原创首发 漫谈八纲辨证

[涂医生]

“一人年过三旬，身形素羸弱，又喜吸鸦片。于冬令得伤寒证。因粗通医学，自服麻黄汤，分毫无汗。求为诊视。脉甚微细，无紧象。遂即所用原方，为加生黄芪五钱。服后得汗而愈。此二证皆用麻黄汤，是不宜加知母，宜加黄芪者也”。

【分析】
前面列举了两例麻黄汤证宜加补气药的例子。病人恶寒、发热、无汗，脉浮，都是麻黄汤证，而脉力不足，故加补气药黄芪。为什么要加黄芪，加人参（党参）不合适吗？党参温性不及黄芪，故用黄芪更合适。

可以对比麻黄汤加黄芪与白虎汤加人参，道理就清楚了。为什么白虎汤加人参而不是加黄芪呢，因为白虎汤证是热证，治疗热证应该避免用热药。而麻黄汤证是寒证，治疗寒证应该用热药。所以白虎汤应该加人参，麻黄汤应该加黄芪。

 

[涂医生]

张锡纯论太阳与阳明合病

《医学衷中参西录》原文：

太阳与阳明合病麻黄汤证
《伤寒论》原文∶“太阳与阳明合病，喘而胸满者不可下，宜麻黄汤主之”。

太阳与阳明合病，是太阳表证未罢而又兼阳明之热也。其喘者，风寒由皮毛袭肺也。其胸满者，胸中大气因营卫闭塞，不能宣通而生胀也。其言不可下者，因阳明仍连太阳，下之则成结胸，且其胸本发满，成结胸尤易。矧其阳明之热仅在于经，亦断无可下之理，故谆谆以不可下示戒也。仍治以麻黄汤，是开其太阳而使阳明初生之热随汗而解也。

证兼阳明而仍用麻黄汤主治，在古人禀赋敦浓，淡泊寡欲，服之可以有效。今人则禀赋薄弱，嗜好日多，强半阴亏，若遇此等证时，宜以薄荷代方中桂枝。若其热稍剧而大便实者，又宜酌加生石膏（宜生用不可 用理详白虎汤下）数钱，方能有效。

【解读】
太阳与阳明合病，乃是伤寒有所化热入侵于府，而皮毛之寒与府热并存。若其皮毛之寒重而表郁甚，以至于热扰心神者，是大青龙汤证。大青龙汤乃是加强版麻黄汤加生石膏。加强版麻黄汤乃是麻黄汤加生姜以加强发散表寒之力，加大枣以保护正气。再加生石膏以清里热。如果皮毛之寒没有那么重，府热也没有那么重，则是麻黄汤以薄荷代桂枝汤证。如果里热比较重，则不仅以薄荷代桂枝，且加生石膏。

麻黄汤以薄荷代桂枝加生石膏汤证，与大青龙汤证的主要区别在于，前者表寒和里热都没有那么严重，后者表寒和里热都比较严重。如果介于两者之间，可以考虑仿加强版麻黄汤之义，麻黄汤以薄荷代桂枝，加生姜大枣和生石膏。即大青龙汤以薄荷代桂枝汤。

为什么大青龙汤证不以薄荷代桂枝呢，因为皮毛之寒太重，以薄荷代桂枝会削弱发散表寒之力。

总而言之，麻黄汤是不是应该以薄荷代桂枝，取决于皮毛之寒重还是不重，里热重还是不重。皮毛之寒重则不要以薄荷代桂枝，里热重则应该以薄荷代桂枝。

 

[涂医生]

【张锡纯医案分析】之：什么是肝胆实火
《医学衷中参西录》原文：
“天津李××年三十二岁，拉洋车为业，得大气下陷证。
病因 腹中觉饥未吃饭，枵腹奔走七八里，遂得此病。
证候 呼吸短气，心中发热，懒食，肢体酸懒无力，略有动作即觉气短不足以息。其脉左部弦而兼硬，右部则寸关皆沉而无力。
诊断 此胸中大气下陷，其肝胆又蕴有郁热也。盖胸中大气原为后天宗气，能代先天元气主持全身，然必赖水谷之气以养之。此证因忍饥劳力过度，是以大气下陷。右寸关之沉而无力其明征也。其举家数口生活皆赖一人劳力，因气陷不能劳力继将断炊，肝胆之中遂多起急火，其左脉之弦而兼硬是明征也。治之者当用拙拟之升陷汤，升补其胸中大气，而辅以凉润之品以清肝胆之热。
处方 生箭芪（八钱） 知母（五钱） 桔梗（二钱） 柴胡（二钱）升麻（钱半） 生杭芍（五钱） 龙胆草（二钱）
共煎汤一大盅，温服。
效果 将药连服两剂，诸病脱然全愈”。

【分析】
本分析重在讨论“肝胆之热”。
什么是肝胆之热？又称为肝胆实火。实者，邪气也。火者，热邪也。热邪产生于阴虚。肝胆系统产生热邪，名曰肝胆实火。人体有君火，有相火。君火产生于心，为人体的正气。相火产生于肝胆，为损害人体的邪气。肝胆产生不产生实火，取决于人体的真阴强还是弱。真阴强则不产生肝胆实火，真阴弱则产生肝胆实火。劳力之人本来就容易消耗真阴，加上劳力而忍饥挨饿，则更容易消耗真阴而产生肝胆实火。本病例就是这样的情况。肝胆实火的发生机制是阴虚阳亢，治疗办法有二，一个是泻肝胆实火以治标，另一个是滋阴补血以治本。病急必标本兼治。龙胆草善长于泻肝胆实火，白芍擅长于滋阴补肝血。二者合用以治肝胆实火，则效果优。

本病例是“大气下陷+肝胆实火”。故治以升陷汤+龙胆草和白芍。

凭什么客观依据判断病人有肝胆实火？凭脉象。左脉反映肝胆系统，右脉反映脾肾。病人既大气下陷，正气已经是很弱了，左右脉皆弱。脾肾虚弱，故右脉尤其弱。肝胆实火，故左脉稍强。

病人整体上脉弱，因为气虚下陷。左脉弦硬，这是脉象轻度弱，为什么轻度弱呢，因为肝胆有实火。右脉寸关皆沉而无力，这是气虚下陷的本脉。病人动则短气，这是气虚下陷的症状。心中发热，这是体内有热邪的症状。脉症相参，可以确诊为气虚下陷+肝胆实火。故治之以升陷汤+龙胆草和白芍，两剂即脱然痊愈。当然，本病例泻肝胆实火，升陷汤中的知母也有很大的功劳。加上柴胡泄表热，桔梗也是苦寒泻火。共奏泻肝胆实火的奇效。

 

[涂医生]

【张锡纯医案分析】之：大气下陷阳虚型

《医学衷中参西录》原文：
“天津宋氏妇年四旬，于仲夏得大气下陷，周身发冷证。
病因 禀赋素弱。居恒自觉气分不足。偶因努力搬运重物，遂觉呼吸短气，周身发冷。
证候 呼吸之间恒觉气息不能上达。时当暑热，着夹衣犹觉寒凉。头午病稍轻，午后则渐剧，必努力始能呼吸。外被大氅犹或寒战。饮食少许犹不消化。其脉关前沉细欲无，关后差胜亦在沉分，一息不足四至。
诊断 此上焦心肺之阳虚损，又兼胸中大气下陷也。为其心肺阳虚，是以周身恶寒而饮食不化。为其胸中大气下陷，是以呼吸短气。头午气化上升之时是以病轻，过午气化下降之时所以增剧也。拟治以回阳升陷汤加党参之大力者以补助之。
处方 生箭芪（八钱） 野台党参（四钱） 干姜（四钱） 当归身（四钱）桂枝尖（三钱） 甘草（二钱）
共煎汤一大盅，温服。
效果 将药连服三剂。气息已顺，而兼有短气之时。周身已不发冷，惟晚间睡时仍须浓复。饮食能消化。脉象亦大有起色。遂即原方去党参，将干姜、桂枝皆改用二钱，又加生怀山药八钱，俾再服数剂，以善其后。
帮助 心为君火，全身热力之司命。肺与心同居膈上，一系相连，血脉之循环又息息相通，是以与心相助为理，同主上焦之阳气。然此气虽在上焦，实如日丽中天照临下土。是以其热力透至中焦，胃中之饮食因之熟腐。更透至下焦，命门之相火因之生旺，内温脏腑，外暖周身，实赖此阳气为布护宣通也。特是，心与肺皆在胸中大气包举之中，其布护宣通之原动力实又赖于大气。此证心肺之阳本虚，向赖大气为之保护，故犹可支持。迨大气陷而失其保护，遂致虚寒之象顿呈。此方以升补胸中大气为主，以培养心肺之阳为辅。病药针芥相投，是以服之辄能奏效也”。

【分析】
大气下陷可以区分为阴虚型和阳虚型。阴虚型乃是阴阳俱虚弱（这是气虚，严重者名曰气陷）而以阴虚为主，故气虚兼热证。前面的病例（即大气下陷+肝胆实火的那个病例）是阴虚型大气下陷。这个病例则为阳虚型大气下陷，病人气虚（即阴阳俱虚弱）而以阳虚为主，故临床表现以寒证为主。治以回阳升陷汤+党参。

升陷汤治疗大气下陷，阴虚型者才需要使用知母、柴胡和桔梗等寒凉药，阴虚重者还需要使用龙胆草等更加苦寒的药物。而阳虚型全然不用寒凉药。由此可知，升陷汤的用药就是黄芪一味，其它的诸药都是随证加减的，并非升陷汤本身的药物。

黄芪甘而“温“，甚至可以认为达到“热”的程度。说黄芪为热药也是没有问题的。所以温病补气基本上不用黄芪，而用人参。由于黄芪味甘而性热。热则升阳，甘则补气。气得补则阳气更旺盛。人参只是性温而已。因此人参补元气，黄芪升阳气。就是说，人参补气，黄芪升阳。所以治疗阳虚型大气下陷用黄芪主药，而不用人参为主药。不过需要注意的是，黄芪用于热病补气并不合适，不如以人参代黄芪更好。就是说，治疗阴虚型大气下陷，用人参代替黄芪更妥。

 

[涂医生]

【张锡纯医案分析】之：麻杏石甘汤

《医学衷中参西录》原文：
“林××年近五旬，因受风温，虽经医治愈而肺中余热未清，致肺阴铄耗酿成肺病。屡经医治无效。其脉一息五至，浮沉皆有力。自言喉连肺际若觉痒则咳嗽顿发，剧时连嗽数十声，周身汗出，必吐出若干稠痰其嗽始止。问其心中常觉发热，大便燥甚，四五日一行。因悟其肺际作痒即顿发咳嗽者，必其从前病时风邪由皮毛袭入肺中者，至今犹未尽除也。因其肺中风热相助为虐，宜以麻黄祛其风，石膏清其热，遂为开麻杏甘石汤方。麻黄用钱半，生石膏用两半，杏仁三钱，甘草二钱。煎服一剂，咳嗽顿愈。诊其脉仍有力，又为开善后之方。用生山药一两，北沙参、天花粉、天冬各五钱，川贝、射干、苏子、甘草各二钱。嘱其多服数剂，肺病可从此除根。后阅旬日，林××又求诊视，言先生去后，余服所开善后方，肺痒咳嗽仍然反复，遂仍服第一次方。至今已连服十剂，心中热已退，仍分毫不觉药凉，肺痒咳嗽皆愈，且饮食增加，大便亦不甚干燥。闻其所言，诚出愚意料之外也。再诊其脉已不数，仍似有力。遂将方中麻黄改用一钱，石膏改用一两，杏仁改用二钱，又加生怀山药六钱。俾煎汤接续服之，若服之稍觉凉时即速停止。后连服七八剂似稍觉凉，遂停服。肺病从此竟愈。

【分析】
麻杏石甘汤，由麻黄汤化裁而来。麻黄汤以生石膏代桂枝，即麻杏石甘汤也。要想弄懂麻杏石甘汤，必先弄懂麻黄汤。要弄懂麻黄汤，必弄清麻黄与桂枝的不同之处。麻黄辛苦温，桂枝辛甘温。辛苦走皮毛，辛甘走肌肉。甘则补，苦则破。寒邪侵犯皮毛。用麻黄破受损之皮毛，同时用桂枝补皮毛之下的肌肉，让肌肉速生皮毛以修复之。这是麻黄汤治疗皮毛寒邪的基本原理。弄明此道理则回到本案例。

病人得风温，经治疗似愈而未愈，病情基本控制而已。风温者，病在肌肉而不在皮毛。然而皮毛产生于肌肉，且皮毛由肌肉不断更新这是常态。肌肉有病，其产生的皮毛跟着病。肌肉病并无咳嗽，而皮毛病则咳嗽。说明一下，皮毛包括皮肤和粘膜，呼吸道粘膜也被称为皮毛。病于肌肉，其表之皮毛产生分泌物，此时就会频繁咳嗽。由于肌肉之病非为寒而是热（风温为热病），故分泌物粘稠难咳出。不似慢性支气管炎的寒病，痰液稀而容易咳出。于是病人“连咳数十声”，才能咳出少量粘稠痰，咳嗽才会暂时停止。等到积聚了一些粘稠痰，又连续咳嗽数十声方把痰咳出。如此病不能愈。“其脉一息五至，浮沉皆有力”。这是实热证的脉象。“剧时连嗽数十声，周身汗出”。这是肺热证的本症。心中发热，大便干燥。这也是热病的症状。大凡热病，热重则身体发热，也就是体温升高，并且“心中发热”。热被控制下来而没有痊愈，则身体不发热，而心中仍然发热。“心中发热”者，恶热也，热病的症状。肺热病咳嗽痰粘稠，咳嗽之前有“喉连肺际”作痒，于是产生咳嗽动作。直至粘稠痰咳出，其痒暂时停止。肺部热病，麻杏石甘汤证是也。

对比麻黄汤。麻杏石甘汤乃是麻黄汤以石膏代桂枝，因为麻黄汤证乃是皮毛寒邪，麻杏石甘汤乃是皮毛之下的肌肉热邪。病在皮毛而肌肉无病，则皮毛更新即病痊愈。此麻黄汤证。病在肌肉，则皮毛更新其病仍在。此麻杏石甘汤证。用生石膏清除肌肉之热邪，则皮毛之病自然痊愈，喉痒咳嗽自然消除。那么这是不是麻黄和杏仁可以不要呢，的确可以不要，因为生石膏一味就可以治疗肌肉之热病。不过用之更妥而已。麻黄辛苦，杏仁亦苦，辛苦走皮毛，加快皮毛更新则去除肌肉之热邪更快。治病贵在快。皮毛更新可以促使肌肉之邪从皮毛排出，免得单纯依靠生石膏消灭热邪。

温病禁忌桂枝，而不禁忌麻黄。为什么呢，因为桂枝温肌肉，而麻黄作用于皮毛而已。热邪在肌肉而不在皮毛。

用麻杏石甘汤治疗过程中，停止麻杏石甘汤而改用甘温甘凉药以补肌肉，则无效，为什么呢，因为病人乃是肺部实热证，而并没有虚证。甘温补气最错，因为助热。寒凉滋补也是错误的，因为不能除邪。实邪以破为主，虚证才需要滋补。其实本病例用麻杏石甘汤加知母，效果会更好，加强苦寒泻火之力。生石膏的辛寒作用是使邪气向外透出，而知母的苦寒作用是使邪气自内消灭。内外夹击，除邪效果才会更好。由于这个道理，白虎汤以生石膏与知母合用。

 

[涂医生]

伤寒论》：“伤寒脉浮滑，此表有热里有寒，白虎汤主之”。

这句话是给白虎汤证的邪气深浅定位。

“表有热，里有寒”。这六个字给人体的表里定了一个位。表包括皮肤和肌肉。最里之表是肌肉。在肌肉中存在着精髓，精髓位于里。精髓又区分表里，其表称为府，其里称为藏。那么从最表到最里依次是皮毛、肌肉、府、藏。最表者最寒，最里者也是最寒。所以病在皮毛是寒证，称为表寒。病在藏也是寒证，称为里寒。病在皮毛与藏之间是半寒半热证，其中又有寒多热少，热多寒少的区别。病在肌肉之近皮毛处是半寒半热。病在肌肉之近府处是纯热，病在府之近藏处则是热中有寒。所谓表有热里有寒，意思是说邪气侵犯于肌肉，这是表有热；同时邪气又入侵到府之近藏处，这是里有寒。所以这句话的意思是，邪气侵犯到的深浅位置处于从整个肌肉到整个府，即将入藏之前的范围。这是白虎汤证。

白虎汤的生石膏辛寒，清除肌肉的邪气。知母苦寒，清除府的邪气。所以适用范围包括肌肉和府。就是说，只要邪气入于肌肉，哪怕没有入于府也是白虎汤证。这是一端。另一端，邪气即将入于藏也是白虎汤证。

表有热里有寒，直接表示的意思是邪气即将入于藏，基本上还在府。凭什么判断邪气还在府而没有入于藏呢，凭脉象：脉浮滑，而不是脉洪大。

伤寒之脉，从浮紧变成洪大，又从洪大变成浮滑，又从浮滑变成沉而有力。浮紧期是麻黄汤证，洪大和浮滑期都是白虎汤证，沉而有力期是承气汤证。承气汤证过后进入三阴，则阳脉变成阴脉。浮紧、洪大和浮滑都是典型的阳脉，沉而有力的脉则处于阳阴过渡期。在这个过渡期之前是白虎汤证。

 

[涂医生]

《伤寒论》原文：“伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之”。

这条原文编于厥阴病篇，意思是说病人从少阴病已经开始恢复。少阴病通身皆不温，而如果病人全身其它部位已经温暖，只是手足还不温，并且脉象由微细变为脉滑。为什么会这样变呢，原文告诉我们，是因为“里有热”。说里有热，是说里还有热邪没有消除。由于病人的阳气恢复了，因此又变成白虎汤证。由于还有里热，因此需要使用白虎汤。由于病人阳气恢复了，因此可以使用白虎汤。

本来病人从白虎汤证加重而不能使用白虎汤。现在又可以使用白虎汤。原文说的用意在这里。

病人经过太阴期和少阴期而进入厥阴恢复期，有些病人的邪气已经消灭了，并不需要再用清热药。而有些病人的邪气并没有消除，又恢复白虎汤证。原文告诉我们，如果病人出现滑脉，这是白虎汤证。如果病人邪气消除了，全身都会恢复温暖，且不会呈现滑脉。如果手足不能恢复温暖，且呈现滑脉，这是还有里热。

什么是滑脉？滑脉是脉搏起伏幅度比较大的脉象，表示病人的血管弹性好，也表示病人的心血管系统的负担比较重。所以，滑脉出现于有里热的阳明热证，也出现于健康的孕妇。

 

[涂医生]

在伤寒病的阳明热证期，先是洪大脉，然后是浮滑脉，最后是沉实脉。

滑脉与洪大脉对比。滑脉和洪脉都是脉搏起伏幅度比较大，而洪脉的起伏幅度更大。搏起的幅度过大，意味着沉伏得更急，因此洪脉“带钩”。洪脉起搏幅度大，即脉体大，故称为洪大脉。阳明病洪大脉时，心脏收缩力量强大，而全身血管都开放，即全部细动脉都开放（正常情况是不同部位的细动脉轮流舒张收缩，部分细动脉开放的）。心脏收缩力量强大使心脏收缩期脉搏起搏幅度大。全部细动脉开放使心脏舒张期脉搏沉伏得更急，故而“带钩”。然后进入浮滑脉期。病人阳气有所减弱，故而皮下组织血管又收缩而脉浮。全身细动脉又恢复轮流开放，洪脉的“带钩”消失。变成浮滑脉。再然后，病人的阳气更弱，血管系统出现疲软，开始体循环瘀血，皮下组织水肿，而心脏收缩力量还可以维持。所以变成沉实脉。洪大期和浮滑期都是白虎汤证，而沉实期是承气汤证。

 

[涂医生]

什么是阳明病

《伤寒论》原文：“正阳阳明者，胃家实是也”。“阳明之为病，胃家实也”。

【理解】
这两句话告诉我们，阳明病就是“胃家实”。所以，要理解什么是阳明病，关键是理解什么是“胃家实”。要理解什么是胃家实，首先要理解什么是“胃家”，然后理解什么是“实”。

什么是“胃家”。最最简单的生物是以“胃家”为主要肉体结构的生物。一个生物，如果肝心脾肺肾俱全，这已经不是最最简单的生物了。最最简单的生物必以“胃家”为主要肉体结构。什么是胃家？胃家是从外界摄入必需营养物质的功能系统。蚯蚓是以胃家为主的生物，其胃家比较发达，而肝心肺肾都不发达。一个生物之所以能够存在下去，最最必须的是“胃家”。胃家从外界摄入必需的营养物质，足以让生物生存下去。譬如人体，胃家从外界摄入必需的各种营养物质。假如胃家虚，不能从外界摄入必需的所有营养物质，那么即使最最简单的生物也无法生存下去。古人认识到这个问题，并且把“胃家”进一步区分为胃和脾。胃是“胃家”的的府，脾是胃家的藏。胃是胃家的宏观结构，脾是胃家的微观结构。譬如人体，胃是指胃肠道，脾是指胃肠道的消化吸收机制。胃家之所以能够从外界摄入人体必需的各种营养物质，是依靠胃家的脾。脾是指胃家的微观结构，胃是指胃家的宏观结构。

什么是“实”？实是指邪气盛而正气不虚。

所以，阳明病乃是人体从外界摄入必需的营养物质的系统出了问题。该系统出问题是邪气盛，而人体还可以从外界摄入必需的各种营养物质。也就是说，虽然胃家的宏观结构出了问题，但是并没有影响胃家从外界摄入人体必需的各种营养物质。

所以，阳明病乃是人体从外界摄入人体必需的各种营养物质的系统出了问题，但是并没有造成人体从外界摄入必需的各种营养物质。

譬如，从西医的角度来看，病理检查即既有胃炎又有肠谈，但是病人既能吃饭，还了可以吃红烧肉。吃了都可以消化吸收。有胃炎和肠炎，这是邪气盛。不影响人体从外界摄入各种营养物质，这是正气不虚。邪气盛而正气不虚，称为实证。阳明病乃是人体从外界摄入各种营养物质的系统的宏观结构出了问题，但是并没有影响人体从外界摄入各种必需的营养物质。

明白了什么是“胃家实”，再来理解什么是阳明病。

阳明病乃是邪气已经侵犯了人体从外界摄入各种营养物质的的功能系统的宏观结构，但是还没有导致人体吃饭和吃红烧肉不能消化。

 

[涂医生]

《伤寒论》原文“阳明之为病，胃家实是也”。

阳明病，就是胃府的结构被邪气破坏了，但是并没有影响到人体从外界摄入各种营养物质。西医病理检查有胃炎和肠炎，但是病人既能吃饭，还可以吃红烧肉。胃有病而脾没有病，叫做阳明病。

《伤寒论》原文：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病发汗，若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也“。

这段原文说的意思是，太阳病发汗而病不解，或者太阳病错误地使用吐法或下法，邪气不除而津液丢失，于是就会导致阳明病。提炼一下，就是说太阳病没有好，而各种原因导致津液丢失，导致阳明病。有太阳病，而津液不足导致便秘，这叫做阳明病。

什么是阳明病？阳明病就是邪气本来在皮毛和肌肉，而各种原因导致津液不足，故而便秘。

津液不足为什么会导致便秘呢？乃是病人的阴虚。阴虚而消化系统不能分泌足够的液体，于是便秘。为什么阴虚呢，发汗、吐下，利小便不当，既造成津液丢失，又没有消灭邪气。于是大便难，而邪气还存在，这叫做阳明病。

 

[涂医生]

简而言之，阳明病乃是邪气本来在皮毛和肌肉，而各种原因导致病人的津液丢失，邪气没有被消灭。于是邪气从寒邪或风邪变成热邪侵犯于肌肉和府。

 

[涂医生]

《伤寒论》原文；“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也”。

阳明病乃是邪气在肌肉，而病人阴虚。阴虚则产生热病，于是肌肉发生热病。热邪又侵犯府。这就是阳明病。阳明病的病理机制乃是邪气盛而病人阴气虚。于是乎“身热，汗自出，不恶寒反恶热”。

为什么会阴虚呢？前面说了，病人本来是太阳病，因为错误地发汗、吐下或利小便，邪气没有被消灭而阴气虚弱下来。阴气虚弱下来，故而“胃家”不能分泌足够的消化液，导致大便难。

所以，阳明病乃是邪气盛，而病人的阴气虚弱。邪气盛，故而“身热”。阴气虚弱，故而汗自出。为热病，故而不恶寒反恶热。

 

[涂医生]

肌肉有热邪，病人阴虚，就是阳明病。病人阴虚，则邪气必从肌肉入侵于府。所以阳明病不是肌肉热病（肌肉热病被称为表热证病，而不是阳明热病），而是府之热病。府之热病，其症状乃是“身热，汗自出，不恶寒反恶热”。恶寒则安静，恶热必烦躁。所以阳明病的显著特点乃是烦躁不安。肌肉热病，虽热而不至于烦躁不安。邪气侵犯于府才会烦躁不安。阳明病乃是邪气侵犯于府，而没有侵犯于藏。当邪气侵犯于藏，则为三阴病。

肌肉热病有身热，汗自出，不恶寒，但是没有“反恶热“。一旦出现“反恶热”，提示邪气从肌肉入侵于府。所谓恶热，必烦躁不安。所以烦躁不安乃是邪气侵犯于府的特征性症状。

 

[涂医生]

阳明病乃是邪气盛而正气不虚。邪气虽然侵犯于胃家，而脾的消化吸收功能还是好的。当消化吸收功能衰竭时，被认为邪入太阴脾。所以，阳明病乃是邪气在胃府，而没有侵犯于脾藏。

 

[涂医生]

太阳病乃是“脉浮而不洪不滑+恶寒“，阳明病乃是“脉浮而洪或滑+恶热”。太阳病之脉浮可以浮而紧，阳明病之脉浮必不紧。阳明病要么脉洪大，要么脉浮滑。洪大脉也是浮脉，浮滑脉也是浮脉。洪大也好，滑脉也罢，都不是紧脉。紧脉乃是弦而有力。洪大脉和滑脉乃是脉搏起伏幅度大，而弦脉乃是脉搏起伏幅度小。

 

[涂医生]

所以，鉴别是太阳病还是阳明病，从脉象来说，就是看脉搏起伏幅度大还是不大。起伏幅度不大是太阳病，起伏幅度大是阳明病。

太阳病在表，阳明病在里。表里鉴别，从脉搏起伏幅度可惜鉴别。

 

[涂医生]

麻黄汤与白虎汤对比分析

把麻黄汤与白虎汤对比分析，具有一定的理论探讨意义。

① 麻黄汤证与白虎汤证对比
麻黄汤证，寒邪在皮毛。白虎汤证，热邪在肌肉和府。一寒一热，一表一里，恰好相反。所以，麻黄汤与白虎汤的治疗作用也是恰好相反的。

麻黄汤证病在表，邪气为寒，病理机制是表寒实证。病在表必以辛味为主药，病为寒必以温热药为主。麻黄和桂枝都是辛味，并且都是温热药。麻黄温，桂枝热。麻黄汤是麻黄为主药，而不是桂枝为主药，为什么呢，因为麻黄辛而且苦，发挥开破的作用。而桂枝味甘，开而不破。由于是实证，因此可以以苦味为主药。辛苦药必开破，辛开苦降，所谓降就是破气。如果是虚证，则不能以苦味为主药，譬如桂枝汤没有苦味药。治疗表寒实证既要辛开，还需要苦降，用杏仁就在于此。

白虎汤证病在里，邪气为热，病理机制是里热实证。病在里必以苦味为主药。邪气为热必以寒药为主。所以白虎汤实际上是知母为主药，而不是生石膏。苦寒消除热邪，辛寒只是发散热气而已。知母治本，生石膏只是治标而已。由于白虎汤证是实证，因此可以使用苦药。这跟麻黄汤证是一样的道理。

② 麻黄汤与白虎汤对比
麻黄汤以麻黄为主，桂枝为辅。白虎汤以知母为主，生石膏为辅。它们都用炙甘草为另一个辅助药。在麻黄汤，甘味与辛味合，辛甘化阳而发挥除寒证的作用。在白虎汤，甘味与寒凉药合，甘寒滋阴生津。因为里热证需要滋阴生津。麻黄汤的杏仁和白虎汤的大米，一苦一甘，它们都是使药。什么是使药，使药就是“引经药”，也就是把治疗药引导到需要的部位。麻黄汤的杏仁之苦味把药物引导到皮毛，白虎汤的大米把药物引导到胃府。

③ 麻黄汤与白虎汤都是四味药，一主一使两辅助。一个治疗皮毛之寒实证，一个治疗肌肉和府的热实证。它们都不能直接用来治疗虚证。所以麻黄汤证必脉紧（紧是脉力强），如果脉力不强，则不能使用麻黄汤。白虎汤证必脉洪或滑而有力。如果脉洪或滑而乏力，则必须加用补气药。为什么麻黄汤和白虎汤都不能用于虚证呢，因为他们都有苦味，并且苦味还不轻。甘味补气，苦味破气。

 

[涂医生]

人体的皮毛本身并不会生长，它从真皮层生长（真皮层是皮毛内的结缔组织，而结缔组织属于中医说的肌肉）。肌肉不停地生长皮毛，皮毛不停地衰老，并从最表层脱落。所以治疗皮毛病不能补皮毛，而是破皮毛。加快皮毛更换，这才是治疗皮毛病。麻黄汤，苦杏仁和麻黄之苦破皮毛，桂枝合甘草补肌肉，加快肌肉生长皮毛。麻黄汤证乃是邪气侵犯皮毛，而没有侵犯肌肉。所以治疗麻黄汤证，用辛苦相合破皮毛，用辛甘相合补肌肉。

 

[涂医生]

甘味与苦味相反。甘味补气，苦味破气。所以凡是气虚证都需要使用甘味，都必须慎用苦味。另外，辛味发散，辛苦相合则破气尤甚。所以气虚证尤其不能轻易使用辛苦药。

辛味与酸味相反。辛味散气，酸味收气。散气则助阳，助阳则抑制阴气。收气则助阴，助阴则抑制阳气。所以阳虚者需要用辛味，阴虚者需要用酸味。辛味与甘味合则化阳，酸味与甘味合则化阴。化是产生的意思（物生谓之化）。所以阳虚证用辛甘温药，阴虚证用酸甘凉药。凉是指微寒。治疗阴虚不要用大寒药，大寒药只适合于热实证。

 

[涂医生]

白虎汤，知母是主药，生石膏是辅助药。

热实证用白虎汤，虚热证不能用之。虚热证为什么不能用白虎汤，因为虚热证以阴虚为主，不能用苦味药破气。治疗虚热证应该甘凉滋阴清热。知母之苦寒泻“火”，生石膏之辛寒泄“热”。这里需要搞清楚“火”与“热”的区别在哪里。火是生热之物，热是火散发之气。热实证，病人肌肉和府有火邪（又称为热邪），火邪散发热气，热气使人体产生热证。生石膏辛寒，作用是发散热气，而不是消灭火邪。所以生石膏的作用是“清热”，而不是“泻火”。知母苦寒，作用是消灭火邪，又称为“泻火”。既然泻火，当然也可以清热。

简而言之，泻火药必清热，清热药未必泻火。对于热实证，泻火是治本，清热是治标。治本为主药，治标为辅助药。所以知母是主药，生石膏是辅助药。