的里寒加重，本来还没有呕吐，现在出现呕吐。

这种情况怎么治疗呢，先缓慢地辛甘温补气散寒，然后攻其热。

 

[涂医生]

《伤寒论》：“阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难。此欲作谷疸。虽下之腹满如故。所以然者，脉迟故也”。

者条原文是论述寒型阳明病发热黄疸恶情况。这种情况是阴黄。寒型阳明病乃是里阳虚。里阳虚则不能出汗，小便不利，吃饭不能吃饱，腹胀，脉迟。这种情况很容易产生黄疸。使用峻下法通了大便，腹胀还是如故。为什么，因为腹胀不是有形的大便造成的。而是无形的寒气造成的。用苦寒峻下法还会加重里寒。这种情况应该辛甘温补，而不是苦寒破气。

阴黄有别于阳黄。阳黄乃是热型阳明病，因为某种原因不能出汗，且小便不利造成的。治疗方法是使用茵陈蒿汤。

 

[涂医生]

《伤寒论》：“阳明病无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄”。

这句话指出了黄疸的发生机制乃是阳明热证，因各种原因导致病人不能出汗，且小便减少，心烦不安。

阳明病应该出汗，需要出汗。阳明病不该小便减少，因为小便减少乃是里阳虚而产生里湿的表现。阳明病可以有心烦，但是如果心烦太严重则是不正常。如果出现这三种情况，也很容易产生黄疸。

 

[涂医生]

张锡纯论麻黄汤加知母

【原文】
（麻黄汤）方中用麻黄之性热中空者，直走太阳之经，外达皮毛，借汗解以祛外感之寒。桂枝之辛温微甘者，偕同甘草以温肌肉、实腠理，助麻黄托寒外出。杏仁之苦降者，入胸中以降逆定喘。原方止此四味，而愚为加知母者，诚以服此汤后，间有汗出不解者。非因汗出未透，实因余热未清也。佐以知母于发表之中，兼寓清热之意，自无汗后不解之虞。此乃屡经试验，而确知其然，非敢于经方轻为加减也。

【分析】
麻黄汤，麻黄辛苦温，走皮毛而去皮毛之邪，伤寒病麻黄汤证乃是寒邪侵袭皮毛。所以麻黄乃是主药。桂枝辛甘温（实际上桂枝之性可谓热，而不是温），偕同甘草走肌肉，以温补肌肉，实腠理，助麻黄托寒邪外出。“杏仁之苦降者，入胸中以降逆定喘”。杏仁之药性重在其苦味，苦则降气。有句话叫做辛开苦降，辛味开通气之滞，苦味降气。所谓降气，乃是指消灭气。所以杏仁与麻黄合用，消灭皮毛之气，并把它发散出去，这叫做破气。桂枝补肌肉，实腠理。以促进皮毛生长。桂枝与麻黄和杏仁合用，一补一破，共奏祛邪扶正之效。

麻黄汤证一般是急性呼吸道急性感染，呼吸道粘膜被称为皮毛，故麻黄汤证乃是皮毛之病。然而呼吸道粘膜之病不似体外皮毛之病，它会导致喘。所以治疗麻黄汤证一般需要平喘。这里说的喘，未必是西医说的那种很明显的哮喘，而是呼吸加快即称为喘。为什么呼吸加快呢，因为呼吸道粘膜感染多少会堵塞气道，平喘的本质是疏通气道。麻黄合杏仁以破呼吸道粘膜之堵塞，这是平喘。

一般说来，麻黄汤乃是治疗伤寒初发之证的方子，原则上说越早越好，而且越早越没有表热，单纯的皮毛之寒不需要加知母，也不宜加知母，因为知母性寒，于皮毛之表寒证无益。但是在实际诊疗中病人往往有拖延，初诊是麻黄汤证，而孕育着肌肉之热邪，则以加知母为佳。对比一下，为什么不加生石膏？因为生石膏味辛走表，性寒而削弱麻黄发散皮毛寒邪之力。知母味苦走里，性寒而清除肌肉孕育之热邪。

所以麻黄汤加知母对发表的力量影响不大，而加生石膏则严重影响其发表之力。

麻黄和杏仁都有平喘之功，而喘有虚实之分。实喘者可用之，虚喘则不可用。因为它们的作用是破，虚证不任破力。

《伤寒论》说：“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳”。这是急性呼吸道感染导致哮喘病发作，病人必不是麻黄汤证而不能使用麻黄，而是桂枝汤证，用杏仁与厚朴合用以平喘。这也是实喘。厚朴也是辛苦温，平喘作用类似于麻黄，也是辛苦温而走皮毛，破皮毛之堵塞。消化道粘膜也是皮毛，厚朴也常常用来治疗消化道粘膜堵塞造成的腹胀。

所以麻黄和杏仁平喘的机制是破皮毛之瘀而开通其堵塞，是辛苦之味合起来作用的结果。

麻黄和杏仁通气道，厚朴通肠道和气道，都被称为“降”气。实证才可以降气，虚则则不能降气。降者，破气也。

“大青龙汤，治伤寒无汗烦躁。是胸中先有内热，无所发泄，遂郁而作烦躁，故于解表药中，加石膏以清内热。然麻黄与石膏并用，间有不汗之时。若用此方，将知母加重数钱，其寒润之性，能入胸中化合而为汁，随麻、桂以达于外，而烦躁自除矣”。这段原文告诉我们，麻黄加知母汤代替大青龙汤治疗大青龙汤证更好，只需要加大知母的用量，照样可以清心除烦，而且对麻黄汤发散皮毛之寒影响不大。

 

[涂医生]

《伤寒论》：“阳明病，欲食，小便反不利，大便自调。其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并。脉紧则愈”。

条文冠以“阳明病”，是指有确诊阳明病的诊断依据。阳明病的病理机制是“胃家实”，胃家实的症状组合是“身热，汗自出，不恶寒反恶热”。病人有这样一组症状，诊断为阳明病，然后就是原文说的“欲食，小便反不利，大便自调……脉紧则愈”。

根据能食还是不能食，把阳明病区分为阳明中风和阳明中寒。我把阳明中风称为热型阳明病，阳明中寒叫做寒型阳明病。热型阳明病乃是阳明热病而正气不虚弱者，寒型阳明病乃是阳明热病而正气已经虚弱者。所以热型阳明病能食，寒型不能食。

病人乃是热型阳明病，能食，而且欲食。本来热型阳明病是病人没有里虚，没有里虚则小便应该是利的，当然大便也应该是调的。但是病人小便“反”不利，当然大便还是调的。这是为什么呢，为什么小便不利呢？乃是因为“翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出”。简单直白地说，就是病人内热消耗了津液，而且病人持续出汗，“水与汗共并”，即水通过汗丢失了。病人有脱水，当然就会小便不利啦。

这种情况，病人能够自然痊愈吗？原文告诉我们，只要脉紧就可以自然痊愈。

“水不胜谷气”，意思是说病人水少，而脾胃系统功能不降低（因为能食，欲食）。只要脾胃系统功能不降低，哪怕津液不足也是可以自然痊愈的。

“脉紧则愈”。脉紧表示病人的里气足，既然里气足当然就是可以自然痊愈的啦。言外之意是，如果脉不紧，能不能自然痊愈就不好说了。

简单说，原文告诉我们，热型阳明病，如果出现小便少，则要看脉有力还是乏力，可以预测病人能不能自然痊愈。如果不出现小便少，自然不需要强求脉紧来预测病人能不能自然痊愈。

太阳病，原则上说是可以自然痊愈的。而阳明病能不能自然痊愈就不好一概而论。譬如本条文告诉我们，如果阳明病能吃能消化，大便自调，而小便不利，则需要看脉紧还是不紧来判断能不能自然痊愈。脉紧则濈然汗出而解。言外之意是，脉不紧则不能痊愈。

 

[涂医生]

《伤寒论》：“阳明病法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”。

“阳明病法多汗”，意思是说阳明病的本症是多汗。如果阳明病而无汗，这就需要找原因。譬如，久病而虚，即津液亏虚，就是说出现脱水，也可以无汗。“其身如虫行皮中状”，病人的身体好像有小虫在皮肤中爬行的感觉。

所以，阳明病虽然“法多汗”，但是不要因为病人无汗就否定阳明病的诊断。阳明病的病理机制是“胃家实”，也就是脾胃系统有热邪，而且正气不虚弱。如果病人有发热而恶热，就足以诊断阳明病，甚至只要有恶热就可以诊断。

阳明病的症状组合是：“身热，汗自出，不恶寒反恶热”。三症俱全当然肯定可以诊断为阳明病。其中的恶热乃是诊断阳明病的可以单独依靠的依据。只要有恶热，可以没有身热，可以没有出汗，即可以诊断阳明病。

什么是恶热？恶热是心热，心热是里热，里热来源于阳明。有心热就可以诊断阳明病。但是没有心热却不能排除阳明病的诊断，为什么呢，因为阳明病是脾胃系统有热邪，而心并不一定有热邪。寒型阳明病可以没有心热，可以不恶热，甚至可以恶寒。这是因为阳明病里气衰弱的缘故。

 

[涂医生]

《伤寒论》：“阳明病无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄“。

懊憹，莫名其妙的心烦，也就是烦躁不安。烦躁不安与恶热有直接的关系。恶热必烦躁不安。恶热是病人的自我感觉，烦躁不安是旁人观察病人而得到的判断。其实这就是阳明病的特征性症状。严重的恶热当然旁人观察到他烦躁不安，轻微的烦躁则病人没有感觉自己怕热（其实必有怕热），而旁人可以看到他确实有烦躁不安。

病人确有阳明病，故而有烦躁不安（即恶热）。但是病人无汗，测量体温也不发热。阳明病的三大症状：身热、出汗、恶热。病人仅有其一。但是病人有小便不利（也就是尿少），这是里气虚弱（也就是以阳虚为主的阴阳俱虚弱）的表现。这种情况很容易产生黄疸。

《伤寒论》：“阳明病，被火，额上微汗出，小便不利者，必发黄”。

阳明病是里热病，禁止火疗法的。而医生错误地给予火疗法。这就可以导致病人里气大虚。本来是全身出汗的，现在仅仅是额头出汗。本来是小便利的，现在小便不利。阳明病，既不能出汗，又小便不利，很容易产生黄疸。

上面两条原文其实是从两个不同角度论述同一个病证，那就是阳明病如果出现里气虚弱，容易产生黄疸。阳明病如果里气虚弱，就会出现小便不利和无汗，从而容易产生黄疸。

 

[涂医生]

《伤寒论》“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时。但浮者，必盗汗出”。

首先需要分析紧脉与滑脉的区别和临床意义的不同。紧脉是脉很有力，而且脉体起伏幅度比较小。滑脉则是脉力还可以，而脉体起伏幅度比较大。所以紧脉必不滑，滑脉必不紧。太阳伤寒病初起，脉浮紧。阳明病也可以脉浮紧。因为浮脉是因为皮下组织水分减少，紧脉是因为心脏收缩力量和动脉收缩力量都很强，而且外周阻力增加。太阳伤寒和阳明病都可以出现这种情况。

阳明病还可以出现洪大脉或浮滑脉，这两种情况都是脉体起伏幅度比较大。脉体起伏幅度大，是因为外周阻力减弱，也就是细动脉开放。也就是说，阳明病，既可以细动脉开放，也可以细动脉不开放。细动脉开放是滑脉或洪大脉，不开放是紧脉。在什么情况下需要细动脉开放，什么情况下需要细动脉不开放呢？取决于全身阳气强弱。全身阳气足则细动脉全部都开放，则脉洪大。全身阳气有所减弱则需要许多细动脉不开放，则脉浮滑。全身阳气进一步减弱，则更多细动脉都不开放，并且脉力减弱，脉体缩小，而皮下组织血管收缩，故呈现为“但浮”脉，既不洪大也不滑。

所以，阳明病脉洪大，这是病人的全身阳气最强。脉浮滑，这是病人的全身阳气不如洪大脉强。脉但浮，这是病人的全身阳气大减弱。病人的脉象从洪大变成浮滑，从浮滑变成但浮，从但浮变成沉实，阳气是从强到弱的。所以，脉洪大时病人持续发热并持续出小汗。脉浮滑时病人发热不能持续，而脉但浮时病人不发热。

原文告诉我们，在从浮滑脉变成但浮脉可以有一个过度期，出现浮紧脉。从浮滑脉变成浮紧脉，乃是脉力有所增强，而且更多细动脉收缩。然后变成但浮脉。与浮滑脉比较，浮紧脉时病人的阳气明显不足，故而一天发只能发一次短时间的热，叫做潮热。然后病人的阳气进一步减弱，呈现为但浮脉，连发热都发不起来，白天也不能出汗，只是晚上睡觉时在入眠后出汗，叫做盗汗。再然后，变成沉实脉，脾胃系统开始衰竭，大便干结。这就开始要结束阳明病，欲进入三阴期的样子。