问诊单
一、一般情况:
姓名：某某某 性别： 男 年龄：23 职业： 婚否：否(有女友)
身高 ：152 体重 ：42kg 胖瘦：瘦 面色：黄
籍贯： 湖南 联系:18666149375
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？(上腹胀痛，可以感觉到凸出来，有时下腹会凹进去，不知道是不是叫做胃痉挛？然后就是心悸，呼吸困难，深呼吸心窝那边一块都痛，感觉像堵住了一样！然后就是吃完早餐特别不舒服，有点打嗝不过是往肚子里面咽的那种，恶心，反胃，想吐，大便早几天是黑色的还便秘，目前是呈水样状拉稀，这个是胃气上逆吗？)
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？(去年就有了，不过只是上腹胀而已！)
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ (阑尾炎，已转慢性，吃过中药，两年未发作，现在还有肾结石，我也是醉了，不知道是不是人懒还是怎么的，看见不痛就没怎么吃药！)
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?(发病时头晕，四肢发抖，有时候说不了话，情绪激动的话会全身发麻，心跳加快，呼吸困难！做过脑部ct，以及血常规，以及验过甲亢一切正常)
治疗经过,所用中西药?见效情况.
(无)
四、 既往史:以前患过哪种疾病?(阑尾炎)
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.(父肾炎，偏瘫，不知道遗不遗传)
个人嗜好:抽烟，偶喝酒，喜辣
性格喜恶:暴躁
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?(没有感冒，有时自己感觉有点发热，冬天怕冷夏天怕热，平常的话应该是怕热！)
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否？(出汗，时间不定，突然一下会额头冒汗)
3、头痛,头晕?(头晕)
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?(四肢乏力)
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?(小便尿不尽、尿黄，目前大便呈水样状！)
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?(胃胀痛，饭量减少，不喜饮水，但是口渴，不喜饮水可能是习惯！饮水较少)
7、胸闷,心悸,气短与否?(胸闷气短心慌)
8、耳聋?鼻塞?(无)
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?(多梦，天天做，嗜睡)
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?(皮肤偏黄，头皮屑多)
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)(等下上图)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
(未曾把脉)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？
(痰多，呈泡沫状，早起口苦，早几天还口臭，口里都是血腥味，有时会大量出血，跟涌泉一样，然后就是两肋隐痛！)taobao 安苒养生馆，中医保健治疗，中医大学毕业自主创业，健康咨询，有意者taobao私聊，非诚勿扰！
