内科病咨询 母亲小腹疼痛27年，夏天亦感身体冒冷气。

[yizhonglao]

厥阴绝，卵缩。难道是当归四逆加吴茱萸生姜汤？

老兄您可别吓我；厥阴绝？
有时间我把此老人的病历发出来，另开一贴

 

[问一]

从痒而言，痛呢？
上面引用是主要症状，也是突出表现。舌质淡红，苔白略黄，脉弦，
另有一伴症：大便干结(每日一次，量略少)小便短少，一日七八次。(阴茎紧缩如母指大，小便不太方便)饮水不多，㳀饮即可。
另有伴症：全身骨节有点僵硬疼痛，特别背脊、腰部，另有伴症：右腹部偶有胀痛不适。
该患者年过古稀，身患多种疾病(体检十余种病)

脉弦是我的手感，我的手比较秀气，手法较轻，摸脉的感觉各有不同，大小粗细，有力无力，是要用心的，特别是用在处方上。

我想到的是白芍甘草当归白术

 

[yizhonglao]

我想到的是白芍甘草当归白术

尿呢？

 

[笑笑平平]

左侧背部巴掌大的地方感觉畏冷
-----需要问清楚：是从前面看得左侧？还是从背后看的左侧？也就是心区还是肺区？

 

[笑笑平平]

左侧背部肩胛骨内侧缘，不是心区，偶有心
悸，但很快缓解。心电图无异常，家族无心脏
病病史。

 

[笑笑平平]

这个帖的作者，把症状表述得很乱，然后脉象没有。。。但看她的舌苔，舌质有青紫，舌尖红，舌根比较白。证明上热下寒。体内淤滞明显。 阳被寒或者别的什么郁困在上焦，热不能下移生相火，因此相火不足，下焦虚寒，不能生气，因此气虚。导致大便不行，得热会稍有缓解。而上焦一团阳气被束缚住，吃热的，会容易出汗。感觉用四逆散加补气化淤，及引火下行的药，可能可以。

以前的症状要少一点，自述脉象为悬脉。

症状的96年仅有脐周腹痛。陆续症状增多， 目前感觉头上有火气，睡眠不太好。

口里没有胃口。

全身出汗，今天5月26，，早上吃了白粥，然后全身出汗，内衣都更换了，除了脚底不出汗。

九江温度26℃，今天穿了3件衣服，还感觉后背有有畏寒的感觉。

口里没有胃口，吃东西后胃胀，脐周疼痛。用 暖宝宝，热水袋后有缓解。

下半身手脚也冰凉。。

身上还没有力气。

 

[goldharp]

老兄，思路？小建中汤加龙骨茯神巴戟——小建中汤：补虚散寒，温建中脏，后三味的思路
我在想啊，这病久了，几付药难见效果，不过有一方或许有效，可能会有机体反应。
六经八纲有点意思，有思路，是中医师吗？不知有过院授？或师传？
咱来个呆医辨证：病位病性？
以前我发现杂症，主诉多的或一时难辨的 ，一是一句话辨证，二是绕路辨症：找其他症辨阴阳寒热虚实，先不说肚子痛病，看她的月经，有不有病症，有不有温经汤的症候？这样佐证，病位在腹，病性属寒，那么怎样开第一方？综合看她的吃喝拉撒，有不有问题？有！八法首先用何法？
处方立马出来了。简单几味药。

开这个方的时候没舌苔，现在看到楼主贴的舌苔了。
这方不对的。
舌苔看是痰湿重，而且舌尖有点刺的，这种很难治。
中气弱了之后，阳不下去，导致下寒，阴不上来，导致上热。
我会考虑先用运中化湿的方向，开胃口、化痰湿，通脉道。

 

[goldharp]

用过生鸡内金，白芍用一点量就肚子痛胃胀。

甘草(常用3g，量多了身体不舒服)

中虚不能用白芍的，寒。
甘草不能用是有湿。
内金不能用是因为消导伤气。

 

[goldharp]

自述喝了 川穹，当归，牛膝，活血化瘀的药，小腹疼痛，胃胀，背冷要好过一点。
坏处 人没有点力气，甚至走路都没力气。就不敢喝。

后来用了 黄芪，党参，人就有点力气，但是没有开头用的药舒服。

川芎 牛膝不能用的，中气虚，被这两个火箭一冲就没有了。
黄芪 党参应用不了几天的，有湿在，堵了会胀。

 

[笑笑平平]

目前

开这个方的时候没舌苔，现在看到楼主贴的舌苔了。
这方不对的。
舌苔看是痰湿重，而且舌尖有点刺的，这种很难治。
中气弱了之后，阳不下去，导致下寒，阴不上来，导致上热。
我会考虑先用运中化湿的方向，开胃口、化痰湿，通脉道。

目前 找了一个调理，这个医生不让拍方子照片。
拍了药材的照片，也算没坏医生的规矩。第一次用药在 20号，用了4服药。无明显效果。

第2次用药5月24号，自己大概看了下有党参，厚朴，茯苓，陈皮，干姜，木香，豆蔻，吴茱萸。效果也不明显。

自己了点法半夏，白术。

然后前面的帖子也发过，以前用过一个方子， 苍术6克,厚朴6克,陈皮6克，藿香10克,佩兰10克,茯苓10克，制半夏
10克,枳壳3克,竹茹10克，生姜6克，甘草3克。

 

[笑笑平平]

川芎 牛膝不能用的，中气虚，不这两个火箭一冲就没有了。
黄芪 党参应用不了几天的，有湿在，堵了会胀。

我也不知道不能用，就是喝了好过一些。

 

[goldharp]

目前

目前 找了一个调理，这个医生不让拍方子照片。
拍了药材的照片，也算没坏医生的规矩。第一次用药在 20号，用了4服药。无明显效果。浏览附件136752

第2次用药5月24号，自己大概看了下有党参，厚朴，茯苓，陈皮，干姜，木香，豆蔻，吴茱萸。效果也不明显。

自己了点法半夏，白术。

然后前面的帖子也发过，以前用过一个方子， 苍术6克,厚朴6克,陈皮6克，藿香10克,佩兰10克,茯苓10克，制半夏
10克,枳壳3克,竹茹10克，生姜6克，甘草3克。

这方向完全不对了。

 

[笑笑平平]

八味地黄汤吧
用过八味地黄汤吗？腹部有没有胀满感，如果有按压病人腹部，看是否拒按，如果按压腹部，一寸寸的按，整个腹部，病人感觉痛那就是有燥屎，这个才是可以攻下的指征，如果按压病人觉得舒服那就是虚证不可攻下，八味地黄汤为主。

没用过八味地黄汤。

腹部有胀满感，不疼。用手按摩腹部，用热水袋后腹胀有缓解。

 

[笑笑平平]

一个癌症晚期的患者，医方因延误诊断而赔偿数十万，到底合不合理？超声结果异常为何没有引起医生的注意？



接下来，我们看一下案例。



案件回顾



患者男性，50岁，因“胸骨后不适感7天”于10月23日到当地区医院消化内科就诊。



完善各项检查后，超声提示：肝内多发低回声结节，建议进一步检查。初步诊断：胃炎，反流性食管炎，消化不良，幽门螺杆菌感染。医生给予药物治疗。



10月30日、11月20日、11月27日，患者在消化内科复诊三次，接受电子胃镜检查，检查结论：慢性浅表性胃炎，食管炎。



12月1日，患者继续在消化内科复诊，被诊断为：胃炎，幽门螺杆菌感染，消化性溃疡，腹痛，食管炎。



12月5日，患者主诉上腹部腹痛1月余再次在消化内科门诊就诊，进行CT(胸腹盆平扫)。初步诊断：腹痛待查，慢性胃炎，反流性食管炎，消化不良，肝功能异常。建议到神经内科、骨科、心内科等就诊。



12月6日，患者在心血管外科、肝胆外科就诊，进行头颅CT、血化验、肿瘤标志物、CT(腹部增强)等多项检查，结果显示C-反应蛋白(全血)53.4mg/L、血白细胞和中性粒细胞升高，肝功能异常，免疫报告多项指标异常。CT显示：



1.胰腺体尾部占位，恶性可能性大，病变与脾静脉分界不清，胃周血管增粗、迂曲；

2.肝脏多发稍低密度影，转移？

3.腹主动脉旁多发淋巴结肿大，转移？建议结合临床，增强扫描进一步检查。



12月8日，外院增强CT检查报告单显示：胰腺体尾部占位性病变，并肝脏弥漫性分布的占位性病变，考虑胰腺占位并肝脏多发转移；瘤可能；腹腔及盆腔内积液；腹主动脉周围淋巴结肿大。



随后，患者到多家医院就诊，于12月20日死亡，死亡原因：胰腺癌，肝脏广泛转移。



案件鉴定



患者家属指出在四十多天的时间里，患者数次到医方多科室进行检查、复诊，但医方医生一直未对患者持续上腹痛、肝内多发低回声结节、C-反应蛋白、血糖偏高等症状进行彻底筛查，比如肿瘤标志物检测，排除癌症的可能性。



并且认为医生仅按照胃炎进行治疗，以致错过了对患者胰腺癌早期发现、早期治疗的机会，严重贻误病情，医方的误诊误治行为导致患者肿瘤未被及时发现治疗以致后期病情急速恶化、彻底失去救治的机会。



遂将医方诉至法院，要求赔偿各项损失127万余元。



鉴定机构对此案进行了鉴定，司法鉴定意见书指出医方在对患者的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：



1.患者于10月23日首次就诊，医方对超声提示“肝内多发低回声结节，建议进一步检查”未予重视，未行鉴别诊断，医疗行为存在不足。



2.患者于10月30日复诊，医方的诊断依据欠充分，未行进一步检查，延误了病情的发现，医疗行为存在不足。



3.患者于11月20日再次复诊，医方对患者的病情未予重视，仍然没有对患者行进一步检查，延误了病情的发现，医疗行为存在不足。



4.患者于11月30日到医方复诊，医方未行进一步检查，未查找病因，延误了病情的发现，医疗行为存在不足。



5.由于患者后期存在肝功能异常，医方给患者使用“阿莫西林克拉维酸钾分散片”和“克拉霉素”治疗欠妥，医疗行为存在不足。



医方上述医疗过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系，患者是以“胸骨后不适感7天”就诊的，胰腺肿瘤的早期症状并不明显，加之患者有“反酸、嗳气，有时上腹痛、腹胀”等情况，给发现胰腺肿瘤增加了相应的难度。



但医方存在对患者未行进一步检查，没有进行鉴别诊断，对可疑结果没有行进一步检查，导致误诊，进而误治，等发现胰腺肿瘤时，患者的病情已经属于晚期。故此，医方的上述医疗过错行为与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占原因力大小为次要到同等原因。



最终，法院采纳鉴定意见，判决医方承担的责任比例为40%，赔偿患方各项损失共84万余元，并承担全部的鉴定费和案件受理费2.2万余元。



对于超声检查结果，如何正确解读？



本期案件让鉴定专家能够将过错比例拉高到次要到同等的原因，可能就是在患者首次就诊时，超声已经发现了肝脏病变，而医方却没有进一步检查，从而导致误诊误治。



为什么这么明显的超声异常结果被忽视？医生是根本没有看到超声异常，还是将低回声结节误判成了良性的病变？这一问题无从考证，而且在之后的数次复诊时，这个异常结果显然也是被忽视的，直到12月5日那个医生给患者完善CT检查，并建议进行多科会诊。



作为临床医生，对于影像学检查的一些描述可能会有些困惑，特别希望报告单上能有明确的临床诊断。特别是老刘这种长期混迹急诊内科的医生，各个专业好像都不太擅长，特别希望作为眼睛的辅助检查报告给个明确的结论。



但对于影像学专业的医生来说，直接给出临床诊断或可疑诊断显然是存在一定风险的，特别是一些结节、团块、占位在判断性质的时候，有些医生认为描述一下影像学的改变更安全。



在看了N多年影像学报告单后，老刘也总结出了一些个人的经验，供同行朋友参考：



首先，每个诊断医生功力不同，很多时候影像学报告单上诊断医师的名字决定这个报告的可信程度。影像科总有几个特别出色的大咖，心里有谱，疾病名称直接写。大家看到这种大咖出的报告，一般都比较放心地去接受。



其次，如果仅有影像描述、没有疾病提示可能是水平有限，也可能是病灶性质不佳或不好判断。有些诊断医师比较谨慎，为了怕给出临床诊断提示可能误导临床医生，在报告上总是对影像进行描述，没有临床疾病诊断提示。面对这样一份报告，如果从影像描述上无法明确病灶的性质，那么要不给影像诊断医生打电话问问倾向于什么诊断，可以不写在报告上，但是口头给点儿提示，或者用其他检查方法再明确一下。



再次，如果没有明确诊断，在影像描述后经常会跟一句“请结合临床”或“建议进一步检查”。这时候，一般病灶都是需要处理的，这个时候临床医生就要做进一步去明确诊断。特别是提示“建议进一步检查”，不要犹豫，安排CT、MRI或是增强等检查，一定要明确。



最后，一定要明确辅助检查对于临床诊断的意义，辅助检查是辅助临床诊断的。辅助检查正常也不能完全排除疾病，而辅助检查提示有异常，也不能想当然地认为良性病变而忽略。



如果看到超声报告提示“肝内多发低回声结节”，你会想到什么？肝囊肿，肝血管瘤？转移瘤可能是最不常见的。如果超声医生在结节后面给出了“肝转移瘤可能”这种字样，临床医生可能会比较关注，而不会忽略了进一步检查的建议。



回到本案中，实际上患者在入院时已经是胰腺癌晚期伴广泛转移，从实践经验上来看患者预期生存期就不长了，即使在首次就诊时就明确诊断，可能也改变不了患者短时间内死亡的结局。



但是，在司法鉴定过程中几乎不会考虑这些因素，无论是不是疾病的终末期，误诊误治、延误诊断和治疗都会被判定为严重过错，导致责任比例相对较高。



所以，希望同行朋友们要“合理”开具检查，特别不要忽视反复就诊的患者，不能因为患者以同样症状就诊就不检查。另外，对于检查任何异常的结果都要谨慎对待，该复查复查，该进一步检查就及时安排，千万不要想当然地认为是正常的，哪怕是化验单上一项结果轻微异常。



针对不特定的症状完善检查，算不算“过度”？



在《医眼看法》专栏中，就在消化内科门诊被误诊的案例我们已分享过很多，最常见的就是把心血管疾病、恶性肿瘤误诊为胃炎、反流性食道炎。



可能慢性胃炎、溃疡病、胃食管返流性疾病在门诊比较常见，消化科医生对于此类疾病考虑得比较多，而这类疾病症状为常见消化系统症状，很多其他疾病也有类似的症状，不仔细询问病史或完善辅助检查，就有可能会导致误诊。



对于急诊科医生来说，胃炎和反流性食管炎这类疾病是最不用担心的。所以，当有患者以“胃疼，吃饭后肚子不舒服，反酸，烧心，胃里堵得慌”为主诉就诊时，首先要排除心血管急症、腹部急症，重点询问胸闷、心悸、胸痛等伴发症状，另外要重视其生命体征测量和胸腹部体格检查。而同时伴有腹部不适的患者，往往心电图都是要做的，特别是中老年男性。



而同样的患者如果在消化科就诊，很多患者病历上根本没有重要阴性体征的描述，没有既往病史描述，绝大多数患者也没有心电图检查，根本无法表明对于相关疾病进行了鉴别，对其他疾病风险进行了评估，完善了相关辅助检查。



老刘也曾经与门诊的同事沟通过这个问题，同事们都表示比较难。很多患者来医院第一句话就说自己胃疼，腹部超声都不太愿意检查，更别说心电图检查了。为了不因为“过度检查”而产生纠纷，门诊医生很少会非常“完善”地去检查。



很多疾病的症状在早期是不容易被识别的，这也就是门急诊经常会出现误诊、漏诊的原因。特别是在三甲医院，门诊预约检查动辄三天五天才能约上，这些情况根本无法完全避免。



在这里只能提示出门诊的同行朋友，在有限的时间里尽量详细问一下病史，必要的鉴别诊断还是要重视一下。



对于有高血压、糖尿病、动脉硬化、高脂血症的患者要重视心血管疾病，有肿瘤既往史和家族史的患者要注意除外肿瘤性疾病，胸部疾病也可以引起消化道症状，不要忽略。



腹部超声是常规检查，对于中老年患者，最好也常规检查一下心电图，还有就是重视一下生命体征的测量，特别是看上去状态不太好的患者。



还是那句老话，行医需谨慎，小心使得万年船。

老师，说一下个人的看法，不知道这个案例是
什么时候的，不过以前二甲医院是很少开增强
ct检查，特别是2010年以前，ct平扫检查由于
价格昂贵，更别说增强ct，公众的接受度普遍
不高。
19年三甲医院的 ct增强也不足40%，疫情3
年，国家也加紧了大型设备的国产化，联影 ct
普及率也明显增高。目前ct检查费用也降了
10%，希望以后费用能进一步降低，让医患双方都能更好的去接受。

 

[村野莽夫]

没用过八味地黄汤。

腹部有胀满感，不疼。用手按摩腹部，用热水袋后腹胀有缓解。

那就是虚胀，不能攻下，八味地黄汤吧，就是肾气丸改汤剂

 

[yizhonglao]

老师，说一下个人的看法，不知道这个案例是
什么时候的，不过以前二甲医院是很少开增强
ct检查，特别是2010年以前，ct平扫检查由于
价格昂贵，更别说增强ct，公众的接受度普遍
不高。
19年三甲医院的 ct增强也不足40%，疫情3
年，国家也加紧了大型设备的国产化，联影 ct
普及率也明显增高。目前ct检查费用也降了
10%，希望以后费用能进一步降低，让医患双方都能更好的去接受。

不久

 

[yizhonglao]

开这个方的时候没舌苔，现在看到楼主贴的舌苔了。
这方不对的。
舌苔看是痰湿重，而且舌尖有点刺的，这种很难治。
中气弱了之后，阳不下去，导致下寒，阴不上来，导致上热。
我会考虑先用运中化湿的方向，开胃口、化痰湿，通脉道。

谢谢回复

 

[yizhonglao]

目前

目前 找了一个调理，这个医生不让拍方子照片。
拍了药材的照片，也算没坏医生的规矩。第一次用药在 20号，用了4服药。无明显效果。浏览附件136752

第2次用药5月24号，自己大概看了下有党参，厚朴，茯苓，陈皮，干姜，木香，豆蔻，吴茱萸。效果也不明显。

自己了点法半夏，白术。

然后前面的帖子也发过，以前用过一个方子， 苍术6克,厚朴6克,陈皮6克，藿香10克,佩兰10克,茯苓10克，制半夏
10克,枳壳3克,竹茹10克，生姜6克，甘草3克。

一切都是命，半点不由人

 

[第十三刀]

汗，乃阴衰。汗出者，阳加于阴，即阳多于阴。阳注于阴，阴气承接，平衡，今阴衰则承接不足则阳气多出来了，出汗是释放掉这部分多出来的阳气。所以凡那些主张温阳的皆为逆治，实实也。腹痛绕脐周，乃积也，伏梁。当刺，导引。药不能独治。经气盛时痛，可下，以缓解一下。梦回杏林主张的四逆散可以试试，加亭历水蛭鳖甲黄芩，破瘕破淤，少许大黄，入酒。
寸口微而尺脉弦滑

 

[一桥飞架南北]

病程越久病就越复杂，单纯从阴虚阳虚气虚血虚去治都不行。
要通盘考虑、系统论治，在全面兼顾的基础上突出重点才行。