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原创首发 漫谈八纲辨证
- 主题发起人 涂医生
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小柴胡汤证和麻黄汤证
《伤寒论》：“太阳病十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤”。
“太阳病十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也”。脉既然还是浮的，说外已解是错误的，皮毛或肌肉还有邪气。脉细是阴脉，病人阳气虚弱了，确切说是阴阳俱虚弱了。单纯的太阳病脉必不细，因为太阳病本来是阳气增强的，阴气也不弱，今脉浮而细，是阴阳俱虚弱了。太阳病持续十日，已经导致阴阳俱虚弱，而邪气未除，故脉浮而细，外未解也。嗜卧，也是阴阳俱虚弱的症状。阴阳俱虚弱称为气虚。就是说，这种情况是表邪未解而气已虚，表里俱寒证。表寒是指皮毛肌肉有寒邪，里寒是指气虚。
“设胸满胁痛者，与小柴胡汤”。脉浮细、嗜卧，而且胸满、胁痛，这是小柴胡汤证。胁痛是少阳病的定位症状。胸满是指上腹部饱满，也就是寒湿困脾胃。病人表寒未解，里寒已生，而且产生了湿邪困脾。其实病人既然有阴虚则必有里热，只是里热被寒气掩盖了而没有里热症状而已。这是小柴胡汤证。柴胡和黄芩除表里之热邪，黄芩兼除湿邪。由于黄芩和柴胡太寒，故用半夏和生姜平衡其寒热，且除湿邪。避免柴胡和黄芩之寒凉害已病之脾胃。人参补气，因为病人气虚。
“脉但浮者，与麻黄汤”。意思是说，伤寒十日以去，没有恶寒发热，没有出汗，也不嗜卧，也不胸满，也不胁痛，只有脉浮。这仍然是麻黄汤证。为什么呢，脉浮提示表邪未解，无寒无热提示邪气已经很弱了，但是还没有被消灭。只要病人没有出汗，没有恶热，没有口渴等热证的表现，就还属于麻黄汤证。
所以，这条原文让我们知道什么是小柴胡汤证，麻黄汤证的底线是什么。小柴胡汤证是邪气未解，阴阳俱虚，寒湿困脾之证。其实只要邪气未解，阴阳俱虚就属于小柴胡汤证，它兼治湿困脾胃。麻黄汤证的底线是表有邪气，没有表里热证，没有阴虚就是麻黄汤证。如果有出汗，或者有恶热，或者有口渴，就不能用麻黄汤。
《伤寒论》：“太阳病十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤”。
“太阳病十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也”。脉既然还是浮的，说外已解是错误的，皮毛或肌肉还有邪气。脉细是阴脉，病人阳气虚弱了，确切说是阴阳俱虚弱了。单纯的太阳病脉必不细，因为太阳病本来是阳气增强的，阴气也不弱，今脉浮而细，是阴阳俱虚弱了。太阳病持续十日，已经导致阴阳俱虚弱，而邪气未除，故脉浮而细，外未解也。嗜卧，也是阴阳俱虚弱的症状。阴阳俱虚弱称为气虚。就是说，这种情况是表邪未解而气已虚，表里俱寒证。表寒是指皮毛肌肉有寒邪，里寒是指气虚。
“设胸满胁痛者，与小柴胡汤”。脉浮细、嗜卧，而且胸满、胁痛，这是小柴胡汤证。胁痛是少阳病的定位症状。胸满是指上腹部饱满，也就是寒湿困脾胃。病人表寒未解，里寒已生，而且产生了湿邪困脾。其实病人既然有阴虚则必有里热，只是里热被寒气掩盖了而没有里热症状而已。这是小柴胡汤证。柴胡和黄芩除表里之热邪，黄芩兼除湿邪。由于黄芩和柴胡太寒，故用半夏和生姜平衡其寒热，且除湿邪。避免柴胡和黄芩之寒凉害已病之脾胃。人参补气，因为病人气虚。
“脉但浮者，与麻黄汤”。意思是说，伤寒十日以去，没有恶寒发热，没有出汗，也不嗜卧，也不胸满，也不胁痛，只有脉浮。这仍然是麻黄汤证。为什么呢，脉浮提示表邪未解，无寒无热提示邪气已经很弱了，但是还没有被消灭。只要病人没有出汗，没有恶热，没有口渴等热证的表现，就还属于麻黄汤证。
所以，这条原文让我们知道什么是小柴胡汤证，麻黄汤证的底线是什么。小柴胡汤证是邪气未解，阴阳俱虚，寒湿困脾之证。其实只要邪气未解，阴阳俱虚就属于小柴胡汤证，它兼治湿困脾胃。麻黄汤证的底线是表有邪气，没有表里热证，没有阴虚就是麻黄汤证。如果有出汗，或者有恶热，或者有口渴，就不能用麻黄汤。
最后编辑:
如何判断邪气入于府和藏
《伤寒论》：“趺阳脉紧而浮，浮为气，紧为寒。浮为腹满，紧为绞痛。浮紧相搏，肠鸣而转，转即气动，隔气乃下。少阴脉不出，其阴肿大而虚也”。
首先说一说寸口脉、趺阳脉和少阴脉的生理病理意义的不同。寸口脉察全身，趺阳脉察府，少阴脉察藏。府病意味着阴虚阳亢，藏病意味着阴阳俱虚弱，临床上表现为阳虚。所以府病为热病，藏病为寒病。热病为阴虚，寒病为阳虚。三个脉的强弱对比，寸口脉最强，少阴脉最弱，趺阳脉居中。所以，在病人阴虚时，独诊趺阳脉可以察府病严重程度，而独诊少阴脉可以察藏病的有无。藏病是阳虚，阳虚则脉弱。少阴脉最微弱，在没有阳虚的情况下可以切得少阴脉，而有阳虚的情况下少阴脉不能切得。
“趺阳脉紧而浮，浮为气，紧为寒”。浮为气，这个气字乃指的是邪气。脉浮表明有邪气，在寸口脉和趺阳脉都是如此。寸口脉浮，只能提示病人有邪气，不能察知邪气有没有入于府，可能还在皮毛或肌肉呢。如果趺阳脉浮，则提示邪气入于府。紧为寒，这个寒字乃指的是阳虚。脉紧表明病人有阳虚，在寸口脉和趺阳脉都是如此。寸口脉浮提示病人有表寒证，譬如太阳伤寒证。趺阳脉浮提示病人有里寒证，譬如脾胃虚寒证。所以，“浮为腹满，紧为绞痛”。趺阳脉浮，提示邪气入于府。邪气既入于府，则寒邪必转化为热邪，出现里热证，譬如阳明经热证，也就是我们通常说的阳明热病，其症状乃是“身热、汗自出，不恶寒反恶热”。但是，如果邪气同时还已经入于藏，则“热病”有而“热症”无，此时的症状不是身热、汗自出、不恶寒反恶热（因为已经出现了里寒证，里寒抵消了里热），而是腹满。为什么腹满呢，因为阳虚导致胃肠道消化吸收功能降低。同时，寒性收引，导致胃肠道痉挛性疼痛，称为绞痛。
“浮紧相搏，肠鸣而转，转即气动，隔气乃下”。这句话是解释为什么胃肠道要痉挛。肠鸣而转，即胃肠道运动加强，但是胃肠道的运动不是很协调的蠕动，而是乱动。为什么胃肠道运动不协调呢，是因为府病阴虚而产生邪火，邪火的特点就是多动而乱动。乱动是因为邪火，多动是因为寒。有人可能会说，火导致乱动可以理解，为什么寒反而导致多动呢，寒是阳虚，阳虚是没有力气呀。这是因为，阳虚重则不动，阳虚轻则多动，多动是一种代偿机制使然。譬如心脏乏力会出现心率加快，而心脏乏力乃是心脏阳虚。心脏乏力称为心力衰竭。轻度心衰会心率加快，而重度心衰则不仅乏力，而且心率不能加快。胃肠道也是如此。“转即气动，隔气乃下”。胃肠道运动加快是代偿机制，目的是促使“隔气下”，即胃肠道向下排便。
“少阴脉不出，其阴肿大而虚也”。原文意思是说，在趺阳脉紧而浮的情况下，如果少阴脉切不得，则提示病人阳气虚弱，邪气入于藏。那么必然会出现“阴肿大而虚”。阴囊壁水肿，但是没有阴囊鞘膜积液。阳虚会出现全身水肿，但是轻度的水肿在其它部位很难觉察出来，而轻微的全身水肿在阴囊可以觉察出来。其实全身水肿会导致沉脉，但是轻度的水肿很难分辨到底是不是沉脉。少阴脉切不得，结合“阴囊肿大而虚”，腹满和肠鸣的症状，再加上趺阳脉浮而紧，即可以确诊邪气入于府和藏。
《伤寒论》：“趺阳脉紧而浮，浮为气，紧为寒。浮为腹满，紧为绞痛。浮紧相搏，肠鸣而转，转即气动，隔气乃下。少阴脉不出，其阴肿大而虚也”。
首先说一说寸口脉、趺阳脉和少阴脉的生理病理意义的不同。寸口脉察全身，趺阳脉察府，少阴脉察藏。府病意味着阴虚阳亢，藏病意味着阴阳俱虚弱，临床上表现为阳虚。所以府病为热病，藏病为寒病。热病为阴虚，寒病为阳虚。三个脉的强弱对比，寸口脉最强，少阴脉最弱，趺阳脉居中。所以，在病人阴虚时，独诊趺阳脉可以察府病严重程度，而独诊少阴脉可以察藏病的有无。藏病是阳虚，阳虚则脉弱。少阴脉最微弱，在没有阳虚的情况下可以切得少阴脉，而有阳虚的情况下少阴脉不能切得。
“趺阳脉紧而浮，浮为气，紧为寒”。浮为气，这个气字乃指的是邪气。脉浮表明有邪气，在寸口脉和趺阳脉都是如此。寸口脉浮，只能提示病人有邪气，不能察知邪气有没有入于府，可能还在皮毛或肌肉呢。如果趺阳脉浮，则提示邪气入于府。紧为寒，这个寒字乃指的是阳虚。脉紧表明病人有阳虚，在寸口脉和趺阳脉都是如此。寸口脉浮提示病人有表寒证，譬如太阳伤寒证。趺阳脉浮提示病人有里寒证，譬如脾胃虚寒证。所以，“浮为腹满，紧为绞痛”。趺阳脉浮，提示邪气入于府。邪气既入于府，则寒邪必转化为热邪，出现里热证，譬如阳明经热证，也就是我们通常说的阳明热病，其症状乃是“身热、汗自出，不恶寒反恶热”。但是，如果邪气同时还已经入于藏，则“热病”有而“热症”无，此时的症状不是身热、汗自出、不恶寒反恶热（因为已经出现了里寒证，里寒抵消了里热），而是腹满。为什么腹满呢，因为阳虚导致胃肠道消化吸收功能降低。同时，寒性收引，导致胃肠道痉挛性疼痛，称为绞痛。
“浮紧相搏，肠鸣而转，转即气动，隔气乃下”。这句话是解释为什么胃肠道要痉挛。肠鸣而转，即胃肠道运动加强，但是胃肠道的运动不是很协调的蠕动，而是乱动。为什么胃肠道运动不协调呢，是因为府病阴虚而产生邪火，邪火的特点就是多动而乱动。乱动是因为邪火，多动是因为寒。有人可能会说，火导致乱动可以理解，为什么寒反而导致多动呢，寒是阳虚，阳虚是没有力气呀。这是因为，阳虚重则不动，阳虚轻则多动，多动是一种代偿机制使然。譬如心脏乏力会出现心率加快，而心脏乏力乃是心脏阳虚。心脏乏力称为心力衰竭。轻度心衰会心率加快，而重度心衰则不仅乏力，而且心率不能加快。胃肠道也是如此。“转即气动，隔气乃下”。胃肠道运动加快是代偿机制，目的是促使“隔气下”，即胃肠道向下排便。
“少阴脉不出，其阴肿大而虚也”。原文意思是说，在趺阳脉紧而浮的情况下，如果少阴脉切不得，则提示病人阳气虚弱，邪气入于藏。那么必然会出现“阴肿大而虚”。阴囊壁水肿，但是没有阴囊鞘膜积液。阳虚会出现全身水肿，但是轻度的水肿在其它部位很难觉察出来，而轻微的全身水肿在阴囊可以觉察出来。其实全身水肿会导致沉脉，但是轻度的水肿很难分辨到底是不是沉脉。少阴脉切不得，结合“阴囊肿大而虚”，腹满和肠鸣的症状，再加上趺阳脉浮而紧，即可以确诊邪气入于府和藏。
《伤寒论》：“趺阳脉伏而涩。伏则吐逆，水谷不化。涩则食不得入，名曰关格”。
论气。里气是表气之本，而阴气是阳气之本，阳气是生命之用。人体的消化功能乃是人体最最基本的阳气之用。里虚则阳虚，阳虚则消化系统功能降低。而趺阳脉反映里气之虚实。趺阳脉弱则里虚，消化吸收功能降低。
里虚，则趺阳脉伏而涩。涩脉比伏脉更加里虚。涩脉是虽脉微弱，其脉是尚可以切得。伏脉则是脉微弱乃至不能切得。所以趺阳脉涩则“食不得入”，伏则“吐逆，水谷不化”。趺阳脉涩则食不得入，意思是说吃东西即吐，不吃东西不吐，也就是吃进去的东西尚可以慢慢消化吸收。这是轻度脾胃虚寒。趺阳脉伏则吐逆，水谷不化，意思是说即使不吃东西也呕吐，也就是是说胃肠道不能容纳任何食物，完全失去了消化吸收功能。这是重度脾胃虚寒。
寸口脉侯全身，趺阳脉侯府藏，而少阴脉专门侯藏。趺阳脉既涩或伏，则少阴脉必伏。
当人体阳气虚弱时，本身全身之脉就是弱的，再加上阳虚必有水肿。所以趺阳脉必涩，少阴脉必伏。
论气。里气是表气之本，而阴气是阳气之本，阳气是生命之用。人体的消化功能乃是人体最最基本的阳气之用。里虚则阳虚，阳虚则消化系统功能降低。而趺阳脉反映里气之虚实。趺阳脉弱则里虚，消化吸收功能降低。
里虚，则趺阳脉伏而涩。涩脉比伏脉更加里虚。涩脉是虽脉微弱，其脉是尚可以切得。伏脉则是脉微弱乃至不能切得。所以趺阳脉涩则“食不得入”，伏则“吐逆，水谷不化”。趺阳脉涩则食不得入，意思是说吃东西即吐，不吃东西不吐，也就是吃进去的东西尚可以慢慢消化吸收。这是轻度脾胃虚寒。趺阳脉伏则吐逆，水谷不化，意思是说即使不吃东西也呕吐，也就是是说胃肠道不能容纳任何食物，完全失去了消化吸收功能。这是重度脾胃虚寒。
寸口脉侯全身，趺阳脉侯府藏，而少阴脉专门侯藏。趺阳脉既涩或伏，则少阴脉必伏。
当人体阳气虚弱时，本身全身之脉就是弱的，再加上阳虚必有水肿。所以趺阳脉必涩，少阴脉必伏。
《伤寒论》：“肤阳脉大而紧者，当即下利，为难治”。
脾胃系统，阳虚则不能消化吸收，阴虚则腹泻。不能消化吸收，轻则食不得入，重则吐逆。阴阳俱虚弱则既吐逆又腹泻。阴虚意味着生邪火，邪火推动胃肠道产生腹泻。
趺阳脉大而紧。紧则为寒，大则为热。寒为表阳虚而里热盛，热则为阴虚。所以趺阳脉大而紧，提示病人邪入于府而没有入于藏。于是病人单纯腹泻，而消化吸收功能还是可以的。原文说难治，可能是当时还没有找到好的治疗方法吧。
趺阳脉大而紧与趺阳脉涩而伏是相反的。涩而伏乃是邪气入于府和藏，大而紧是邪入于府而没有入于藏。所以涩而伏者表现为消化吸收不能，大而紧者表现为腹泻。
脾胃系统，阳虚则不能消化吸收，阴虚则腹泻。不能消化吸收，轻则食不得入，重则吐逆。阴阳俱虚弱则既吐逆又腹泻。阴虚意味着生邪火，邪火推动胃肠道产生腹泻。
趺阳脉大而紧。紧则为寒，大则为热。寒为表阳虚而里热盛，热则为阴虚。所以趺阳脉大而紧，提示病人邪入于府而没有入于藏。于是病人单纯腹泻，而消化吸收功能还是可以的。原文说难治，可能是当时还没有找到好的治疗方法吧。
趺阳脉大而紧与趺阳脉涩而伏是相反的。涩而伏乃是邪气入于府和藏，大而紧是邪入于府而没有入于藏。所以涩而伏者表现为消化吸收不能，大而紧者表现为腹泻。
《伤寒论》：“趺阳脉滑而紧，滑者胃气实，紧者脾气强”。
趺阳脉滑，这是胃气实。也就是邪气入于胃府，而正气不弱。趺阳脉紧，这是脾气强，意思是说邪气还没有侵入脾藏。
邪气入于府而没有入于藏，趺阳脉可以大而紧，也可以滑而紧。大脉是洪大脉，滑脉是洪小脉，洪脉是脉波波动幅度大。邪气入于府，先是脉洪大，后是脉滑，寸口脉和趺阳脉都是如此。而邪气既入于府，寸口脉必不紧，趺阳脉仍然紧，紧是很有力的意思。
邪气既入于府而未入于藏，病人的消化吸收功能是好的，不会食不得入，更不会吐逆。但是会不会腹泻则不一定，要看趺阳脉是洪大呢还是滑。脉洪大提示病人津液没有丢失，会腹泻。这是大家所说的“阳明热证”，属于白虎汤证。脉滑则提示津液丢失，不仅不会腹泻，还会便秘呢，这是大家所说的阳明府实证，属于承气汤证。
趺阳脉滑，这是胃气实。也就是邪气入于胃府，而正气不弱。趺阳脉紧，这是脾气强，意思是说邪气还没有侵入脾藏。
邪气入于府而没有入于藏，趺阳脉可以大而紧，也可以滑而紧。大脉是洪大脉，滑脉是洪小脉，洪脉是脉波波动幅度大。邪气入于府，先是脉洪大，后是脉滑，寸口脉和趺阳脉都是如此。而邪气既入于府，寸口脉必不紧，趺阳脉仍然紧，紧是很有力的意思。
邪气既入于府而未入于藏，病人的消化吸收功能是好的，不会食不得入，更不会吐逆。但是会不会腹泻则不一定，要看趺阳脉是洪大呢还是滑。脉洪大提示病人津液没有丢失，会腹泻。这是大家所说的“阳明热证”，属于白虎汤证。脉滑则提示津液丢失，不仅不会腹泻，还会便秘呢，这是大家所说的阳明府实证，属于承气汤证。
《伤寒论》：“脉有三部，阴阳相乘”。
脉有三部，这个“三部”应该指的是寸口脉、趺阳脉和少阴脉三个诊脉部位。后人越来越忽略趺阳脉和少阴脉，因此自然而然地就会把“三部”理解为寸口脉的三部。
阴阳相乘。重点需要准确理解“乘”字是什么意思。乘字，可以理解为“乘人之危”的乘，也可以理解为“乘法”的乘。其实二者的意思是相通的。阴阳相乘，意思是说譬如阴阳之间此消彼长，而这种此消彼长并不是简单的加减法规则，而是乘法规则。并不是说阳气增强一分阴气就会减弱一分，阳气增强二分阴气就减弱二分，而是有放大效应。这种放大效应会导致量变质变规律。阴阳相生也是这样的。
阴阳相乘的关系会灵敏地反映于寸口脉、趺阳脉和少阴脉。所以察脉往往比考察病人的症状更可靠。
脉有三部，这个“三部”应该指的是寸口脉、趺阳脉和少阴脉三个诊脉部位。后人越来越忽略趺阳脉和少阴脉，因此自然而然地就会把“三部”理解为寸口脉的三部。
阴阳相乘。重点需要准确理解“乘”字是什么意思。乘字，可以理解为“乘人之危”的乘，也可以理解为“乘法”的乘。其实二者的意思是相通的。阴阳相乘，意思是说譬如阴阳之间此消彼长，而这种此消彼长并不是简单的加减法规则，而是乘法规则。并不是说阳气增强一分阴气就会减弱一分，阳气增强二分阴气就减弱二分，而是有放大效应。这种放大效应会导致量变质变规律。阴阳相生也是这样的。
阴阳相乘的关系会灵敏地反映于寸口脉、趺阳脉和少阴脉。所以察脉往往比考察病人的症状更可靠。
《伤寒论》：“春弦秋浮，冬沉夏洪”。
春季人体的阳气增强，而这种增强是在冬季阳气最弱的基础上增强的，所以春季之脉既不浮也不沉，既不十分有力也不十分乏力，既不很粗大也不很细微。这种脉象称为弦。弦脉形成机制是心脏收缩力量不弱，而动脉壁弹性差。冬季心脏收缩力量比较弱，春季则有所增强。冬季动脉壁弹性比较差，春季还没有改善。于是春季呈现为弦脉。
秋季人体的阳气减弱，这种减弱是在夏季表里阳气俱强盛的基础上减弱的。为了对抗这种阳气虚弱，体表组织血管收缩，于是呈现为浮脉。
冬季人体的阳气最弱，表里皆阳虚，里阳虚则血液循环减慢，则体液积聚于体表组织而导致沉脉。
夏季人体的阳气最强，表里俱阳盛，里阳虚则心脏收缩力量增强，脉搏起伏幅度增加，称为洪脉。又因为夏季炎热而出汗多，体液往往不足而为浮脉。脉浮而起伏幅度大称为洪大脉。夏季的洪大脉与阳明热病的洪大机制是相同的，都是心脏收缩力量增强，而循环血容量不足。
春季人体的阳气增强，而这种增强是在冬季阳气最弱的基础上增强的，所以春季之脉既不浮也不沉，既不十分有力也不十分乏力，既不很粗大也不很细微。这种脉象称为弦。弦脉形成机制是心脏收缩力量不弱，而动脉壁弹性差。冬季心脏收缩力量比较弱，春季则有所增强。冬季动脉壁弹性比较差，春季还没有改善。于是春季呈现为弦脉。
秋季人体的阳气减弱，这种减弱是在夏季表里阳气俱强盛的基础上减弱的。为了对抗这种阳气虚弱，体表组织血管收缩，于是呈现为浮脉。
冬季人体的阳气最弱，表里皆阳虚，里阳虚则血液循环减慢，则体液积聚于体表组织而导致沉脉。
夏季人体的阳气最强，表里俱阳盛，里阳虚则心脏收缩力量增强，脉搏起伏幅度增加，称为洪脉。又因为夏季炎热而出汗多，体液往往不足而为浮脉。脉浮而起伏幅度大称为洪大脉。夏季的洪大脉与阳明热病的洪大机制是相同的，都是心脏收缩力量增强，而循环血容量不足。
《伤寒论》：“风则浮虚，寒则牢坚。沉潜水畜，支饮急弦”。
风则浮虚。风邪侵犯人体，会呈现为浮脉和虚脉。风为半阴半阳之邪。风为阴邪则损伤人体的表阳，表阳弱则皮下组织血管收缩而呈现为浮脉。风又为阳邪则损伤人体的阴气，阴虚则出汗，出汗为虚证。且阴虚阳阳亦不足，故脉力不强，不像寒邪侵犯人体那样脉紧有力。所以说“风则浮虚”。
寒则牢坚。寒邪侵犯人体，会呈现为紧脉。紧脉的特点是脉体坚实。故曰“寒则牢坚”。寒则牢坚是指寒邪侵犯人体之表，如果寒邪直中于藏，则脉细弱，不可能为紧脉。
沉潜水畜。沉脉之所以以是沉脉，是因为大量的水份畜积于表。这是人体阳虚的表现。
支饮急弦。对比沉潜水畜，脉沉是溢饮，而脉弦是支饮。什么是支饮，什么是溢饮？支饮就是左心功能不全引起的肺循环瘀血。而溢饮是右心功能不全引起的体循环瘀血。左心功能不全会导致动脉系统的细动脉收缩以维持血压，而细动脉收缩会显著增加外周阻力，外周阻力增加表现为脉“急”。何谓脉急？就是“脉来”急促，即脉起时速度快。用脉冲多普勒探测动脉血流，会呈现为“高阻力型”，切脉被称为脉急。脉弦也是外周阻力增加引起的脉象。
风则浮虚。风邪侵犯人体，会呈现为浮脉和虚脉。风为半阴半阳之邪。风为阴邪则损伤人体的表阳，表阳弱则皮下组织血管收缩而呈现为浮脉。风又为阳邪则损伤人体的阴气，阴虚则出汗，出汗为虚证。且阴虚阳阳亦不足，故脉力不强，不像寒邪侵犯人体那样脉紧有力。所以说“风则浮虚”。
寒则牢坚。寒邪侵犯人体，会呈现为紧脉。紧脉的特点是脉体坚实。故曰“寒则牢坚”。寒则牢坚是指寒邪侵犯人体之表，如果寒邪直中于藏，则脉细弱，不可能为紧脉。
沉潜水畜。沉脉之所以以是沉脉，是因为大量的水份畜积于表。这是人体阳虚的表现。
支饮急弦。对比沉潜水畜，脉沉是溢饮，而脉弦是支饮。什么是支饮，什么是溢饮？支饮就是左心功能不全引起的肺循环瘀血。而溢饮是右心功能不全引起的体循环瘀血。左心功能不全会导致动脉系统的细动脉收缩以维持血压，而细动脉收缩会显著增加外周阻力，外周阻力增加表现为脉“急”。何谓脉急？就是“脉来”急促，即脉起时速度快。用脉冲多普勒探测动脉血流，会呈现为“高阻力型”，切脉被称为脉急。脉弦也是外周阻力增加引起的脉象。
应该舍脉取症还是舍症取脉
《伤寒论》：“脉病人不病名曰行尸，以无王气，卒眩仆不识人者，短命则死。人病脉不病名曰内虚，以无谷神，虽困无苦”。
这段原文告诉我们，应该舍症取脉，而不要舍脉取症。为什么呢，因为脉比症更加灵敏。
脉病人不病，叫做“行尸”。意思是说，病人实际上已经死了，只是还没有断气而已。不知道哪一天会突然断气而亡的。人病脉不病，叫做“内虚”。意思是说病人的疾病实际上已经好了，只是体质还没有恢复而已。身体的困苦是暂时的，很快就会康复。
为什么脉病人不病呢，是因为“无王气”。何谓王气，是指身体主宰之气。就像一个国家，国王已经没有了，内乱是早晚的事。
为什么人病脉不病呢，是因为“无谷神”。何谓谷神，是指脾胃系统。人体的藏府已经协调了，只是康复得比较慢，脾胃系统暂时还弱而已，完全康复是迟早的事。
《伤寒论》：“脉病人不病名曰行尸，以无王气，卒眩仆不识人者，短命则死。人病脉不病名曰内虚，以无谷神，虽困无苦”。
这段原文告诉我们，应该舍症取脉，而不要舍脉取症。为什么呢，因为脉比症更加灵敏。
脉病人不病，叫做“行尸”。意思是说，病人实际上已经死了，只是还没有断气而已。不知道哪一天会突然断气而亡的。人病脉不病，叫做“内虚”。意思是说病人的疾病实际上已经好了，只是体质还没有恢复而已。身体的困苦是暂时的，很快就会康复。
为什么脉病人不病呢，是因为“无王气”。何谓王气，是指身体主宰之气。就像一个国家，国王已经没有了，内乱是早晚的事。
为什么人病脉不病呢，是因为“无谷神”。何谓谷神，是指脾胃系统。人体的藏府已经协调了，只是康复得比较慢，脾胃系统暂时还弱而已，完全康复是迟早的事。
《伤寒论》：“问曰：何以知乘府，何以知乘藏？师曰：诸阳浮数为乘府，诸阴迟涩为乘藏也”。
所谓乘，乘虚而入的意思，也就是邪气乘虚而入。徒弟问老师：根据什么判断邪气是乘虚而入于府，或入于藏呢？老师回答说：根据病人的脉象是阳脉还是阴脉，阳脉是什么脉，阴脉是什么脉。如果脉象是浮而数，这是邪气入于府。如果脉象是迟而涩，这是邪气入于藏。浮脉和数脉都属于阳脉，阳脉提示病人阳气亢，邪气不在藏。迟脉和涩脉都属于阴脉，阴脉提示病人阳气虚弱，邪气在藏。
邪气在皮毛或肌肉而没有入于府，其脉浮而不数。入于府则浮而数。邪气入于藏则迟而涩。浮数是阳亢，迟涩是阳虚。邪气在府则阳亢，在藏则阳虚。
所谓乘，乘虚而入的意思，也就是邪气乘虚而入。徒弟问老师：根据什么判断邪气是乘虚而入于府，或入于藏呢？老师回答说：根据病人的脉象是阳脉还是阴脉，阳脉是什么脉，阴脉是什么脉。如果脉象是浮而数，这是邪气入于府。如果脉象是迟而涩，这是邪气入于藏。浮脉和数脉都属于阳脉，阳脉提示病人阳气亢，邪气不在藏。迟脉和涩脉都属于阴脉，阴脉提示病人阳气虚弱，邪气在藏。
邪气在皮毛或肌肉而没有入于府，其脉浮而不数。入于府则浮而数。邪气入于藏则迟而涩。浮数是阳亢，迟涩是阳虚。邪气在府则阳亢，在藏则阳虚。
【张锡纯医案分析】
一人年四十七。咳嗽短气。大汗如洗而昼夜不止。心中怔忡。病势危急。遣人询方。俾先用山萸肉（去净核）二两煎服以止其汗。翌日迎愚诊视，其脉微弱欲无，呼吸略似迫促。自言大汗虽止而仍有出汗之时，怔忡见轻仍觉短气。知其确系大气下陷，遂投以升陷汤。为其有汗，加龙骨牡蛎（皆不用煅）各五钱，三剂而愈。
【分析】
病人“咳嗽短气”，“大汗如洗”，“心中怔忡”。“呼吸迫促”，“脉象微弱欲无”。
由于首日非面诊，乃远程传话而诊，未确知其证，唯大汗如洗是确定无疑的，故治以大剂量山萸肉，一剂而出汗被控制。山萸肉酸涩，收敛之性强，止汗之功著。
次日面诊。知其脉象微弱欲无，呼吸迫促，仍有出汗之时，仍有呼吸迫促，心中怔忡。确诊为“大气下陷”，遂治以升陷汤加龙骨、牡蛎。三剂而痊愈。升陷汤治疗大气下陷效果之好可知。
诊断大气下陷，必有两个临床依据：
①气短不足以息。一般称为短气。
②脉象沉迟微弱。这是阴脉。
这两个诊断依据缺一不可。
“气短不足以息”，简称短气。这是病人的自我感觉，称为“症状”。别人观之，则谓之“呼吸迫促”，也就是呼吸加快，西医把它叫做呼吸困难。这是“体征”。然而，有呼吸困难这个体征，未必皆是气短造成的。呼吸困难有心源性的，有肺源性的。短气是心源性的呼吸困难。医生只知道病人有呼吸困难，并不知道病人到底是短气呢，还是肺源性的呼吸困难。所以还需要根据脉象来鉴别，必须有沉迟微弱的脉象才能确定是短气，是心源性呼吸困难。所以上述两个诊断依据缺一不可。
根据《伤寒论》，阴脉包括沉涩弱弦微（其实还有其它的阴脉，譬如结脉、芤脉、细脉、迟脉）。弱脉是指脉力不足。微脉是指脉力弱而且脉体细微，它是比弱脉更弱的脉象。大气下陷者必脉微弱，而不仅仅是脉力不足。脉之所以弱或微弱，乃是因为心脏收缩乏力，西医把它叫做心功能不全。大气下陷乃是重度心功能不全，即休息时也有短气和呼吸困难的情况。心功能不全则必全身有不同程度的水肿。既有水肿，则脉必沉。心功能衰竭严重，则脉迟。所以大气下陷之脉象特点是沉迟微弱，以微弱为显著特点。总结一下，大气下陷是“短气+严重阴脉”。张锡纯把重度心功能衰竭称为大气下陷。
张锡纯治疗重度心功能衰竭使用“升陷汤”。升陷汤的组成：黄芪18克，知母9克，柴胡4.5克，桔梗4.5克，升麻3克。黄芪为主药，谓之升提大气。又用柴胡、升麻和桔梗协助黄芪升提之力。之所以使用知母，是因为黄芪有温热之性，恐怕病人还有内热。
心功能衰竭病人确实常常因为肺部有感染而加重，导致严重心衰而表现为大气下陷。用知母可以苦寒滋阴清内热。而此时使用黄芪来升提大气其实是不甚合理的。凡是有阴虚内热，黄芪原则上是禁止使用的，此时升提大气可以用人参（用党参更合适）。譬如阳明热病的白虎汤证，病人脉力稍弱即用白虎加人参汤（一般用党参），而不能用黄芪代替党参。所谓大气下陷，实际上就是严重的气虚，党参补气比黄芪补气更优。临床上大凡阴脉皆可以用党参补气，则阴脉变成阳脉，则脉沉迟微弱即可以变得有力。
黄芪性温热，于内热证有碍，不宜用之。如果无内热证，则用柴胡和桔梗属于不合适。柴胡发散肌表之热，桔梗清除肺部之热。确有肺热者可用知母、柴胡和桔梗。所以，升陷汤就用党参，其它药随证加减。党参用量一般12～15克就足够了。
本病例出汗不止。出汗有两个原因：一个是阴虚出汗，另一个是气虚出汗。譬如太阳中风、太阳温病和阳明热病的出汗都是阴虚出汗。而气虚出汗其实也是阴虚造成的，只是病人阴阳俱虚弱也可以出汗（阴阳俱虚弱称为气虚）。阴虚会出汗，阳虚而阴不虚则不出汗，阴阳俱虚弱也会出汗。气虚出汗者必定阴虚甚于阳虚。本病例出汗不止乃是严重的气虚造成的，临床上一般称为气脱。用山萸肉的作用是固护阴气以收敛止汗，被称为固脱。脱已固，才可以使用升陷汤。临床上用黄芪治疗出汗，必须确定是气虚引起的，确定不是阴虚出汗才可以。所以，本病例只能首先固脱，然后再升提大气。升提大气用党参更优，因为黄芪性温热而不利于滋补阴气。
本病例“心中怔忡”。心功能不全者必有阳虚，也必有阴虚。阴阳俱虚弱者叫做气虚。心功能不全是气虚证。而气虚证的阴阳俱虚弱者，必有孰重孰轻的问题。阳虚甚则没有心中怔忡，也没有出汗，阴虚甚者才会大汗不止和心中怔忡。心中怔忡乃是内热的表现，出汗不止也是。龙骨牡蛎既可以治疗出汗，也可以治疗心悸，道理就在这里。因为它们是平肝潜阳药，可以保护阴气。
本病例为什么会出现严重的内热呢，当然是因为阴虚突然加重。为什么阴虚突然加重呢，当然是有邪气
入侵。所以使用知母、柴胡和桔梗都是合适的。
所以，本病例的治疗，最合适的方法是先用大剂量山萸肉固脱，再使用升陷汤，以党参代黄芪效果会更好。
一人年四十七。咳嗽短气。大汗如洗而昼夜不止。心中怔忡。病势危急。遣人询方。俾先用山萸肉（去净核）二两煎服以止其汗。翌日迎愚诊视，其脉微弱欲无，呼吸略似迫促。自言大汗虽止而仍有出汗之时，怔忡见轻仍觉短气。知其确系大气下陷，遂投以升陷汤。为其有汗，加龙骨牡蛎（皆不用煅）各五钱，三剂而愈。
【分析】
病人“咳嗽短气”，“大汗如洗”，“心中怔忡”。“呼吸迫促”，“脉象微弱欲无”。
由于首日非面诊，乃远程传话而诊，未确知其证，唯大汗如洗是确定无疑的，故治以大剂量山萸肉，一剂而出汗被控制。山萸肉酸涩，收敛之性强，止汗之功著。
次日面诊。知其脉象微弱欲无，呼吸迫促，仍有出汗之时，仍有呼吸迫促，心中怔忡。确诊为“大气下陷”，遂治以升陷汤加龙骨、牡蛎。三剂而痊愈。升陷汤治疗大气下陷效果之好可知。
诊断大气下陷，必有两个临床依据：
①气短不足以息。一般称为短气。
②脉象沉迟微弱。这是阴脉。
这两个诊断依据缺一不可。
“气短不足以息”，简称短气。这是病人的自我感觉，称为“症状”。别人观之，则谓之“呼吸迫促”，也就是呼吸加快，西医把它叫做呼吸困难。这是“体征”。然而，有呼吸困难这个体征，未必皆是气短造成的。呼吸困难有心源性的，有肺源性的。短气是心源性的呼吸困难。医生只知道病人有呼吸困难，并不知道病人到底是短气呢，还是肺源性的呼吸困难。所以还需要根据脉象来鉴别，必须有沉迟微弱的脉象才能确定是短气，是心源性呼吸困难。所以上述两个诊断依据缺一不可。
根据《伤寒论》，阴脉包括沉涩弱弦微（其实还有其它的阴脉，譬如结脉、芤脉、细脉、迟脉）。弱脉是指脉力不足。微脉是指脉力弱而且脉体细微，它是比弱脉更弱的脉象。大气下陷者必脉微弱，而不仅仅是脉力不足。脉之所以弱或微弱，乃是因为心脏收缩乏力，西医把它叫做心功能不全。大气下陷乃是重度心功能不全，即休息时也有短气和呼吸困难的情况。心功能不全则必全身有不同程度的水肿。既有水肿，则脉必沉。心功能衰竭严重，则脉迟。所以大气下陷之脉象特点是沉迟微弱，以微弱为显著特点。总结一下，大气下陷是“短气+严重阴脉”。张锡纯把重度心功能衰竭称为大气下陷。
张锡纯治疗重度心功能衰竭使用“升陷汤”。升陷汤的组成：黄芪18克，知母9克，柴胡4.5克，桔梗4.5克，升麻3克。黄芪为主药，谓之升提大气。又用柴胡、升麻和桔梗协助黄芪升提之力。之所以使用知母，是因为黄芪有温热之性，恐怕病人还有内热。
心功能衰竭病人确实常常因为肺部有感染而加重，导致严重心衰而表现为大气下陷。用知母可以苦寒滋阴清内热。而此时使用黄芪来升提大气其实是不甚合理的。凡是有阴虚内热，黄芪原则上是禁止使用的，此时升提大气可以用人参（用党参更合适）。譬如阳明热病的白虎汤证，病人脉力稍弱即用白虎加人参汤（一般用党参），而不能用黄芪代替党参。所谓大气下陷，实际上就是严重的气虚，党参补气比黄芪补气更优。临床上大凡阴脉皆可以用党参补气，则阴脉变成阳脉，则脉沉迟微弱即可以变得有力。
黄芪性温热，于内热证有碍，不宜用之。如果无内热证，则用柴胡和桔梗属于不合适。柴胡发散肌表之热，桔梗清除肺部之热。确有肺热者可用知母、柴胡和桔梗。所以，升陷汤就用党参，其它药随证加减。党参用量一般12～15克就足够了。
本病例出汗不止。出汗有两个原因：一个是阴虚出汗，另一个是气虚出汗。譬如太阳中风、太阳温病和阳明热病的出汗都是阴虚出汗。而气虚出汗其实也是阴虚造成的，只是病人阴阳俱虚弱也可以出汗（阴阳俱虚弱称为气虚）。阴虚会出汗，阳虚而阴不虚则不出汗，阴阳俱虚弱也会出汗。气虚出汗者必定阴虚甚于阳虚。本病例出汗不止乃是严重的气虚造成的，临床上一般称为气脱。用山萸肉的作用是固护阴气以收敛止汗，被称为固脱。脱已固，才可以使用升陷汤。临床上用黄芪治疗出汗，必须确定是气虚引起的，确定不是阴虚出汗才可以。所以，本病例只能首先固脱，然后再升提大气。升提大气用党参更优，因为黄芪性温热而不利于滋补阴气。
本病例“心中怔忡”。心功能不全者必有阳虚，也必有阴虚。阴阳俱虚弱者叫做气虚。心功能不全是气虚证。而气虚证的阴阳俱虚弱者，必有孰重孰轻的问题。阳虚甚则没有心中怔忡，也没有出汗，阴虚甚者才会大汗不止和心中怔忡。心中怔忡乃是内热的表现，出汗不止也是。龙骨牡蛎既可以治疗出汗，也可以治疗心悸，道理就在这里。因为它们是平肝潜阳药，可以保护阴气。
本病例为什么会出现严重的内热呢，当然是因为阴虚突然加重。为什么阴虚突然加重呢，当然是有邪气
入侵。所以使用知母、柴胡和桔梗都是合适的。
所以，本病例的治疗，最合适的方法是先用大剂量山萸肉固脱，再使用升陷汤，以党参代黄芪效果会更好。
【张锡纯医案分析】
一人年四十八。素有喘病，薄受外感即发，每岁反复两三次，医者投以小青龙加石膏汤辄效。一日反复甚剧，大喘昼夜不止。医者投以从前方两剂分毫无效。延愚诊视。其脉数至六至，兼有沉濡之象。疑其阴虚不能纳气，故气上逆而作喘也。因其脉兼沉濡不敢用降气之品。遂用熟地黄、生山药、枸杞、玄参，大滋真阴之品大剂煎汤，送服人参小块二钱。连服三剂，喘虽见轻，仍不能止。复诊视时，见令人为其椎背。言背常发紧，椎之则稍轻、呼吸亦稍舒畅。此时其脉已不数，仍然沉濡。因细询此次反复之由，言曾努力搬运重物，当时即觉气分不舒，迟两三日遂发喘。乃恍悟此证因阴虚不能纳气，故难于吸。因用力太过，大气下陷故难于呼。其呼吸皆须努力故呼吸倍形迫促。但用纳气法治之，止治其病因之半，是以其喘亦止愈其半也。遂改用升陷汤，方中升麻、柴胡、桔梗皆不敢用，以桂枝尖三钱代之。又将知母加倍，再加玄参四钱。连服数剂全愈。
【分析】
“一人年四十八。素有喘病，薄受外感即发，每岁反复两三次，医者投以小青龙加石膏汤辄效。一日反复甚剧，大喘昼夜不止。医者投以从前方两剂分毫无效”。“素有喘病……投以小青龙汤加石膏汤辄效”。这是肺源性呼吸困难，慢性支气管炎，每年急性发作两三次。此为寒喘，故用小青龙汤。急性发作，故加生石膏。这一次发作与以往不同，在于病人曾经过度用力，导致心功能衰竭，也就是出现了大气下陷。所以还使用小青龙加石膏汤则无效。小青龙汤乃是治疗肺源性呼吸困难的痰喘寒证。，即慢性支气管炎。急性发作时必有内热，故加石膏。
“延愚诊视。其脉数至六至，兼有沉濡之象。疑其阴虚不能纳气，故气上逆而作喘也。因其脉兼沉濡不敢用降气之品。遂用熟地黄、生山药、枸杞、玄参，大滋真阴之品大剂煎汤，送服人参小块二钱。连服三剂，喘虽见轻，仍不能止。复诊视时，见令人为其椎背。言背常发紧，椎之则稍轻、呼吸亦稍舒畅。此时其脉已不数，仍然沉濡。因细询此次反复之由，言曾努力搬运重物，当时即觉气分不舒，迟两三日遂发喘。乃恍悟此证因阴虚不能纳气，故难于吸。因用力太过，大气下陷故难于呼。其呼吸皆须努力故呼吸倍形迫促。但用纳气法治之，止治其病因之半，是以其喘亦止愈其半也。遂改用升陷汤，方中升麻、柴胡、桔梗皆不敢用，以桂枝尖三钱代之。又将知母加倍，再加玄参四钱。连服数剂全愈”。病人脉一息六至，这是热甚加气虚。热甚乃是慢性支气管炎急性发作，气虚乃是心功能衰竭。两者都可以致喘（呼吸困难）。而热甚是实喘，实喘脉不沉濡。病人脉沉濡，提示有虚喘。所谓虚喘就是心源性呼吸困难（实喘是肺源性呼吸困难）。“疑其阴虚不能纳气，故气上逆而作喘也”，这句话的意思是说，怀疑为慢性支气管炎急性发作而导致的喘，即实喘。本来实喘是应该用“降气之品”的，而考虑到病人还有虚喘，所以不敢用降气之品。何谓降气之品？就是苦寒清热的药物。但是考虑到病人确有内热证，于是还是有必要使用甘寒滋阴药。于是“遂用熟地黄、生山药、枸杞、玄参，大滋真阴之品大剂煎汤，送服人参小块二钱。连服三剂，喘虽见轻，仍不能止”。用滋阴药清热也可以泻火的，只是效果不那么好。再加上病人还有虚喘。所以连服三剂只能取得半效。然后仔细想想，原来病人不止是实喘，还有虚喘呢。于是就升陷汤，去柴胡、升麻和桔梗，代之以桂枝。知母加量，外加玄参。连服数剂痊愈。
小青龙加石膏汤是治疗实喘的，升陷汤是治疗虚喘的。实喘是肺源性呼吸困难，虚喘是心源性呼吸困难。
“见令人为其椎背。言背常发紧，椎之则稍轻、呼吸亦稍舒畅。此时其脉已不数，仍然沉濡”。使用大剂滋阴之品+人参后，病人内热受到控制，故脉率控制下来。但是病人的虚喘没有得到很好的改善，为什么呢，使用6克党参显然不够，而且还是在使用大剂滋阴之品的基础上的。病人阴虚改善了，而阳虚突出起来了。故而“令人为其椎背。言背常发紧”。这是表寒证。消除了内热，表寒证凸现出来。于是用升陷汤治其虚喘，用桂枝治其表寒，数剂后其证痊愈。由于寒证凸现，去柴胡升麻和桔梗固然是应该的，知母不加倍可能效果会更好一些。
一人年四十八。素有喘病，薄受外感即发，每岁反复两三次，医者投以小青龙加石膏汤辄效。一日反复甚剧，大喘昼夜不止。医者投以从前方两剂分毫无效。延愚诊视。其脉数至六至，兼有沉濡之象。疑其阴虚不能纳气，故气上逆而作喘也。因其脉兼沉濡不敢用降气之品。遂用熟地黄、生山药、枸杞、玄参，大滋真阴之品大剂煎汤，送服人参小块二钱。连服三剂，喘虽见轻，仍不能止。复诊视时，见令人为其椎背。言背常发紧，椎之则稍轻、呼吸亦稍舒畅。此时其脉已不数，仍然沉濡。因细询此次反复之由，言曾努力搬运重物，当时即觉气分不舒，迟两三日遂发喘。乃恍悟此证因阴虚不能纳气，故难于吸。因用力太过，大气下陷故难于呼。其呼吸皆须努力故呼吸倍形迫促。但用纳气法治之，止治其病因之半，是以其喘亦止愈其半也。遂改用升陷汤，方中升麻、柴胡、桔梗皆不敢用，以桂枝尖三钱代之。又将知母加倍，再加玄参四钱。连服数剂全愈。
【分析】
“一人年四十八。素有喘病，薄受外感即发，每岁反复两三次，医者投以小青龙加石膏汤辄效。一日反复甚剧，大喘昼夜不止。医者投以从前方两剂分毫无效”。“素有喘病……投以小青龙汤加石膏汤辄效”。这是肺源性呼吸困难，慢性支气管炎，每年急性发作两三次。此为寒喘，故用小青龙汤。急性发作，故加生石膏。这一次发作与以往不同，在于病人曾经过度用力，导致心功能衰竭，也就是出现了大气下陷。所以还使用小青龙加石膏汤则无效。小青龙汤乃是治疗肺源性呼吸困难的痰喘寒证。，即慢性支气管炎。急性发作时必有内热，故加石膏。
“延愚诊视。其脉数至六至，兼有沉濡之象。疑其阴虚不能纳气，故气上逆而作喘也。因其脉兼沉濡不敢用降气之品。遂用熟地黄、生山药、枸杞、玄参，大滋真阴之品大剂煎汤，送服人参小块二钱。连服三剂，喘虽见轻，仍不能止。复诊视时，见令人为其椎背。言背常发紧，椎之则稍轻、呼吸亦稍舒畅。此时其脉已不数，仍然沉濡。因细询此次反复之由，言曾努力搬运重物，当时即觉气分不舒，迟两三日遂发喘。乃恍悟此证因阴虚不能纳气，故难于吸。因用力太过，大气下陷故难于呼。其呼吸皆须努力故呼吸倍形迫促。但用纳气法治之，止治其病因之半，是以其喘亦止愈其半也。遂改用升陷汤，方中升麻、柴胡、桔梗皆不敢用，以桂枝尖三钱代之。又将知母加倍，再加玄参四钱。连服数剂全愈”。病人脉一息六至，这是热甚加气虚。热甚乃是慢性支气管炎急性发作，气虚乃是心功能衰竭。两者都可以致喘（呼吸困难）。而热甚是实喘，实喘脉不沉濡。病人脉沉濡，提示有虚喘。所谓虚喘就是心源性呼吸困难（实喘是肺源性呼吸困难）。“疑其阴虚不能纳气，故气上逆而作喘也”，这句话的意思是说，怀疑为慢性支气管炎急性发作而导致的喘，即实喘。本来实喘是应该用“降气之品”的，而考虑到病人还有虚喘，所以不敢用降气之品。何谓降气之品？就是苦寒清热的药物。但是考虑到病人确有内热证，于是还是有必要使用甘寒滋阴药。于是“遂用熟地黄、生山药、枸杞、玄参，大滋真阴之品大剂煎汤，送服人参小块二钱。连服三剂，喘虽见轻，仍不能止”。用滋阴药清热也可以泻火的，只是效果不那么好。再加上病人还有虚喘。所以连服三剂只能取得半效。然后仔细想想，原来病人不止是实喘，还有虚喘呢。于是就升陷汤，去柴胡、升麻和桔梗，代之以桂枝。知母加量，外加玄参。连服数剂痊愈。
小青龙加石膏汤是治疗实喘的，升陷汤是治疗虚喘的。实喘是肺源性呼吸困难，虚喘是心源性呼吸困难。
“见令人为其椎背。言背常发紧，椎之则稍轻、呼吸亦稍舒畅。此时其脉已不数，仍然沉濡”。使用大剂滋阴之品+人参后，病人内热受到控制，故脉率控制下来。但是病人的虚喘没有得到很好的改善，为什么呢，使用6克党参显然不够，而且还是在使用大剂滋阴之品的基础上的。病人阴虚改善了，而阳虚突出起来了。故而“令人为其椎背。言背常发紧”。这是表寒证。消除了内热，表寒证凸现出来。于是用升陷汤治其虚喘，用桂枝治其表寒，数剂后其证痊愈。由于寒证凸现，去柴胡升麻和桔梗固然是应该的，知母不加倍可能效果会更好一些。
【张锡纯医案分析】
一人年二十。动则作喘，时或咳嗽。医治数年病转增剧，皆以为劳疾不可治。其脉非微细，而指下若不觉其动。知其大气下陷，不能鼓脉外出以成起伏之势也。投以升陷汤加人参天冬各三钱，连服数剂而愈。
【分析】
动则作喘，时或咳嗽。这是虚喘，即心源性呼吸困难。如果是肺源性呼吸困难，则喘时必咳嗽，而不是有时咳嗽。其脉非微细，而指下若不觉其动。脉体不细，但是非常非常乏力，这是严重的芤脉。脉症合参，知其为心源性呼吸困难无疑，名曰大气下陷。此证用升陷汤加人参。加天门冬其实并不合适。天门冬甘苦寒。病人为气虚，以阳虚为主。故用升陷汤加人参加强补气。加天门冬则寒性太强，不利于恢复阳气。病人不是肺源性热喘，有知母、柴胡和桔梗对抗黄芪之热足矣，加天门冬是什么道理呢。
一人年二十。动则作喘，时或咳嗽。医治数年病转增剧，皆以为劳疾不可治。其脉非微细，而指下若不觉其动。知其大气下陷，不能鼓脉外出以成起伏之势也。投以升陷汤加人参天冬各三钱，连服数剂而愈。
【分析】
动则作喘，时或咳嗽。这是虚喘，即心源性呼吸困难。如果是肺源性呼吸困难，则喘时必咳嗽，而不是有时咳嗽。其脉非微细，而指下若不觉其动。脉体不细，但是非常非常乏力，这是严重的芤脉。脉症合参，知其为心源性呼吸困难无疑，名曰大气下陷。此证用升陷汤加人参。加天门冬其实并不合适。天门冬甘苦寒。病人为气虚，以阳虚为主。故用升陷汤加人参加强补气。加天门冬则寒性太强，不利于恢复阳气。病人不是肺源性热喘，有知母、柴胡和桔梗对抗黄芪之热足矣，加天门冬是什么道理呢。
【张锡纯医案分析】
一人年二十四。胸中满闷，昼夜咳嗽，其咳嗽时胁下疼甚。诊其脉象和平，重按微弦无力。因其胁疼又兼胸满，疑其气分不舒，少投以理气之药。为其脉稍弱，又以黄芪佐之。而咳嗽与满闷益甚，又兼言语声颤动。乃细问病因，知其素勤稼穑，因感冒懒食，犹枵腹力作，以致如此。据此病因，且又服理气之药不受，其为大气下陷无疑。遂投以升陷汤四剂其病脱然。
【分析】
病人胸闷、咳嗽，咳嗽时胁下疼痛。脉象平和而稍嫌乏力。怀疑为肝气郁结，遂用理气之药治之。因为病人稍有脉弱，故佐以黄芪补气。但是服药后不仅无效，而且病情加重。“咳嗽与满闷益甚，又兼言语声颤动”。用理气药病情加重，提示为气虚导致的咳嗽和胸闷。为什么呢，因为理气药为辛味药，辛味发散而耗气。所以切记，气虚证用甘温药补气，不要盲目使用辛味药理气。用理气药加重病情，再加上感觉脉有点弱，故而确知病人的咳嗽、胸闷是气虚造成的，而不是气郁结造成的。再加上病人咳嗽时胁下疼痛，这是人体肌肉乏力，不能耐受频繁用力咳嗽，故而肌肉受伤疼痛。这也可以气虚来解释。用理气药后出现“言语声颤动”，这是气虚到说话都困难的地步。为什么会出现如此严重的气虚呢，是因为劳累，而且近期感冒而食欲不振。所以确认为大气下陷，也就是气虚证。用四剂升陷汤，其病脱然。
由此可知，升陷汤的适应症就是气虚，并不需要达到所谓大气下陷而喘的程度。由此可以反推，升陷汤的治疗效果就是补气而已。既然是补气，升陷汤用党参更合适，其它药都可以随证加减，并非必须的。用一味党参即可以升陷。
大凡气虚皆可以出现短气，只是严重程度不同而已。轻者不任劳力，动则喘。重者静止也喘。都是虚喘，其鉴别于肺源性喘气，依据主要在脉象。肺源性喘者脉不弱，心源性喘者脉必弱。
胸闷，是心源性喘气的本症。大凡心功能不全都有胸闷症状。喘得厉害时常出现咳嗽，此种咳嗽出自于心脏，而不是肺脏。所以临床上不要见到咳嗽就断定是肺部疾病，心功能不全也可以咳嗽呢。
心源性咳喘与肺源性喘喘简单鉴别：肺源性咳喘必然是咳得厉害时出现喘气，而心源性喘喘必然是喘得厉害时出现咳嗽。
一人年二十四。胸中满闷，昼夜咳嗽，其咳嗽时胁下疼甚。诊其脉象和平，重按微弦无力。因其胁疼又兼胸满，疑其气分不舒，少投以理气之药。为其脉稍弱，又以黄芪佐之。而咳嗽与满闷益甚，又兼言语声颤动。乃细问病因，知其素勤稼穑，因感冒懒食，犹枵腹力作，以致如此。据此病因，且又服理气之药不受，其为大气下陷无疑。遂投以升陷汤四剂其病脱然。
【分析】
病人胸闷、咳嗽，咳嗽时胁下疼痛。脉象平和而稍嫌乏力。怀疑为肝气郁结，遂用理气之药治之。因为病人稍有脉弱，故佐以黄芪补气。但是服药后不仅无效，而且病情加重。“咳嗽与满闷益甚，又兼言语声颤动”。用理气药病情加重，提示为气虚导致的咳嗽和胸闷。为什么呢，因为理气药为辛味药，辛味发散而耗气。所以切记，气虚证用甘温药补气，不要盲目使用辛味药理气。用理气药加重病情，再加上感觉脉有点弱，故而确知病人的咳嗽、胸闷是气虚造成的，而不是气郁结造成的。再加上病人咳嗽时胁下疼痛，这是人体肌肉乏力，不能耐受频繁用力咳嗽，故而肌肉受伤疼痛。这也可以气虚来解释。用理气药后出现“言语声颤动”，这是气虚到说话都困难的地步。为什么会出现如此严重的气虚呢，是因为劳累，而且近期感冒而食欲不振。所以确认为大气下陷，也就是气虚证。用四剂升陷汤，其病脱然。
由此可知，升陷汤的适应症就是气虚，并不需要达到所谓大气下陷而喘的程度。由此可以反推，升陷汤的治疗效果就是补气而已。既然是补气，升陷汤用党参更合适，其它药都可以随证加减，并非必须的。用一味党参即可以升陷。
大凡气虚皆可以出现短气，只是严重程度不同而已。轻者不任劳力，动则喘。重者静止也喘。都是虚喘，其鉴别于肺源性喘气，依据主要在脉象。肺源性喘者脉不弱，心源性喘者脉必弱。
胸闷，是心源性喘气的本症。大凡心功能不全都有胸闷症状。喘得厉害时常出现咳嗽，此种咳嗽出自于心脏，而不是肺脏。所以临床上不要见到咳嗽就断定是肺部疾病，心功能不全也可以咳嗽呢。
心源性咳喘与肺源性喘喘简单鉴别：肺源性咳喘必然是咳得厉害时出现喘气，而心源性喘喘必然是喘得厉害时出现咳嗽。
【张锡纯医案分析】
一人年四十许。失音半载，渐觉咽喉发紧且常溃烂。畏风恶寒，冬日所着衣服至孟夏犹未换。饮食减少，浸成虚劳。多方治疗病转增剧。诊其脉，两寸微弱，毫无轩起之象。知其胸中大气下陷也。投以升陷汤，加玄参四钱，两剂咽喉即分析不发紧。遂减去升麻，又连服十余剂，诸病皆愈。
【分析】
咽喉发紧且溃烂，此为表热证。咽喉疾病，故失声。畏风恶寒，结合脉微弱，知为里寒证。里寒为阳虚，表热为阴虚，阴阳俱虚弱为气虚，气虚曰大气下陷，故投以升陷汤。加玄参者，其阴虚热盛也。升陷汤加玄参，黄芪补气，知母泻火，柴胡泄热，玄参滋阴，外加桔梗清肺，共奏阴阳双补之效。阴阳双补者，补气也。病为气虚，故而有效。
病人无喘，亦无短气，故知升陷汤并非治喘，亦非治短气，而是补气之方。只要气虚，有喘无喘皆为对证。就是说，升陷汤并非专门治疗心源性呼吸困难，可见大气也并非专门“贯心脉以行呼吸”之气。大气乃宗气，宗气乃营气之本，营气乃卫气之本。宗气之本乃是元气。大气既虚，必元气虚弱使然。补元气最佳之品乃是人参（包括党参），故而升陷汤以党参代黄芪为更优。
一人年四十许。失音半载，渐觉咽喉发紧且常溃烂。畏风恶寒，冬日所着衣服至孟夏犹未换。饮食减少，浸成虚劳。多方治疗病转增剧。诊其脉，两寸微弱，毫无轩起之象。知其胸中大气下陷也。投以升陷汤，加玄参四钱，两剂咽喉即分析不发紧。遂减去升麻，又连服十余剂，诸病皆愈。
【分析】
咽喉发紧且溃烂，此为表热证。咽喉疾病，故失声。畏风恶寒，结合脉微弱，知为里寒证。里寒为阳虚，表热为阴虚，阴阳俱虚弱为气虚，气虚曰大气下陷，故投以升陷汤。加玄参者，其阴虚热盛也。升陷汤加玄参，黄芪补气，知母泻火，柴胡泄热，玄参滋阴，外加桔梗清肺，共奏阴阳双补之效。阴阳双补者，补气也。病为气虚，故而有效。
病人无喘，亦无短气，故知升陷汤并非治喘，亦非治短气，而是补气之方。只要气虚，有喘无喘皆为对证。就是说，升陷汤并非专门治疗心源性呼吸困难，可见大气也并非专门“贯心脉以行呼吸”之气。大气乃宗气，宗气乃营气之本，营气乃卫气之本。宗气之本乃是元气。大气既虚，必元气虚弱使然。补元气最佳之品乃是人参（包括党参），故而升陷汤以党参代黄芪为更优。
【张锡纯论麻黄汤变通法之分析】
张锡纯原文：
麻黄汤原用解其外寒，服后遍体汗出，恶寒既愈。有其病从此遂愈者，间有从此仍不愈，后浸发热而转为阳明证者，其故何也？愚初为人诊病时亦未解其故。后乃知服麻黄汤汗出后，其营卫内陷之热，若还表随汗消散则其病即愈。若其热不复还表而内陷益深，其热必将日增，此即太阳转阳明之病也。悟得此理后，再用麻黄汤时必加知母数钱，以解其内陷之热，主治伤寒无汗，服后未有不愈者矣（医方篇中有麻黄加知母汤可参观）。大青龙汤治伤寒无汗烦躁，是胸中先有内热，无所发泄，遂郁而作烦躁，故于解表药中加石膏以清内热。然麻黄与石膏并用，间有不汗之时。若用麻黄加知母汤，将知母重加数钱，其寒润之性入肺中化合而为汗，随麻黄以达于外，而烦躁自除矣。
上所论者，麻黄汤原宜加知母矣。而间有不宜加者，此又不得不斟酌也。间有其人阳分虚者，又当于麻黄汤中加补气之药以助之出汗。
【分析】
张锡纯认为，麻黄汤治疗伤寒无汗脉浮紧，用药发汗后多数可以痊愈，而有少数会转为阳明热证，这是为什么呢，是因为有的病人寒邪已经些许化热入里。麻黄汤只能发散表邪，不能消除里邪。为了解决这个问题，应该常规上麻黄汤加知母。知母苦寒清里热。麻黄汤证本来就是邪盛而正不虚，本身使用苦寒的知母是没有问题的，所以即使没有些许内热也可以使用知母的。
麻黄加知母汤还可以替代大青龙汤治疗无汗烦躁的表寒里热证。为什么要这样替代呢，因为大青龙汤用生石膏会抑制麻黄汤发汗之力，导致许多病例治疗无效。用麻黄加知母汤则避免了这个问题。石膏会抑制麻黄发汗。知母苦寒泻火而清里热。白虎汤以辛寒的生石膏和苦寒的知母合用以清里热。大青龙汤用辛味走表的生石膏都可以清里热，其实改用苦寒走里的知母更加可以清里热的。
上面说的是用麻黄汤加知母，以避免使用麻黄汤时促使寒邪化热入里，和避免使用大青龙汤治疗表寒里热证的有时候不能发汗。另外，使用麻黄汤时，如果病人有阳分虚，还需要加补气药。譬如当脉虽紧而不任重按时，则需要加补气药，否则麻黄汤不足以出汗。
张锡纯原文：
麻黄汤原用解其外寒，服后遍体汗出，恶寒既愈。有其病从此遂愈者，间有从此仍不愈，后浸发热而转为阳明证者，其故何也？愚初为人诊病时亦未解其故。后乃知服麻黄汤汗出后，其营卫内陷之热，若还表随汗消散则其病即愈。若其热不复还表而内陷益深，其热必将日增，此即太阳转阳明之病也。悟得此理后，再用麻黄汤时必加知母数钱，以解其内陷之热，主治伤寒无汗，服后未有不愈者矣（医方篇中有麻黄加知母汤可参观）。大青龙汤治伤寒无汗烦躁，是胸中先有内热，无所发泄，遂郁而作烦躁，故于解表药中加石膏以清内热。然麻黄与石膏并用，间有不汗之时。若用麻黄加知母汤，将知母重加数钱，其寒润之性入肺中化合而为汗，随麻黄以达于外，而烦躁自除矣。
上所论者，麻黄汤原宜加知母矣。而间有不宜加者，此又不得不斟酌也。间有其人阳分虚者，又当于麻黄汤中加补气之药以助之出汗。
【分析】
张锡纯认为，麻黄汤治疗伤寒无汗脉浮紧，用药发汗后多数可以痊愈，而有少数会转为阳明热证，这是为什么呢，是因为有的病人寒邪已经些许化热入里。麻黄汤只能发散表邪，不能消除里邪。为了解决这个问题，应该常规上麻黄汤加知母。知母苦寒清里热。麻黄汤证本来就是邪盛而正不虚，本身使用苦寒的知母是没有问题的，所以即使没有些许内热也可以使用知母的。
麻黄加知母汤还可以替代大青龙汤治疗无汗烦躁的表寒里热证。为什么要这样替代呢，因为大青龙汤用生石膏会抑制麻黄汤发汗之力，导致许多病例治疗无效。用麻黄加知母汤则避免了这个问题。石膏会抑制麻黄发汗。知母苦寒泻火而清里热。白虎汤以辛寒的生石膏和苦寒的知母合用以清里热。大青龙汤用辛味走表的生石膏都可以清里热，其实改用苦寒走里的知母更加可以清里热的。
上面说的是用麻黄汤加知母，以避免使用麻黄汤时促使寒邪化热入里，和避免使用大青龙汤治疗表寒里热证的有时候不能发汗。另外，使用麻黄汤时，如果病人有阳分虚，还需要加补气药。譬如当脉虽紧而不任重按时，则需要加补气药，否则麻黄汤不足以出汗。
最后编辑:
接上文：
“一人年近四旬，身体素羸弱，于季冬得伤寒证。医者投以麻黄汤，汗无分毫。求为延医。其脉似紧而不任重按，遂于麻黄汤中加生黄芪、天花粉各五钱，一剂得汗而愈”。
【分析】
麻黄汤发汗必赖人体自身的阳气。麻黄汤证使用麻黄汤，之所以有时候不能发汗，乃是因为病人的阳气不足。如何预判病人的阳气足还是不足呢，可以根据脉象来判断，说确切一些就是根据脉力来判断。虽然脉紧表示脉有力，但是“有力”又可以区分出“不够有力”和“足够有力”。其足够有力者用麻黄汤可以发汗，不够有力者用麻黄汤不足以发汗，需要加用补气药以助药力。
“一人年近四旬，身体素羸弱，于季冬得伤寒证。医者投以麻黄汤，汗无分毫。求为延医。其脉似紧而不任重按，遂于麻黄汤中加生黄芪、天花粉各五钱，一剂得汗而愈”。
【分析】
麻黄汤发汗必赖人体自身的阳气。麻黄汤证使用麻黄汤，之所以有时候不能发汗，乃是因为病人的阳气不足。如何预判病人的阳气足还是不足呢，可以根据脉象来判断，说确切一些就是根据脉力来判断。虽然脉紧表示脉有力，但是“有力”又可以区分出“不够有力”和“足够有力”。其足够有力者用麻黄汤可以发汗，不够有力者用麻黄汤不足以发汗，需要加用补气药以助药力。