内科医案 脉沉细，但欲寐病案

[陈医师]

如果是一般寒证，可如真武用生姜、芍药改善微循环。
如果是血瘀痰阻的影响，就算把血中的水利干了，那脑积液未必会消失，那脚轻度水肿未必会好。
所以我说：“纯净水”一般是不会蓄水的。

说得很好，该患者病情复杂，先有肺结核病的虚劳病基，后有脑部疾病的髄海蒙塞，又有脾胃病的运化不力，绝非易辨易治，大家一起讨论是一个很好的办法。

 

[梦回杏林]

如果是一般寒证，可如真武用生姜、芍药改善微循环。
如果是血瘀痰阻的影响，就算把血中的水利干了，那脑积液未必会消失，那脚轻度水肿未必会好。
所以我说：“纯净水”一般是不会蓄水的。
该患者是：
脉沉细、少苔、痰少、大便燥结

　　黄老师说得在理，我是觉得可以加用茯苓来行水，但得和其它药配伍，用量也适中即可、不宜过大。
　　有血瘀，痰阻，自当选用川芎、半夏等活血祛痰药，若要用参等扶正，量宜小。

 

[唐融儿]

说得很好，该患者病情复杂，先有肺结核病的虚劳病基，后有脑部疾病的髄海蒙塞，又有脾胃病的运化不力，绝非易辨易治，大家一起讨论是一个很好的办法。

此案诊断报告极为详细：
神志清，精神疲，简单对答，思维定向准确，无烦躁不安，双眼睑无淤青，双瞳等圆等大，直径约2.5mm，光反射灵敏，头皮未触及肿胀，无压痛，鼻腔、口腔无活动性出血，双侧乳突区无压痛，未见淤斑，双侧外耳道无异常分泌物。
---这里面没有一点是肾水上逆的指征。
该患者心率低是宗气虚弱所致，并非肾水凌心。

 

[梦回杏林]

此案诊断报告极为详细：
神志清，精神疲，简单对答，思维定向准确，无烦躁不安，双眼睑无淤青，双瞳等圆等大，直径约2.5mm，光反射灵敏，头皮未触及肿胀，无压痛，鼻腔、口腔无活动性出血，双侧乳突区无压痛，未见淤斑，双侧外耳道无异常分泌物。
---这里面没有一点是肾水上逆的指征。
该患者心率低是宗气虚弱所致，并非肾水凌心。

黄老师的分析有理！

 

[中医那些事]

承蒙教诲，又温习了一遍条文。没发现该患者适用真武和猪苓汤，当然也不适用你楼上开列的“猪苓汤”。
我没到你的境界，恕不奉陪。

我可没说用猪苓汤，只不过体会方义罢了。

 

[中医那些事]

《古今名医方论》卷3录赵羽皇：“真武一方，为北方行水而设。用三白者，以其燥能治水，淡能伐肾邪而利水，酸能泄肝木以疏水故也。附子辛温大热，必用为佐者何居？盖水之所制者脾，水之所行者肾也，肾为胃关，聚水而从其类。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主？故脾家得附子，则火能生土，而水有所归矣；肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄矣。更得芍药之酸，以收肝而敛阴气，阴平阳秘矣。若生姜者，并用以散四肢之水而和胃也。”

 

[陈医师]

这个水肿积液都只是局部的，而且积水不多，血中反而津亏，大剂茯苓会竭其津、亡其血。
这个积液和水肿应该用川芎来化，将组织液中的水调到血液中来，而不是利尿。

按西医理论，这个水肿，是低蛋白血症造成，补充血浆蛋白可以短期纠正。与中医气虚有关。

 

[无量山人]

咱经常说的是“夯实下焦”。

言之有理，念念不忘。

 

[梦回杏林]

按西医理论，这个水肿，是低蛋白血症造成，补充血浆蛋白可以短期纠正。与中医气虚有关。

　　陈老师说得对，蛋白质能“络合”大量的水分子，以维持血液的渗透压，保持血容量；
　　血清中缺乏白蛋白，就好像血液中少了“凝胶”类的物质，吸收不了细胞组织中本应回收的水，也锁不住血液中自身本应保持的水，造成“组织水肿”＋“血容量低”这样“两坏”的局面。
　　血液中的液态的，游离的蛋白质才是真正的“阴津”，能提高血清白蛋白的药就有“滋阴利水”的作用。

　　中药是大复方，单味药也含有多种有效成份，一个功效，往往是多种机制共同作用的结果。
　　茯苓利水渗湿的功效，可能不仅仅是促进肾脏泌尿所产生的，还和它健脾助运的作用有所关联，即茯苓可以促进组织中瘀水积液的吸收、入血、回流。
　　刚才搜索了一下茯苓功效的现代研究，发现百度学术上有这样的报道：
　　《茯苓对脾虚水湿内停大鼠的健脾利水药效物质研究》
　　(出版源《世界中医药》, 2015, 10(12):1859-1867)
　　“茯苓水煎液、乙酸乙酯组分和多糖组分能显著提高脾虚后大鼠体重。除醇洗组分外茯苓其他拆分组分能显著提高大鼠血清白蛋白水平。”

　　http://www.baidu.com/s?wd=%DC%F2%DC%DF+%D1%AA%C7%E5%B0%D7%B5%B0%B0%D7
　　http://xueshu.baidu.com/s?wd=paperu...脾利水药效物质研究&tn=SE_baiduxueshu_c1gjeupa&ie=utf-8

 

[梦回杏林]

脉沉细，但欲寐病案
患者：赵某板，男，69岁。凤塘镇人，因突发头晕，恶心、呕吐2天而入院治疗。既往有肺结核病史8年，曾于慢性病站治疗(具体情况不详)。1年前因脑外伤后在潮州市人民医院行双侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术，术后一般情况尚可。入院查体：丅：36.5度C，P：46次/分，R：18次/分，BP：115/65mmHg。头颅五官见专科情况，胸廓未见损伤畸形，双上肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，心率46次/分，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常存在，四肢见专科情况。
专科情况：神志清，精神疲，简单对答，思维定向准确，无烦躁不安，双眼睑无淤青，双瞳等圆等大，直径约2.5mm，光反射灵敏，头皮未触及肿胀，无压痛，鼻腔、口腔无活动性出血，双侧乳突区无压痛，未见淤斑，双侧外耳道无异常分泌物，颈稍抵抗，克布征阴性，颈椎无压痛、叩击痛，活动度尚可，四肢活动自如，各关节活动度尚可，双下肢轻度水肿，四肢肌张力正常，各生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：头颅、胸部CT提示：1、考虑右侧额部少量硬膜下积液，脑萎缩。2、右上肺及左肺肺结核(以纤维、增殖、钙化灶为主)，右肺上叶及左下肺结核瘤，左肺上叶节段性肺毁损并多发支扩。3、左肺下叶结节状软组织影，结核瘤？新生物？4、肝内多发囊肿。腹部B超：1、肝内多发囊肿，2、慢性胆囊炎，3、前列腺钙化灶，心脏彩B：心脏结构未见明显异常。痰结核菌未找到。胃镜：1、糜烂性胃炎。2、食管炎。生化检查：白蛋白，30g/L。(余从略)。
出院时诊断：1、右额部硬膜下积液。2、脑萎缩。3、糜烂性胃炎。4、食管炎。5、低蛋白血症。6、肺结核。
5月28日初诊，现症：终日头晕，嗜睡，偶有咳嗽，咳少量泡沫痰，感恶心，不思食，胃脘不适，大便秘。舌淡白，少苔。六脉沉微细。处方：附子片6克、干姜5克、甘草6克、熟地24克、黄芪15克、白术20克、桂枝6克、白芍10克、大枣五枚、生姜三片、石菖蒲10克、海螵蛸10克、浙贝10克、元胡10克、陈皮6克。五剂，每天1剂，水煎服。
6月2日复诊，自觉诸症略有改善，乏力，但欲寐仍然存在，食欲不振，大便秘，2天1次，便干量少。舌质淡，少苔，脉沉细。处方：附子片10克、干姜5克、甘草6克、石菖蒲10克、白术30克、黄芪30克、桂枝6克、白芍10克、当归10克、生姜三片、大枣五枚、海螵蛸10克、浙贝10克、元胡10克、陈皮6克。五剂，
体会：该患者病证十分复杂，但在临床上我抓住了脉沉细，但欲寐的特殊症状，以少阴病论冶，用四逆汤温肾回阳；抓住虚劳诸不足的状况，用黄芪建中汤加入；抓住胃不适症状加入乌贝散等。这个病人应该属于难治案，故在此与大家一起研讨。

　　我也按自己的分析思路冒昧组一个方子：［真武汤］合［苓桂术甘汤］合［半夏厚朴汤］加黄芪

　　茯苓15克，白芍15克，生姜15克，白朮15克，炮附子6克，桂枝9克，炙甘草6克，半夏9克，厚朴6克，紫苏叶3克，黄芪15克

 

[zhongyi684055]

呵呵，头晕，呕吐，但欲寐，脉沉细。

脉沉细，但欲寐病案
患者：赵某板，男，69岁。凤塘镇人，因突发头晕，恶心、呕吐2天而入院治疗。既往有肺结核病史8年，曾于慢性病站治疗(具体情况不详)。1年前因脑外伤后在潮州市人民医院行双侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术，术后一般情况尚可。入院查体：丅：36.5度C，P：46次/分，R：18次/分，BP：115/65mmHg。头颅五官见专科情况，胸廓未见损伤畸形，双上肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，心率46次/分，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常存在，四肢见专科情况。
专科情况：神志清，精神疲，简单对答，思维定向准确，无烦躁不安，双眼睑无淤青，双瞳等圆等大，直径约2.5mm，光反射灵敏，头皮未触及肿胀，无压痛，鼻腔、口腔无活动性出血，双侧乳突区无压痛，未见淤斑，双侧外耳道无异常分泌物，颈稍抵抗，克布征阴性，颈椎无压痛、叩击痛，活动度尚可，四肢活动自如，各关节活动度尚可，双下肢轻度水肿，四肢肌张力正常，各生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：头颅、胸部CT提示：1、考虑右侧额部少量硬膜下积液，脑萎缩。2、右上肺及左肺肺结核(以纤维、增殖、钙化灶为主)，右肺上叶及左下肺结核瘤，左肺上叶节段性肺毁损并多发支扩。3、左肺下叶结节状软组织影，结核瘤？新生物？4、肝内多发囊肿。腹部B超：1、肝内多发囊肿，2、慢性胆囊炎，3、前列腺钙化灶，心脏彩B：心脏结构未见明显异常。痰结核菌未找到。胃镜：1、糜烂性胃炎。2、食管炎。生化检查：白蛋白，30g/L。(余从略)。
出院时诊断：1、右额部硬膜下积液。2、脑萎缩。3、糜烂性胃炎。4、食管炎。5、低蛋白血症。6、肺结核。
5月28日初诊，现症：终日头晕，嗜睡，偶有咳嗽，咳少量泡沫痰，感恶心，不思食，胃脘不适，大便秘。舌淡白，少苔。六脉沉微细。处方：附子片6克、干姜5克、甘草6克、熟地24克、黄芪15克、白术20克、桂枝6克、白芍10克、大枣五枚、生姜三片、石菖蒲10克、海螵蛸10克、浙贝10克、元胡10克、陈皮6克。五剂，每天1剂，水煎服。
6月2日复诊，自觉诸症略有改善，乏力，但欲寐仍然存在，食欲不振，大便秘，2天1次，便干量少。舌质淡，少苔，脉沉细。处方：附子片10克、干姜5克、甘草6克、石菖蒲10克、白术30克、黄芪30克、桂枝6克、白芍10克、当归10克、生姜三片、大枣五枚、海螵蛸10克、浙贝10克、元胡10克、陈皮6克。五剂，
体会：该患者病证十分复杂，但在临床上我抓住了脉沉细，但欲寐的特殊症状，以少阴病论冶，用四逆汤温肾回阳；抓住虚劳诸不足的状况，用黄芪建中汤加入；抓住胃不适症状加入乌贝散等。这个病人应该属于难治案，故在此与大家一起研讨。

呵呵，很明显的阴虚之证。痰饮为患。咱认为在原来的方子上重用熟地，加人参，车前，牛膝。即可。愚见，供参考。

 

[陈医师]

　　我也按自己的分析思路冒昧组一个方子：［真武汤］合［苓桂术甘汤］合［半夏厚朴汤］加黄芪

　　茯苓15克，白芍15克，生姜15克，白朮15克，炮附子6克，桂枝9克，炙甘草6克，半夏9克，厚朴6克，紫苏叶3克，黄芪15克

很好的思路，

 

[陈医师]

呵呵，头晕，呕吐，但欲寐，脉沉细。

呵呵，很明显的阴虚之证。痰饮为患。咱认为在原来的方子上重用熟地，加人参，车前，牛膝。即可。愚见，供参考。

有道理。

 

[梦回杏林]

脉沉细，但欲寐病案
患者：赵某板，男，69岁。凤塘镇人，因突发头晕，恶心、呕吐2天而入院治疗。既往有肺结核病史8年，曾于慢性病站治疗(具体情况不详)。1年前因脑外伤后在潮州市人民医院行双侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术，术后一般情况尚可。入院查体：丅：36.5度C，P：46次/分，R：18次/分，BP：115/65mmHg。头颅五官见专科情况，胸廓未见损伤畸形，双上肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，心率46次/分，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常存在，四肢见专科情况。
专科情况：神志清，精神疲，简单对答，思维定向准确，无烦躁不安，双眼睑无淤青，双瞳等圆等大，直径约2.5mm，光反射灵敏，头皮未触及肿胀，无压痛，鼻腔、口腔无活动性出血，双侧乳突区无压痛，未见淤斑，双侧外耳道无异常分泌物，颈稍抵抗，克布征阴性，颈椎无压痛、叩击痛，活动度尚可，四肢活动自如，各关节活动度尚可，双下肢轻度水肿，四肢肌张力正常，各生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：头颅、胸部CT提示：1、考虑右侧额部少量硬膜下积液，脑萎缩。2、右上肺及左肺肺结核(以纤维、增殖、钙化灶为主)，右肺上叶及左下肺结核瘤，左肺上叶节段性肺毁损并多发支扩。3、左肺下叶结节状软组织影，结核瘤？新生物？4、肝内多发囊肿。腹部B超：1、肝内多发囊肿，2、慢性胆囊炎，3、前列腺钙化灶，心脏彩B：心脏结构未见明显异常。痰结核菌未找到。胃镜：1、糜烂性胃炎。2、食管炎。生化检查：白蛋白，30g/L。(余从略)。
出院时诊断：1、右额部硬膜下积液。2、脑萎缩。3、糜烂性胃炎。4、食管炎。5、低蛋白血症。6、肺结核。
5月28日初诊，现症：终日头晕，嗜睡，偶有咳嗽，咳少量泡沫痰，感恶心，不思食，胃脘不适，大便秘。舌淡白，少苔。六脉沉微细。处方：附子片6克、干姜5克、甘草6克、熟地24克、黄芪15克、白术20克、桂枝6克、白芍10克、大枣五枚、生姜三片、石菖蒲10克、海螵蛸10克、浙贝10克、元胡10克、陈皮6克。五剂，每天1剂，水煎服。
6月2日复诊，自觉诸症略有改善，乏力，但欲寐仍然存在，食欲不振，大便秘，2天1次，便干量少。舌质淡，少苔，脉沉细。处方：附子片10克、干姜5克、甘草6克、石菖蒲10克、白术30克、黄芪30克、桂枝6克、白芍10克、当归10克、生姜三片、大枣五枚、海螵蛸10克、浙贝10克、元胡10克、陈皮6克。五剂，
体会：该患者病证十分复杂，但在临床上我抓住了脉沉细，但欲寐的特殊症状，以少阴病论冶，用四逆汤温肾回阳；抓住虚劳诸不足的状况，用黄芪建中汤加入；抓住胃不适症状加入乌贝散等。这个病人应该属于难治案，故在此与大家一起研讨。

唐老师分析得很好，复诊时已减去熟地。

　　陈老师好，我仔细看了患者病历，又查了相关资料，有点新的看法和疑问：

　　1、患者“突发头晕，恶心、呕吐”的症状可能是颅内压增高所致，而非胃肠道有积滞或者动力不足的反应，因为“腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常存在”，这种情况是否属于中医辨证的“肾阳虚，水邪上逆”？

　　2、西医常用利尿＋肾上腺皮质激素来治疗颅内压增高综合症。肾上腺皮质激素能改善血脑屏障，降低其通透性，加强对水、电解质代谢的调节功能，稳定细胞膜功能和减轻细胞膜的损害；改善局部脑血流量，减轻病变区周围水肿；减少脑脊液生成；增强非特异性抗炎和解毒作用。应用肾上腺皮质激素时，应注意有无禁忌症，如溃疡病、糖尿病等，因其有抑制免疫机能，合并感染者慎用。

　　3、地黄具有对抗地塞米松对“垂体-肾上腺皮质”系统的抑制作用，促进肾上腺皮质激素的合成，并能防止肾上腺皮质萎缩。

　　4、对“垂体-肾上腺皮质”系统，有保护和增强作用的药物，我检索了一下，还有：麦冬、玉竹、鳖甲、水牛角、人参、甘草、淫羊藿、巴戟天等。

　　5、患者有“多发支扩、糜烂性胃炎、食管炎”，肾上腺皮质激素升高是否对这些症状有不良影响？

　　6、熟地这味药用不用，什么时候用(缓急)，用多大剂量，是不是还可以斟酌一下？

　　一点愚见，可能没有什么用，冒昧了。

 

[陈医师]

　　陈老师好，我仔细看了患者病历，又查了相关资料，有点新的看法和疑问：

　　1、患者“突发头晕，恶心、呕吐”的症状可能是颅内压增高所致，而非胃肠道有积滞或者动力不足的反应，因为“腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常存在”，这种情况是否属于中医辨证的“肾阳虚，水邪上逆”？

　　2、西医常用利尿＋肾上腺皮质激素来治疗颅内压增高综合症。肾上腺皮质激素能改善血脑屏障，降低其通透性，加强对水、电解质代谢的调节功能，稳定细胞膜功能和减轻细胞膜的损害；改善局部脑血流量，减轻病变区周围水肿；减少脑脊液生成；增强非特异性抗炎和解毒作用。应用肾上腺皮质激素时，应注意有无禁忌症，如溃疡病、糖尿病等，因其有抑制免疫机能，合并感染者慎用。

　　3、地黄具有对抗地塞米松对“垂体-肾上腺皮质”系统的抑制作用，促进肾上腺皮质激素的合成，并能防止肾上腺皮质萎缩。

　　4、对“垂体-肾上腺皮质”系统，有保护和增强作用的药物，我检索了一下，还有：麦冬、玉竹、鳖甲、水牛角、人参、甘草、淫羊藿、巴戟天等。

　　5、患者有“多发支扩、糜烂性胃炎、食管炎”，肾上腺皮质激素升高是否对这些症状有不良影响？

　　6、熟地这味药用不用，什么时候用(缓急)，用多大剂量，是不是还可以斟酌一下？

　　一点愚见，可能没有什么用，冒昧了。

这样的讨论很好，很有启发性，患者入院时，确实有考虑过颅內压升高可能，但他的呕吐是先有恶心而后才出现呕吐，呕吐也不是喷射性的，虽有颅脑外伤史，但我们考虑的还有胃食管的因素和脑血循环的不足，所以用了一般止呕药和改善脑循环的药物后，呕吐症状得到缓解。至于熟地加入问题，我还是有所疑虑。

 

[梦回杏林]

这样的讨论很好，很有启发性，患者入院时，确实有考虑过颅內压升高可能，但他的呕吐是先有恶心而后才出现呕吐，呕吐也不是喷射性的，虽有颅脑外伤史，但我们考虑的还有胃食管的因素和脑血循环的不足，所以用了一般止呕药和改善脑循环的药物后，呕吐症状得到缓解。至于熟地加入问题，我还是有所疑虑。

　　哦，原来主要是“胃食管的因素和脑血循环的不足”。
　　［苓桂术甘汤］对改善“椎-基底动脉供血不足”引起的眩晕症状有明确的作用。


　　《苓桂术甘汤加味治疗椎-基底动脉供血不足-眩晕79例》　　
　　http://journal.9med.net/qikan/article.php?id=71707
　　【摘要】 目的 观察用补脾制水，降逆平冲法治疗椎-基底动脉供血不足-眩晕的疗效。 方法 选用苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、焦白术、甘草)加味治疗椎-基底动脉供血不足-眩晕79例。 结果 有效率100%。 结论 用苓桂术甘汤加味治疗椎-基底A供血不足-眩晕，方证相符，效如桴鼓。　　


　　百度搜索“苓桂术甘汤　椎-基底动脉供血不足　眩晕”：
　　http://www.baidu.com/s?wd=%DC%DF%B9...%F6%B9%A9%D1%AA%B2%BB%D7%E3%A1%A1%D1%A3%D4%CE

 

[陈医师]

　　哦，原来主要是“胃食管的因素和脑血循环的不足”。
　　［苓桂术甘汤］对改善“椎-基底动脉供血不足”引起的眩晕症状有明确的作用。


　　《苓桂术甘汤加味治疗椎-基底动脉供血不足-眩晕79例》　　
　　http://journal.9med.net/qikan/article.php?id=71707
　　【摘要】 目的 观察用补脾制水，降逆平冲法治疗椎-基底动脉供血不足-眩晕的疗效。 方法 选用苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、焦白术、甘草)加味治疗椎-基底动脉供血不足-眩晕79例。 结果 有效率100%。 结论 用苓桂术甘汤加味治疗椎-基底A供血不足-眩晕，方证相符，效如桴鼓。　　


　　百度搜索“苓桂术甘汤　椎-基底动脉供血不足　眩晕”：
　　http://www.baidu.com/s?wd=%DC%DF%B9...%F6%B9%A9%D1%AA%B2%BB%D7%E3%A1%A1%D1%A3%D4%CE

很好，很有参考价值，

 

[中医那些事]

理念不一样，方法就不一样。
有关真

《古今名医方论》卷3录赵羽皇：“真武一方，为北方行水而设。用三白者，以其燥能治水，淡能伐肾邪而利水，酸能泄肝木以疏水故也。附子辛温大热，必用为佐者何居？盖水之所制者脾，水之所行者肾也，肾为胃关，聚水而从其类。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主？故脾家得附子，则火能生土，而水有所归矣；肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄矣。更得芍药之酸，以收肝而敛阴气，阴平阳秘矣。若生姜者，并用以散四肢之水而和胃也。”

生姜可以散痰水，茯苓有制节之功，不完全是健脾。
泽泻和白术相配就是泽泻汤，《金匮要略》中治的是支饮，支饮的典型症状就是眩晕和心下的不适，至于原因条文里很简单没怎么解释，但是真武汤这方子里却给了很好的诠释，因为呕吐和振振欲擗地都是眩晕和心下支饮证的症状加重，所以真武汤证是泽泻汤证症状的进一步加重，是饮邪上逆变成了水邪上逆。
仲景先师聪慧过人，他在这仅两味药的方子中加上了附子这是为了温心阳，暖肾阳以增加水的气化使水邪有出路，然后加了茯苓，茯苓色白甘淡不仅健脾还可入肺，使肺的制节之功发挥作用让水邪受肺金所制不至泛滥。然后是加了白芍，白芍是味可入阴的药，它不仅可护阴还可从阳，护阴是避免正常的阴液受病邪所累，从阳是因为它也可以行水，行阴中之水。生姜历来都可以行痰水，既然这个病是泽泻汤证的加重那么病人身上有痰水也是很正常的。
这个病例您如果看到便秘和舌上少苔就要用滋阴药那势必使邪气存内不得外出，须知阳主阴从，阳气足了，阴自然就恢复了。病邪没了，人的正气才会充足。
您的病案我也看了不少，感觉上西医的思路多，中医整体的辨证不是太充分，容易受局限，治疗顽疾时可能疗效一般。
我说话比较直，不喜欢人云亦云，有些不周的地方还请见谅。得罪了。

 

[梦回杏林]

理念不一样，方法就不一样。
有关真

生姜可以散痰水，茯苓有制节之功，不完全是健脾。
泽泻和白术相配就是泽泻汤，《金匮要略》中治的是支饮，支饮的典型症状就是眩晕和心下的不适，至于原因条文里很简单没怎么解释，但是真武汤这方子里却给了很好的诠释，因为呕吐和振振欲擗地都是眩晕和心下支饮证的症状加重，所以真武汤证是泽泻汤证症状的进一步加重，是饮邪上逆变成了水邪上逆。
仲景先师聪慧过人，他在这仅两味药的方子中加上了附子这是为了温心阳，暖肾阳以增加水的气化使水邪有出路，然后加了茯苓，茯苓色白甘淡不仅健脾还可入肺，使肺的制节之功发挥作用让水邪受肺金所制不至泛滥。然后是加了白芍，白芍是味可入阴的药，它不仅可护阴还可从阳，护阴是避免正常的阴液受病邪所累，从阳是因为它也可以行水，行阴中之水。生姜历来都可以行痰水，既然这个病是泽泻汤证的加重那么病人身上有痰水也是很正常的。
这个病例您如果看到便秘和舌上少苔就要用滋阴药那势必使邪气存内不得外出，须知阳主阴从，阳气足了，阴自然就恢复了。病邪没了，人的正气才会充足。
您的病案我也看了不少，感觉上西医的思路多，中医整体的辨证不是太充分，容易受局限，治疗顽疾时可能疗效一般。
我说话比较直，不喜欢人云亦云，有些不周的地方还请见谅。得罪了。

先生对伤寒金匮的领悟真是深刻，钦佩，学习了。

经典就是经典，认真研读、实践运用，可以大大提高临床疗效。

我个人认为诊断以“六经辨证为主、多纲辨证为辅、现代医学为参”比较好。

 

[梦回杏林]

这样的讨论很好，很有启发性，患者入院时，确实有考虑过颅內压升高可能，但他的呕吐是先有恶心而后才出现呕吐，呕吐也不是喷射性的，虽有颅脑外伤史，但我们考虑的还有胃食管的因素和脑血循环的不足，所以用了一般止呕药和改善脑循环的药物后，呕吐症状得到缓解。至于熟地加入问题，我还是有所疑虑。

这种情况我觉得就不宜加熟地了。

《苓桂术甘汤加味治疗椎-基底动脉供血不足-眩晕79例》
这个资料里面重用了桂枝(30-40克)，所以疗效高达100%：
http://journal.9med.net/qikan/article.php?id=71707
治疗方法 ：采用苓桂术甘汤为基本方随证略事加减:茯苓20g，桂枝40g，焦白术15g，甘草10g。湿邪偏胜者加泽泻30g，恶心者加半夏10g，每日1剂，水煎，早晚分2次温服，病情较重者，每日3剂。

另外(邓伟，钟宇芳［中山大学附一院］)有一篇《苓桂术甘汤加昧治疗“椎-基底动脉供血不足”性眩晕》的论文
药味的用量和比例是按照的是张仲景《金匮要略》原方：
一、治疗组：苓桂术甘汤加味，药物组成：茯苓12克、桂枝9克、白术6克、天麻15克、炙甘草6克、泽泻12克。
二、对照组：［全天麻胶囊］
疗效虽稍差，但仍然显著，总有效率77.78%.
治疗组痊愈16例,显效14例,好转12例,无效3例,总有效率93.33%,
对照组痊愈13例,显效12例,好转10例,无效10例,总有效率77.78%.经过统计学处理,两者有明显差异(P<0.01).
http://wenku.baidu.com/link?url=hXs...K1rfARoLUKo4QPUqKOHPhcRaUzHVITCUQ7maZARBAxLua