内难探讨 《黄帝内经集解》补遗：《素问·生气通天论》第三

[岐黄炎后人]

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[FONT=仿宋]【清净则肉腠闭拒】程士德说：清净即心地洁净，不受外物干扰。言人能安静自养，则肌腠致密，足以抗御外邪的入侵。王冰注：“夫嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心，不妄作劳，是为清净。以其清净，故能肉腠闭，皮肤密，真正内拒，虚邪不侵。”[/FONT]

 

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【大风苛毒】程士德说：大风、苛毒义同，即毒烈的邪气。

 

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[FONT=仿宋]【病久则传化】张志聪说：病久者，邪留而不去也。传者，始伤皮毛，留而不去，则入于肌腠，留而不去，则入于经脉冲俞，留而不去，则入于募原脏腑。化者，或化而为寒，或化而为热，或化而为燥结，或化而为湿泻。

森立之说：案：此唯云“病”者，冒前文之“风”，而谓外邪也。传化者，谓邪气之所传正气之所化也。志聪说可从。[/FONT]

 

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[FONT=仿宋]【畜积】程士德说：积聚，蕴结。《淮南子·要略》：“被险而带河，四塞以为固，地利形便，畜积殷富。”畜，亦通“蓄”。

【故阳畜积病死】胡天雄说：此节前后都说阳气，不单用“阳”字，《吕氏春秋·古乐》“昔古朱襄氏之治天下也，多风而阳气畜积”，也是用的阳气，此处阳下疑脱“气”字。“阳邪畜积，隔塞不通”，这是《伤寒论》阳明腑实证的理论渊源。“隔者当写”，所以承气汤就成为主方了。1945年秋初，王某因远道回家患病，发热而大汗不止，小便时突然昏倒，来邀余诊。时余年少气盛，稍读书，不顾天时，不审病情，以为大汗如此，又见小便晕厥，当防虚脱，不知“腠理开，汗大泄”，正是暑热内盛之明证；治疗上又昧于“暑当与汗皆出，勿止”之戒，用张锡纯法以大剂龙骨、牡蛎、萸肉敛之。于是，汗止而大便闭结，舌面干燥无津，纵向出现光滑如白玉者两条，其时方阅《温病条辨》，不知是“阳气畜积”之病，又昧于“隔者当写”之理，以为大汗津伤之后，此证、此舌，增液汤真天造地设之方，于是以大剂生地、玄参、麦冬投之。服多贴，大便仍然不通，舌面仍然光滑无津，不知滋水救焚，不如急下存阴，于是束手谢不敏。病家乃至某寺，卜一神方，集姜、附、桂之大成，一服而口鼻皆衄，迁延日久，因以殒命。事经四十年，展读《内经》“不亟正治，粗乃败之”之句，迄今犹觉内疚。

金栋按：胡氏所述病案，若遇今日，定吃官司矣。[/FONT]

 

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[FONT=仿宋]【阳气当隔】丹波元简说：马云：“隔者，乖隔不通之谓也。”简按：隔，非噎隔之隔。王、马并引“三阳结谓之隔”。恐非也。

金栋按：伯坚先生认为“隔是便闭”，当指大便不通。与西医肠梗阻有“痛、呕、胀、闭”之“闭”义同。[/FONT]

 

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[FONT=仿宋]【不亟正治，粗乃败之】程士德说：亟(ji)，急速，赶快。正治，以正确的方法治疗。粗，粗工。指医疗水平低劣的医生。败之，指病情发展，恶化。《素问直解·卷一》注：“申明当隔者，若既病则当泻，苟不亟泻而正治之，犹粗工之败乃事。”

【粗】森立之说：“粗”字对“正”字而成语，谓粗工也。

金栋按：工，古代对包括医者在内的各种具有技艺之长者的总称，故古代医者可谓工。《说文·酉部》“医，治病工也”正谓此。所以有《难经·六十一难》“问而知之谓之工”、《邪气脏腑病形》篇“问其病，知其处，名曰工”之说法。由于医工诊治技术之不同，故有“上工”、“中工”、“下工”之分。如《邪气脏腑病形》篇说：“故善调尺者，不待于寸；善调脉者，不待于色。能参合而行之者，可以为上工，上工十全九；行二者，为中工，中工十全七；行一者，为下工，下工十全六。”据《内经》通篇内容分析，“粗”与“工”对字成语。如《灵枢·九针十二原》篇有“粗之暗乎，妙哉工独有之”，《顺气一日分为四时》篇有“顺者为工，逆者为粗”，《官能》篇有“粗之所不见，良工之所贵”。可见“粗”尚未至“工”也。上文有“良医弗为”，则“良医”即为“良工”。“良工弗为”应与“粗乃败之”对文成语。若依森氏说“谓粗工也”、依马莳说“下工为粗”者等，或为“下工”之下也。[/FONT]

 

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[FONT=仿宋]【阳气者，一日而主外】杨上善说：夫阳者，生气也；阴者，死气也。故阳气一日而主外，阴气一夜而主内。

程士德说：一日，指白昼。此指卫气白天行于阳二十五周。王冰：“昼则阳气在外，周身行二十五度。”[/FONT]

 

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[FONT=仿宋]【平旦人气生，日中阳气隆，日西阳气已虚，气门乃闭】杨上善说：一日分为三时，平旦人气始生，为少阳也。日中人气隆盛，为太阳也。日西人气始衰，卫虚阳也。阳气衰也。

程士德说：人气，即人身阳气，与后二句中之“阳气”合。隆，王冰：“隆，犹高也，盛也。”虚，疏松，减少。气门，玄府也，即汗孔。人与自然相应，平旦日初升，故人身阳气始生；日中日当午，故人身阳气隆盛；日西日渐落，故人身体表阳气减少而疏松，因而汗孔开始关闭，以防外邪侵袭。

赵洪钧说：洪钧按：高校教参(指程士德说)这段解释有严重错误，主要是最后一句。日西而阳气已虚，不是人体体表阳气减少，而是全身都少。这时也不是体表疏松，而是致密。这样才能汗孔闭。其实，尽管日西之后阳气渐少，却还是阳气固秘于外——体表。临床上把异常多汗，叫做阳虚或表虚，就是因为阳气不能固秘于外而汗孔大开。(赵洪钧著，金栋补注《内经时代补注》)

金栋按：日西阳气已虚，张介宾说“至日暮则阳气之门闭”，与赵先生说“不是人体体表阳气减少，而是全身都少。这时也不是体表疏松，而是致密。这样才能汗孔闭”义同，可谓“一语天然万古新”，从而点醒梦中人，甚确。

【气门】郭霭春说：指汗孔言。谓“气门”者，是说汗从肺气而宣发也。[/FONT]

金栋按：《集解》引王冰说“气门谓玄府”，而所谓“玄府”，指看不见的微细小孔。森立之说：“玄者，幽微之极，目亦不能见之谓也。汗空微眇，非人目所能见之，故名曰玄府也。”

 

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[FONT=仿宋]【是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露】王冰说：皆所以顺阳气也。阳出则出，阳藏则藏。暮阳气衰，内行阴分，故宜收敛，以拒虚邪。扰筋骨则逆阳精耗，见雾露则寒湿具侵。

森立之说：案：“无扰筋骨”“无见雾露”者，前句言内强力动作，伤阳气。后句言外御风寒，外部者也。[/FONT]

 

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[FONT=仿宋]【形乃困薄】高世栻说：形乃困顿、虚薄而为病。

郭霭春说：困薄，谓憔悴虚损。《广雅·释言》：“困，悴也。”《吕氏春秋·仲夏》高注：“薄犹损也。”

金栋按：薄(音搏bo)，(形体)薄弱，单薄，引申为虚损、减少。困薄，郭氏说“谓憔悴虚损”，与张介宾说“劳困衰薄”义同。而杨上善说“病困迫于身。薄，迫也”，非是。[/FONT]

 

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[FONT=仿宋]【阴者，藏精而起亟也】王冰说：亟，数也。

汪昂说：起者，起而应也。外有所召，则内数起以应也。如外以顺召，则心以喜起而应之。外以逆召，则肝以怒起而应之之类也。

丹波元简说：起亟也。简按：数说未知孰是，汪解似易晓焉，且王意亦似当然。

胡天雄说：起亟，《太素》作“极起”。张注：“亟，气也。”又云：“诸书释为数字，全无意义。”天雄按：王云：“亟，数也。”故清·汪昂亦云：“数起以应之。”释亟为气，于字书无据，则汪注“数起以应之”，其义似胜。然阴者藏精而数起，终觉牵强不顺。详王注《阴阳别论》引此，作“阳者卫外而为固，阴者藏神而内守”，则王冰本人亦以“起亟”之义不明，故改为内守也。吴本作“阴者藏精而为守”，大概也是据此而改的。

程士德说：阴者，指属阴的五脏。《太素》杨上善说：“五藏藏精。”起亟，亟(qi)，屡次，再；起亟，即亟起，义为屡次起来。《素问集注·卷一》注：“阴者主藏精，而阴中之气，亟起以外应。”汪机《读素问钞》说：“起者，起而应也。”阴者，藏精而起亟也，意为五脏所藏之精气，不断地起而与阳气相应。

金栋按：《集解》引文“作极，训中”解，似不当。又亟字，见《四气调神大论》补遗。[/FONT]

 

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[FONT=仿宋]【阳者，卫外而为固也】《阴阳应象大论》：阴在内，阳之守也。阳在外，阴之使也。

张志聪说：阳者，主卫外，而为阴之固也。

程士德说：阳气为阴精固密于外，使阴不外泄。[/FONT]

 

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[FONT=仿宋]【脉流薄疾，并乃狂】胡天雄说：张云：“并者阳邪入于阳分，谓重阳也。”天雄按：意即两阳相并也。一青年，初以“心动过速”请诊，察其面部发红，唇舌色绛，脉则滑数有力，知为心胃火盛所致，乃书苦寒降泄之品与之。患者服药数帖即停，其母虑其体虚，杀鸡并以温补药炖之以服。未几，因事拂意，遂发狂病，怒骂殴人，不避亲疏，乃入某精神病院住院近半年之久，而脉证如故。余以为脸红舌绛即“阴不胜其阳”之表现，心动过速、脉数有力，即所谓“脉流薄疾”也，鸡为肝畜，最能助火，又加温补药炖之以服，鸡与温补药均为阳性药也，本为阳病，又加阳药，正是阳邪入于阳分之意，并乃狂，不亦宜乎？乃投柴胡龙牡汤加减泻火豁痰，一服而效，服七十余剂不再发。

程士德说：薄，迫也。脉流薄疾，经脉中的气血流动疾迫快速。《类经·疾病类·五》：“薄，气象迫也。疾，急数也。并者阳邪入于阳分，谓重阳也，阴不胜阳则阳邪盛，故当为阳脉阳证之外见者如此。”《素问经注节解·卷一》：“并，合并也，即前阳积之谓。”阳分所赅甚广，阳脉、阳位等皆其谓也。意为阳邪入于阳分，阳热过剩，于是发为狂证。与《难经·二十难》“重阳者狂”义合。也有将“并”直接释为“盛实”的，如王冰注：“并，谓盛实也。狂，谓狂走或妄攀登也。阳并于四肢则狂。《阳明脉解》曰：‘四肢者，诸阳之本也，阳盛则四肢实，实则能登高而歌也。热盛于身，故弃衣欲走也。’夫如是者，皆为阴不胜其阳也。”两说相同。[/FONT]

 

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[FONT=仿宋]【阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通】高世栻说：阳不胜其阴，阴寒盛也。阴寒盛则五脏气争。争，彼此不和也。五脏气争，则九窍不通，盖两目者，肝之窍；两耳者，心之窍；两鼻者，肺之窍；口者脾之窍；前后阴者，肾之窍也。

胡天雄说：本篇论点以阳气为主，阴不胜其阳，是阳亢；阳不胜其阴是阳衰。阳衰故五藏气争，争者争此阳气也。五藏阳衰故九窍不通，所谓“五官者，五藏之阅也”。

金栋按：高氏说“两耳者，心之窍”，当本于《金匮真言论》“南方赤色，入通于心，开窍于耳”。 今《内经》遗留的五脏开窍不统一，是两汉学者(包括医家)看法始终不一的痕迹。《灵枢·五阅五使》：“五官者，五藏之阅也。……鼻者，肺之官；目者，肝之官；口唇者，脾之官；舌者，心之官；耳者，肾之官。……以候五藏。”而目前中医公认的五官窍配属五脏是：肝在窍为目，心在窍为舌，脾在窍为口唇，肺在窍为鼻，肾在窍为耳与二阴。[/FONT]

 

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[FONT=仿宋]【陈阴阳】丹波元简说：张云：“犹言铺设得所，不使偏胜也。”吴云：“陈，设也。”简按：王、陈读循，未详所据。

胡天雄说：马云：“陈示营卫藏府。”天雄按：《灵·小针解》：“易陈者，易言也。”训陈为言。可见陈当是陈述之意，《礼·表记》：“事君欲谏不欲陈。”注：‘陈，谓言其过于外也。”

郭霭春说：“陈”有“道”(讲说的意思)义，见《汉书·哀帝纪》颜注。反复讲说阴阳，就是使人了解养生，必先法于阴阳。[/FONT]

 

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[FONT=仿宋]【筋脉和同】程士德说：和同，和睦同心之省文，意为和调。筋脉和同，即筋脉和调。

郭霭春说：和同，同义复词。即筋脉舒和的意思。[/FONT]

 

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[FONT=仿宋]【气立如故】森立之说：案：《说文》：“立，住也。”因考“气立”者，谓以气独立也。人人无病，长生端然而立身者，皆因阳气之充满也。此气有所亏欠，则不能正立身，所云起居不安也。“气立”二字，宜如此解，诸注皆未明了，张介宾稍得解矣。

胡天雄说：“气立”的含义，杨、马皆避而不谈，王训“真气独立”，张训“人受天地之气以立命”，时贤郭霭春《素问校注语译》云：“立字应该反训，作行讲。”天雄按：《五常政大论》“根于外者名曰气立，气止则化绝”，彼处所指虽不同，但以气止与气立对文，则立字反训，义自贴切。

程士德说：气，此指人身正气。立，“行”也。《吕氏春秋·贵因》：“如秦者立而有车也。”高诱注：“立，犹行也。”气立如故，指人身正气运行正常。

郭霭春说：“立”字应该反训，作“行”讲。见《吕氏春秋·贵因》高注。本句是说气之运行正常。

金栋按：有学者指出，郭氏将“立”字反训释为“行”，不当。应遵王注“真气独立”之说。许学东说：“毕沅《新校正》云：‘古者车皆立称，故云立，与下坐字对文，注非也(指高诱注)。……王注把‘气立如故’的‘气’训为‘真气’是确切的，应当予以肯定。这里的‘气’跟本经前文‘气之削也’的‘气’相同，即‘正真之气’。正气、真气是同一个意思，也就是通常所说的元气。人体有病，真气便会削弱，人体恢复，真气也就恢复正常，这是自然之理。”(许学东.医古文知识.1993年第1期)若不将《吕览》高注作为书证，径直将“立”字作反训释为“行”义，据经旨，按胡氏说“义自贴切”，可从。

又，据范登脉《素问校补》考证，立、位古同字。气立，就是分至启闭之气居其位。气立如故，就是四时八节居位正常。范氏说乃以天论之，以季节气候论之，与本段论述人体之生理、病理及病证不符，不可从也。[/FONT]

 

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[FONT=仿宋]【风客淫气】森立之说：谓风邪客于身，而淫渍阳气也。与《至真要大论》“风淫所胜”文例同。

胡天雄说：《新校正》引全元起注云：“淫气者，阴阳之乱气也。因其相乱而风客之则伤精，精伤则邪入于肝也。”此注可从。但这里淫气是“风客”的基础，是风邪伤肝的内在原因。淫气就是精气内乱，故风邪得而客之，非风客而后伤精。《灵·贼风》篇的“血气内乱”，《四时刺逆从》的“正气内乱”，《阴阳清浊》的“清浊相干，名曰乱气”，皆可参考。产生淫气的原因，，是多方面的。生活上的惊恐恚劳、起居失度(见《经脉别论》)，针刺上的逆四时而乱气(见《四时刺逆从》)。皆是其例。

程士德说：客，《素问经注节解·卷一》：“客者，人来自外之称，风自外来，故亦曰客也。”风客，此指风邪侵袭人体。淫，蔓延、渐进的样子。气，此当指肝脏所藏之精气。风客淫气，义为风邪侵袭，蔓延扩散到肝脏。《素问集注·卷一》：“风木之邪，内通肝气，肝主藏血，肝气受邪，则伤其血矣。”[/FONT]

 

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[FONT=仿宋]【精乃亡，邪伤肝也】森立之说：精乃亡，谓风邪伤阳气，则阴精遂亡少也。邪伤肝，谓邪已入血分也。后三节“因而”二字，并冒于“风客淫气”四字而说出也。与前文“开阖不得，寒气从之”下四节，并受上文同例。

胡天雄说：历来注家都误解精为男性的精液，故杨云：“施精不已，故精亡也。”志云：“阴寒精自出也。”这里必须弄清楚的是“精乃亡，邪伤肝”，精和邪是对举的，精指五藏精气，代表人体正气，邪指邪气，这里具体指风邪。《通评虚实论》：“邪气盛则实，精气夺则虚。”《评热病论》：“是邪却而精胜也。”《调经论》：“精气自伏，邪气散乱。”《灵·官针》篇：“无令精出，独出其邪气。”都是精、邪对举，可以为证。古代医家认为风邪伤人，首先不过是一个寒热表证，《脉要精微论》：“风成为寒热。”一般是不会内伤五藏的，《灵·邪气藏府病形》：“身之中于风也，不必动藏。”只有人体正气内乱，精气自伤，外邪才能乘虚入侵，叫做“阴阳俱感，邪乃得往”《灵·邪气藏府病形》，叫做“邪之所凑，其气必虚”《评热病论》。此处内有淫气，外加风客，就是阴阳俱感、气虚邪凑的写照，所以造成了风邪伤肝的严重后果。释为“施精不已”、“精自出”等都是错误的。[/FONT]