内科医案 脉沉细，但欲寐病案

[唐融儿]

我反复推导了一番，按我的思路拟了个方，略供参考：
炙草30干姜15附子10红參10鹿角胶10 五味子10半夏10枳实10白术15川芎15

三七9浙贝3海鳔肖3五灵脂3肉桂粉3

 

[陈医师]

我反复推导了一番，按我的思路拟了个方，略供参考：
炙草30干姜15附子10红參10鹿角胶10 五味子10半夏10枳实10白术15川芎15

三七9浙贝3海鳔肖3五灵脂3肉桂粉3

很好，谢谢！

 

[灼灼芳华]

脾肾阳虚,痰湿淤起,中土不疏达,金无所养则气虚金伤.三焦水道不调,积液`囊肿`糜烂等等变生他症也.肾衰根弱,土反侮木,非短时之寒也.

 

[陈医师]

脾肾阳虚,痰湿淤起,中土不疏达,金无所养则气虚金伤.三焦水道不调,积液`囊肿`糜烂等等变生他症也.肾衰根弱,土反侮木,非短时之寒也.

说得有理。

 

[中医那些事]

少阴病，但欲寐。有呕，

脉沉细，但欲寐病案
患者：赵某板，男，69岁。凤塘镇人，因突发头晕，恶心、呕吐2天而入院治疗。既往有肺结核病史8年，曾于慢性病站治疗(具体情况不详)。1年前因脑外伤后在潮州市人民医院行双侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术，术后一般情况尚可。入院查体：丅：36.5度C，P：46次/分，R：18次/分，BP：115/65mmHg。头颅五官见专科情况，胸廓未见损伤畸形，双上肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，心率46次/分，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常存在，四肢见专科情况。
专科情况：神志清，精神疲，简单对答，思维定向准确，无烦躁不安，双眼睑无淤青，双瞳等圆等大，直径约2.5mm，光反射灵敏，头皮未触及肿胀，无压痛，鼻腔、口腔无活动性出血，双侧乳突区无压痛，未见淤斑，双侧外耳道无异常分泌物，颈稍抵抗，克布征阴性，颈椎无压痛、叩击痛，活动度尚可，四肢活动自如，各关节活动度尚可，双下肢轻度水肿，四肢肌张力正常，各生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：头颅、胸部CT提示：1、考虑右侧额部少量硬膜下积液，脑萎缩。2、右上肺及左肺肺结核(以纤维、增殖、钙化灶为主)，右肺上叶及左下肺结核瘤，左肺上叶节段性肺毁损并多发支扩。3、左肺下叶结节状软组织影，结核瘤？新生物？4、肝内多发囊肿。腹部B超：1、肝内多发囊肿，2、慢性胆囊炎，3、前列腺钙化灶，心脏彩B：心脏结构未见明显异常。痰结核菌未找到。胃镜：1、糜烂性胃炎。2、食管炎。生化检查：白蛋白，30g/L。(余从略)。
出院时诊断：1、右额部硬膜下积液。2、脑萎缩。3、糜烂性胃炎。4、食管炎。5、低蛋白血症。6、肺结核。
5月28日初诊，现症：终日头晕，嗜睡，偶有咳嗽，咳少量泡沫痰，感恶心，不思食，胃脘不适，大便秘。舌淡白，少苔。六脉沉微细。处方：附子片6克、干姜5克、甘草6克、熟地24克、黄芪15克、白术20克、桂枝6克、白芍10克、大枣五枚、生姜三片、石菖蒲10克、海螵蛸10克、浙贝10克、元胡10克、陈皮6克。五剂，每天1剂，水煎服。
6月2日复诊，自觉诸症略有改善，乏力，但欲寐仍然存在，食欲不振，大便秘，2天1次，便干量少。舌质淡，少苔，脉沉细。处方：附子片10克、干姜5克、甘草6克、石菖蒲10克、白术30克、黄芪30克、桂枝6克、白芍10克、当归10克、生姜三片、大枣五枚、海螵蛸10克、浙贝10克、元胡10克、陈皮6克。五剂，
体会：该患者病证十分复杂，但在临床上我抓住了脉沉细，但欲寐的特殊症状，以少阴病论冶，用四逆汤温肾回阳；抓住虚劳诸不足的状况，用黄芪建中汤加入；抓住胃不适症状加入乌贝散等。这个病人应该属于难治案，故在此与大家一起研讨。

但欲寐，有呕，有水肿，还有积液。脉沉细，舌淡白。不知脸上什么颜色，是发黑还是晦暗？
这病是发于阴
制附子 茯苓 白术 泽泻 白芍 生姜
小便利者去茯苓，若呕者去附子，生姜加量至半斤
如若此病发于阳，也有呕和水肿就用
桂枝 茯苓 泽泻 猪苓 白术
哎！

 

[陈医师]

少阴病，但欲寐。有呕，

但欲寐，有呕，有水肿，还有积液。脉沉细，舌淡白。不知脸上什么颜色，是发黑还是晦暗？
这病是发于阴
制附子 茯苓 白术 泽泻 白芍 生姜
小便利者去茯苓，若呕者去附子，生姜加量至半斤
如若此病发于阳，也有呕和水肿就用
桂枝 茯苓 泽泻 猪苓 白术
哎！

面色晦暗，足部轻度水肿，

 

[中医那些事]

面色晦暗，足部轻度水肿，

虚是虚，可现在不能补，补也补不进去。
先祛邪，再谈补。
有水肿，积液，还是加茯苓吧。
这个病，药的剂量要大些，10g20g可能作用不大。
祝患者好运吧

 

[唐融儿]

虚是虚，可现在不能补，补也补不进去。
先祛邪，再谈补。
有水肿，积液，还是加茯苓吧。
这个病，药的剂量要大些，10g20g可能作用不大。
祝患者好运吧

这个水肿积液都只是局部的，而且积水不多，血中反而津亏，大剂茯苓会竭其津、亡其血。
这个积液和水肿应该用川芎来化，将组织液中的水调到血液中来，而不是利尿。

 

[唐融儿]

对于一般性阳气虚弱病人，我主张：以通为贵，以补为畏。
但此患年岁高，病程久，多脏腑同病，自身修复能力极差，不补不行。

 

[中医那些事]

这个水肿积液都只是局部的，而且积水不多，血中反而津亏，大剂茯苓会竭其津、亡其血。
这个积液和水肿应该用川芎来化，将组织液中的水调到血液中来，而不是利尿。

那您还真要仔细理解一下真武汤的方义。
同理，您还可以再理解一下猪苓汤的方义。
看看医圣是怎么组的方怎么立的法。
不多说了

 

[梦回杏林]

这个水肿积液都只是局部的，而且积水不多，血中反而津亏，大剂茯苓会竭其津、亡其血。
这个积液和水肿应该用川芎来化，将组织液中的水调到血液中来，而不是利尿。

虚是虚，可现在不能补，补也补不进去。
先祛邪，再谈补。
有水肿，积液，还是加茯苓吧。
这个病，药的剂量要大些，10g20g可能作用不大。
祝患者好运吧

那您还真要仔细理解一下真武汤的方义。
同理，您还可以再理解一下猪苓汤的方义。
看看医圣是怎么组的方怎么立的法。
不多说了

　　虚处受邪，其症必实，祛邪即为扶正。

　　我觉得当务之急是恢复患者的循环系统功能、提高新陈代谢水平，让周身的水液运转起来，才能清瘀消痰，促进各组织的自我修复，这也许是更平和更有效的“补”。

　　茯苓利出去的只是水分和电解质，不是“血清白蛋白”等“真阴”和“真津”，血中的水分少了，血清浓度升高，在其它温阳通络扩脉升压药物的配合下，组织中潴溜的水分会自动渗透过来补充的，这样有利于把全身的状态“搞活”。只要有接近正常的饮食，保证钠钾等电解质的摄入，用茯苓之后应该不会有大的问题。

　　个见，仅供参考。

＝＝＝＝＝＝

附茯苓的【现代研究】

　　1．化学成分：本品含β- 茯苓聚糖，占干重约93 %，另含茯苓酸、蛋白质、脂肪、卵磷脂、胆碱、组氨酸、麦角甾醇等。

　　2．药理作用：茯苓煎剂、糖浆剂、醇提取物、乙醚提取物，分别具有利尿、镇静、抗肿瘤、降血糖、增加心肌收缩力的作用。茯苓多糖有增强免疫功能的作用。茯苓有护肝作用，能降低胃液分泌、对胃溃疡有抑制作用。

　　3．临床研究： 据报道，将茯苓和葱白捣碎敷于气海和关元穴上 ,上盖热水袋。治疗组产后尿潴留，疗效显著(菏泽医专学报2000，3：101)。用甲羧基茯苓多糖，肌注，治疗肝炎，有良效(中草药，1985, 4：43)。 另外，甲羧基茯苓多糖单独使用，或配合手术治疗、化疗、放疗，治各种恶性肿瘤，有增强体质，改善症状，减少放、化疗副作用，保护骨髓，改善肝、肾功能的效果(中西医结合杂志.1985,2：115)。茯苓还可用治斑秃、小儿秋季腹泻、内耳眩晕症，精神分裂症等。

 

[李荣伟]

李老师一席话，句句在理，读后使我顿开茅塞。三人行必有我师，这就是现实。临床实践经常这样，当我们自以为是找到治病捷径之时，我们见到的却是海市蜃楼。谢谢！

互相学习。

 

[李荣伟]

很有见地。不能忽视益肾。

咱经常说的是“夯实下焦”。

 

[梦回杏林]

　　除了半夏、茯苓、生姜，还有两味药我觉得不宜不用，就是桂枝和白芍这一对药。
　　桂枝和白芍是调节循环系统功能的“黄金搭档”，它们就像是人体血管网络上的两道闸门，或者说成是两个水泵。一个桂枝负责强心送血，一个白芍负责扩脉回血，一阳一阴，一推一拉，将整个循环系统的功能调动起来，使周身水液流转顺畅，提高身体的新陈代谢水平，促进各器官组织的濡养、清瘀和修复。

 

[陈医师]

　　除了半夏、茯苓、生姜，还有两味药我觉得不宜不用，就是桂枝和白芍这一对药。
　　桂枝和白芍是调节循环系统功能的“黄金搭档”，它们就像是人体血管网络上的两道闸门，或者说成是两个水泵。一个桂枝负责强心送血，一个白芍负责扩脉回血，一阳一阴，一推一拉，将整个循环系统的功能调动起来，使周身水液流转顺畅，提高身体的新陈代谢水平，促进各器官组织的濡养、清瘀和修复。

很好的分析，学习了。

 

[中医那些事]

真武汤的病机是肾阳虚，水邪上逆。作用是温阳行水，不是通阳行水。
和半夏，桂枝这类药有何相关？
有呕不是胃气上逆，而是水邪犯胃，用上半夏到可能徒耗津液。
用桂枝多是郁结之症，这才是通法。

 

[唐融儿]

那您还真要仔细理解一下真武汤的方义。
同理，您还可以再理解一下猪苓汤的方义。
看看医圣是怎么组的方怎么立的法。
不多说了

承蒙教诲，又温习了一遍条文。没发现该患者适用真武和猪苓汤，当然也不适用你楼上开列的“猪苓汤”。
我没到你的境界，恕不奉陪。

 

[梦回杏林]

真武汤的病机是肾阳虚，水邪上逆。作用是温阳行水，不是通阳行水。
和半夏，桂枝这类药有何相关？
有呕不是胃气上逆，而是水邪犯胃，用上半夏到可能徒耗津液。
用桂枝多是郁结之症，这才是通法。

谢谢先生详解分析，学习了。

 

[陈医师]

真武汤的病机是肾阳虚，水邪上逆。作用是温阳行水，不是通阳行水。
和半夏，桂枝这类药有何相关？
有呕不是胃气上逆，而是水邪犯胃，用上半夏到可能徒耗津液。
用桂枝多是郁结之症，这才是通法。

《古今名医方论》卷3录赵羽皇：“真武一方，为北方行水而设。用三白者，以其燥能治水，淡能伐肾邪而利水，酸能泄肝木以疏水故也。附子辛温大热，必用为佐者何居？盖水之所制者脾，水之所行者肾也，肾为胃关，聚水而从其类。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主？故脾家得附子，则火能生土，而水有所归矣；肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄矣。更得芍药之酸，以收肝而敛阴气，阴平阳秘矣。若生姜者，并用以散四肢之水而和胃也。”

 

[唐融儿]

　　虚处受邪，其症必实，祛邪即为扶正。

　　我觉得当务之急是恢复患者的循环系统功能、提高新陈代谢水平，让周身的水液运转起来，才能清瘀消痰，促进各组织的自我修复，这也许是更平和更有效的“补”。

　　茯苓利出去的只是水分和电解质，不是“血清白蛋白”等“真阴”和“真津”，血中的水分少了，血清浓度升高，在其它温阳通络扩脉升压药物的配合下，组织中潴溜的水分会自动渗透过来补充的，这样有利于把全身的状态“搞活”。只要有接近正常的饮食，保证钠钾等电解质的摄入，用茯苓之后应该不会有大的问题。

　　个见，仅供参考。

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附茯苓的【现代研究】

　　1．化学成分：本品含β- 茯苓聚糖，占干重约93 %，另含茯苓酸、蛋白质、脂肪、卵磷脂、胆碱、组氨酸、麦角甾醇等。

　　2．药理作用：茯苓煎剂、糖浆剂、醇提取物、乙醚提取物，分别具有利尿、镇静、抗肿瘤、降血糖、增加心肌收缩力的作用。茯苓多糖有增强免疫功能的作用。茯苓有护肝作用，能降低胃液分泌、对胃溃疡有抑制作用。

　　3．临床研究： 据报道，将茯苓和葱白捣碎敷于气海和关元穴上 ,上盖热水袋。治疗组产后尿潴留，疗效显著(菏泽医专学报2000，3：101)。用甲羧基茯苓多糖，肌注，治疗肝炎，有良效(中草药，1985, 4：43)。 另外，甲羧基茯苓多糖单独使用，或配合手术治疗、化疗、放疗，治各种恶性肿瘤，有增强体质，改善症状，减少放、化疗副作用，保护骨髓，改善肝、肾功能的效果(中西医结合杂志.1985,2：115)。茯苓还可用治斑秃、小儿秋季腹泻、内耳眩晕症，精神分裂症等。

如果是一般寒证，可如真武用生姜、芍药改善微循环。
如果是血瘀痰阻的影响，就算把血中的水利干了，那脑积液未必会消失，那脚轻度水肿未必会好。
所以我说：“纯净水”一般是不会蓄水的。
该患者是：
脉沉细、少苔、痰少、大便燥结