论大柴胡汤乃和解剂非泻下剂，兼析经方大黄量效病位主证关系

[梦回杏林]

恽铁樵：“凡研究药物，当从伤寒论方药入手，其次金匮，再次千金。不由此道，纵记千万验方，徙增魔障。”
--《黄仕沛经方亦步亦趋录》冯世纶序

 

[梦回杏林]

　　不是一用大黄就是泻下，经方中大黄时常用来凉血解毒、活血化瘀。《神农本草经》说：“大黄下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新……”
　　［茵陈蒿汤］中既无大枣之缓、也无姜夏之温，大黄同样用的是“二两”，但其效并非泻下，而是化瘀去黄、凉血退热，仲师明言：“瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也。”

 

[中医那些事]

发热，恶心呕吐，腹痛，心烦。
大柴胡汤的主证。
前两症说明少阳有邪，后两症说明阳明受累。
条文不要看得太机械，症状是不断变化的。
伤寒呕多，虽有阳明病而不可下之。
这句话你理解吗？呕多，腹痛，便秘，心烦这几条也都符合大柴胡汤，可为什么不能下？

 

[梦回杏林]

发热，恶心呕吐，腹痛，心烦。
大柴胡汤的主证。
前两症说明少阳有邪，后两症说明阳明受累。
条文不要看得太机械，症状是不断变化的。
伤寒呕多，虽有阳明病而不可下之。
这句话你理解吗？呕多，腹痛，便秘，心烦这几条也都符合大柴胡汤，可为什么不能下？

呕是少阳病的主证，呕多说明病邪主要还在少阳，
阳明证只是少阳病的一个兼证，或者居于次要地位的合病，所以当从和解少阳而治，
少阳未解，阳明腑实未成，如果此时攻下，主要还在半表半里的邪气就会完全内陷，故不可攻下。

那个问诊帖中，我举这条确实不当，
不过我也只是说宜斟酌，不是不一定不能用酒大黄，
因为从舌照上看未见血瘀之证；从大便不成型、一日一次，也看不出有阳明腑实或者积滞不畅。

现在想来，从清利少阳胆腑热结的角度来看，也可用酒大黄，
但他服用黄连、苦参、黄芩、蝉衣、女贞子、丹参等寒药之后胃更不舒服且出现肠鸣，
而从舌上看热象又确实不盛，不知是不是假象。

谢谢老师提示、指点，学习了。

 

[刘军]

这个是和与下的合法，灵活运用的范例。根据病势来确定和少阳多还是下多。