• 从2021年4月起，论坛网上药店重新开放！详情查看
  • 从2023年10月10日开始，华夏中医论坛启用备用域名tcmbe.com 详情查看
  • 关于论坛电子书等资源下载权限的说明！详情查看
  • 论坛官方2000人QQ群，欢迎加入！详情查看
  • 对所有可能涉及版权的资源，论坛均不再公开展示！详情查看

杏海拾零之~一起学妇科

慢性盆腔炎的产生大多数是在正气不足、即抵抗力低下的情况下，由于生活不洁、或外来因素的损伤而引起；也有一部分是因急性盆腔炎治疗不彻底转变而来。在急性和亚急性期，对于中医或西医而言，其诊断分型治疗都相对较易；而慢性盆腔炎因其证型参差复杂，起病时间较长，及其经带胎产的影响，在辨证、用药及治疗时间上都呈现出了中医所谓的“疑”、“难”之证。故而了解其发病机理，掌握其证侯特点，四诊合参辨证分型，灵活运用治疗方法，合理使用高效方药，绝大部分疑难问题即可迎忍而解。本人在其辨证上，始终抓住“虚”、“湿”、“瘀”三个证侯要点，经十余年临床不断治疗总结，绝大部分的慢性盆腔炎都存在其三种病因，也正符合“久病多虚”、“久病多瘀”、“夫带下俱是湿证”之理。
 
回复 59# 杏海拾零


领教，正背辨证施治七言歌，正好有这些案例实习
 
《内经》言：“正气内存，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。而妇女因为经、带、胎、孕、产的特殊生理特点，凡气血失和、脏腑功能失调，外来因素的直接介入，可间接或直接损伤冲任等脉，形成冲任的病理改变。又因为女子以血为用、以血为本，妇女的月经、妊娠、分娩、产褥、哺乳等生理活动，均以血为用，致使机体常处于阴血不足，气偏有余，气血相对不平衡的状态。《灵枢。五音五味》篇云：“妇女之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”故而妇女之病总以血病为多，血的不足又影响到气的病变，慢性盆腔炎之虚也不外气血不足之证，多见于脾气虚、肝血虚，穷必及肾，又肝肾同源，脾肾为先后天之本，而见肾阳虚之证。于证可见面色痿黄、或黯淡，易疲劳、或疲乏无力，头晕，手足麻木， 腰骶酸痛，畏寒肢冷，食欲不振，小腹下坠、于疲劳或经前、经期加重等等。治法上多采取健脾益气、补肝和血、温肾补阳或调和肝脾、滋补肝肾、脾肾同治等法，随证加减运用。
慢性盆腔炎的病因当中，湿邪是该病的重要致病因素，往往湿与瘀同时并举浸入于胞宫、胞络，导致冲任带脉的功能失调，故而绝大多数患者都可见带下增多或质的异常，而且多数患者经B超检查都提示盆腔积液的病状。从湿的产生与变化来讲，湿性重浊粘滞，易于下趋冲任脉，冲任一为“十二经之海”，一为“阴脉之海”，皆为多气多血之脏，又二脉均受后天之本脾胃的濡养，故脾胃的运化功能失调，水湿制约失常而泛滥，故《内经.百病始生篇》曰：“风雨则伤上，清湿则伤下”，也即湿邪起病或久之多趋于下。然湿有寒热之分，常随体内阳气之盛衰变化而热化、寒化，热化则为湿热，寒化则为寒湿。故《景岳全书》曰：“辨治之法，其要惟二，则一曰湿热，一曰寒湿，而尽之矣。”临床所见其慢性盆腔炎之湿，又以热化者为多，寒化者则较少，有时既使带下见清稀如水，又有恶寒之症，采取温阳化湿治疗后，往往易出现湿郁化热之现，临阵改弦易辙，清其湿热而好转。《医林绳墨》引丹溪言：“六气之中，湿热为病，十常八九”，故治慢性盆腔炎之湿，多重之于湿热，据证湿热者用苦寒清热利湿之法；寒热不显者，可甘淡渗湿以利之 ；确为寒湿者，以温阳化湿之法确为正治，但亦中病即止，务必治湿当健脾，脾运湿亦清。对于湿的辨证，临床除重视症状外，舌脉尤为重要，一般于舌的中根部可见其腻厚苔，即使没在明显的外在表现，绝大多数患者仍具有此舌象，治疗时就要侧重于利湿的治疗；从脉象来讲，即使有明显的湿证，也很难触到典型的濡脉，而滑脉的出现频率极其高，特别是双尺滑脉明显，且多沉细滑，这也符合“痰湿同源”之理。如果其双尺沉滑而应指明显者，多有盆腔积液的存在，并多伴有腰腹酸胀痛，经B超检查多可确诊，故舌脉的诊断可以在用药时做到有的放矢，能明显提高疗效。
 
慢性盆腔炎的致病因素到底是湿还是瘀为重呢？从理论上来讲，两者都相互影响，湿可致瘀、瘀可致湿。而本人觉得瘀的病变，才是慢性盆腔炎病情缠绵、久治难愈、及痛则不通的重要原因所在。证之临床无论属于何种证型，其瘀的病变或多或少总是存在于该病当中，本人在治疗当中活血化瘀法也始终贯串于整个治疗过程。故而在十几年临证中，极力重视慢性盆腔炎的活血化瘀治疗，瘀重者皆以活血化瘀为主，清热解毒利湿为辅，在治瘀方中又十分推荐王清任的血府逐汤，本方活血祛瘀而不伤血，解郁舒肝而不耗气，又集桃红四物汤和四逆散于一方，其活血祛瘀而不温，疏肝解郁而不燥，恰适合慢盆瘀生内热，肝郁气滞之病机；如湿热者加红藤、败酱草、白花蛇舌草；气虚者加黄芪、太子参；血热明显者加丹皮、栀子。至于瘀的病变，临床极易辨认，本来该病就以瘀的病变为主，只在查其瘀的轻重，病的缓急。除了典型的症状如经前腹痛加重、经来色黯有块、面色黯淡等，舌脉的辨别也极为重要，大多患者舌质暗或紫，舌下静脉明显增粗发紫，重者舌边有散在的瘀点，舌下瘀点明显；脉象多表现为弦、细、涩，而尺部独现涩时，其瘀血更重，大多数患者又存在了卵巢囊肿、子宫肌瘤、甚至癌变的可能，这时其舌象瘀的变化更大，着重以化瘀治疗为主更显重要。
由于急性盆腔炎来势急、病情重、转变快，往往都以西医治疗为主，受本室条件及现时医疗环境等因素影响，本人治疗此病病例有限，故着重以亚急性和慢性盆腔炎治疗经验为主介绍。
 
亚急性盆腔炎：临床所见多为急性盆腔炎迁延而来，或慢性盆腔炎急性发作均可按此型治疗。本人拟定常见证型多为：湿热蕴结、湿热瘀阻、肝郁化热三型。
1、湿热蕴结型：症见小腹胀痛明显，带下量多质粘色黄，或夹血丝，有气味；全身可见发热，口干或苦，身乏食减，舌质红，脉弦数。此型临床较易见，多见于流产或不洁宫腔手术后，病程较短，体质较好，呈现出“实”、“热”、“湿”、“瘀”的证侯。多由湿热损及于下焦、留滞冲带二脉而致。
止痛、祛湿方为首治，也是患者迫切希望解决的问题，故治以疏肝解毒、清热利湿为法。方多取四逆散、金铃子散和白头翁汤合方加减，药用：柴胡、赤芍、川楝子、玄胡、白头翁、黄连、黄柏、蓁皮、红藤、败酱草。
治湿热毒瘀有其法而无其成方，治法既明，方随法施，故用柴、芍疏肝活血止痛；金铃子散行气疏肝、活血止痛；白头翁汤清热解毒、凉血止带，移治湿热带下其效不凡；红藤、败酱妇科常用药对，相配而活血清热、解毒利湿，与白头翁三药皆重用至30克，起到重断截流的作用。常用加减法：瘀重者加丹参、红花；湿热重者，加栀子、龙胆草；小腹胀甚加枳壳、郁金。
 
抢个位置，第一时间拜读。
 
2、瘀阻湿热型：症见小腹以刺痛为主，带下量多，质浓稠，或黄或白，或少量带下，经来时腹痛更甚，经血黯红，血块较多，块下痛减；脉涩，或滑数，舌质红暗。此型也常见于流产后，或慢性盆腔炎急性发作期，病程稍长，体质一般，呈现出“瘀”、“湿”的证侯。多由瘀湿留滞胞络导致。
本型以瘀阻症状为主，治疗亦以活血化瘀为法，方用仿当归芍药散，药由：当归、丹参、苍术、赤芍、泽兰、土茯苓、黄柏七味药组成。常用加减法：瘀热重者加红藤、酒大黄；湿热明显可加败酱草、蒲公英、马齿苋；肝郁者加柴胡、郁金、青皮。
该方功专活血祛瘀、兼清热利湿，本方实脱胎于仲景当归芍药散，取当归活血养血、用丹参易川芎之辛温，助当归加强活血祛瘀之力；本症以瘀为重，故以赤芍易白芍，活血止痛，又可清热凉血；泽兰易泽泻，同为利水，但泽兰活血通经而利水，可助前药加强活血之力；苍术易白术，白术甘苦温，健脾益气，于本证脾虚不显，而以苍术燥湿健脾，脾清带自止；土茯苓易茯苓，土茯苓不仅利湿，又具清热解毒之功；黄柏清热燥湿而走下，配苍术又为二妙散，专清湿注下焦之病。合用而活血利湿之功尽在，旨在治其“瘀”、“热”、“湿”，与当归芍药散之“瘀”、“寒”、“湿”之证有异。故总在慢性盆腔炎瘀热湿证用仿归芍散，瘀虚湿证时用当归芍药散，明此而易于辨证，更易于用方，又不失其辨证之理。
 
3、肝郁血热：基本同于丹栀逍遥散所主症状，小腹胀痛为主，常伴经前乳房胀痛，情绪烦燥，多伴有月经不调，如经期提前，经色红、量多，头晕痛，口干，经前带下稍多，小腹胀痛甚；舌质红，苔薄黄，脉弦或数。病程稍长，体质善可，多伴有输卵管炎症、不完全性通畅或阻塞患者。多呈现出“热”、兼“瘀”的证侯。
治疗以丹栀逍遥散加减，药由：丹皮、栀子、柴胡、白芍、茯苓、甘草、当归、生地、枳壳组成。
该方疏肝解郁，养血清热为主，本证型临床常见，且可见于妇科各种病症中，故治以逍遥散疏肝解郁、健脾养血；丹皮泻血中伏火，山栀泻三焦郁火，导热下行；去白术，因虑甘温而守中助热，故再加生地以凉血，清血中之热；加枳壳理气，又合四逆散调和肝脾，其止痛之力显增。如热瘀证重，还可加红藤、败酱草加强清热活血之力。
 
请问老师，有很多人说不用背书，一边用一边就熟了。我不知道他们是怎么用的，一边临证，一边翻书吗？我理了个背书计划，请指正。非常感激你的指点背书顺序如下，共7项,背熟一项再背下一项。原则上一天一项：1 伤寒原文(每次10条,一边背一边看刘渡舟的讲稿及五版教材) 2中基(由中医五字经和夏问心的诊疗歌括摘录而成) 3妇科辨证要点(摘自辨证施治七言歌) 4金匮方歌括 5 温病条辨方歌括(孔祥琦) 6 内经知要(背秦伯未浅解中要求背的) 7复习药性歌决四百味
 
回复 69# yjpl


你好，关于中医的背读，是每个中医人必有的功课，因为中医本身就是一门传承医学，如果脑子里没有一定的中医知识储蓄量，临证时就会捉襟见肘，无从着手。就从方剂药味而言，方歌就是非背不可的，还有药味性能功效，有如排兵布阵，了如指掌方可应付自如。当然，能背的还是熟背为好，再结合临床实践应用，更会加深记忆和理解。我学中医始，也是天天时时背，该背的记录于小册存放于口袋，随时可以温习，现在也同样在背自己所需的知识，做中医这行，不能放松对知识的吸取，多花些时间于中医基础上，对临床是很有益处的。
 
回复 70# 杏海拾零


非常非常感谢老师的指点，让我坚定了背书打基础的信心。我会按照此计划扎实地把他背完。然后期望能在最后融会贯通临床加减使药要合。
 
慢性盆腔炎 病程较长，一般诊治日久病症仍在，多表现出“虚”的症状，本人拟定常见症型多为：气虚血瘀、气滞血瘀、寒湿瘀滞、肝虚脾湿四型。
气虚血瘀型：症见小腹胀痛，经前、经期尤剧，经色暗少，少量血块，带下常多，色白粘稠；全身可见疲乏无力，头晕痛、精神不振，面色痿黄，食欲不佳，或食后腹胀，大便不成型；舌质淡白，苔白腻，脉细缓或涩。本型临床多见，病程较长，体质较差，呈现出“虚”、“瘀”、“湿”的证侯，符合“久病多虚”、“久病多瘀”的理论，因脾虚瘀阻冲任、胞络而成。
治疗以补虚化瘀为主，方用归芪建中汤加减，药由当归、黄芪、桂枝、赤芍、白芍、茯苓、白术、甘草组成。常用加减法：瘀易化热，常加红藤、败酱、丹皮；瘀血明显者，可合桂枝茯苓丸；脾虚明显者，可加党参、山药；小腹胀痛明显，可加玄胡、香附；经来血块多，可加丹参、蒲黄；带下量多，合易黄汤。
此型虚可致瘀，瘀可致虚，慢性盆腔炎皆存在“虚”和“瘀”，故治疗时多抓住此两点病机，随证辨证用药，效者甚多。故治疗以益气健脾、活血通络，临床验证用归芪建中汤加减极为效验。《金匮。妇人杂病脉证篇。腹痛》：“妇人腹中痛，小建中汤主之”。所论妇人腹痛，因中焦脾胃虚寒所致，用建中汤意在建中培土，补气生血、使脾胃健运，气血流畅，则腹痛自已。用归芪，实再取归芪建中汤温补气血，缓急止痛；方中加茯苓、白术，意即合四君子汤，健脾利湿;赤白芍同用，即可活血、又可和营止痛。瘀重者常合桂枝茯苓丸，即本方加丹皮、桃仁，合而活血通络，健脾利湿。
 
看了老师写的，很有用。之前在我们这里的医院，看过几个中医，但是每个说法都不一样，让我不知道该相信哪一位的诊断。可以咨询老师病例么？希望得到帮助，谢谢
 
2、气滞血瘀型：症多见小腹刺痛，腰酸胀，经前腹痛加重，经色黯红，血块多，块下痛稍减，带下可有可无；面色黯黑、多黄黑斑，身疲乏力，精神不振，多伴有不孕；舌质黯，脉细、或细弦、或细涩。本型临床较多见，病程长，多见于流引产后，体质较差，呈现出“瘀”、“郁”的证侯。多由湿热瘀久伤及胞脉而表现诸症。
宗疏肝解郁、活血化瘀之法，方用王清任血府逐瘀汤加减，常用：柴胡、当归、赤芍、桃仁、红花、生地、川芎、牛膝、枳壳、蒲黄、五灵脂。加减法已于前述。
瘀阻宿久，情志不畅，两者皆为因果关系，故两种因素常常同时存在。治疗中也总以化瘀疏肝并用，而血府逐瘀汤之意，正以此而设定，并不能囿于“胸中血府血瘀”，因其活血祛瘀而不伤血，解郁舒肝而不耗气，于妇科瘀阻各证极为合用；本人常合失效散，取活血祛瘀、散结止痛，考五灵脂甘温走肝，蒲黄辛平入肝。甘不伤脾，辛能散瘀，于妇科瘀阻之证屡用不爽。当然，本方毕竟乃攻逐之剂，视病情及体质而加减，气虚者可加黄芪、党参、白术以扶正，或以归芪建中汤加减化裁。
 
千金易得，一师难求，跟老师学习了
 
您必须登录或注册才可回复。
后退
顶部