内科病咨询 dcqy2046的问诊单

[dcqy2046]

　　舌质略淡，“久病＋嗜油腻”而至阴阳两虚，热象应当是虚火。
　　久病入络，久病致瘀，舌下青筋暴露，要解决“郁”和“瘀”的问题更困难。
　　那个“梨状肌综合症”我觉得是筋肉粘连的问题，或属于“血瘀”和“肝血虚”的病机。

谢谢老师指点！

 

[dcqy2046]

沒抓就再改下：熟地12酸枣仁18茯苓9白术6党参15陈皮9砂仁9知母6黄柏6龟板9熟附9甘草6生石膏24续断9淮牛膝9山药12川楝子6

平人老师，药已服三剂，感觉如下：

精神方面：精神稍好，困顿感有所减少。

身体方面：身体稍有沉重感，出汗情况好转，原先汗如雨下的情况较少，口中无苦感，喉中有痰感，不怎么想喝水，梨状肌综合征无明显变化，阴囊略有潮湿，身上脂肪粒无明显变化，早上锻炼时呼吸略费力，行走时手掌肉变僵硬的情况略微加重，有时起身时有脑充血感。

睡眠方面：入睡加快，但时时会醒，睡得深了一些，第一天有遗精。

消化方面：消化略微减弱，嗳气较少，没有出现烧心，晚饭后胸口略有紧缩感。

大小便方面：大便情况第一天为拉稀，后两天有时拉稀，不拉稀时略有拉不净感、排便略感困难，有些粘滞、拉完后肛门有辣辣的感觉，大便次数多，量少，喝完药后一般要拉；小便次数变多，量变多，总体颜色淡黄，尿分叉、尿不尽等这些原来就有的毛病无明显变化。

 

[dangouseboy]

造成身体沉重的就是熟地这些东西了。这种病例是挺头疼，看上去是虚像，但补起来却补不进去，弄了不好反而加重身体瘀堵湿阻。
我一直有个疑问，虚的病人靠药补真的能补好吗？他为什么会陷入当前这种虚的状态，如果单纯外因，那么戒除外因之后自己能不能恢复？如果不能自己恢复，用药补起来之后能否维持，还是会再度陷入虚的状态？这病的内因是什么，怎么去解决内因？
我觉得比较有启发的是赵绍琴治疗肾病的一些观点，他的理念就不是靠补，而是去解决病邪。即便用滋补药也不是重点，只是为了顶住驱邪药对正气的损伤。

 

[平人求本]

平人老师，药已服三剂，感觉如下：

精神方面：精神稍好，困顿感有所减少。

身体方面：身体稍有沉重感，出汗情况好转，原先汗如雨下的情况较少，口中无苦感，喉中有痰感，不怎么想喝水，梨状肌综合征无明显变化，阴囊略有潮湿，身上脂肪粒无明显变化，早上锻炼时呼吸略费力，行走时手掌肉变僵硬的情况略微加重，有时起身时有脑充血感。

睡眠方面：入睡加快，但时时会醒，睡得深了一些，第一天有遗精。

消化方面：消化略微减弱，嗳气较少，没有出现烧心，晚饭后胸口略有紧缩感。

大小便方面：大便情况第一天为拉稀，后两天有时拉稀，不拉稀时略有拉不净感、排便略感困难，有些粘滞、拉完后肛门有辣辣的感觉，大便次数多，量少，喝完药后一般要拉；小便次数变多，量变多，总体颜色淡黄，尿分叉、尿不尽等这些原来就有的毛病无明显变化。

基本在预期内。加大清热苦降之力后，汗减尿多，邪亦下走，故便有辣感；同时脾胃之气仍弱，故消化胸紧手掌身重等出现反复；连续服药多剂，先停两天观察下，再上舌相

 

[平人求本]

造成身体沉重的就是熟地这些东西了。这种病例是挺头疼，看上去是虚像，但补起来却补不进去，弄了不好反而加重身体瘀堵湿阻。
我一直有个疑问，虚的病人靠药补真的能补好吗？他为什么会陷入当前这种虚的状态，如果单纯外因，那么戒除外因之后自己能不能恢复？如果不能自己恢复，用药补起来之后能否维持，还是会再度陷入虚的状态？这病的内因是什么，怎么去解决内因？
我觉得比较有启发的是赵绍琴治疗肾病的一些观点，他的理念就不是靠补，而是去解决病邪。即便用滋补药也不是重点，只是为了顶住驱邪药对正气的损伤。

熟地我常用，从沒出现过沉重感；沉重感首先会让人想到水湿，而造成水湿的原因大多在脾肾，祛湿不健脾肾，湿去复聚，脾肾强熟地何以为害；你用方多以通为主，若遇干枯之河道疏通又有何用，损有余补不足，何必执着

 

[dangouseboy]

熟地我常用，从沒出现过沉重感；沉重感首先会让人想到水湿，而造成水湿的原因大多在脾肾，祛湿不健脾肾，湿去复聚，脾肾强熟地何以为害；你用方多以通为主，若遇干枯之河道疏通又有何用，损有余补不足，何必执着

我无意和你争辩，我知道自己有局限性，所以我不执着，之前就选择放下来看看别人有什么好办法。至于你说通，通也可以兼补，只不过我不太用腻的药，比较喜欢清滋。
熟地沉重我过去倒是经常碰到，所以后来不用了。可能我加减水平有限，或者服药周期太短，我也比较好奇这个沉重后面怎么解决。
还有就是这个遗精，我之前也碰到这类瘀堵的病人用补之后产生郁热加重，出现遗精频率增加。我除了放弃这种方法外也没什么好办法，等着后面学习了。
我对他目前的状态的看法可能确实和你有些不同。也只是想讨论而已，究竟事实如何还得看后面怎么发展。我觉得他现在这种滋腻的补法加重了脾胃负担，所以水湿加重才会沉重无力，同时也出现胃消化变差胃口变差的情况。大便次数多量少我也觉得是脾胃弱的表现，排便困难也是湿热加重的表现，你可能理解为湿热从上往下行，也有可能吧。小便尿不尽我觉得是下焦郁热，这个郁不解很麻烦。

 

[平人求本]

我无意和你争辩，我知道自己有局限性，所以我不执着，之前就选择放下来看看别人有什么好办法。至于你说通，通也可以兼补，只不过我不太用腻的药，比较喜欢清滋。
熟地沉重我过去倒是经常碰到，所以后来不用了。可能我加减水平有限，或者服药周期太短，我也比较好奇这个沉重后面怎么解决。
还有就是这个遗精，我之前也碰到这类瘀堵的病人用补之后产生郁热加重，出现遗精频率增加。我除了放弃这种方法外也没什么好办法，等着后面学习了。
我对他目前的状态的看法可能确实和你有些不同。也只是想讨论而已，究竟事实如何还得看后面怎么发展。我觉得他现在这种滋腻的补法加重了脾胃负担，所以水湿加重才会沉重无力，同时也出现胃消化变差胃口变差的情况。大便次数多量少我也觉得是脾胃弱的表现，排便困难也是湿热加重的表现，你可能理解为湿热从上往下行，也有可能吧。小便尿不尽我觉得是下焦郁热，这个郁不解很麻烦。

那就再和你分享下思路。
首先，心得之言：我以往只关注药物寒凉温热，酸苦甘辛咸，归经，也讲辛甘发散酸苦涌泄，后来才发觉肤浅，未识究竟；究竟者，药物对气机之升降出入的影响。
此案为例，一诊大便不爽，阴囊潮湿，下意识就车前子利之，后醒悟此热雍于上而气不下达，好像白虎汤有大便不爽的条文，且汗多不应利小便，故仅以寒降之，气乃下行，得见二诊之大小便；因其降，脾升之力不足，故现各种反复症状，当然邪气仍有，故眠差便不爽

 

[梦回杏林]

　　精神方面：精神稍好，困顿感有所减少。
　　身体方面：身体稍有沉重感，出汗情况好转，原先汗如雨下的情况较少，口中无苦感，喉中有痰感，不怎么想喝水，梨状肌综合征无明显变化，阴囊略有潮湿，身上脂肪粒无明显变化，早上锻炼时呼吸略费力，行走时手掌肉变僵硬的情况略微加重，有时起身时有脑充血感。
　　睡眠方面：入睡加快，但时时会醒，睡得深了一些，第一天有遗精。
　　消化方面：消化略微减弱，嗳气较少，没有出现烧心，晚饭后胸口略有紧缩感。
　　大小便方面：大便情况第一天为拉稀，后两天有时拉稀，不拉稀时略有拉不净感、排便略感困难，有些粘滞、拉完后肛门有辣辣的感觉，大便次数多，量少，喝完药后一般要拉；小便次数变多，量变多，总体颜色淡黄，尿分叉、尿不尽等这些原来就有的毛病无明显变化。

　　喉中有痰感，不怎么想喝水，阴囊略有潮湿，身上脂肪粒无明显变化，早上锻炼时呼吸略费力，行走时手掌肉变僵硬的情况略微加重，有时起身时有脑充血感。
　　这些症状提示痰湿盛。

　　“身上脂肪粒无明显变化”
　　“痰湿”和“血瘀”两种体质的人容易长“结节、息肉、脂肪瘤”之类的东西，尤其是“痰湿体质”。

　　对于身上“脂多、血少”的“尊荣人”，仲师用［黄芪桂枝五物汤］，而李东垣用［当归补血汤］(黄芪当归比例为5：1)，可见都是“补气生血法”。
　　楼主是“嗜好油腻”加上“运动强度达不到化掉这些油腻的水平”，从而痰脂堆积、化生湿热、困滞脾胃，经年日久所导致的“脾虚”和“血虚(舌质略淡)”。

　　而“血虚”又是“脾虚”的结果：阴血生化之力太弱。
　　对于这样的“血虚”，显然是“提高造血的能力”比“增添造血的材料”更为恰当。

　　入睡还算简单，通常20分钟吧，晚上11点多睡，半夜3点多会醒，后面其实就是自己强迫自己睡了，一直是半睡半醒到闹钟响，烧心好像没有，只是感觉胃里的东西顶到喉咙了，经常嗳气，感觉不消化难受。胃的问题大约有10年了，失眠可能还要早些，时好时坏的。
　　说起来您可能觉得好笑，我有种感觉，觉得10年前开始我整个人就“慢”了下来。

　　“慢”和“身重”的病机一样：“湿气”。
　　痰湿困脾10年以上了，病由气及血、由经入络，气血自然又虚又郁又瘀。

 

[梦回杏林]

　　造成身体沉重的就是熟地这些东西了。这种病例是挺头疼，看上去是虚像，但补起来却补不进去，弄了不好反而加重身体瘀堵湿阻。
　　我一直有个疑问，虚的病人靠药补真的能补好吗？他为什么会陷入当前这种虚的状态，如果单纯外因，那么戒除外因之后自己能不能恢复？如果不能自己恢复，用药补起来之后能否维持，还是会再度陷入虚的状态？这病的内因是什么，怎么去解决内因？
　　我觉得比较有启发的是赵绍琴治疗肾病的一些观点，他的理念就不是靠补，而是去解决病邪。即便用滋补药也不是重点，只是为了顶住驱邪药对正气的损伤。

　　个人也觉得“虚、郁、瘀”互结的，以疏通气血为主对补虚更有利。
　　“治乱”以“恢复秩序”为先为要。

　　慢性病大多是生活方式病，治疗效果的好与差，很大程度上取决于患者的生活方式(情绪、饮食、起居、劳逸)是否有所改变。
　　如果不属于“下猛药、用重剂”的情况，一天3次汤药加起来通常不超过600毫升，相当于一瓶饮料，这点药量所产生的药力，难以纠正“全天”的“大量不当饮食”及“不良情绪和行为”所导致的偏差。
　　据仝小林教授讲，用［葛根芩连汤］治疗“初发肥胖型II型糖尿病”，在降低“糖化血红蛋白”方面，按汉代一两等于现在3克用药时(葛根24克、黄芩9克、黄连9克、炙甘草6克、干姜1.5克)有效率与安慰剂相当(30%)，按汉代一两等于现在15克用药时(葛根120克、黄芩45克、黄连45克、炙甘草30克、干姜7.5克)有效率与西药“二甲双胍”平起平坐(80%)。

　　赵绍琴教授治疗肾病之所以药量不重而疗效卓著，除了“病机辨证”和“治法方药”上的功夫，更来自于他的“见病知源”和“生活方式干预”，他发现生活方式有严重问题的患者(当时经济条件差，这样的病人比例或许不是很高，而当今的患者中这样人比比皆是)，先要求其保证做到节制饮食和增加运动(并且给出量化的指标)，才会处方开药。
　　比如下面这个案例：
　　张某，男，22岁，某大学一年级学生。
　　1988年秋季参加军训后出现浮肿，经多次检查确诊为肾病综合征。尿蛋白持续++。住某医院治疗，先用激素冲击疗法，未见效果，反见严重的激素副作用症状。后加用环磷酰胺等免疫抑制剂，也无效。患者的父母都是医务工作者，深知肾病综合征大量尿蛋白流失的严重危害，同时，也深知丢蛋白补蛋白是肾病综合征的调养法宝。因此，他们为其于精心安排了高蛋白饮食谱，每天的饮食鱼、虾、肉、蛋、奶不断，平均每2~3天就要进食一只鸡，以补充营养，并强制其卧床休息，不得下床活动。他们为儿子做了他们认为应该做的一切，经此治疗一年有余，患者的病情更加严重，尿蛋白定性检查++++，24小时尿蛋白定量高达20多克，同时，其浮肿加剧，面色惨白，体力衰弱，几至不能下床行走。百般无奈之中，于1989年春请赵师会诊。
　　视其舌红苔腻垢厚，切其脉濡滑数，按之有力。
　　证属湿热蕴郁，热入血分，络脉瘀阻，因其食补太过，致使三焦不畅，气血壅滞。其诸般虚弱之症，非真虚也，乃“大实若赢”之象也，治当凉血化瘀、清化澎热、疏调三焦方法。遂令其停止进食一切蛋白食物，每天的主食也减量至3两。并要求患者进行户外活动，每天散步1至2小时，逐渐增加到3至4小时，当患者和父母明确表示能够做到时，赵师始为疏方如下：
　　荆芥、防风、白芷、独活、生地榆、炒槐花、丹参、茜草、焦三仙、水红花子、大腹皮、槟榔、大黄，水煎服，每日一剂。
　　两周后，尿蛋白开始下降，浮肿也开始渐渐消退。继之依上方随症加减治疗三个月，在患者的密切配合下，其尿蛋白完全转阴，浮肿全消，体力也大大增加，继续巩固治疗半年，停药观察。至今未复发。
　　【按】：这个病例清楚地说明了补蛋白和禁蛋白对肾病综合征尿蛋白流失的不同影响。起初，患者大量进食高蛋白食物，但并未能纠正其低蛋白血症，相反确加剧了尿蛋白的流失；后来，由于采用了低蛋白饮食配合中药综合治疗，其尿蛋白很快就得到了控制。从而说明了忌食高蛋白食物对于治疗慢性肾病消除尿蛋白是多么重要。

　　案例来源(本站)：《赵绍琴：水肿案》https://www.tcmbe.com/threads/426243/

 

[梦回杏林]

　　个人认为本虚标实的证候下扶正宜先考虑补脾气(参术等)和补肝血(归芍等)，但如果用药以升散为主而患者下焦亏虚比较重时要注意固肾防止“提脱”，可考虑“五味子、补骨脂”之类的药。
　　另外我觉得“舌根窄小”可能提示“肾气亏虚”较重，比如下面这种舌象：

 

[dcqy2046]

　　喉中有痰感，不怎么想喝水，阴囊略有潮湿，身上脂肪粒无明显变化，早上锻炼时呼吸略费力，行走时手掌肉变僵硬的情况略微加重，有时起身时有脑充血感。
　　这些症状提示痰湿盛。

　　“身上脂肪粒无明显变化”
　　“痰湿”和“血瘀”两种体质的人容易长“结节、息肉、脂肪瘤”之类的东西，尤其是“痰湿体质”。

　　对于身上“脂多、血少”的“尊荣人”，仲师用［黄芪桂枝五物汤］，而李东垣用［当归补血汤］(黄芪当归比例为5：1)，可见都是“补气生血法”。
　　楼主是“嗜好油腻”加上“运动强度达不到化掉这些油腻的水平”，从而痰脂堆积、化生湿热、困滞脾胃，经年日久所导致的“脾虚”和“血虚(舌质略淡)”。

　　而“血虚”又是“脾虚”的结果：阴血生化之力太弱。
　　对于这样的“血虚”，显然是“提高造血的能力”比“增添造血的材料”更为恰当。


　　“慢”和“身重”的病机一样：“湿气”。
　　痰湿困脾10年以上了，病由气及血、由经入络，气血自然又虚又郁又瘀。

谢谢老师的指点，

　　喉中有痰感，不怎么想喝水，阴囊略有潮湿，身上脂肪粒无明显变化，早上锻炼时呼吸略费力，行走时手掌肉变僵硬的情况略微加重，有时起身时有脑充血感。
　　这些症状提示痰湿盛。

　　“身上脂肪粒无明显变化”
　　“痰湿”和“血瘀”两种体质的人容易长“结节、息肉、脂肪瘤”之类的东西，尤其是“痰湿体质”。

　　对于身上“脂多、血少”的“尊荣人”，仲师用［黄芪桂枝五物汤］，而李东垣用［当归补血汤］(黄芪当归比例为5：1)，可见都是“补气生血法”。
　　楼主是“嗜好油腻”加上“运动强度达不到化掉这些油腻的水平”，从而痰脂堆积、化生湿热、困滞脾胃，经年日久所导致的“脾虚”和“血虚(舌质略淡)”。

　　而“血虚”又是“脾虚”的结果：阴血生化之力太弱。
　　对于这样的“血虚”，显然是“提高造血的能力”比“增添造血的材料”更为恰当。


　　“慢”和“身重”的病机一样：“湿气”。
　　痰湿困脾10年以上了，病由气及血、由经入络，气血自然又虚又郁又瘀。

谢谢老师指点！

 

[dcqy2046]

基本在预期内。加大清热苦降之力后，汗减尿多，邪亦下走，故便有辣感；同时脾胃之气仍弱，故消化胸紧手掌身重等出现反复；连续服药多剂，先停两天观察下，再上舌相

好的

 

[dcqy2046]

基本在预期内。加大清热苦降之力后，汗减尿多，邪亦下走，故便有辣感；同时脾胃之气仍弱，故消化胸紧手掌身重等出现反复；连续服药多剂，先停两天观察下，再上舌相

平人老师，我上传了舌照，您看看

 

[平人求本]

平人老师，我上传了舌照，您看看

这两天各方面情况如何

 

[dcqy2046]

这两天各方面情况如何

出汗多了一些，嗳气多了一些(这两个比较明显)，醒的次数多了些(准确的说是昨天，前天挺好的)，困的时候多了些，上午呼吸有些费劲，也很困，特别是吃完早餐后。尿的次数有些多，不过原先就是有尿频。今天早上被尿憋醒，但是尿量不是很多。别的没什么变化。

 

[平人求本]

柴胡12黄芩9半夏9生姜9党参15桂枝6淮小麦24黄芪12茯苓9白术6生龙牡各15(先煎)酸枣仁15(打粉服)砂仁6大黄6川楝子6丹皮9薏仁24益智仁9熟地12芡实12山萸肉9枸杞12大枣3枚(掰开) 五剂 酸枣仁每次喝药时一起吃，煎服同前，此次重在睡眠

 

[dcqy2046]

柴胡12黄芩9半夏9生姜9党参15桂枝6淮小麦24黄芪12茯苓9白术6生龙牡各15(先煎)酸枣仁15(打粉服)砂仁6大黄6川楝子6丹皮9薏仁24益智仁9熟地12芡实12山萸肉9枸杞12大枣3枚(掰开) 五剂 酸枣仁每次喝药时一起吃，煎服同前，此次重在睡眠

好的，平人老师，龙牡是先煎半小时吗？
我煎药一般是煎两次，每次半小时，然后倒一起，分两次喝，这样对吧？

 

[平人求本]

好的，平人老师，龙牡是先煎半小时吗？
我煎药一般是煎两次，每次半小时，然后倒一起，分两次喝，这样对吧？

对

 

[dcqy2046]

对

药店说没有生牡蛎了，只有煅牡蛎，可以吗？

 

[平人求本]

药店说没有生牡蛎了，只有煅牡蛎，可以吗？

换石决明30,不要锻的，这个也先煎