内科医案 脉沉细，但欲寐病案

[陈医师]

脉沉细，但欲寐病案
患者：赵某板，男，69岁。凤塘镇人，因突发头晕，恶心、呕吐2天而入院治疗。既往有肺结核病史8年，曾于慢性病站治疗(具体情况不详)。1年前因脑外伤后在潮州市人民医院行双侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术，术后一般情况尚可。入院查体：丅：36.5度C，P：46次/分，R：18次/分，BP：115/65mmHg。头颅五官见专科情况，胸廓未见损伤畸形，双上肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，心率46次/分，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常存在，四肢见专科情况。
专科情况：神志清，精神疲，简单对答，思维定向准确，无烦躁不安，双眼睑无淤青，双瞳等圆等大，直径约2.5mm，光反射灵敏，头皮未触及肿胀，无压痛，鼻腔、口腔无活动性出血，双侧乳突区无压痛，未见淤斑，双侧外耳道无异常分泌物，颈稍抵抗，克布征阴性，颈椎无压痛、叩击痛，活动度尚可，四肢活动自如，各关节活动度尚可，双下肢轻度水肿，四肢肌张力正常，各生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：头颅、胸部CT提示：1、考虑右侧额部少量硬膜下积液，脑萎缩。2、右上肺及左肺肺结核(以纤维、增殖、钙化灶为主)，右肺上叶及左下肺结核瘤，左肺上叶节段性肺毁损并多发支扩。3、左肺下叶结节状软组织影，结核瘤？新生物？4、肝内多发囊肿。腹部B超：1、肝内多发囊肿，2、慢性胆囊炎，3、前列腺钙化灶，心脏彩B：心脏结构未见明显异常。痰结核菌未找到。胃镜：1、糜烂性胃炎。2、食管炎。生化检查：白蛋白，30g/L。(余从略)。
出院时诊断：1、右额部硬膜下积液。2、脑萎缩。3、糜烂性胃炎。4、食管炎。5、低蛋白血症。6、肺结核。
5月28日初诊，现症：终日头晕，嗜睡，偶有咳嗽，咳少量泡沫痰，感恶心，不思食，胃脘不适，大便秘。舌淡白，少苔。六脉沉微细。处方：附子片6克、干姜5克、甘草6克、熟地24克、黄芪15克、白术20克、桂枝6克、白芍10克、大枣五枚、生姜三片、石菖蒲10克、海螵蛸10克、浙贝10克、元胡10克、陈皮6克。五剂，每天1剂，水煎服。
6月2日复诊，自觉诸症略有改善，乏力，但欲寐仍然存在，食欲不振，大便秘，2天1次，便干量少。舌质淡，少苔，脉沉细。处方：附子片10克、干姜5克、甘草6克、石菖蒲10克、白术30克、黄芪30克、桂枝6克、白芍10克、当归10克、生姜三片、大枣五枚、海螵蛸10克、浙贝10克、元胡10克、陈皮6克。五剂，
体会：该患者病证十分复杂，但在临床上我抓住了脉沉细，但欲寐的特殊症状，以少阴病论冶，用四逆汤温肾回阳；抓住虚劳诸不足的状况，用黄芪建中汤加入；抓住胃不适症状加入乌贝散等。这个病人应该属于难治案，故在此与大家一起研讨。

 

[无量山人]

辩证用药思路正确，少阴证为主。窃以为，二方不如首方。且应该加大药量。
妄言，仅供参考。

 

[陈医师]

辩证用药思路正确，少阴证为主。窃以为，二方不如首方。且应该加大药量。

谢谢！

 

[唐宋元明清]

阳气虚，不能运化水湿，水饮随气上犯，而不能下行，所以偶咳嗽有痰而大便干结，用药不能用熟地，过于滋腻，个人也认为应该四逆为主方，建中为辅方，但我的主张是多剂而小量，各各药量几克就行，越小越好，久病虚症最忌大药量。

 

[陈医师]

阳气虚，不能运化水湿，水饮随气上犯，而不能下行，所以偶咳嗽有痰而大便干结，用药不能用熟地，过于滋腻，个人也认为应该四逆为主方，建中为辅方，但我的主张是多剂而小量，各各药量几克就行，越小越好，久病虚症最忌大药量。

唐老师分析得很好，复诊时已减去熟地。

 

[阳春肽]

分享了老师。

 

[李荣伟]

谈一下自己的看法：
“抓住了……抓住……抓住……”，一个人的手有多大？看似什么都抓住了，其实是什么也没抓住。脉沉细，但欲寐，看似少阴病，当从少阴治，这叫抓主症吧？
临床常说治病要抓主症，既然“脉沉细，但欲寐”是主症，我们就要从“脉沉细，但欲寐”来入手治疗。
患者是69岁的老人，1年前因脑外伤后在潮州市人民医院行双侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术，辅助检查：头颅、胸部CT提示：考虑右侧额部少量硬膜下积液，脑萎缩。出院时诊断：右额部硬膜下积液、脑萎缩。现症：终日头晕，嗜睡，六脉沉微细。等，这些应该是我们要抓的主症。从症状分析，“头晕、嗜睡”应该是脑部血液循环不良，供血不佳，脑部缺氧所致。脑病，脑为髓海，治当补髓益髓。然肾主骨生髓，故此病的治疗当益肾填精生髓，兼以养血活血、通经活络。益肾也符合治少阴的主旨。

 

[唐宋元明清]

唐老师分析得很好，复诊时已减去熟地。

还有就是这个病，半夏这味药是不能少的。

 

[陈医师]

谈一下自己的看法：
“抓住了……抓住……抓住……”，一个人的手有多大？看似什么都抓住了，其实是什么也没抓住。脉沉细，但欲寐，看似少阴病，当从少阴治，这叫抓主症吧？
临床常说治病要抓主症，既然“脉沉细，但欲寐”是主症，我们就要从“脉沉细，但欲寐”来入手治疗。
患者是69岁的老人，1年前因脑外伤后在潮州市人民医院行双侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术，辅助检查：头颅、胸部CT提示：考虑右侧额部少量硬膜下积液，脑萎缩。出院时诊断：右额部硬膜下积液、脑萎缩。现症：终日头晕，嗜睡，六脉沉微细。等，这些应该是我们要抓的主症。从症状分析，“头晕、嗜睡”应该是脑部血液循环不良，供血不佳，脑部缺氧所致。脑病，脑为髓海，治当补髓益髓。然肾主骨生髓，故此病的治疗当益肾填生髓，兼以养血活血、通经活络。益肾也符合治少阴的主旨。

李老师一席话，句句在理，读后使我顿开茅塞。三人行必有我师，这就是现实。临床实践经常这样，当我们自以为是找到治病捷径之时，我们见到的却是海市蜃楼。谢谢！

 

[陈医师]

还有就是这个病，半夏这味药是不能少的。

好的，谢谢！

 

[无量山人]

谈一下自己的看法：
“抓住了……抓住……抓住……”，一个人的手有多大？看似什么都抓住了，其实是什么也没抓住。脉沉细，但欲寐，看似少阴病，当从少阴治，这叫抓主症吧？
临床常说治病要抓主症，既然“脉沉细，但欲寐”是主症，我们就要从“脉沉细，但欲寐”来入手治疗。
患者是69岁的老人，1年前因脑外伤后在潮州市人民医院行双侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术，辅助检查：头颅、胸部CT提示：考虑右侧额部少量硬膜下积液，脑萎缩。出院时诊断：右额部硬膜下积液、脑萎缩。现症：终日头晕，嗜睡，六脉沉微细。等，这些应该是我们要抓的主症。从症状分析，“头晕、嗜睡”应该是脑部血液循环不良，供血不佳，脑部缺氧所致。脑病，脑为髓海，治当补髓益髓。然肾主骨生髓，故此病的治疗当益肾填生髓，兼以养血活血、通经活络。益肾也符合治少阴的主旨。

很有见地。不能忽视益肾。

 

[无量山人]

唐老师分析得很好，复诊时已减去熟地。

减去熟地有何用意，不解。此处保留意见。

 

[无量山人]

阴阳互依，应该兼顾。李老板意见有理。

 

[梦回杏林]

好的，谢谢！

还有就是这个病，半夏这味药是不能少的。

　　我觉得“茯苓”这味药能引水下行，也可以考虑。
　　大便秘可能是血虚肠燥引起的，再加上气虚排便无力。

＝＝＝＝＝＝

　　小半夏加茯苓汤(半夏、生姜、茯苓)的止呕作用明显。

　　近代名医张锡纯曾治疗一位英国医生患顽固性呕吐，患者不能进食物多日，日本医生和美国医生共同会诊，呕吐依然不止，以为不救，遂决死生于张，张用半夏加茯苓生姜，一二服后奇效忽显，数日后竟然康复。令洋大夫赞叹不已。张锡纯所用的妙方，就是《金匮要略》中的小半夏加茯苓汤。

　　根据近代无锡名医张聿青的经验，本方对呕吐痰水的效果最好。《张聿青医案》记载：停饮呕吐，呕出物为黏痰涎水，且二便不利，脉象沉弦者，用制半夏2钱(6g)，云茯苓8钱(24g)，老生姜1钱(3g)，配来复丹1钱(3g)，药汁送下获愈。

　　此外，小半夏加茯苓汤治疗口中涌吐清涎，或口中常有唾液黏腻，时常恶心者也有效。

 

[陈医师]

　　我觉得“茯苓”这味药能引水下行，也可以考虑。
　　大便秘可能是血虚肠燥引起的，再加上气虚排便无力。

＝＝＝＝＝＝

　　小半夏加茯苓汤(半夏、生姜、茯苓)的止呕作用明显。

　　近代名医张锡纯曾治疗一位英国医生患顽固性呕吐，患者不能进食物多日，日本医生和美国医生共同会诊，呕吐依然不止，以为不救，遂决死生于张，张用半夏加茯苓生姜，一二服后奇效忽显，数日后竟然康复。令洋大夫赞叹不已。张锡纯所用的妙方，就是《金匮要略》中的小半夏加茯苓汤。

　　根据近代无锡名医张聿青的经验，本方对呕吐痰水的效果最好。《张聿青医案》记载：停饮呕吐，呕出物为黏痰涎水，且二便不利，脉象沉弦者，用制半夏2钱(6g)，云茯苓8钱(24g)，老生姜1钱(3g)，配来复丹1钱(3g)，药汁送下获愈。

　　此外，小半夏加茯苓汤治疗口中涌吐清涎，或口中常有唾液黏腻，时常恶心者也有效。

好的，谢谢参与研讨！

 

[唐宋元明清]

减去熟地有何用意，不解。此处保留意见。

患者年事已高，明显阳气不足，再加滋腻之品，增湿损阳则更加晕沉，潮湿之地本有一烛之火，骤然添薪必使火竭，用药必清温咸宜，滋腻助阳，阳必不复，先贤早有此论。还有，西医理论指导中医用药，药虽有效，很难除根。

 

[无量山人]

患者年事已高，明显阳气不足，再加滋腻之品，增湿损阳则更加晕沉，潮湿之地本有一烛之火，骤然添薪必使火竭，用药必清温咸宜，滋腻助阳，阳必不复，先贤早有此论。还有，西医理论指导中医用药，药虽有效，很难除根。

觉得应该兼顾补阴，才能更好的恢复阳气，当然要注意主要矛盾。如嫌熟地滋腻，可以考虑石斛一类。谢谢指导。

 

[唐融儿]

确实病很多，但造畔开端是在肺。
肺功能影响了交换，导致血氧浓度低，心率慢，自然会头晕。按中医说法就是阳虚、阳气不升。
但是现在有个更迫切的任务是胃肠功能，脉沉细、舌淡白少苔，这是阳虚燥寒便秘，当用四逆汤原方。四逆汤中，炙甘草量最重为30，意为先蓄水再温阳方能升脉，正适于本案增水行舟通便。亦可少服肉桂粉，促进肠道濡动。
还有就是胃，糜烂性胃炎，我认为宜加服散剂，田七、干姜、灵脂、墨鱼骨等。不把胃调好，什么药下去都是事倍功半。

 

[陈医师]

确实病很多，但造畔开端是在肺。
肺功能影响了交换，导致血氧浓度低，心率慢，自然会头晕。按中医说法就是阳虚、阳气不升。
但是现在有个更迫切的任务是胃肠功能，脉沉细、舌淡白少苔，这是阳虚燥寒便秘，当用四逆汤原方。四逆汤中，炙甘草量最重为30，意为先蓄水再温阳方能升脉，正适于本案增水行舟通便。亦可少服肉桂粉，促进肠道濡动。
还有就是胃，糜烂性胃炎，我认为宜加服散剂，田七、干姜、灵脂、墨鱼骨等。不把胃调好，什么药下去都是事倍功半。

分析得很好！

 

[陈医师]

觉得应该兼顾补阴，才能更好的恢复阳气，当然要注意主要矛盾。如嫌熟地滋腻，可以考虑石斛一类。谢谢指导。

很好，石斛滋肾养胃，是一味好药。